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理賠簡(jiǎn)報(bào)

投保產(chǎn)品：平安產(chǎn)險(xiǎn)小頑童少兒意外險(xiǎn)

投 保 人 ：彭女士

投保時(shí)間：2021年1月29日

出險(xiǎn)時(shí)間：2021年6月1日

報(bào)案時(shí)間：2020年6月4日

繳納保費(fèi)：66元；

理賠金額：1323元

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理賠詳情

• 時(shí)間軸

2021年1月29日——投保

彭女士通過(guò)多保魚(yú)保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)平臺(tái)，為自己一歲多的寶寶投保了一份少兒意外險(xiǎn)——平安產(chǎn)險(xiǎn)小頑童少兒意外險(xiǎn)，價(jià)格：66元/年（基礎(chǔ)版）。

保障內(nèi)容主要有：

意外身故：20萬(wàn)；

意外傷殘：20萬(wàn)，按照傷殘等級(jí)理賠；

意外醫(yī)療：額度1萬(wàn)/年，含門(mén)診住院，0免賠額，100%報(bào)銷(xiāo)，不限社保用藥；

燙傷意外醫(yī)療：額度1萬(wàn)/年，含門(mén)診住院，0免賠額，100%報(bào)銷(xiāo)，不限社保用藥；

醫(yī)院限制：二級(jí)及以上公立醫(yī)院普通部；

2021年6月1日——出險(xiǎn)

2020年6月1日，彭女士的孩子在家玩耍時(shí)不小心摔倒，磕破了額頭，導(dǎo)致流血不止。彭女士發(fā)現(xiàn)后第一時(shí)間將孩子帶到醫(yī)院治療。

所幸的是，孩子只是皮外傷，其他地方?jīng)]有受傷。額頭處磕破了，醫(yī)生為小朋友進(jìn)行了縫針處理。

2021年6月4日——聯(lián)系我們

孩子出險(xiǎn)后的第三天，彭女士聯(lián)系到我們多保魚(yú)的理賠老師，理賠老師了解了彭女士孩子的出險(xiǎn)過(guò)程之后，詳細(xì)告知了彭女士的理賠流程以及理賠所需的材料。并且告知彭女士，如果理賠過(guò)程中有任何疑問(wèn)，都可以和我們聯(lián)系。

• 理賠爭(zhēng)議

6月22日，彭女士聯(lián)系到我們，表示收到了平安產(chǎn)險(xiǎn)支付的723元意外報(bào)銷(xiāo)費(fèi)用，理賠金已經(jīng)到賬。

但是彭女士表示，給孩子買(mǎi)的祛疤膏保險(xiǎn)公司卻沒(méi)有賠付，祛疤膏大概花了600多元。

• 祛疤膏為什么不賠？

保險(xiǎn)公司表示：祛疤膏本身是符合意外險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)范疇的，如果彭女士的祛疤膏是在對(duì)應(yīng)醫(yī)院（公立二級(jí)及以上醫(yī)院）購(gòu)買(mǎi)的，是可以申請(qǐng)理賠的。但是如果不符合保險(xiǎn)合同條款的機(jī)構(gòu)規(guī)定，則可能無(wú)法正常賠付。

彭女士提交的材料顯示，祛疤膏是非公立醫(yī)院出具的增值稅發(fā)票，意味著祛疤膏不是在醫(yī)院開(kāi)具的。因此不能理賠。

彭女士表示，這是因?yàn)檫@個(gè)產(chǎn)品醫(yī)院沒(méi)有，只能去藥店買(mǎi)。

祛疤膏開(kāi)的發(fā)票雖然不是醫(yī)院的，但是祛疤膏確實(shí)是醫(yī)生建議開(kāi)具的，是按照醫(yī)生的要求去治療，醫(yī)生在病歷本上也有注明。彭女士認(rèn)為保險(xiǎn)公司不報(bào)銷(xiāo)的行為不合理。

我們認(rèn)為，彭女士確實(shí)是按照醫(yī)生的要求遵循醫(yī)囑，而且這款產(chǎn)品醫(yī)院確實(shí)沒(méi)有。如果客戶(hù)知道這種情況，肯定也不會(huì)去外面藥店購(gòu)買(mǎi)。

