法規(guī)頒布

關(guān)于印發(fā)《茂名市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法》的通知

金融保險(xiǎn)

廣東省茂名市人民政府

2012-6-13[1]

法規(guī)內(nèi)容

各縣（市、區(qū)）人民政府，市府直屬各單位：

《茂名市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法》業(yè)經(jīng)市人民政府十一屆七次常務(wù)會(huì)議通過，現(xiàn)印發(fā)給你們，請(qǐng)認(rèn)真貫徹執(zhí)行。執(zhí)行中遇到的問題，請(qǐng)逕向市人社局反映。

二о一二年六月十三日

茂名市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法

第一章總則

第一條為進(jìn)一步完善我市基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，整合基本醫(yī)療保障管理資源，實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱城鄉(xiāng)居民醫(yī)保）一體化，根據(jù)《中華人民共和國社會(huì)保險(xiǎn)法》和《中共廣東省委廣東省人民政府關(guān)于加強(qiáng)社會(huì)建設(shè)的決定》（粵發(fā)〔2011〕17號(hào)）有關(guān)規(guī)定，結(jié)合本市實(shí)際，制定本辦法。

第二條城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度遵循“以收定支，收支平衡，略有結(jié)余”的原則，實(shí)行市級(jí)統(tǒng)籌，統(tǒng)一政策、統(tǒng)一籌資標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一待遇水平、統(tǒng)一基金管理、統(tǒng)一經(jīng)辦服務(wù)。

城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行權(quán)利與義務(wù)相對(duì)應(yīng)、待遇與繳費(fèi)相掛鉤的原則。

第三條城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，是由政府組織、引導(dǎo)、支持，個(gè)人、集體和政府多方籌資，以基本醫(yī)療保險(xiǎn)為主，大額醫(yī)療補(bǔ)助為補(bǔ)充的以戶為單位自愿參加的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障制度。

第四條每年1月1日至12月31日為城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的一個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)年度。

第二章參保對(duì)象

第五條城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的實(shí)施范圍為城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度覆蓋范圍以外具有本市行政區(qū)域內(nèi)戶籍的城鄉(xiāng)居民、不具有本市行政區(qū)域內(nèi)戶籍的在校學(xué)生（以下統(tǒng)稱參保人）。下列人員不列入?yún)⒈７秶?/p>

㈠正在服兵役的人員。

㈡正在服刑期間的人員。

第三章基金籌集

第六條城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金的來源：

㈠參保人個(gè)人繳納的城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

㈡各級(jí)財(cái)政補(bǔ)助收入。

㈢利息收入。

㈣社會(huì)捐贈(zèng)。

㈤集體扶持。

㈥依法納入醫(yī)療保險(xiǎn)基金的其他資金。

第七條城鄉(xiāng)居民醫(yī)保實(shí)行個(gè)人繳費(fèi)和財(cái)政補(bǔ)助相結(jié)合的籌資方式。個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為每年50元，各級(jí)財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)按國家、省、市的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

第八條低保對(duì)象、喪失勞動(dòng)能力的殘疾人、低收入家庭中60周歲以上的老年人和未成年人、農(nóng)村五保戶以及低收入重病患者，其城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)個(gè)人繳費(fèi)部分，政府予以全額補(bǔ)助。各級(jí)財(cái)政的具體補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)按省統(tǒng)一規(guī)定執(zhí)行。民政、殘聯(lián)部門提供符合全額補(bǔ)助條件的參保人名單，送社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)匯總分類后，統(tǒng)一報(bào)送財(cái)政部門核定。財(cái)政部門根據(jù)核對(duì)后的名冊(cè)和補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn),將財(cái)政補(bǔ)助資金統(tǒng)一劃入茂名市社?；鹭?cái)政專戶。

第九條每年10月1日至11月30日為城鄉(xiāng)醫(yī)保下一社保年度繳費(fèi)期，城鄉(xiāng)居民參保必須按繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、以戶為參保單位一次性足額繳納全年城鄉(xiāng)醫(yī)保費(fèi)，并按以下辦法繳費(fèi)：

