多保魚
意外摔倒引發(fā)舊疾是意外險(xiǎn)的理賠范圍嗎
時(shí)間：2017-08-27 13:23:16 來源：慧擇
【摘要】天有不測風(fēng)云、人有旦夕禍福。意外每天都會發(fā)生，可能在不經(jīng)意中就發(fā)生在我們身邊。很多人為了安全起見，給自己和家人都買一份意外險(xiǎn)，可是對于意外險(xiǎn)的賠付范圍卻比較模糊。其中讓很多投保人比較糾結(jié)的就是因?yàn)橐馔馐录T發(fā)的舊疾造成的人身傷害為什么保險(xiǎn)公司不給賠償呢？
舉案說法
劉強(qiáng)
近日，江蘇省淮安市清浦區(qū)人民法院審結(jié)了一起人身意外傷害保險(xiǎn)合同糾紛案件，經(jīng)法院審理，認(rèn)為被保險(xiǎn)人蔣某的死亡不符合保險(xiǎn)合同約定的意外傷害身故保險(xiǎn)金的給付條件，法院判決駁回了原告范某的訴訟請求。
基本案情
2011年12月3日，蔣某與江蘇省淮安市某保險(xiǎn)公司簽訂了個(gè)人人身意外傷害保險(xiǎn)合同一份，合同約定：投保人、被保險(xiǎn)人均為蔣某，蔣某一次性交納保險(xiǎn)費(fèi)2萬元，保險(xiǎn)期間4年，基本保險(xiǎn)金額20356元；合同生效日期為2011年12月3日；被保險(xiǎn)人因意外傷害身故，一次性交清保險(xiǎn)費(fèi)的，保險(xiǎn)公司按照基本保險(xiǎn)金額乘以3給付身故保險(xiǎn)金，合同終止；意外傷害是指遭受外來的、突發(fā)的、非本意的、非疾病的客觀事件直接致使身體受到的傷害。當(dāng)日，蔣某一次性向保險(xiǎn)公司交納保險(xiǎn)費(fèi)2萬元。
2012年1月29日，被保險(xiǎn)人蔣某從自家樓房下樓梯過程中，因樓梯積水結(jié)冰不慎摔倒，頭后部著地受傷，后被家人扶起送往診所治療，同日蔣某返回家中；2012年2月13日，蔣某死亡。經(jīng)法醫(yī)學(xué)尸體檢驗(yàn)鑒定，鑒定意見為：蔣某系頭后部外傷誘發(fā)左大腦中動脈瘤破裂致顱內(nèi)出血死亡。頭后部外傷是動脈瘤破裂的誘因。
蔣某父母、配偶均已死亡，蔣某與其配偶育有一女也于2006年死亡。其女與丈夫生有一子范某。范某向保險(xiǎn)公司提出理賠申請，保險(xiǎn)公司拒絕理賠。范某即向江蘇省淮安市清浦區(qū)人民法院提起訴訟，要求保險(xiǎn)公司按基本保險(xiǎn)金額的3倍給付意外身故保險(xiǎn)金。
雙方觀點(diǎn)
原告范某認(rèn)為：依據(jù)蔣某與保險(xiǎn)公司簽訂的保險(xiǎn)合同，被保險(xiǎn)人蔣某從自家樓房下樓梯過程中，因樓梯積水結(jié)冰不慎摔倒，頭后部著地受傷，頭后部外傷是動脈瘤破裂的誘因，應(yīng)屬于意外傷害死亡，保險(xiǎn)公司應(yīng)給付保險(xiǎn)金額3倍身故保險(xiǎn)金。
保險(xiǎn)公司辯稱：保險(xiǎn)人所承保的風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生與損害結(jié)果之間應(yīng)具有因果關(guān)系，是保險(xiǎn)金給付的前提條件。本案中蔣某的死亡經(jīng)公安部門的鑒定，主要原因是左大腦中動脈瘤破裂出血死亡，應(yīng)當(dāng)屬于疾病死亡，不屬于意外傷害保險(xiǎn)責(zé)任，不享受意外傷害身故保險(xiǎn)金。
法院裁判
法院經(jīng)審理認(rèn)為：保險(xiǎn)法中的近因是指對損害結(jié)果具有有效的、主要的原因，是直接促成損害結(jié)果的原因，在效果上具有支配力。本案中，經(jīng)法醫(yī)學(xué)尸體檢驗(yàn)鑒定，被保險(xiǎn)人蔣某系頭后部外傷誘發(fā)左大腦中動脈瘤破裂致顱內(nèi)出血死亡，頭后部外傷是動脈瘤破裂的誘因?？梢姡Y某死亡的直接原因是右大腦中動脈瘤破裂致顱內(nèi)出血，該疾病在導(dǎo)致蔣某死亡的原因中具有支配力，因此蔣某死亡應(yīng)當(dāng)屬于因疾病死亡。根據(jù)保險(xiǎn)合同約定，意外傷害是指遭受外來的、突發(fā)的、非本意的、非疾病的客觀事件直接致使身體受到的傷害，因疾病死亡并不符合合同約定的“意外傷害”保險(xiǎn)責(zé)任范圍，而蔣某患有左大腦中動脈瘤疾病，因此，蔣某死亡不符合保險(xiǎn)合同約定的意外傷害身故保險(xiǎn)金的給付條件。法院判決駁回范某的訴訟請求。
