制定背景

各有關(guān)單位:

為推進(jìn)我市基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作，貫徹落實(shí)市政府印發(fā)的《義烏市基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法》(義政發(fā)〔2014〕31號)規(guī)定，現(xiàn)制定《義烏市基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法細(xì)則》，請遵照執(zhí)行。

義烏市人力資源和社會保障局

義烏市財(cái)政局

義烏市衛(wèi)生局

2014年7月3日

義烏市基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法細(xì)則

全文內(nèi)容

第一章 總 則

第一條 根據(jù)《義烏市基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法》(義政發(fā)〔2014〕31號，以下簡稱《辦法》)的有關(guān)規(guī)定，制定本細(xì)則。

第二章 職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)

第二條 用人單位取得營業(yè)執(zhí)照或者獲準(zhǔn)成立30日內(nèi)必須辦理醫(yī)療保險(xiǎn)參保登記并繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi);用人單位發(fā)生人員錄用、辭退、調(diào)動(dòng)、退休(職)、死亡等情況的，應(yīng)在30日內(nèi)辦理參保人員變更手續(xù)。

第三條 參保人員參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，必須同時(shí)參加職工基本養(yǎng)老保險(xiǎn)。職工基本養(yǎng)老保險(xiǎn)實(shí)際繳費(fèi)年限符合按月領(lǐng)取基本養(yǎng)老金規(guī)定，且養(yǎng)老保險(xiǎn)關(guān)系在我市的參保人員，可以單獨(dú)參加。

第四條 下列人員允許以靈活就業(yè)人員參保。

(一)本市戶籍，未在用人單位就業(yè)且尚未辦理按月領(lǐng)取基本養(yǎng)老金手續(xù)的人員、自謀職業(yè)人員(按規(guī)定上繳10%或20%安置費(fèi)的原企業(yè)改制人員)和失業(yè)人員。在本市領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金期間的失業(yè)人員。

(二)本省戶籍，在我市用人單位參加職工基本養(yǎng)老保險(xiǎn)后終止或解除勞動(dòng)關(guān)系，且尚未辦理按月領(lǐng)取基本養(yǎng)老金手續(xù)的人員。

(三)外省戶籍，在我市參加職工基本養(yǎng)老保險(xiǎn)實(shí)際繳費(fèi)年限累計(jì)滿10年，達(dá)到法定退休年齡而中斷參保繳費(fèi)的人員。

第五條 職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)基數(shù)核定標(biāo)準(zhǔn)參照職工基本養(yǎng)老保險(xiǎn)。職工上年度月平均工資低于省平均工資60%的，以上年度省平均工資60%為繳費(fèi)基數(shù);高于上年度省平均工資300%的，以上年度省平均工資300%為繳費(fèi)基數(shù)。

統(tǒng)籌支付的養(yǎng)老金構(gòu)成:企業(yè)退休人員為基本退休費(fèi)加基本養(yǎng)老金補(bǔ)貼150元和社區(qū)綜合補(bǔ)貼150元;機(jī)關(guān)、事業(yè)退休人員為基本退休費(fèi)加300元補(bǔ)貼(限基本醫(yī)療保險(xiǎn)使用)。

第六條 參保單位或個(gè)人不按規(guī)定繳費(fèi)或中斷醫(yī)保關(guān)系，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)從欠繳或中斷次月起暫停該單位職工或個(gè)人享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

(一)累計(jì)欠費(fèi)不足6個(gè)月的，待補(bǔ)繳醫(yī)療保險(xiǎn)欠費(fèi)后恢復(fù)醫(yī)保待遇，期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用給予結(jié)算;累計(jì)欠費(fèi)達(dá)6個(gè)月及以上的，設(shè)立6個(gè)月等待期，即從補(bǔ)繳醫(yī)療保險(xiǎn)欠費(fèi)后第7個(gè)月起恢復(fù)醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，欠費(fèi)期間和等待期期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付。