㈠農(nóng)村居民繳費(fèi)。由各村城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作小組具體負(fù)責(zé)，根據(jù)參保繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，統(tǒng)一向農(nóng)戶收取或從村集體經(jīng)濟(jì)收益分配中代扣代繳城鄉(xiāng)醫(yī)保費(fèi)，并建立統(tǒng)一的參保登記名冊(cè)。村工作小組社保協(xié)理員將農(nóng)村居民本人戶口簿、身份證參保登記名冊(cè)匯總、初審后，報(bào)送縣（市、區(qū)）社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核。經(jīng)審核后，縣（市、區(qū)）社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)出具繳費(fèi)憑證。社保協(xié)理員持繳費(fèi)憑證將本村收繳的城鄉(xiāng)醫(yī)保費(fèi)存入當(dāng)?shù)厣绫；鹭?cái)政專戶，將參保人員資料按規(guī)定錄入信息數(shù)據(jù)庫，送縣（市、區(qū)）社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核后導(dǎo)入城鄉(xiāng)醫(yī)保信息管理系統(tǒng)，確認(rèn)個(gè)人參保資格。

㈡城鎮(zhèn)居民繳費(fèi)。城鎮(zhèn)居民持本人戶口簿、身份證，開戶銀行存折和委托商業(yè)銀行代扣繳醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)授權(quán)書等資料到戶籍所在地社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理參保登記手續(xù)。每年11月前，城鎮(zhèn)居民按繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，將應(yīng)繳費(fèi)用存入銀行，由商業(yè)銀行直接從個(gè)人繳費(fèi)存折中代扣代繳?？圪M(fèi)成功的，方可確認(rèn)個(gè)人參保資格。參保人員若變更或停保的，應(yīng)于每年11月前到戶籍所在地社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申報(bào)。未申報(bào)的，按社保年度繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)由商業(yè)銀行直接代扣代繳。

㈢在校學(xué)生繳費(fèi)。在校學(xué)生（含各類學(xué)校、科研院所及托幼機(jī)構(gòu)）由學(xué)校統(tǒng)一組織、統(tǒng)一收繳、統(tǒng)一登記造冊(cè)，并由學(xué)校所在地社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)派專人上門統(tǒng)一辦理參保繳費(fèi)登記手續(xù)。

第十條城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的收款收據(jù)于每年辦理參保登記手續(xù)前，由各縣（市、區(qū)）社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)到當(dāng)?shù)刎?cái)政部門領(lǐng)購。票據(jù)使用完畢后，由各縣（市、區(qū)）社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)集中收回票據(jù)存根聯(lián)，統(tǒng)一送當(dāng)?shù)刎?cái)政部門按規(guī)定核銷。

第十一條未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)辦理參?；蚶m(xù)保手續(xù)的（新生兒、新落戶居民、非本市行政區(qū)域內(nèi)戶籍新入學(xué)或者新從市外轉(zhuǎn)入本市的在校生除外），只能在下一年度辦理參?；蛑匦聟⒈＠U費(fèi)手續(xù)。

城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)一經(jīng)繳費(fèi)，不予退費(fèi)。

第十二條各縣（市、區(qū)）財(cái)政補(bǔ)助按照城鄉(xiāng)居民戶籍地予以補(bǔ)助。轄區(qū)內(nèi)在校就讀非本市戶籍的學(xué)生，其財(cái)政補(bǔ)助部分按參保地由各級(jí)財(cái)政予以補(bǔ)助。

第十三條城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金及其利息免征稅、費(fèi)。

第十四條根據(jù)我市社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展、醫(yī)療消費(fèi)水平變化和基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出等情況，需對(duì)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和待遇水平作出調(diào)整的，由市人力資源和社會(huì)保障局會(huì)同市財(cái)政局提出意見，經(jīng)市人民政府批準(zhǔn)，報(bào)省人力資源和社會(huì)保障廳和省財(cái)政廳審核同意后執(zhí)行。

第四章城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇

第十五條參保人自繳費(fèi)后的下一醫(yī)保年度內(nèi)享受相應(yīng)的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。新生兒（在一周歲內(nèi)）隨已參保的母親享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。新落戶居民、非本地戶籍新入學(xué)或轉(zhuǎn)學(xué)在校生自參保繳費(fèi)后次月1日起享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

