買了保險最擔(dān)心的就是無法理賠。今天小編分享一個理賠案例：買了意外傷害險，發(fā)生了傷殘，建筑工人認(rèn)為應(yīng)該按照基本保額理賠，而保險公司認(rèn)為應(yīng)該按照傷殘等級理賠。哪個有理呢？一起來看看。

真實案例

2016年，蘇某打算在自己的老家蓋一座新房，他按照當(dāng)?shù)乇O(jiān)管所的要求完成自建房備案登記。想到找人建造房子有一定的風(fēng)險存在，風(fēng)險意識較高的蘇某便給幫自己建房的幾個兼做工人購買了《建筑工程施工人員人身意外傷害保險投保單》。這份意外傷害險的基本保額是12萬，附加意外醫(yī)療1.2萬元。

蘇某的房子在有條不紊的建設(shè)過程中，還是發(fā)生了意外。一天，一名建筑工人從架子上摔落下來，造成身體各處骨折，產(chǎn)生醫(yī)療費(fèi)用3.5萬元。因為涉及到理賠問題，保險公司要求對建筑工人實行傷情鑒定，經(jīng)過鑒定，建筑工人屬于8級傷殘。

理賠的糾紛在于，建筑工人認(rèn)為自己發(fā)生了意外，應(yīng)該獲得這份意外險12萬的基本保額加上附加意外醫(yī)療的1.2萬元，即13.2萬元的理賠。而保險公司認(rèn)為根據(jù)意外險傷殘賠付約定，8級傷殘應(yīng)該賠付基本保額的40%即4.8萬。建筑工人不同意這樣的理賠，就將保險公司告上了法庭，想要索賠13.2萬。

保險公司經(jīng)過審理，認(rèn)為保險合同的簽訂是屬于協(xié)商一致、遵循公平原則確定各方權(quán)利和義務(wù)的。意外傷害險的條款中，明確規(guī)定了傷殘賠付的等級屬于行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)。而各家保險公司均是按照這個傷殘等級為基礎(chǔ)賠付的。并沒有在保險公司的保險責(zé)任范圍內(nèi)減輕或者免除應(yīng)承擔(dān)的風(fēng)險和損失和，是公平原則的體現(xiàn)，不應(yīng)該認(rèn)定為免責(zé)條款。

根據(jù)涉案合同傷殘金比例賠付標(biāo)準(zhǔn)不是免責(zé)約定，建筑工人的8級傷殘應(yīng)該賠付金額為4.8萬元。保險公司認(rèn)為應(yīng)該扣除醫(yī)保支出金額，而保險公司無法舉證自己的保險產(chǎn)品在厘定醫(yī)療費(fèi)用保險費(fèi)率時已經(jīng)將公費(fèi)醫(yī)療或者社會醫(yī)療保險部分相應(yīng)扣除，按照扣減后的標(biāo)準(zhǔn)收取保險費(fèi)，故保險公司按照規(guī)定賠付醫(yī)療費(fèi)用1.2萬元。一共賠付建筑工人6萬元理賠金。最終，法院判決保險公司合計理賠建筑工人6萬元理賠金。推薦閱讀：意外險的保障責(zé)任是什么？如何挑選一份意外險？

案例分析

保險行業(yè)將意外傷殘等級分為10個等級，每個等級10%遞增。比如100萬的意外險保額，10級傷殘可以賠付10萬，9級傷殘賠付20萬，8級傷殘賠付30萬……以此類推。這個標(biāo)準(zhǔn)是保險行業(yè)協(xié)會和醫(yī)師協(xié)會共同定制的。從2013年開始，我國境內(nèi)的保險公司統(tǒng)一采用這一標(biāo)準(zhǔn)。因此，保險公司賠付建筑工人4.8萬屬于合法合規(guī)，也符合賠付原理。

保險行業(yè)傷殘標(biāo)準(zhǔn)目前只賠付281項，這很容易造成標(biāo)準(zhǔn)存在一等層度的不足。很多情況下的傷殘情況可能不在281項內(nèi)，那么就需要通過司法或者裁決的方式讓保險公司按照對應(yīng)的比例賠付。

