通知

陽江市人民政府關(guān)于印發(fā)《陽江市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險試行辦法》的通知

陽府〔2011〕43號

各縣(市、區(qū))人民政府，市府直屬各單位:

《陽江市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險試行辦法》業(yè)經(jīng)市政府五屆四十九次常務(wù)會議審議通過，現(xiàn)印發(fā)給你們，請認真貫徹執(zhí)行。

陽江市人民政府

二○一一年七月十二日

陽江市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險試行辦法

第一章

總 則

第一條 為進一步完善基本醫(yī)療保險制度，整合基本醫(yī)療保障管理資源，實現(xiàn)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(以下簡稱城鄉(xiāng)居民醫(yī)保)一體化，根據(jù)《國務(wù)院辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)衛(wèi)生部等部門關(guān)于建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度意見的通知》(國辦發(fā)〔2003〕3號)、《國務(wù)院關(guān)于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點的指導(dǎo)意見》(國發(fā)〔2007〕20號)、省政府辦公廳《轉(zhuǎn)發(fā)省衛(wèi)生廳建立和完善新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度意見的意見》(粵府辦〔2004〕21號)和《轉(zhuǎn)發(fā)省勞動保障廳財政廳關(guān)于建立城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度實施意見的通知》(粵府辦〔2007〕75號)等有關(guān)規(guī)定，結(jié)合本市實際，制定本辦法。

第二條 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保是將現(xiàn)行城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險、新型農(nóng)村合作醫(yī)療合為一體，建立籌資標準、參保補助、待遇水平城鄉(xiāng)基本一致的基本醫(yī)療保障制度，是一項非營利性公共保障事業(yè)。

城鄉(xiāng)居民醫(yī)保實行參保自愿、權(quán)利和義務(wù)相對應(yīng)、待遇與繳費相掛鉤的原則，按照個人繳費、政府補助和社會捐贈相結(jié)合以及統(tǒng)籌互助、共擔風(fēng)險的方法，建立城鄉(xiāng)居民醫(yī)保住院統(tǒng)籌基金(以下簡稱"住院統(tǒng)籌基金")和補充醫(yī)療保障制度。

城鄉(xiāng)居民醫(yī)保不設(shè)個人賬戶。

第三條 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的實施范圍是城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險覆蓋范圍以外的本市城鎮(zhèn)和農(nóng)村戶籍居民(以下統(tǒng)稱參保人)。

第四條 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保以基本醫(yī)療為主，補充醫(yī)療為輔，建立多層次的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障制度，包括住院統(tǒng)籌、普通門診統(tǒng)籌和特殊病種門診補助等。

第五條 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保個人繳費，部分用于普通門診，部分用于建立補充醫(yī)療保險。

住院統(tǒng)籌基金和補充醫(yī)療保險用于支付參保人因患病、意外事故以及符合計劃生育政策法規(guī)規(guī)定的生育或終止妊娠住院所發(fā)生的部分醫(yī)療費用。

第六條 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保按照"以收定支、收支平衡"的原則，確定醫(yī)療保險繳費標準和待遇水平。

第七條 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保實行全市統(tǒng)籌。全市范圍內(nèi)執(zhí)行統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險政策，實行全市統(tǒng)一的繳費標準，基金實行統(tǒng)一收繳、統(tǒng)一核算和統(tǒng)一管理。

第八條 政府運用法律、行政、經(jīng)濟等手段保證醫(yī)療保險基金的征集和支付。建立基金征繳、支出的激勵約束和責任分擔機制。要加強基金管理監(jiān)督，強化基金核算和內(nèi)控，建立健全基金運行分析和風(fēng)險預(yù)警機制，保障基金安全運行。

第九條 市政府對城鄉(xiāng)居民醫(yī)保工作負總責，各縣(市、區(qū))政府對本轄區(qū)實施城鄉(xiāng)居民醫(yī)保工作負責，將城鄉(xiāng)居民醫(yī)保工作列入當?shù)亟?jīng)濟社會發(fā)展規(guī)劃和年度工作計劃，并落實城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)所需的機構(gòu)設(shè)置和人員編制，人員和工作經(jīng)費由當?shù)刎斦A(yù)算安排。

市和各縣(市、區(qū))人力資源和社會保障局是城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的行政主管部門，負責本辦法的組織實施，具體負責政策、制度的調(diào)整、制定，協(xié)調(diào)落實各相關(guān)部門職責，檢查督促本《辦法》的實施情況;市和各縣(市、區(qū))社保經(jīng)辦機構(gòu)負責城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇支付和基金的管理;鎮(zhèn)政府和街道辦事處負責本轄區(qū)內(nèi)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的宣傳發(fā)動、參保、征繳工作，具體辦理參保人的資格認證、參保登記、資料錄入、保費征收等工作。