7月2日，彭女士在我們的協(xié)助之下，順利拿到600多元通融賠付的祛疤膏費(fèi)用。

2021年7月2日——理賠到賬

理賠款：1323元=723元報(bào)銷(xiāo)費(fèi)用（無(wú)社保、0免賠）+600元祛疤膏費(fèi)用

• 理賠目擊

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案例分析

很多人會(huì)說(shuō)，祛疤膏是不是屬于美容這塊的？意外醫(yī)療肯定不能報(bào)銷(xiāo)。

很多包含有意外醫(yī)療保障責(zé)任的產(chǎn)品條款里，確實(shí)會(huì)明確提到美容費(fèi)用是不報(bào)的。

彭女士給孩子買(mǎi)的這款保險(xiǎn)之所以可以報(bào)銷(xiāo)祛疤膏，主要原因在于這款產(chǎn)品規(guī)定：被保險(xiǎn)人因意外傷害在二級(jí)或二級(jí)以上公立醫(yī)院治療（含門(mén)診及住院），產(chǎn)生的合理且必要的醫(yī)療費(fèi)用，不受社保藥品目錄限制，都可以報(bào)銷(xiāo)。

而這個(gè)“合理且必須”其實(shí)解釋權(quán)最終是在醫(yī)生手上，也就是醫(yī)生決定這個(gè)藥是治療所需的，那就是合理且必須。

保險(xiǎn)公司之所以一開(kāi)始不報(bào)銷(xiāo)，主要原因在于彭女士配的祛疤膏不是在合同約定的二級(jí)醫(yī)院配置的，而是在藥店配置的。

雖然，經(jīng)過(guò)我們和保險(xiǎn)公司的協(xié)商，保險(xiǎn)公司最終理賠給了彭女士。但是究其原因，保魚(yú)君認(rèn)為主要是因?yàn)椋?strong>一方面，這個(gè)祛疤膏確實(shí)是醫(yī)生建議買(mǎi)的，而且醫(yī)院確實(shí)沒(méi)有，客戶(hù)不知道這個(gè)情況購(gòu)買(mǎi)無(wú)法理賠；另一方面，報(bào)銷(xiāo)金額不大，也就相對(duì)來(lái)說(shuō)容易通融賠付。

當(dāng)然，我們?cè)谫?gòu)買(mǎi)意外險(xiǎn)時(shí)還是有很多需要注意地方。

• 意外險(xiǎn)只賠意外身故、意外傷殘嗎？

對(duì)于意外險(xiǎn)，很多人都有這樣的誤解，以為意外險(xiǎn)一定要到非死即傷才能賠，其實(shí)不然。意外險(xiǎn)除了意外身故和傷殘保障外，還有一個(gè)往往會(huì)被我們忽略的意外醫(yī)療保障。下面我們就分別來(lái)聊一聊。

意外身故保障：主要是保障因意外導(dǎo)致的身故，直接賠付基本保額；

意外傷殘保障：因意外導(dǎo)致的傷殘，會(huì)根據(jù)《人身保險(xiǎn)傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)及代碼》所列傷殘項(xiàng)目（一共有10個(gè)等級(jí)）評(píng)定結(jié)果，按照所對(duì)應(yīng)的給付比例乘以基本保額給付傷殘保險(xiǎn)金。

意外醫(yī)療保障：主要保障因意外事故導(dǎo)致的醫(yī)療費(fèi)用。

我們給意外醫(yī)療舉個(gè)例子：

小張同學(xué)踢球不幸摔傷小腿，導(dǎo)致骨折了。去醫(yī)院接受住院治療，期間產(chǎn)生的住院費(fèi)、手術(shù)費(fèi)一共花了1萬(wàn)多，這筆錢(qián)，意外傷殘和意外身故都賠不了，但是可以通過(guò)意外醫(yī)療來(lái)報(bào)銷(xiāo)部分，從而挽回部分損失。

• 孩子和老人的意外險(xiǎn)，意外醫(yī)療更重要！

孩子活潑好動(dòng)，風(fēng)險(xiǎn)無(wú)處不在。但是，從發(fā)生的概率來(lái)說(shuō)，小孩子更容易遭遇一些傷害比較輕微的意外。