意外傷害險和意外醫(yī)療險的區(qū)別

意外險分為意外傷害險和意外醫(yī)療險。意外傷害險和意外醫(yī)療險雖然都保障意外，但是對意外事故引起的意外傷害賠付差別是很大的。

意外傷害險的保障責(zé)任是意外身故和意外傷殘，當(dāng)投保人因為意外造成身體傷害時，比如燒傷、殘疾或者死亡時，保險公司予以賠付，受益人可以一次性拿到約定的保險金。

意外醫(yī)療險則是保障意外事故產(chǎn)生的門診、急診醫(yī)療費(fèi)用和住院費(fèi)費(fèi)用報銷等。被保險人因為意外原因受到身體傷害，并由此產(chǎn)生醫(yī)藥費(fèi)用開支后，保險公司按照合同約定給予報銷。

很多人將意外傷害險和意外醫(yī)療險混淆，認(rèn)為只要發(fā)生意外，保險公司就會承擔(dān)起包括醫(yī)療在內(nèi)的所有責(zé)任。其實并非如此。意外傷害險主要賠付的時意外造成的傷殘和身故，通常是一次性賠付，和治療費(fèi)用多少無關(guān)，屬于給付型的險種。意外醫(yī)療則是賠付一些小意外，比如生活中一些磕磕碰碰造成的醫(yī)藥費(fèi)用。兩者的理賠責(zé)任實際上是分離的。購買了意外險的朋友想要獲得理賠，首先要弄清楚自己需要的是意外傷害險還是意外醫(yī)療險。根據(jù)自己的需求進(jìn)行選擇。

意外險哪些情況不賠？

意外傷害保險只對非本意的、外來的突然的事件造成的死亡和傷殘進(jìn)行賠付。所以，如果不符合意外傷害險的理賠的這三個因素，意外險是不賠的。下面來總結(jié)下意外險不賠的幾種情況：

1、“猝死”不賠

很多人認(rèn)為過勞猝死屬于意外，過勞猝死雖然屬于突然事故，但是究其原因猝死原因是由于長時間的疲勞造成的。對于當(dāng)事人來說，讓自己的身體超負(fù)荷運(yùn)轉(zhuǎn)，任由耗竭而導(dǎo)致死亡。所以猝死屬于疾病引發(fā)的死亡，不符合意外傷害保險，意外險不賠。

2、疾病誘發(fā)摔倒死亡

如果發(fā)生意外摔倒，而導(dǎo)致摔倒的原因是自身的疾病，摔倒只是誘因，無法構(gòu)成決定性的作用。當(dāng)出現(xiàn)多個原因?qū)е碌乃劳鰰r，保險公司會以最直接、最有效的起決定性作用為原因作為賠付的依據(jù)。

3、手術(shù)意外

進(jìn)行手術(shù)是由于疾病，手術(shù)前的風(fēng)險都是已知的，因疾病造成的手術(shù)過程中出現(xiàn)的狀況導(dǎo)致的意外不屬于意外傷害，意外險不賠。

4、個體食物中毒

食物中毒如果想要被認(rèn)為是意外事故，需要滿足3人或者3人以上的集體發(fā)生食物中毒癥狀者。如果是單獨(dú)的個體食物中毒，則會被認(rèn)為是個案，意外險不賠。

5、高原反應(yīng)、中暑死亡

高原反應(yīng)、中暑等引起的死亡，屬于身體自身的原因造成的死亡。并不屬于意外，意外險是不理賠的。

6、高風(fēng)險運(yùn)動

一般保險公司都會將“潛水、跳傘、攀巖、摔跤、賽車”等高風(fēng)險運(yùn)動列為免責(zé)條款。也就是說發(fā)生這些情況意外險都是可以拒絕理賠的。

結(jié)語

好了，今天的案例就分享到這里，如果覺得對你有用就分享給身邊的朋友吧！

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