發(fā)展改革、財政、衛(wèi)生、食品藥品監(jiān)管、審計、監(jiān)察、民政、教育、農(nóng)業(yè)、公安、人口計生、殘聯(lián)等部門按照各自職責協(xié)同實施本辦法。

第二章

基金的籌集

第十條 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金從以下渠道籌集:

(一)個人繳費;

(二)各級財政補助資金;

(三)集體扶持;

(四)社會醫(yī)療救助基金;

(五)社會捐贈資金;

(六)其他收入;

(七)以上款項產(chǎn)生的銀行存款利息及其他收益。

第十一條 城鄉(xiāng)居民以家庭(戶口簿成員)為參保單位按年度申報參保(每年1月1日至12月31日為一年度)，并按年度繳納醫(yī)療保險費。每年9-11月為辦理下一年度參保登記手續(xù)和繳費時間。

第十二條 城鄉(xiāng)居民應(yīng)繳納的醫(yī)療保險費，由社會保險經(jīng)辦機構(gòu)委托銀行按年度一次性收取。未能委托銀行代收的鎮(zhèn)由各縣(市、區(qū))根據(jù)本地實際制定征收辦法。

第十三條 財政補助參保人的資金除中央、省級財政補助外，市、縣(市、區(qū))財政按不低于省政府要求的標準按比例分擔。對城鄉(xiāng)最低生活保障對象、農(nóng)村五保供養(yǎng)對象和城鎮(zhèn)無經(jīng)濟來源、無勞動能力、無法定贍養(yǎng)或撫養(yǎng)人的人員(簡稱城鎮(zhèn)"三無"人員)，其基本醫(yī)療保險費個人繳費部分由當?shù)厣鐣t(yī)療救助基金負擔。鼓勵有條件的農(nóng)村集體經(jīng)濟組織，對本村居民參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保給予個人繳費補助。

第三章

基金的管理

第十四條 財政承擔的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保費補助，由各級財政部門按參保人員名冊核撥，每年轉(zhuǎn)入財政專戶中。

第十五條 城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鸺{入財政專戶單獨設(shè)賬管理，?？顚Ｓ?，任何單位和個人不得擠占挪用。按國家有關(guān)規(guī)定計息，基金及其利息免征稅費。

第十六條 社會保險經(jīng)辦機構(gòu)負責城鄉(xiāng)醫(yī)療保險基金的管理和支付，建立健全基金預(yù)決算制度、財務(wù)會計制度和內(nèi)部審計制度。

第十七條 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的個人繳費標準、財政補助、待遇支付范圍和標準，應(yīng)根據(jù)國家、省有關(guān)規(guī)定，結(jié)合我市經(jīng)濟社會發(fā)展、醫(yī)療消費水平和基金結(jié)存情況，由市人力資源和社會保障、財政部門共同研究提出調(diào)整方案，報市政府批準后公布實施。

第四章

醫(yī)療保險待遇

第十八條 城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險實行基本醫(yī)療和補充醫(yī)療保障制度。普通門診和住院統(tǒng)籌相結(jié)合的統(tǒng)籌方式。

第十九條 參保人按年度參保繳費后，享受繳費年度城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇。

第二十條 參保人就醫(yī)實行定點醫(yī)療制度。

(一)普通門診按人定額，合家使用原則。參保人以家庭為單位在本市內(nèi)定點衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)內(nèi)就醫(yī)，就診費用超出年度家庭人口普通門診賬戶總額的，由參保人自負。

建立城鄉(xiāng)居民醫(yī)保特殊門診補償制度，將部分慢性病、精神病等特殊病種的門診費用納入統(tǒng)籌基金報銷，特殊門診補償辦法另行規(guī)定。

(二)住院按個人和統(tǒng)籌基金共同負擔原則。參保人在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生醫(yī)療保險范圍內(nèi)的住院[含住院前72小時的門(急)診]醫(yī)療費用，由個人、住院統(tǒng)籌基金和補充醫(yī)療保險按下列規(guī)定承擔。

1、住院統(tǒng)籌基金按比例承擔支付起付標準以上、最高支付限額以下的住院費用。住院統(tǒng)籌基金在鎮(zhèn)級衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生中心及縣(市、區(qū))以上的一、二、三級醫(yī)院的起付標準分別為200元、300元、400元和700元，支付比例分別為70%、60%、50%和40%。市外就醫(yī)起付線標準不分醫(yī)院級別，統(tǒng)一為900元，支付比例為:辦理審批手續(xù)的按市內(nèi)同等級醫(yī)院降低5個百分點，沒有辦理審批手續(xù)的降低10個百分點。

2、住院統(tǒng)籌基金年度累計最高報銷金額為3萬元。

3、住院統(tǒng)籌基金最高報銷限額以上部分的住院醫(yī)療費，由補充醫(yī)療保險支付，支付比例不分醫(yī)院類別為70%，年度累計最高報銷限額為10萬元。