(二)中斷人員6個(gè)月內(nèi)重新參保并足額繳納中斷期間醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，待補(bǔ)繳醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)后恢復(fù)醫(yī)保待遇，期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用給予結(jié)算;中斷6個(gè)月內(nèi)重新參保但不補(bǔ)繳中斷期間醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的或中斷6個(gè)月后重新參保的，設(shè)立6個(gè)月等待期，即從參保繳費(fèi)到賬后的第7個(gè)月起恢復(fù)醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，中斷期間和等待期期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付。

第三章 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)

第七條 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)按醫(yī)療年度參保，醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)一次性收繳，個(gè)人繳費(fèi)資金逐步采用銀行代扣的形式，收費(fèi)票據(jù)由市財(cái)政局統(tǒng)一印制。

(一)每年的3至5月為城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)征繳期。戶籍信息以上一年度底市公安局提供的數(shù)據(jù)為準(zhǔn)，城鄉(xiāng)居民憑戶口簿、身份證到戶籍所在的村(社區(qū))辦理城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)參保登記手續(xù)。符合條件的非本市戶籍人員憑身份證、戶口簿等材料到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理參保登記手續(xù)。

(二)個(gè)人繳費(fèi)享受財(cái)政專項(xiàng)補(bǔ)助的人員，其名單確定時(shí)間截止到上一年度底，按服務(wù)管理職能分別經(jīng)市總工會、婦聯(lián)、教育局、民政局、衛(wèi)生局、計(jì)生委等核定后，由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)統(tǒng)一辦理參保手續(xù)。

(三)城鄉(xiāng)居民個(gè)人繳費(fèi)資金由銀行按醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核定的金額進(jìn)行代扣，并于次日匯入市城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金財(cái)政專戶;鎮(zhèn)(街道)財(cái)政補(bǔ)助經(jīng)費(fèi)由鎮(zhèn)(街道)按醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核定的金額于7月底前劃入市城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金財(cái)政專戶。市財(cái)政補(bǔ)助經(jīng)費(fèi)由市財(cái)政局審核醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提供的數(shù)據(jù)后，于每年8月底前劃撥至市城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金財(cái)政專戶。參保人員在醫(yī)療年度(待遇享受期)內(nèi)，所繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)不予退還。

(四)醫(yī)療年度征繳期結(jié)束后，我市戶籍新增人員，自落戶之日起兩個(gè)月內(nèi)繳費(fèi)的，繳費(fèi)到帳后享受相應(yīng)醫(yī)療保險(xiǎn)待遇;超過兩個(gè)月(含兩個(gè)月)的，設(shè)立三個(gè)月等待期，即從繳費(fèi)到賬后第4個(gè)月起享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

與參加我市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)三年以上的人員共同在本市生活、且醫(yī)療年度征繳期結(jié)束后在我市申領(lǐng)《浙江省臨時(shí)居住證》的非本市戶籍配偶及子女，自申領(lǐng)之日起兩個(gè)月內(nèi)繳費(fèi)的，繳費(fèi)到帳后享受相應(yīng)醫(yī)療保險(xiǎn)待遇;超過兩個(gè)月(含兩個(gè)月)的，設(shè)立三個(gè)月等待期，即從繳費(fèi)到賬后第4個(gè)月起享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

既往連續(xù)三年及以上參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)人員，因其他原因未參保城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，當(dāng)年8月1日前到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)補(bǔ)辦參保手續(xù)的，繳費(fèi)到賬后即可享受醫(yī)保待遇;8月1日(含)后到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)補(bǔ)辦參保手續(xù)的，設(shè)立三個(gè)月等待期，即從繳費(fèi)到賬后的第4個(gè)月起享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

未滿1周歲的我市戶籍新生兒，可按我市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)繳費(fèi)，參保后即可享受相應(yīng)醫(yī)療年度醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

第八條 在義高校大學(xué)生(全日制)由學(xué)校負(fù)責(zé)參保學(xué)生基礎(chǔ)信息登記工作，每年9月30日前向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申報(bào)。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)統(tǒng)一辦理參保手續(xù)，學(xué)校根據(jù)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提供的參保名單收繳醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人繳費(fèi)資金，并匯入市城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金財(cái)政專戶。重復(fù)參加同一醫(yī)療年度城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的，其繳納的城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)應(yīng)予退還。