參保人未繳交年度醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，自行停止享受城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，并終止參保關(guān)系。

第十六條參保人未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)辦理參?；蚶m(xù)保手續(xù)的，中斷期間發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付。參保人因就業(yè)等原因中途參加了城鎮(zhèn)職工（含農(nóng)民工）基本醫(yī)療保險(xiǎn)的，按就醫(yī)時(shí)間享受相應(yīng)待遇，不得重復(fù)享受。

第十七條參保人患病到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院、在門診緊急搶救死亡或24小時(shí)內(nèi)轉(zhuǎn)住院所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，由個(gè)人和城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金按第十八條規(guī)定負(fù)擔(dān)。城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金（資金）支付范圍按照《廣東省基本醫(yī)療保險(xiǎn)和工傷保險(xiǎn)藥品目錄》（含兒童用藥增補(bǔ)品種）執(zhí)行。

第十八條參保人發(fā)生住院醫(yī)療費(fèi)用，按以下辦法支付：

㈠起付標(biāo)準(zhǔn)：一級(jí)（含未定級(jí)，下同）醫(yī)院100元；二級(jí)醫(yī)院300元；三級(jí)醫(yī)院500元；市外醫(yī)院700元。

起付標(biāo)準(zhǔn)以內(nèi)的費(fèi)用由參保人個(gè)人自付。

㈡起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付限額以下的醫(yī)療費(fèi)用，基金支付比例：

1.一級(jí)醫(yī)院基金支付75%，二級(jí)醫(yī)院基金支付65%，三級(jí)醫(yī)院基金支付50%。轉(zhuǎn)診至統(tǒng)籌地區(qū)外住院的統(tǒng)籌基金支付比例按本市同等醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別相應(yīng)降低5個(gè)百分點(diǎn)；未經(jīng)轉(zhuǎn)診至市外就醫(yī)的，支付比例統(tǒng)一為40%。

2.五保戶在市轄內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院享受零起付線，住院報(bào)銷比例相應(yīng)提高10個(gè)百分點(diǎn)。

3.符合計(jì)劃生育政策規(guī)定的生育或終止妊娠發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用納入城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷范圍，按比例支付。

㈢最高支付限額：

城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)年度最高支付限額16萬元。最高支付限額含特殊病種門診費(fèi)用。

第十九條城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助辦法由人力資源和社會(huì)保障部門、財(cái)政部門另行制定。

第二十條全市建立城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)普通門診統(tǒng)籌制度。參保人發(fā)生的門診醫(yī)療費(fèi)用，按以下辦法報(bào)銷：報(bào)銷比例為50%，累計(jì)每人每年統(tǒng)籌支付限額為40元，每年限額當(dāng)年有效。年度普通門診統(tǒng)籌基金出現(xiàn)超支的，超支部分由當(dāng)年的住院統(tǒng)籌基金補(bǔ)足。一般診療費(fèi)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)確定為9元/次，參保居民的一般診療費(fèi)由基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診統(tǒng)籌基金報(bào)銷70%，即每次門診一般診療費(fèi)報(bào)銷6.3元，個(gè)人自付2.7元。

第二十一條城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊病種補(bǔ)助規(guī)定如下：

㈠特殊病種范圍（共17種）。

(1)肝硬化失代償期；(2)惡性腫瘤；(3)慢性腎功能衰竭（尿毒癥期）；(4)再生障礙性貧血；(5)系統(tǒng)性紅斑狼瘡；(6)規(guī)定項(xiàng)目組織器官移植后抗排斥治療；(7)精神障礙性病癥（強(qiáng)迫性神經(jīng)癥、精神分裂癥、抑郁癥、躁狂癥、偏執(zhí)性精神障礙）；(8)心臟病并心功能ⅲ級(jí)以上；(9)中風(fēng)后遺癥；(10)癲癇大發(fā)作；(11)腎病綜合癥；(12)地中海貧血；(13)老年性癡呆癥；(14)慢性結(jié)核??；(15)兒童先天性心臟?。?16)白血??；(17)原發(fā)性血小板增多癥患者。其中“慢性肺結(jié)核”須在我市肺結(jié)核?？品乐伍T診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診基金才予以支付；精神障礙性病癥須在我市精神?？崎T診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診基金才予以支付。

