意見全文

國務(wù)院辦公廳關(guān)于全面實(shí)施城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的意見

國辦發(fā)〔2015〕57號(hào)

各省、自治區(qū)、直轄市人民政府，國務(wù)院各部委、各直屬機(jī)構(gòu):

城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)(以下簡稱大病保險(xiǎn))是基本醫(yī)療保障制度的拓展和延伸，是對(duì)大病患者發(fā)生的高額醫(yī)療費(fèi)用給予進(jìn)一步保障的一項(xiàng)新的制度性安排。大病保險(xiǎn)試點(diǎn)以來，推動(dòng)了醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥聯(lián)動(dòng)改革，促進(jìn)了政府主導(dǎo)與發(fā)揮市場機(jī)制作用相結(jié)合，提高了基本醫(yī)療保障管理水平和運(yùn)行效率，有力緩解了因病致貧、因病返貧問題。為加快推進(jìn)大病保險(xiǎn)制度建設(shè)，筑牢全民基本醫(yī)療保障網(wǎng)底，讓更多的人民群眾受益，經(jīng)國務(wù)院同意，現(xiàn)提出以下意見。

基本原則和目標(biāo)

(一)基本原則。

1.堅(jiān)持以人為本、保障大病。建立完善大病保險(xiǎn)制度，不斷提高大病保障水平和服務(wù)可及性，著力維護(hù)人民群眾健康權(quán)益，切實(shí)避免人民群眾因病致貧、因病返貧。

2.堅(jiān)持統(tǒng)籌協(xié)調(diào)、政策聯(lián)動(dòng)。加強(qiáng)基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助、疾病應(yīng)急救助、商業(yè)健康保險(xiǎn)和慈善救助等制度的銜接，發(fā)揮協(xié)同互補(bǔ)作用，輸出充沛的保障動(dòng)能，形成保障合力。

3.堅(jiān)持政府主導(dǎo)、專業(yè)承辦。強(qiáng)化政府在制定政策、組織協(xié)調(diào)、監(jiān)督管理等方面職責(zé)的同時(shí)，采取商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦大病保險(xiǎn)的方式，發(fā)揮市場機(jī)制作用和商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)專業(yè)優(yōu)勢，提高大病保險(xiǎn)運(yùn)行效率、服務(wù)水平和質(zhì)量。

4.堅(jiān)持穩(wěn)步推進(jìn)、持續(xù)實(shí)施。大病保險(xiǎn)保障水平要與經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展、醫(yī)療消費(fèi)水平和社會(huì)負(fù)擔(dān)能力等相適應(yīng)。強(qiáng)化社會(huì)互助共濟(jì)，形成政府、個(gè)人和保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)共同分擔(dān)大病風(fēng)險(xiǎn)的機(jī)制。堅(jiān)持因地制宜、規(guī)范運(yùn)作，實(shí)現(xiàn)大病保險(xiǎn)穩(wěn)健運(yùn)行和可持續(xù)發(fā)展。

(二)主要目標(biāo)。

2015年底前，大病保險(xiǎn)覆蓋所有城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療(以下統(tǒng)稱城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保)參保人群，大病患者看病就醫(yī)負(fù)擔(dān)有效減輕。到2017年，建立起比較完善的大病保險(xiǎn)制度，與醫(yī)療救助等制度緊密銜接，共同發(fā)揮托底保障功能，有效防止發(fā)生家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出，城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障的公平性得到顯著提升。

完善大病保險(xiǎn)籌資機(jī)制

(一)科學(xué)測算籌資標(biāo)準(zhǔn)。各地結(jié)合當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平、患大病發(fā)生的高額醫(yī)療費(fèi)用情況、基本醫(yī)保籌資能力和支付水平，以及大病保險(xiǎn)保障水平等因素，科學(xué)細(xì)致做好資金測算，合理確定大病保險(xiǎn)的籌資標(biāo)準(zhǔn)。