第四章 醫(yī)保待遇管理

第九條 參保人員因犯罪、非疾病治療、計(jì)劃生育、生育及其他違反規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)?；鸩挥柚Ц?。

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)收治不符合住院條件參保人員，發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用醫(yī)?；鸩挥柚Ц?定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)未安排符合出院條件人員出院，發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用醫(yī)?；鸩挥柚Ц?。

第十條 一個(gè)醫(yī)療年度內(nèi)，參保人員參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)后又參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的，不重復(fù)享受待遇，承擔(dān)一個(gè)起付標(biāo)準(zhǔn)，統(tǒng)籌支付金額累計(jì)計(jì)算，享受就醫(yī)時(shí)參保險(xiǎn)種的最高支付限額。

第十一條 職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員由統(tǒng)籌區(qū)外正常轉(zhuǎn)入我市續(xù)保的，其連續(xù)繳費(fèi)超出6個(gè)月的不設(shè)參保等待期，醫(yī)療年度內(nèi)原參保地已享受的門診、住院統(tǒng)籌費(fèi)用及起付標(biāo)準(zhǔn)不予累計(jì)計(jì)算，非正常轉(zhuǎn)入的統(tǒng)籌費(fèi)用累計(jì)計(jì)算。

第十二條 醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶管理

(一)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶支付根據(jù)《關(guān)于調(diào)整職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶支付范圍的通知》(義人社〔2012〕150號)規(guī)定執(zhí)行。

(二)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員調(diào)離本市的，其醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人帳戶結(jié)余資金隨同轉(zhuǎn)移，無法轉(zhuǎn)移的，經(jīng)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核準(zhǔn)，可一次性支付給本人。參保人員死亡后，其個(gè)人帳戶結(jié)余資金可依法繼承。

第十三條 門診醫(yī)療待遇管理

(一)普通門診待遇管理

參保人員在我市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就醫(yī)憑社會保障卡聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，可按規(guī)定享受普通門診統(tǒng)籌待遇。市外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)普通門診費(fèi)用和本地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)未用社會保障卡結(jié)算的普通門診費(fèi)用不享受普通門診統(tǒng)籌待遇(異地安置、外派人員除外)。

(二)特殊病種門診待遇管理

參保人員符合基本特殊病種核準(zhǔn)條件的，攜帶相關(guān)資料和《義烏市醫(yī)療保險(xiǎn)基本特殊病種核準(zhǔn)表》向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請，核準(zhǔn)后發(fā)給《義烏市基本醫(yī)療保險(xiǎn)特殊病種證》。重性精神病特殊病種的核準(zhǔn)應(yīng)先由義烏市精神衛(wèi)生中心專家初審?fù)ㄟ^。

職工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員符合補(bǔ)充特殊病種核準(zhǔn)條件的，攜帶經(jīng)指定專家初審?fù)ㄟ^后的相關(guān)資料向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請，核準(zhǔn)后發(fā)給《義烏市基本醫(yī)療保險(xiǎn)特殊病種證》。

特殊病種藥品及診療報(bào)銷范圍采用目錄庫的形式確定。目錄庫由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)征求醫(yī)學(xué)專家意見后確定和調(diào)整。

第十四條 住院醫(yī)療待遇管理

(一)本地住院管理

參保人員在本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院時(shí)應(yīng)憑社會保障卡辦理住院手續(xù)。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要核實(shí)身份，做到人證相符。參保人員在本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用原則上應(yīng)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算;無法聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的，憑相關(guān)部門出具的《情況說明表》到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理報(bào)銷結(jié)算。

(二)異地住院管理

經(jīng)當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險(xiǎn)行政管理部門確定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，原則上認(rèn)定為我市異地就醫(yī)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

參保人員應(yīng)按照"分級診療，按級轉(zhuǎn)診"的原則辦理轉(zhuǎn)外就醫(yī)備案手續(xù)。持我市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的轉(zhuǎn) 院證明、社?？?、居民身份證到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或指定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理轉(zhuǎn)外就醫(yī)備案手續(xù)。因突發(fā)疾病在異地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)急診住院治療的，持異地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具 的入院證明、社保卡、居民身份證到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)補(bǔ)辦轉(zhuǎn)外就醫(yī)備案手續(xù)。