4、凡母親當年參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的，嬰兒從出生之日起可隨母親享受當年醫(yī)保待遇。

5、參保居民全程接種人用狂犬病疫苗5針以上，納入醫(yī)保報銷范圍，報銷比例按100%，最高報銷限額200元/人。

6、持有民政部門有效證件的低保對象、孤寡老人、重度殘疾人和農(nóng)村五保戶在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和鎮(zhèn)衛(wèi)生院住院不設(shè)起付線，支付比例提高10個百分點。

第二十一條 下列醫(yī)療費用，不屬醫(yī)療保險支付范圍:

(一)參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險前發(fā)生的醫(yī)療費用;

(二)基本醫(yī)療保險范圍以外的醫(yī)療服務(wù)費用;

(三)跨年度逾期6個月以上的醫(yī)療費用;

(四)依法屬于責任人承擔責任的包括交通事故、醫(yī)療事故及人身傷害所發(fā)生的住院醫(yī)療費用;

(五)發(fā)票丟失后自制、復(fù)制的醫(yī)療費用單據(jù);

(六)非婚和違反計劃生育政策的人流、引產(chǎn)、結(jié)扎、分娩等醫(yī)療費用;

(七)在國外或者香港、澳門特別行政區(qū)以及臺灣地區(qū)進行治療的醫(yī)療費用;

(八)明確規(guī)定由工傷保險支付的醫(yī)療費用;

(九)違法違規(guī)、故意等個人責任行為所導(dǎo)致的醫(yī)療費用;

(十)其他按規(guī)定不應(yīng)支付的醫(yī)療費用。

第五章

服務(wù)管理

第二十二條 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保管理參照城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險有關(guān)規(guī)定，包括藥品目錄、診療項目目錄、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標準、定點醫(yī)療機構(gòu)的管理等。

第二十三條 城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)實行全市互認，統(tǒng)一管理，定點醫(yī)療機構(gòu)的審批:市直醫(yī)療機構(gòu)和其他由市以上衛(wèi)生行政部門審批設(shè)立的醫(yī)療機構(gòu)統(tǒng)一由市人力資源和社會保障局審批。各縣(市、區(qū))轄區(qū)內(nèi)的醫(yī)療機構(gòu)(含村衛(wèi)生站)由縣(市、區(qū))人力資源和社會保障局會同社會保險經(jīng)辦機構(gòu)審批。

社保經(jīng)辦機構(gòu)參與定點醫(yī)療機構(gòu)的管理，按國家以及省、市有關(guān)醫(yī)療保險規(guī)定，與定點醫(yī)療機構(gòu)簽訂有關(guān)基本醫(yī)療保險服務(wù)范圍、項目、費用定額等內(nèi)容的合同，明確雙方的責任、權(quán)利與義務(wù)，實行協(xié)議管理。各社保經(jīng)辦機構(gòu)按審批和管理權(quán)限對各定點醫(yī)療機構(gòu)進行管理和簽訂服務(wù)合同。

第二十四條 參保人住院就醫(yī)，須持《陽江市城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險醫(yī)療證》(以下簡稱《醫(yī)療證》)到定點醫(yī)療機構(gòu)就診，需往市外轉(zhuǎn)診的，由二級以上(含二級)定點醫(yī)院負責辦理，社會保險經(jīng)辦機構(gòu)審批。

參保人在異地長期居住，須在當?shù)剡x擇一至三家當?shù)蒯t(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)作為定點醫(yī)院并辦理異地定居就醫(yī)手續(xù)。在本地參保外地就讀的學(xué)生，在就讀地發(fā)生的醫(yī)療費用，憑學(xué)校證明按異地定居就醫(yī)核報待遇。

參保人住院就醫(yī)定點醫(yī)療機構(gòu)須在48小時內(nèi)通知參保所在地的醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)備案。

第二十五條 參保人在本市定點醫(yī)療機構(gòu)住院就醫(yī)，出院時須結(jié)清個人應(yīng)付的醫(yī)療費(含起付線和按比例個人自付部分)，屬醫(yī)保基金支付部分由社會保險經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)院結(jié)算。參保人住院費用超出基本醫(yī)療最高支付限額的享受補充保險待遇。

第二十六條 參保人異地住院發(fā)生醫(yī)療費用，先由個人墊付，出院后，憑《醫(yī)療證》和加蓋公章的疾病診斷證明、住院費用明細清單、住院收據(jù)、轉(zhuǎn)院審批表或異地定居表等資料到社保經(jīng)辦機構(gòu)核報。參保人的異地住院醫(yī)療費報銷須在出院后60日內(nèi)到社保經(jīng)辦機構(gòu)辦理。

