基本原則

(一)以人為本，統(tǒng)籌安排。把維護人民群眾健康權(quán)益放在首位，切實解決人民群眾因病致貧、因病返貧的突出問題。充分發(fā)揮基本醫(yī)療保險、大病保險與醫(yī)療救助等的協(xié)同互補作用，加強制度之間的銜接，形成合力。

(二)政府主導，專業(yè)運作。政府負責基本政策制定、組織協(xié)調(diào)、籌資管理，并加強監(jiān)管指導。利用商業(yè)保險機構(gòu)的專業(yè)優(yōu)勢承辦大病保險，發(fā)揮市場機制作用，提高大病保險的運行效率、服務(wù)水平和質(zhì)量。

(三)責任共擔，持續(xù)發(fā)展。大病保險保障水平要與經(jīng)濟社會發(fā)展、醫(yī)療消費水平及承受能力相適應(yīng)。強化社會互助共濟的意識和作用，形成政府、個人和保險機構(gòu)共同分擔大病風險的機制，力求當年收支平衡，實現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展。

(四)市級統(tǒng)籌，屬地管理。大病保險實行市級統(tǒng)籌，屬地管理。全市統(tǒng)一制定大病保險的實施對象、補償水平、承辦方式、監(jiān)督管理等基本政策，統(tǒng)一規(guī)范并組織商業(yè)保險機構(gòu)承辦資格招標。市區(qū)和各縣(市)負責當?shù)卮蟛”ｋU工作。

工作目標

積極穩(wěn)妥推進全市大病保險實施工作，自2014年9月1日起建立城鎮(zhèn)居民、農(nóng)村居民統(tǒng)一的大病保險制度，在基本醫(yī)療保險的基礎(chǔ)上，對大病患者發(fā)生的合規(guī)醫(yī)療費超過一定額度以上部分，大病補償比例不低于50%，進一步減輕參保人員醫(yī)療費用負擔。

三、保障對象

保障對象為寧波市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(以下簡稱"城鎮(zhèn)居民醫(yī)保")和新型農(nóng)村合作醫(yī)療(以下簡稱"新農(nóng)合")參保(合)人員。

四、籌資機制

(一)資金來源。大病保險資金從城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合基金中按一定額度提取，建立大病保險資金。城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合基金有結(jié)余的，利用結(jié)余基金籌集大病保險資金;結(jié)余不足或沒有結(jié)余的，可在年度籌資時提高籌資標準予以解決。

(二)籌資標準。市區(qū)和各縣(市)分別根據(jù)城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合基金運行情況、經(jīng)濟社會發(fā)展水平、患大病發(fā)生高額醫(yī)療費用情況、基本醫(yī)療保險支付水平，以及居民大病保險保障水平等因素確定籌資標準，并由人力社保部門會同財政部門適時調(diào)整。

市區(qū)大病保險籌資標準為每人每年30元。各縣(市)籌資標準由各地根據(jù)實際情況確定。

(三)資金管理。設(shè)立大病保險資金專戶，實行?？顚Ｓ谩０闯擎?zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合基金核算渠道，大病保險基金以市級和各縣(市)區(qū)為單位單獨核算、分級管理、分級平衡，不足支付時按城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合基金補助渠道，由各級財政負責解決。

五、保障范圍

大病保險的保障范圍與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合相銜接。一個醫(yī)保年度內(nèi)，參保(合)人員住院和特殊病種治療發(fā)生的醫(yī)療費用，按基本醫(yī)療保險政策規(guī)定支付后，其個人累計負擔的合規(guī)醫(yī)療費用超過大病保險補償起付標準的部分，由大病保險按下列比例予以支付:2萬元至5萬元(含)部分，支付50%;5萬元至10萬元(含)部分，支付55%;10萬元以上部分，支付60%;市區(qū)最高補償合規(guī)醫(yī)療費限額50萬元，各縣(市)由各地根據(jù)實際情況確定，但不應(yīng)低于30萬元。

大病保險實施時，補償起付標準確定為2萬元。今后，大病保險補償起付標準和支付標準由市人力社保局會同市財政局適時調(diào)整。

合規(guī)醫(yī)療費用，是指參保(合)人員按城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合管理規(guī)定住院和特殊病種治療發(fā)生的，符合基本醫(yī)療保險基金支付范圍的以下兩部分費用:(1)在基本醫(yī)療保險基金最高支付限額以下，住院起付標準以內(nèi)個人自負的醫(yī)療費和起付標準以上個人按比例承擔的醫(yī)療費;(2)在基本醫(yī)療保險基金最高支付限額以上，按基本醫(yī)療保險政策規(guī)定可納入醫(yī)保支付范圍(剔除自費和自付)的醫(yī)療費用。

