道真自治縣城鎮(zhèn)職工大病醫(yī)療保險實施辦法(試行)

來源：360百科

主要內容

第一條為完善我縣醫(yī)療保險制度，根據(jù)《道真自治縣城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險試行辦法》的有關規(guī)定，特制定本實施辦法。

第二條本實施辦法所稱大病是指:

(一)確診患下列疾病:

1、各種原因引起的呼吸肌麻痹(中樞性、周圍性)，需呼吸機治療者;

2、各種原因引起單個或多個器官重度衰竭;

3、各種中、晚期腫瘤(包括白血病、再障、血友病等);

4、各種原因引起的尿毒癥需透析者;

5、各種原因引起的大皰松解癥;

6、Ⅱ度以上大面積燒傷(>60%以上)，工傷除外;

7、糖尿病合并嚴重合并癥(如酮癥酸中毒、高滲性昏迷或肢體壞疽等);

8、重癥胰腺炎;

9、各種原因引起的彌漫性腹膜炎或敗血癥，膿毒血癥;

10、關節(jié)置換、脊椎手術需鋼板等內固定者;

11、各種門脈高壓所致食道胃底靜脈曲張破裂大出血;

12、經(jīng)醫(yī)療保險專家鑒定小組認定的其他疑難重癥等;

(二)每次住院費用超過醫(yī)療保險最高支付限額20000元以上的各種疾病。

第三條凡參加我縣基本醫(yī)療保險的職工(含退休人員)，必須參加大病醫(yī)療保險，執(zhí)行本實施辦法。

第四條大病醫(yī)療保險由縣醫(yī)療保險經(jīng)辦機構辦理具體業(yè)務。

第五條大病醫(yī)療保險基金由單位和職工(含退休人員)共同繳納，其繳費標準為:單位按上年度職工工資總額的0.8%，個人繳費按上年度本人工資總額的0.4%繳納。所繳大病醫(yī)療保險基金一律四舍五入保留到角，按工資發(fā)放渠道代扣代繳，職工工資低于上年度全市平均工資的，按市平均工資繳納，高于市平均工資300%以上的，按300%作為繳費基數(shù)。

第六條用人單位繳納的大病醫(yī)療保險費按《試行辦法》第十條基本醫(yī)療保險費的籌資渠道籌集，職工繳納的大病醫(yī)療保險費，由用人單位代扣代繳。

第七條大病醫(yī)療保險費按季繳納。每季度第一個月繳納本季度大病醫(yī)療保險費。

第八條大病醫(yī)療保險費納入財政專戶管理，由醫(yī)療保險經(jīng)辦機構單獨列賬，接受審計部門和縣城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險領導小組的監(jiān)督檢查。

第九條參加大病醫(yī)療保險的職工，患本辦法第二條(一)款所列疾病，由醫(yī)院出具疾病證明書，醫(yī)療保險經(jīng)辦機構批準后，屬于基本醫(yī)療保險支付范圍的10萬元以內的醫(yī)療費，或患本辦法第二條(二)款疾病，屬于基本醫(yī)療保險支付范圍的2萬元以上10萬元以內的醫(yī)療費，由大病醫(yī)療保險基金支付92%，個人自付8%。

按照勞動和社會保障部、國家發(fā)展計劃委員會、國家經(jīng)貿(mào)委、財政部、衛(wèi)生部、國家藥品監(jiān)督管理局、國家中醫(yī)藥管理局《關于印發(fā)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險用藥范圍管理暫行辦法的通知》(勞社部發(fā)[1999]15號)及勞動和社會保障部、國家發(fā)展計劃委員會、財政部、衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局《關于印發(fā)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療診療項目管理、醫(yī)療服務設施范圍和支付標準意見的通知》(勞社部發(fā)[1999]22號)的有關規(guī)定，應由基本醫(yī)療保險支付范圍的檢查、治療、用藥，其費用由大病醫(yī)療保險基金支付80%，個人自付20%。經(jīng)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構批準的其他特殊檢查、治療和用藥費用，由大病醫(yī)療保險基金支付60%，個人自付40%。

第十條職工患大病在本縣定點醫(yī)院就醫(yī)。因病情需要轉縣外更高級別醫(yī)院就醫(yī)的，須經(jīng)原就醫(yī)醫(yī)院簽署建議書，并經(jīng)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構批準。轉遵義市外就醫(yī)的醫(yī)療費，就醫(yī)終了后，持有關診斷證明、病歷、票據(jù)到醫(yī)療保險經(jīng)辦機構按具體規(guī)定審核報銷。轉市外就醫(yī)醫(yī)療費在10萬元以內的醫(yī)療費，由醫(yī)療保險經(jīng)辦機構報銷70%，個人自付30%。

第十一條腎移植、骨髓移植、心臟換瓣手術后發(fā)生的門診用藥費用，由大病醫(yī)療保險基金支付70%，單位和個人承擔30%。

第十二條惡性腫瘤患者在門診化療、放療以及腎衰竭患者在門診進行血液透析的費用按大病對待，基金支付90%，個人自付10%。需住院進行化療、放療和血液透析者，一年內交納一次起付標準金(縣內按最高起付標準，縣外按當?shù)蒯t(yī)保部門規(guī)定的最高起付標準)。

第十三條享受門診特殊慢性病補助的患者，原則上在縣醫(yī)保定點醫(yī)院開具處方，在定點醫(yī)院或定點藥店購藥。我縣醫(yī)院、藥店沒有的特殊藥品，由醫(yī)保部門向其所在住院醫(yī)院提出用藥計劃，由醫(yī)院提供藥品并指導用藥。

第十四條參保職工需使用進口人工器官和進口藥品(含中外合資產(chǎn)品)必須經(jīng)醫(yī)保經(jīng)辦機構批準，其費用由基金按同類國產(chǎn)產(chǎn)品支付費用。差額部分由患者承擔。用人單位未按本實施辦法規(guī)定繳納大病醫(yī)療保險費的，其單位職工不能享受大病醫(yī)療保險待遇，由此產(chǎn)生的一切后果由用人單位負責。

第十五條本辦法經(jīng)市人民政府批準后組織實施。

第十六條本實施辦法由縣醫(yī)療保險行政管理部門負責解釋。

第十七條本實施辦法自公布之日起施行。