案例評析
近因原則是《保險(xiǎn)法》的四大基本原則之一，是確定保險(xiǎn)責(zé)任的一項(xiàng)基本準(zhǔn)則，其含義為只有在導(dǎo)致保險(xiǎn)事故的“近因”屬于保險(xiǎn)責(zé)任范圍之內(nèi)時(shí)，保險(xiǎn)人才應(yīng)承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任。保險(xiǎn)關(guān)系上的“近因”并非是指在時(shí)間上或空間上與損失最接近的原因，而是指造成損失的最直接、最有效、起主導(dǎo)性作用的原因。根據(jù)原因數(shù)量、原因發(fā)生時(shí)間的不同，保險(xiǎn)理賠實(shí)踐中對“近因”的認(rèn)定適用主要分為四種情形：單一原因造成的損害、多種原因同時(shí)發(fā)生造成的損害、多種原因間斷發(fā)生造成的損害以及多種原因連續(xù)發(fā)生造成的損害。本案屬于多種原因連續(xù)發(fā)生造成的損害，該種情形中“近因”的認(rèn)定上應(yīng)判定哪個(gè)原因是造成損失的最直接、最有效、起主導(dǎo)性作用的原因。本案中，經(jīng)法醫(yī)學(xué)尸體檢驗(yàn)鑒定，被保險(xiǎn)人蔣某系頭后部外傷誘發(fā)左大腦中動脈瘤破裂致顱內(nèi)出血死亡，根據(jù)日常生活經(jīng)驗(yàn)，頭后部外傷并不會必然導(dǎo)致人左大腦中動脈瘤破裂。因蔣某患有左大腦中動脈瘤，頭后部外傷只是動脈瘤破裂的誘因，而左大腦中動脈瘤破裂在其死亡中起著最直接、最有效、主導(dǎo)性的作用，應(yīng)認(rèn)定為蔣某死亡的“近因”，該“近因”并不符合保險(xiǎn)合同約定的“意外傷害”保險(xiǎn)責(zé)任范圍，因此，保險(xiǎn)公司不應(yīng)承擔(dān)意外傷害險(xiǎn)的賠償責(zé)任。
慧擇提示：在此提醒消費(fèi)者在購買意外險(xiǎn)時(shí)，一定要仔細(xì)看清保險(xiǎn)公司的免責(zé)范圍，要弄清意外傷害險(xiǎn)的定義，理解各項(xiàng)主要條款的意思。另外意外險(xiǎn)傷害險(xiǎn)的生效期，和簽署期是不一致的，不過不管在生效期還是未生效期，注意人身安全提高安全意識還是很有必要的。
舉案說法
劉強(qiáng)
近日，江蘇省淮安市清浦區(qū)人民法院審結(jié)了一起人身意外傷害保險(xiǎn)合同糾紛案件，經(jīng)法院審理，認(rèn)為被保險(xiǎn)人蔣某的死亡不符合保險(xiǎn)合同約定的意外傷害身故保險(xiǎn)金的給付條件，法院判決駁回了原告范某的訴訟請求。
基本案情
2011年12月3日，蔣某與江蘇省淮安市某保險(xiǎn)公司簽訂了個(gè)人人身意外傷害保險(xiǎn)合同一份，合同約定：投保人、被保險(xiǎn)人均為蔣某，蔣某一次性交納保險(xiǎn)費(fèi)2萬元，保險(xiǎn)期間4年，基本保險(xiǎn)金額20356元；合同生效日期為2011年12月3日；被保險(xiǎn)人因意外傷害身故，一次性交清保險(xiǎn)費(fèi)的，保險(xiǎn)公司按照基本保險(xiǎn)金額乘以3給付身故保險(xiǎn)金，合同終止；意外傷害是指遭受外來的、突發(fā)的、非本意的、非疾病的客觀事件直接致使身體受到的傷害。當(dāng)日，蔣某一次性向保險(xiǎn)公司交納保險(xiǎn)費(fèi)2萬元。
2012年1月29日，被保險(xiǎn)人蔣某從自家樓房下樓梯過程中，因樓梯積水結(jié)冰不慎摔倒，頭后部著地受傷，后被家人扶起送往診所治療，同日蔣某返回家中；2012年2月13日，蔣某死亡。經(jīng)法醫(yī)學(xué)尸體檢驗(yàn)鑒定，鑒定意見為：蔣某系頭后部外傷誘發(fā)左大腦中動脈瘤破裂致顱內(nèi)出血死亡。頭后部外傷是動脈瘤破裂的誘因。
蔣某父母、配偶均已死亡，蔣某與其配偶育有一女也于2006年死亡。其女與丈夫生有一子范某。范某向保險(xiǎn)公司提出理賠申請，保險(xiǎn)公司拒絕理賠。范某即向江蘇省淮安市清浦區(qū)人民法院提起訴訟，要求保險(xiǎn)公司按基本保險(xiǎn)金額的3倍給付意外身故保險(xiǎn)金。
雙方觀點(diǎn)