六、費用結(jié)算

參保(合)人員持醫(yī)療保險卡在定點醫(yī)療機構(gòu)就診，相關(guān)定點醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)就診人基本信息，通過現(xiàn)行基本醫(yī)療保險、新農(nóng)合信息系統(tǒng)，按基本醫(yī)療保險(新農(nóng)合)、大病保險、醫(yī)療救助的計算順序"一站式"結(jié)算其醫(yī)療費，定點醫(yī)院將屬于醫(yī)?；稹⒋蟛”ｋU資金和醫(yī)療救助支付的費用記賬，參保(合)人員僅需支付應(yīng)由個人支付的現(xiàn)金部分?；踞t(yī)療保險、新農(nóng)合信息系統(tǒng)將符合大病保險補償支付標準的參保(合)人員費用結(jié)算明細信息定期發(fā)送給承辦保險機構(gòu)，由承辦保險機構(gòu)進行醫(yī)療費用審核，并通過現(xiàn)行基本醫(yī)療保險、新農(nóng)合信息系統(tǒng)與定點機構(gòu)進行相關(guān)費用的結(jié)算和清算。

七、承辦方式

(一)向商業(yè)保險機構(gòu)購買大病保險。市發(fā)改、人力社保、衛(wèi)生、財政部門制定大病保險的基本政策，確定商業(yè)保險機構(gòu)的基本準入條件。市政府通過招標選定承辦大病保險的商業(yè)保險機構(gòu)范圍，市區(qū)和各縣(市)分別根據(jù)實際情況，通過談判在中標范圍內(nèi)選擇一家承辦機構(gòu)。商業(yè)保險機構(gòu)承辦大病保險的保費收入，按現(xiàn)行規(guī)定免征營業(yè)稅。

(二)嚴格商業(yè)保險機構(gòu)基本準入條件。申請承辦大病保險的商業(yè)保險機構(gòu)必須具備以下基本條件:符合保會規(guī)定的經(jīng)營健康保險的必備條件，具體名單由寧波保監(jiān)局根據(jù)保監(jiān)會規(guī)定公布;商業(yè)保險機構(gòu)總部同意分支機構(gòu)參與當?shù)卮蟛”ｋU業(yè)務(wù)，并提供業(yè)務(wù)、財務(wù)、信息技術(shù)等支持;具備完善的服務(wù)網(wǎng)絡(luò)和較強的醫(yī)療保險專業(yè)能力;配備醫(yī)學等專業(yè)背景的專職工作人員;能夠?qū)崿F(xiàn)大病保險業(yè)務(wù)單獨核算;具備提供快捷、專業(yè)的醫(yī)療保險業(yè)務(wù)轄區(qū)現(xiàn)場服務(wù)和稽查能力。

(三)規(guī)范大病保險的招標投標管理方式。按照公開、公平、公正和誠實守信原則，規(guī)范招標程序。市人力社保部門作為招標人，統(tǒng)一組織全市大病保險承辦資格招標，擇優(yōu)選擇商業(yè)保險機構(gòu)，中標結(jié)果向社會公示。招標主要包括具體補償比例、盈虧率、配備的承辦和管理力量等內(nèi)容。符合基本準入條件的商業(yè)保險機構(gòu)要依法、自愿參加投標。投標人的服務(wù)質(zhì)量和管理水平將作為招標文件和綜合評價的重要指標。商業(yè)保險機構(gòu)中標并被市區(qū)或縣(市)選中后，以保險合同形式承辦大病保險。已開展城鄉(xiāng)居民大病保障、補充保險等的地區(qū)，要逐步完善機制，做好銜接。

(四)規(guī)范大病保險的合同管理。人力社保部門所屬的醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)(市醫(yī)保中心和縣(市)醫(yī)保中心)應(yīng)分別與中標且選中的商業(yè)保險機構(gòu)簽訂大病保險合同，明確雙方責任、權(quán)利和義務(wù)。合同期限原則上不低于3年。遵循收支平衡、保本微利的原則，承擔經(jīng)營風險、自負盈虧，合理控制商業(yè)保險機構(gòu)盈余率。為有利大病保險長期穩(wěn)定運行，切實保障參保(合)人員實際受益水平，可在合同中對超額結(jié)余率及政策性虧損建立相應(yīng)的動態(tài)調(diào)整機制。因違反合同約定，或發(fā)生其他嚴重損害參保(合)人權(quán)益的情況，合同雙方可以提前終止或解除合作，并依法追究責任。