比如小磕小碰，貓爪狗咬傷等。這類(lèi)意外傷害通常通過(guò)門(mén)診或者住院就能治愈。

而對(duì)于老人而言，由于身體各項(xiàng)機(jī)能下降，行動(dòng)沒(méi)有從前靈活，遭遇意外的可能性也大大提高。特別是骨折、摔傷或者是洗澡時(shí)滑倒等常見(jiàn)意外。

而意外險(xiǎn)中這些“小意外”，能賠的只有意外醫(yī)療！

因此，對(duì)于老人和孩子來(lái)說(shuō)，意外醫(yī)療顯得更加重要！有的意外險(xiǎn)還有骨折津貼，買(mǎi)一份每年幾十塊，還有意外醫(yī)療費(fèi)用，不限制社保報(bào)銷(xiāo)范圍，非常實(shí)用。

• 意外醫(yī)療理賠注意事項(xiàng)

意外醫(yī)療是最容易理賠的，畢竟額度不高，有時(shí)候保險(xiǎn)公司甚至不調(diào)查就直接報(bào)銷(xiāo)了。但是為了順利理賠，有些問(wèn)題我們還是需要重視的！

1、報(bào)案時(shí)間

事故發(fā)生后，必須在規(guī)定的時(shí)間報(bào)案。如果超過(guò)了報(bào)案時(shí)間，保險(xiǎn)公司可能因此拒賠。比如保險(xiǎn)公司認(rèn)為超過(guò)理賠時(shí)間，事故原因無(wú)法調(diào)查清楚，因此拒賠。

所以，發(fā)生意外事故，一定要第一時(shí)間打保險(xiǎn)公司電話(huà)報(bào)案。

2、報(bào)銷(xiāo)范圍和免賠額

意外醫(yī)療的報(bào)銷(xiāo)范圍有兩種：社保范圍內(nèi)報(bào)銷(xiāo)和不限社保。不限社保的報(bào)銷(xiāo)范圍會(huì)遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于社保范圍內(nèi)的。

比如案例中的彭女士，如果購(gòu)買(mǎi)的意外險(xiǎn)只報(bào)銷(xiāo)社保范圍內(nèi)的，可能報(bào)銷(xiāo)額度會(huì)大打折扣。

至于免賠額，肯定是越少越好，這個(gè)保魚(yú)君不在這里細(xì)說(shuō)。

3、醫(yī)院選擇

對(duì)于就醫(yī)醫(yī)院，一般意外險(xiǎn)都會(huì)要求必須是二級(jí)及二級(jí)以上的公立醫(yī)院，如果就醫(yī)醫(yī)院達(dá)不到這種要求，那就無(wú)法報(bào)銷(xiāo)。

我們?cè)谶x擇意外險(xiǎn)時(shí)，最好看清楚產(chǎn)品對(duì)醫(yī)院的規(guī)定，這樣才不會(huì)因?yàn)獒t(yī)院?jiǎn)栴}導(dǎo)致無(wú)法理賠。

4、發(fā)票

意外醫(yī)療是報(bào)銷(xiāo)型的，報(bào)銷(xiāo)時(shí)必須提供發(fā)票。所以如果你是用手機(jī)支付的，必須補(bǔ)開(kāi)發(fā)票，沒(méi)有發(fā)票就無(wú)法報(bào)銷(xiāo)。

• 結(jié)語(yǔ)

很多人認(rèn)為，意外險(xiǎn)一年保費(fèi)才幾十上百塊，閉眼買(mǎi)就行了，其實(shí)，買(mǎi)意外險(xiǎn)的門(mén)道也很多。如果買(mǎi)錯(cuò)了，最糟糕的后果就是影響后續(xù)理賠。

比如孩子和老人的意外險(xiǎn)就應(yīng)該看重意外醫(yī)療保障，成人的話(huà)可以著重于傷殘身故保障。我們要結(jié)合實(shí)際按需投保。

所以建議大家在購(gòu)買(mǎi)前，認(rèn)真咨詢(xún)一下專(zhuān)業(yè)、靠譜的保險(xiǎn)營(yíng)銷(xiāo)員，后續(xù)服務(wù)也是不能少的！