㈡門診特殊病種申請(qǐng)登記。

由個(gè)人填寫《茂名市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)特殊病種門診申請(qǐng)》，并持病歷或出院小結(jié)、診斷檢查化驗(yàn)報(bào)告單、二級(jí)以上（含二級(jí)）醫(yī)院出具的疾病診斷證明書（醫(yī)務(wù)科蓋章）、近期一寸彩照兩張等有關(guān)資料到當(dāng)?shù)厣绫＝?jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理登記審核手續(xù)。符合條件的，發(fā)給《茂名市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)特定病種門診專用證》（以下簡(jiǎn)稱專用證），并從批準(zhǔn)之日起享受待遇。

㈢門診特殊病種待遇支付。

門診特殊病種的支付比例參照第十八第㈡條執(zhí)行，年度累計(jì)限額標(biāo)準(zhǔn)為：白血病、惡性腫瘤（放、化療）為10000元，白血病、惡性腫瘤（非放、化療）為800元，器官移植后抗排斥治療12000元，尿毒癥30000元，其他病種均為800元。

參保人如同時(shí)符合兩個(gè)以上門診特殊病種的，只能享受最高標(biāo)準(zhǔn)病種的限額，不同時(shí)享受兩個(gè)病種的限額。特殊門診費(fèi)用不納入普通門診統(tǒng)籌待遇支付范圍。參保人在享受特定門診醫(yī)保待遇有效期內(nèi)住院的，住院期間不能享受特殊門診醫(yī)保待遇。

第二十二條下列醫(yī)療費(fèi)用不納入住院統(tǒng)籌基金支付范圍：

㈠明確規(guī)定由工傷保險(xiǎn)支付的醫(yī)療費(fèi)用。

㈡應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用（醫(yī)療費(fèi)用依法應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)，第三人不支付或者無法確定第三人的，由基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金按有關(guān)規(guī)定先行支付?；踞t(yī)療保險(xiǎn)基金先行支付后，有權(quán)向第三人追償）。

㈢各種美容，非功能性整形、矯形、減肥等非疾病性治療項(xiàng)目。

㈣在國外或港、澳、臺(tái)地區(qū)就醫(yī)的。

㈤國家、省和市有關(guān)規(guī)定不得由醫(yī)?；鹬Ц兜钠渌M(fèi)用。

第五章醫(yī)療保險(xiǎn)管理

第二十三條建立城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)信息平臺(tái)，完善與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的網(wǎng)絡(luò)建設(shè)，逐步實(shí)行社會(huì)保障一卡通統(tǒng)一管理，實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)信息化管理。

第二十四條城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療管理。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理參照城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，包括藥品目錄、診療項(xiàng)目目錄、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理等。

第二十五條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店的資格審查、管理由市人力資源和社會(huì)保障部門負(fù)責(zé)，確認(rèn)定點(diǎn)統(tǒng)一由市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)。對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店的監(jiān)督檢查和考核由市級(jí)統(tǒng)一組織。

第二十六條參保人的住院管理、辦理異地就醫(yī)手續(xù)、費(fèi)用結(jié)算等由社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照茂名市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)現(xiàn)行有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

第六章基金監(jiān)督

第二十七條財(cái)政部門、審計(jì)部門、人力資源和社會(huì)保障部門應(yīng)根據(jù)國家和省的有關(guān)規(guī)定，建立健全城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金的財(cái)務(wù)管理、會(huì)計(jì)核算、審計(jì)、統(tǒng)計(jì)等制度。財(cái)政、審計(jì)機(jī)關(guān)依法對(duì)城鄉(xiāng)醫(yī)?；鹗罩闆r進(jìn)行審計(jì)監(jiān)督，并及時(shí)向社會(huì)公布基金的運(yùn)行情況。