第二十七條 定點醫(yī)院要嚴格按照基本醫(yī)療保險待遇支付范圍提供醫(yī)療服務(wù)，嚴格把握出入院標準，做到因病施治、合理治療、合理用藥、合理收費、優(yōu)質(zhì)服務(wù)。定點醫(yī)院要為參保人提供每日費用明細清單，定點醫(yī)院為參保患者使用三大目錄范圍外的藥物和治療時，要征得參保人同意并簽名方能使用，發(fā)生的相應(yīng)費用由參保人個人承擔。

第二十八條 社會保險經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)為每個參保人建立醫(yī)療保險檔案，參保人有權(quán)向社會保險經(jīng)辦機構(gòu)查詢本人的醫(yī)療保險繳費和待遇支付情況，監(jiān)督本試行辦法的實施。社會保險經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)提供相應(yīng)的咨詢服務(wù)。

第六章

監(jiān)督管理

第二十九條 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保行政部門和社會保險經(jīng)辦機構(gòu)有權(quán)對定點醫(yī)療機構(gòu)進行檢查監(jiān)督，定點醫(yī)療機構(gòu)要予以配合，及時提供檢查所需資料等。

第三十條 建立城鄉(xiāng)居民醫(yī)保信息平臺，完善與定點醫(yī)療機構(gòu)的網(wǎng)絡(luò)建設(shè)，逐步實施城鄉(xiāng)居民醫(yī)保一卡通服務(wù)，實現(xiàn)醫(yī)療保險信息化管理。

第三十一條 成立醫(yī)療保險醫(yī)學(xué)專家小組，醫(yī)學(xué)專家小組受城鄉(xiāng)居民醫(yī)保領(lǐng)導(dǎo)小組委托，參與對定點醫(yī)療機構(gòu)的檢查監(jiān)督。

第三十二條 建立醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量考核評價制度，醫(yī)療保險考核結(jié)果與醫(yī)療費用結(jié)算掛鉤。社會保險經(jīng)辦機構(gòu)對定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)付額的5%作為醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量保證金。每年1-3月份，由人力資源社會保障局牽頭，組織相關(guān)部門對各定點醫(yī)療機構(gòu)進行考核，社會保險經(jīng)辦機構(gòu)按年度考核結(jié)果確定支付比例，將質(zhì)量保證金返撥各定點醫(yī)療機構(gòu)，扣減的質(zhì)量保證金轉(zhuǎn)入醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金。

第三十三條 社會保險經(jīng)辦機構(gòu)要在每年第一季度向社會公布上年度住院統(tǒng)籌基金的收支情況，接受社會公眾的監(jiān)督，并接受市職能部門的監(jiān)督審查。

第三十四條 各有關(guān)部門工作人員有下列行為之一的，視情節(jié)輕重，給予行政處分，構(gòu)成犯罪的，依法移交司法機關(guān)處理:

(一)基金管理有違反本辦法和其他財經(jīng)制度規(guī)定情形的;

(二)社會保險經(jīng)辦機構(gòu)在審核、報銷、支付醫(yī)療費時徇私舞弊、損公肥私或受賄的;

(三)因失職造成住院統(tǒng)籌基金損失的;

(四)利用各種手段貪污、騙取、挪用住院統(tǒng)籌基金的;

(五)其它違反醫(yī)療保險政策規(guī)定行為被投訴，經(jīng)查證屬實的。

第三十五條 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保定點醫(yī)院及其工作人員違反服務(wù)協(xié)議的，由社會保險經(jīng)辦機構(gòu)依據(jù)協(xié)議處理;參保人以各種非法手段騙取住院統(tǒng)籌基金的，社會保險經(jīng)辦機構(gòu)有權(quán)追回所發(fā)生的醫(yī)保統(tǒng)籌基金損失，停止參保人享受當年的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇;構(gòu)成犯罪的，依法移交司法機關(guān)處理。

第七章

附 則

第三十六條 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保業(yè)務(wù)所需經(jīng)費，由各級財政核定列入預(yù)算安排。

第三十七條 市、縣(市、區(qū))城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險聯(lián)席會議辦公室和新型農(nóng)村合作醫(yī)療領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室合并更名為城鄉(xiāng)居民醫(yī)保領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室;各鎮(zhèn)、街道新型農(nóng)村合作醫(yī)療辦公室更名為城鄉(xiāng)居民醫(yī)保辦公室，其原有職能不變。

第三十八條 市人力資源和社會保障局會同市財政局依照本辦法制定城鄉(xiāng)居民醫(yī)保保險的實施細則以及相關(guān)具體管理辦法。

第三十九條 本試行辦法自發(fā)布之日起施行，《陽江市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試行辦法》(陽府〔2008〕27號)及相關(guān)規(guī)定和《陽江市新型農(nóng)村合作醫(yī)療實施方案(試行)》(陽府辦〔2007〕2號)及相關(guān)規(guī)定同時廢止。[1]