經(jīng)轉(zhuǎn)外就醫(yī)備案的參保人員在備案定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療后因病情需要轉(zhuǎn)往其他定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療的，憑備案定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)說明材料在辦理報(bào)銷結(jié)算時(shí)補(bǔ)辦轉(zhuǎn)外就醫(yī)備案手續(xù)。

參保人員原則上應(yīng)在轉(zhuǎn)外就醫(yī)前辦理備案手續(xù)，辦理備案手續(xù)后30天內(nèi)住院有效;因病情緊急到異地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院前未辦理備案手續(xù)的，應(yīng)在辦理入院手續(xù)后7個(gè)工作日內(nèi)補(bǔ)辦備案手續(xù)，住院時(shí)間少于7個(gè)工作日的，應(yīng)在出院前補(bǔ)辦。

第十五條 異地安置、外派、探親出差人員的醫(yī)保管理

(一)在異地安置2年以上的退休人員，可攜帶相關(guān)證明材料到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理異地安置人員就醫(yī)登記手續(xù)。填寫《義烏市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地安置人員登記表》，確定安置地3家異地就醫(yī)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

(二)派往外地工作一年以上的機(jī)關(guān)、事業(yè)及國有企業(yè)人員，可攜帶相關(guān)證明材料到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理外派人員就醫(yī)登記手續(xù)。填寫《義烏市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)外派人員登記表》，確定工作地3家異地就醫(yī)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

(三)探親出差3個(gè)月以上的參保人員，可攜帶相關(guān)證明材料到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理探親出差人員就醫(yī)登記手續(xù)。填寫《義烏市基本醫(yī)療保險(xiǎn)探親出差人員登記表》，確定探親出差地3家異地就醫(yī)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

第五章 醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算

第十六條 醫(yī)療年度內(nèi)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，原則上應(yīng)在該醫(yī)療年度內(nèi)報(bào)銷結(jié)算，由于其他原因未在當(dāng)年辦理報(bào)銷結(jié)算的，必須在醫(yī)療費(fèi)用發(fā)生后的兩年內(nèi)結(jié)清，超過兩年的不再受理。

第十七條 醫(yī) ?；鸬慕Y(jié)算支付嚴(yán)格按照《浙江省基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄》、《浙江省基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目目錄》、《浙江省醫(yī)療服務(wù)價(jià)格手冊》的要求執(zhí)行。在省外異地 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，其醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目收費(fèi)價(jià)格明顯超出我省標(biāo)準(zhǔn)的，基金的支付原則上參照我省標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。特需治療及服務(wù)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用基金不予支付。

第十八條 參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店就診購藥，應(yīng)持社會保障卡(就診雙卡合一)就醫(yī)結(jié)算。在醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)銷結(jié)算需攜帶發(fā)票原件、藥品(診療)清單、病歷、轉(zhuǎn)院介紹信、特殊病種證、就醫(yī)人員及經(jīng)辦人員身份證原件、社會保障卡等報(bào)銷結(jié)算所需的相關(guān)資料。

第十九條 普通門診醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算。參保人員在本地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店及省 "一卡通"異地聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)應(yīng)持社會保障卡聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。在其他異地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，參保人員付費(fèi)后持發(fā)票等資料到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理異地就醫(yī)社?？ㄌ岈F(xiàn)結(jié)算。異地安置及外派人員發(fā)生的普通門診統(tǒng)籌費(fèi)用按本地其他醫(yī)院的標(biāo)準(zhǔn)報(bào)銷結(jié)算。

第二十條 特殊病種門診費(fèi)用結(jié)算。參保人員在本地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就醫(yī)應(yīng)持特殊病種證和社會保障卡聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。在異地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，參保人員付費(fèi)后持發(fā)票等相關(guān)資料到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理報(bào)銷結(jié)算。

參保人員醫(yī)療年度內(nèi)承擔(dān)一個(gè)特殊病種起付標(biāo)準(zhǔn)。特殊病種門診就醫(yī)每次配藥原則上不能超出一個(gè)月用量，出國(境)等原因，經(jīng)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案同意后，可配取相應(yīng)月份的用藥量。