第二十八條社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和參保城鄉(xiāng)居民有責(zé)任共同維護(hù)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金（資金）合理使用和安全運(yùn)作，防止貪污、冒領(lǐng)或套取城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金（資金）等行為的發(fā)生。

第二十九條城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金納入社會(huì)保障基金財(cái)政專戶，實(shí)行收支兩條線管理，專款專用，任何部門、單位和個(gè)人不得擠占、挪用。社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)支付情況每月10日前向同級(jí)財(cái)政部門申請(qǐng)劃撥，財(cái)政部門在10個(gè)工作日審核完畢并將款項(xiàng)撥付到同級(jí)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要在10個(gè)工作日內(nèi)劃撥待遇支出金到城鄉(xiāng)醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。財(cái)政部門要預(yù)撥兩個(gè)月的醫(yī)療保險(xiǎn)備付金到同級(jí)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)待遇支出戶。

第三十條城鄉(xiāng)醫(yī)保管理經(jīng)費(fèi)由各級(jí)財(cái)政負(fù)責(zé)安排。城鄉(xiāng)醫(yī)保管理經(jīng)費(fèi)主要用于政策制定、宣傳發(fā)動(dòng)、業(yè)務(wù)培訓(xùn)、系統(tǒng)維護(hù)、資料印制及城鄉(xiāng)醫(yī)保其他工作的開支。城鄉(xiāng)醫(yī)保管理經(jīng)費(fèi)不得從城鄉(xiāng)醫(yī)?；鹬辛兄?。

第三十一條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥品經(jīng)營(yíng)單位以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出的，由市人力資源和社會(huì)保障行政部門責(zé)令退回騙取的醫(yī)療保險(xiǎn)金，處騙取金額處以二倍以上五倍以下的罰款；屬于醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)的，解除服務(wù)協(xié)議；直接負(fù)責(zé)的主管人員或其他直接責(zé)任人員有執(zhí)業(yè)資格的，依法吊銷其執(zhí)業(yè)資格。

第三十二條參保人有下列行為的，社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)有權(quán)追回所支付的費(fèi)用。對(duì)構(gòu)成犯罪的，除追回費(fèi)用外，交司法機(jī)關(guān)處理。

㈠將本人身份證明及醫(yī)療保險(xiǎn)憑證（醫(yī)?？āＳ米C等）轉(zhuǎn)借他人就醫(yī)。

㈡冒用他人身份證明或社會(huì)保障卡就醫(yī)。

㈢私自偽造、變?cè)觳v、處方、疾病診斷證明和醫(yī)療費(fèi)票據(jù)。

㈣偽造、變?cè)煊嘘P(guān)證明材料參加城鄉(xiāng)醫(yī)保。

㈤其他違反醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的行為。

第七章各部門職責(zé)

第三十三條各級(jí)人民政府對(duì)實(shí)施城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度負(fù)總責(zé)，是本轄區(qū)內(nèi)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)擴(kuò)面征收工作的第一責(zé)任人，負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)各有關(guān)部門，形成合力，為城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作創(chuàng)造條件，穩(wěn)步推進(jìn)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的實(shí)施。城鄉(xiāng)醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)所需的機(jī)構(gòu)設(shè)置、人員編制和工作經(jīng)費(fèi)按原渠道執(zhí)行。

第三十四條市人力資源和社會(huì)保障部門是城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的主管部門，負(fù)責(zé)會(huì)同有關(guān)部門制訂相關(guān)配套政策和本辦法的監(jiān)督檢查、宏觀指導(dǎo)及協(xié)調(diào)。

社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的組織實(shí)施、擴(kuò)面征繳、信息化建設(shè)和管理、待遇支付、對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督管理等工作。

原新型農(nóng)村合作醫(yī)療辦公室經(jīng)辦機(jī)構(gòu)并入同級(jí)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，其原有職能不變，作為社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的內(nèi)設(shè)機(jī)構(gòu)，具體負(fù)責(zé)本區(qū)域內(nèi)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)工作的宣傳發(fā)動(dòng)、業(yè)務(wù)咨詢、參保登記、費(fèi)用征繳、醫(yī)療費(fèi)用的初審和報(bào)銷等相關(guān)工作。各縣（市、區(qū)）社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)向各鎮(zhèn)（街道）派出專職審核員，核報(bào)參保人住院醫(yī)療費(fèi)用。