(五)不斷提升大病保險管理服務(wù)的能力和水平。商業(yè)保險機構(gòu)承辦大病保險獲得的保費實行單獨核算，確保資金安全，保證償付能力。加強與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合、醫(yī)療救助經(jīng)辦服務(wù)的銜接，依托現(xiàn)行基本醫(yī)療保險、新農(nóng)合、醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)的信息系統(tǒng)，進行必要的信息交換和數(shù)據(jù)共享，基本醫(yī)保、醫(yī)療救助經(jīng)辦機構(gòu)和定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)支持配合提供"一站式"即時結(jié)算服務(wù)，確保群眾方便、及時享受大病保險待遇。商業(yè)保險機構(gòu)要發(fā)揮其全國網(wǎng)絡(luò)優(yōu)勢，積極為參保(合)人提供遠程會診、異地結(jié)算等服務(wù);與基本醫(yī)療保險協(xié)同推進支付方式改革，規(guī)范醫(yī)療行為，控制醫(yī)療費用。商業(yè)保險機構(gòu)要切實加強管理，控制風險，降低管理成本、提升服務(wù)效率，加快結(jié)算速度，依規(guī)及時、合理向醫(yī)療機構(gòu)支付醫(yī)療費用。

八、監(jiān)督管理

(一)加強對商業(yè)保險機構(gòu)承辦大病保險的監(jiān)管。人力社保部門作為醫(yī)保管理部門，通過日常抽查、建立投訴受理渠道等多種方式進行監(jiān)督檢查，確保醫(yī)保基金安全，督促商業(yè)保險機構(gòu)按合同要求提高服務(wù)質(zhì)量和水平，維護參保人員的信息安全，防止信息外泄和濫用，對違法違約行為及時處理。保監(jiān)部門做好從業(yè)資格審查、服務(wù)質(zhì)量與日常業(yè)務(wù)監(jiān)管，加強償付能力和市場行為監(jiān)管，對商業(yè)保險機構(gòu)的違規(guī)行為和不正當競爭行為加大查處力度。財政部門對利用基本醫(yī)?；鹣蛏虡I(yè)保險機構(gòu)購買大病保險要明確相應(yīng)的財務(wù)和會計制度，加強基金管理。審計部門按規(guī)定進行嚴格審計。

(二)強化對醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)療費用的管控。發(fā)改、衛(wèi)生、財政、人力社保、民政和保監(jiān)部門要按照各自職能，加強監(jiān)督管理，防控不合理醫(yī)療行為和費用發(fā)生，保障醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。人力社保部門要加強對城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合參保(合)人員的權(quán)益保障，衛(wèi)生部門要加強對醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)行為和質(zhì)量監(jiān)管。商業(yè)保險機構(gòu)要充分發(fā)揮專業(yè)優(yōu)勢，與衛(wèi)生、人力社保部門密切配合，加強對醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)療費用的檢查、審核和監(jiān)控，控制不合理醫(yī)療費用增長。

九、工作要求、 (一)精心組織。大病保險制度涉及多個部門、多項制度銜接，各地要充分認識建立大病保險制度的重要性和艱巨性，切實加強領(lǐng)導，精心謀劃，周密部署。各地發(fā)改、衛(wèi)生、財政、人力社保、民政和保監(jiān)部門要按職責分工抓好落實，細化配套措施，并加強溝通協(xié)作，形成合力。

(二)有效保障。基本醫(yī)療保險、新農(nóng)合、大病保險、醫(yī)療救助經(jīng)辦(承辦)機構(gòu)和定點醫(yī)療機構(gòu)要積極配合，認真進行必要的數(shù)據(jù)庫信息及相關(guān)系統(tǒng)配套改造，為參保人員醫(yī)療費用"一站式"即時結(jié)報提供必要的保障。

(三)做好宣傳。大病保險工作政策性強、涉及面廣，關(guān)系群眾切身利益。要加強對大病保險政策的宣傳解讀和經(jīng)辦人員培訓，增強全社會的保險責任意識，合理引導群眾預期，使這項政策深入人心，得到廣大群眾和社會各界的理解和支持，為大病保險實施營造良好的社會環(huán)境。

寧波市人民政府辦公廳

2013年12月27日[1]