在金華、杭州、上海市區(qū)范圍內(nèi)三級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和省"一卡通"異地聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及協(xié)議定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)特殊病種門診就醫(yī)，個(gè)人先自付10%;到其他異地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)需由個(gè)人先自付20%后，再按本地就醫(yī)結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)報(bào)銷結(jié)算。

第二十一條 住院醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算。參保人員在本地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及省 "一卡通"異地聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院應(yīng)持社會保障卡聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，統(tǒng)籌支付部分由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算。在其他定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，付費(fèi)后持住院發(fā)票等相關(guān)資料到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理醫(yī)療費(fèi)用的報(bào)銷結(jié)算，醫(yī)保報(bào)銷支付按《辦法》規(guī)定結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。

參保人員出院時(shí)應(yīng)根據(jù)病情嚴(yán)格控制帶藥量，原則上急性病不超過7天量，一般慢性病不超過15天量，特殊病種慢性病不超過3 0天量。

第二十二條 異地安置人員醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算。異地安置人員就醫(yī)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)為省"一卡通" 異地聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的應(yīng)予聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，付費(fèi)后持住院發(fā)票等相關(guān)資料到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理報(bào)銷結(jié)算，醫(yī)保報(bào)銷支付按本地其他定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)待遇及結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。

第二十三條 外派人員醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算參照異地安置人員規(guī)定執(zhí)行。

第二十四條 探親出差人員醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算。探親出差人員就醫(yī)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)為省"一卡通" 異地聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的應(yīng)予聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，付費(fèi)后持住院發(fā)票等相關(guān)資料到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理報(bào)銷結(jié)算，醫(yī)保報(bào)銷支付按經(jīng)備案轉(zhuǎn)外就醫(yī)結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。

第二十五條 在 義高校大學(xué)生(全日制)參保人員醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算。參保人員寒暑假、休學(xué)及實(shí)習(xí)期間在戶籍所在地、實(shí)習(xí)地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，付費(fèi)后持就醫(yī)的住院發(fā)票等相關(guān)資 料及學(xué)校證明材料到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理報(bào)銷結(jié)算，醫(yī)保報(bào)銷支付按本地其他定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)待遇及結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。其他時(shí)間異地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的應(yīng)辦理轉(zhuǎn)外就醫(yī)備 案手續(xù)，醫(yī)保報(bào)銷支付按轉(zhuǎn)外就醫(yī)結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。

第二十六條 離休人員醫(yī)療保險(xiǎn)周轉(zhuǎn)金劃撥標(biāo)準(zhǔn)為每次5000元，一至六級革命傷殘軍人、建國前老工人醫(yī)療保險(xiǎn)周轉(zhuǎn)金劃撥標(biāo)準(zhǔn)為每次2000元，以上人員社保卡內(nèi)存余金額200元以上的暫不予劃撥醫(yī)療保險(xiǎn)周轉(zhuǎn)金。一至六級革命傷殘軍人每個(gè)醫(yī)療年度在本地定點(diǎn)零售藥店結(jié)算金額控制在3000元限額內(nèi)。

第二十七條 參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的勞動(dòng)模范和省先進(jìn)生產(chǎn)(工作)者住院醫(yī)療費(fèi)用中起付標(biāo)準(zhǔn)自付部分、目錄范圍內(nèi)乙類藥品及診療項(xiàng)目自付部分、備案轉(zhuǎn)外就醫(yī)自付部分、報(bào)銷比例自付部分，按規(guī)定予以醫(yī)療補(bǔ)助。

第二十八條 參保人員跨醫(yī)療年度住院的，其醫(yī)療費(fèi)用按以下方法報(bào)銷結(jié)算:

(一)兩個(gè)醫(yī)療年度參保同一險(xiǎn)種的，醫(yī)療費(fèi)用分兩個(gè)年度報(bào)銷結(jié)算，每個(gè)醫(yī)療年度的起付標(biāo)準(zhǔn)按原來的二分之一計(jì)算。