鎮(zhèn)（街道）人力資源和社會(huì)保障服務(wù)所（原勞動(dòng)保障事務(wù)所）的主要職責(zé)：對(duì)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保報(bào)銷憑證進(jìn)行審核、造冊(cè)登記，參保人員基本情況電腦錄入、網(wǎng)上結(jié)報(bào)、統(tǒng)計(jì)等相關(guān)工作；處理日常工作及業(yè)務(wù)咨詢；完成上級(jí)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保主管部門交辦的其它工作。

各村委會(huì)指定一名城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療社保協(xié)理員。負(fù)責(zé)本村城鄉(xiāng)醫(yī)保的組織、宣傳、發(fā)動(dòng)和指導(dǎo)工作，并及時(shí)將收繳的城鄉(xiāng)醫(yī)保費(fèi)存入基金財(cái)政專戶。

第三十五條發(fā)展改革部門負(fù)責(zé)將城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)工作納入國民經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展規(guī)劃。

第三十六條公安部門負(fù)責(zé)會(huì)同有關(guān)部門制定居民戶籍信息與生存信息的管理制度，及時(shí)提供城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)所需的戶籍信息與生存信息。

第三十七條財(cái)政部門負(fù)責(zé)做好城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金的監(jiān)督，負(fù)責(zé)國有資產(chǎn)管理,將醫(yī)保經(jīng)辦管理人員經(jīng)費(fèi)和信息系統(tǒng)建設(shè)、維護(hù)以及啟動(dòng)等各項(xiàng)經(jīng)費(fèi)列入財(cái)政年度預(yù)算。

第三十八條審計(jì)部門負(fù)責(zé)依法對(duì)基金收支情況進(jìn)行審查監(jiān)督。

第三十九條衛(wèi)生部門負(fù)責(zé)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的行政管理，加快衛(wèi)生服務(wù)建設(shè)，規(guī)范診療行為，為參保人員提供優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)。

第四十條教育部門負(fù)責(zé)做好在校學(xué)生的參保組織工作。

第四十一條民政部門負(fù)責(zé)做好基本醫(yī)療救助制度與城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的銜接，及時(shí)向社會(huì)保險(xiǎn)部門提供低保對(duì)象、低收入家庭中60周歲以上的老年人和未成年人、農(nóng)村五保戶以及低收入重病患者的名單，保證基本醫(yī)療救助金的及時(shí)撥付。

第四十二條食品藥品監(jiān)督管理部門負(fù)責(zé)藥品和醫(yī)療器械的質(zhì)量監(jiān)管工作。

第四十三條物價(jià)部門負(fù)責(zé)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格、藥品價(jià)格的制定和監(jiān)督管理工作。

第四十四條殘疾人聯(lián)合會(huì)負(fù)責(zé)做好喪失勞動(dòng)能力殘疾人身份的確認(rèn)，并向社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、財(cái)政部門提供確認(rèn)后的名單。

第八章附則

第四十五條因突發(fā)性疾病、流行性疾病和自然災(zāi)害等原因造成急、危、重病人劇增，城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)當(dāng)期基金出現(xiàn)“入不敷支”時(shí)，由縣級(jí)以上人民政府給予補(bǔ)貼。

第四十六條本辦法由市人力資源和社會(huì)保障局負(fù)責(zé)解釋。

第四十七條本規(guī)定自發(fā)文之日起執(zhí)行，原《茂名市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法》、《茂名市新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理辦法》及相關(guān)配套政策不再執(zhí)行。但2011年已經(jīng)繳納2012年新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的參保人，繼續(xù)按《茂名市新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理辦法》（茂府〔2008〕91號(hào)）、《茂名市新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理辦法補(bǔ)充規(guī)定》（茂府辦〔2010〕30號(hào)）及相關(guān)政策享受待遇至2012年12月31日。

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