原告范某認(rèn)為：依據(jù)蔣某與保險(xiǎn)公司簽訂的保險(xiǎn)合同，被保險(xiǎn)人蔣某從自家樓房下樓梯過程中，因樓梯積水結(jié)冰不慎摔倒，頭后部著地受傷，頭后部外傷是動脈瘤破裂的誘因，應(yīng)屬于意外傷害死亡，保險(xiǎn)公司應(yīng)給付保險(xiǎn)金額3倍身故保險(xiǎn)金。
保險(xiǎn)公司辯稱：保險(xiǎn)人所承保的風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生與損害結(jié)果之間應(yīng)具有因果關(guān)系，是保險(xiǎn)金給付的前提條件。本案中蔣某的死亡經(jīng)公安部門的鑒定，主要原因是左大腦中動脈瘤破裂出血死亡，應(yīng)當(dāng)屬于疾病死亡，不屬于意外傷害保險(xiǎn)責(zé)任，不享受意外傷害身故保險(xiǎn)金。
法院裁判
法院經(jīng)審理認(rèn)為：保險(xiǎn)法中的近因是指對損害結(jié)果具有有效的、主要的原因，是直接促成損害結(jié)果的原因，在效果上具有支配力。本案中，經(jīng)法醫(yī)學(xué)尸體檢驗(yàn)鑒定，被保險(xiǎn)人蔣某系頭后部外傷誘發(fā)左大腦中動脈瘤破裂致顱內(nèi)出血死亡，頭后部外傷是動脈瘤破裂的誘因?？梢姡Y某死亡的直接原因是右大腦中動脈瘤破裂致顱內(nèi)出血，該疾病在導(dǎo)致蔣某死亡的原因中具有支配力，因此蔣某死亡應(yīng)當(dāng)屬于因疾病死亡。根據(jù)保險(xiǎn)合同約定，意外傷害是指遭受外來的、突發(fā)的、非本意的、非疾病的客觀事件直接致使身體受到的傷害，因疾病死亡并不符合合同約定的“意外傷害”保險(xiǎn)責(zé)任范圍，而蔣某患有左大腦中動脈瘤疾病，因此，蔣某死亡不符合保險(xiǎn)合同約定的意外傷害身故保險(xiǎn)金的給付條件。法院判決駁回范某的訴訟請求。
案例評析
近因原則是《保險(xiǎn)法》的四大基本原則之一，是確定保險(xiǎn)責(zé)任的一項(xiàng)基本準(zhǔn)則，其含義為只有在導(dǎo)致保險(xiǎn)事故的“近因”屬于保險(xiǎn)責(zé)任范圍之內(nèi)時(shí)，保險(xiǎn)人才應(yīng)承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任。保險(xiǎn)關(guān)系上的“近因”并非是指在時(shí)間上或空間上與損失最接近的原因，而是指造成損失的最直接、最有效、起主導(dǎo)性作用的原因。根據(jù)原因數(shù)量、原因發(fā)生時(shí)間的不同，保險(xiǎn)理賠實(shí)踐中對“近因”的認(rèn)定適用主要分為四種情形：單一原因造成的損害、多種原因同時(shí)發(fā)生造成的損害、多種原因間斷發(fā)生造成的損害以及多種原因連續(xù)發(fā)生造成的損害。本案屬于多種原因連續(xù)發(fā)生造成的損害，該種情形中“近因”的認(rèn)定上應(yīng)判定哪個(gè)原因是造成損失的最直接、最有效、起主導(dǎo)性作用的原因。本案中，經(jīng)法醫(yī)學(xué)尸體檢驗(yàn)鑒定，被保險(xiǎn)人蔣某系頭后部外傷誘發(fā)左大腦中動脈瘤破裂致顱內(nèi)出血死亡，根據(jù)日常生活經(jīng)驗(yàn)，頭后部外傷并不會必然導(dǎo)致人左大腦中動脈瘤破裂。因蔣某患有左大腦中動脈瘤，頭后部外傷只是動脈瘤破裂的誘因，而左大腦中動脈瘤破裂在其死亡中起著最直接、最有效、主導(dǎo)性的作用，應(yīng)認(rèn)定為蔣某死亡的“近因”，該“近因”并不符合保險(xiǎn)合同約定的“意外傷害”保險(xiǎn)責(zé)任范圍，因此，保險(xiǎn)公司不應(yīng)承擔(dān)意外傷害險(xiǎn)的賠償責(zé)任。
慧擇提示：在此提醒消費(fèi)者在購買意外險(xiǎn)時(shí)，一定要仔細(xì)看清保險(xiǎn)公司的免責(zé)范圍，要弄清意外傷害險(xiǎn)的定義，理解各項(xiàng)主要條款的意思。另外意外險(xiǎn)傷害險(xiǎn)的生效期，和簽署期是不一致的，不過不管在生效期還是未生效期，注意人身安全提高安全意識還是很有必要的。
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