(二)兩個(gè)醫(yī)療年度參保不同險(xiǎn)種的，醫(yī)療費(fèi)用分兩個(gè)年度報(bào)銷結(jié)算，各承擔(dān)一個(gè)相應(yīng)的起付標(biāo)準(zhǔn)。

第二十九條 城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險(xiǎn)2014醫(yī)療年度起付標(biāo)準(zhǔn)為30000元。醫(yī)療年度起付標(biāo)準(zhǔn)于每年7月1號前公布。

第六章 醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式

第三十條 醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在總額控制基礎(chǔ)上，以按項(xiàng)目付費(fèi)和按人頭付費(fèi)相結(jié)合的方式與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)清算普通門診統(tǒng)籌費(fèi)用。

第三十一條 醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在總額控制基礎(chǔ)上，采用總額預(yù)付為主，按服務(wù)單元付費(fèi)、按床日付費(fèi)、按病種付費(fèi)等綜合性付費(fèi)方式與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)清算住院統(tǒng)籌醫(yī)療費(fèi)用，并逐步向按病種付費(fèi)及按疾病相關(guān)組付費(fèi)(DRGs)的方式過渡。

第三十二條 參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的個(gè)人賬戶支付費(fèi)用，每月由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)全額支付給定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。在定點(diǎn)零售藥店發(fā)生的個(gè)人賬戶支付費(fèi)用，每月由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)零售藥店結(jié)算，并留取一定比例的費(fèi)用根據(jù)醫(yī)保年度考核結(jié)果進(jìn)行年終清算。

第三十三條 參保人員在本地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診、住院發(fā)生的統(tǒng)籌基金支付費(fèi)用，每月由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算，并留取一定比例的費(fèi)用根據(jù)醫(yī)保年度考核結(jié)果進(jìn)行年終清算。

第七章 醫(yī)療保險(xiǎn)管理與監(jiān)督

第三十四條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理原則上按照《義烏市醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理辦法》(義人社﹝2013﹞95號)規(guī)定執(zhí)行。醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)物價(jià)部門統(tǒng)一明確，承諾按相同等級非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)同價(jià)結(jié)算的，或按病種付費(fèi)方式結(jié)算統(tǒng)籌費(fèi)用條件成熟的營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)，并符合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)準(zhǔn)入條件的，可按要求逐步納入定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理。

第三十五條 定點(diǎn)零售藥店的管理原則上按照《義烏市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)零售藥店管理實(shí)施意見》(義人社﹝2012﹞114號)規(guī)定執(zhí)行。

第三十六條 定崗醫(yī)師管理按照《浙江省人力資源和社會保障廳 浙江省衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會關(guān)于印發(fā)浙江省基本醫(yī)療保險(xiǎn)協(xié)議醫(yī)師管理暫行辦法的通知》(浙人社發(fā)﹝2014﹞43號)和《關(guān)于印發(fā)<義烏市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定崗醫(yī)師管理暫行辦法>的通知》(義人社〔2013〕116號)規(guī)定執(zhí)行。

第三十七條 用人單位或個(gè)人未按時(shí)足額繳納職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，由征繳部門責(zé)令限期繳納或者補(bǔ)足，并將相應(yīng)的滯納金、罰款劃入醫(yī)?；鹳~戶。

第三十八條 參保人員以欺詐、偽造材料等手段騙取基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)情節(jié)輕重(觸犯刑律被追究刑事責(zé)任的從其規(guī)定)暫停其12個(gè)月以內(nèi)的醫(yī)保待遇，并負(fù)責(zé)將流失的基金及行政罰款劃入醫(yī)?；鹳~戶。

第三十九條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及定點(diǎn)零售藥店違反規(guī)定，造成基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金流失的，市人力社保局按規(guī)定暫停或者取消醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)資格，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)將流失的基金及違約金劃入醫(yī)?；鹳~戶。

第四十條 異地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為參保人員提供醫(yī)療服務(wù)違反我市醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可暫停其醫(yī)保服務(wù)并通報(bào)當(dāng)?shù)蒯t(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。

第八章 附 則

第四十一條 本實(shí)施細(xì)則與《義烏市基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法》同步實(shí)施[1] 。