(二)穩(wěn)定資金來源。從城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)?；鹬袆澇鲆欢ū壤蝾~度作為大病保險(xiǎn)資金。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)?；鹩薪Y(jié)余的地區(qū)，利用結(jié)余籌集大病保險(xiǎn)資金;結(jié)余不足或沒有結(jié)余的地區(qū)，在年度籌集的基金中予以安排。完善城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保的多渠道籌資機(jī)制，保證制度的可持續(xù)發(fā)展。

(三)提高統(tǒng)籌層次。大病保險(xiǎn)原則上實(shí)行市(地)級(jí)統(tǒng)籌，鼓勵(lì)省級(jí)統(tǒng)籌或全省(區(qū)、市)統(tǒng)一政策、統(tǒng)一組織實(shí)施，提高抗風(fēng)險(xiǎn)能力。

提高大病保險(xiǎn)保障水平

(一)全面覆蓋城鄉(xiāng)居民。大病保險(xiǎn)的保障對(duì)象為城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保參保人，保障范圍與城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保相銜接。參保人患大病發(fā)生高額醫(yī)療費(fèi)用，由大病保險(xiǎn)對(duì)經(jīng)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保按規(guī)定支付后個(gè)人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用給予保障。

高額醫(yī)療費(fèi)用，可以個(gè)人年度累計(jì)負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用超過當(dāng)?shù)亟y(tǒng)計(jì)部門公布的上一年度城鎮(zhèn)居民、農(nóng)村居民年人均可支配收入作為主要測算依據(jù)。根據(jù)城鄉(xiāng)居民收入變化情況，建立動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，研究細(xì)化大病的科學(xué)界定標(biāo)準(zhǔn)，具體由地方政府根據(jù)實(shí)際情況確定。合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用的具體范圍由各省(區(qū)、市)和新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)結(jié)合實(shí)際分別確定。

(二)逐步提高支付比例。2015年大病保險(xiǎn)支付比例應(yīng)達(dá)到50%以上，隨著大病保險(xiǎn)籌資能力、管理水平不斷提高，進(jìn)一步提高支付比例，更有效地減輕個(gè)人醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。按照醫(yī)療費(fèi)用高低分段制定大病保險(xiǎn)支付比例，醫(yī)療費(fèi)用越高支付比例越高。鼓勵(lì)地方探索向困難群體適當(dāng)傾斜的具體辦法，努力提高大病保險(xiǎn)制度托底保障的精準(zhǔn)性。

加強(qiáng)醫(yī)療保障

強(qiáng)化基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助、疾病應(yīng)急救助、商業(yè)健康保險(xiǎn)及慈善救助等制度間的互補(bǔ)聯(lián)動(dòng)，明確分工，細(xì)化措施，在政策制定、待遇支付、管理服務(wù)等方面做好銜接，努力實(shí)現(xiàn)大病患者應(yīng)保盡保。鼓勵(lì)有條件的地方探索建立覆蓋職工、城鎮(zhèn)居民和農(nóng)村居民的有機(jī)銜接、政策統(tǒng)一的大病保險(xiǎn)制度。推動(dòng)實(shí)現(xiàn)新型農(nóng)村合作醫(yī)療重大疾病保障向大病保險(xiǎn)平穩(wěn)過渡。

建立大病信息通報(bào)制度，支持商業(yè)健康保險(xiǎn)信息系統(tǒng)與基本醫(yī)保、醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)進(jìn)行必要的信息共享。大病保險(xiǎn)承辦機(jī)構(gòu)要及時(shí)掌握大病患者醫(yī)療費(fèi)用和基本醫(yī)保支付情況，加強(qiáng)與城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)的銜接，提供"一站式"即時(shí)結(jié)算服務(wù)，確保群眾方便、及時(shí)享受大病保險(xiǎn)待遇。對(duì)經(jīng)大病保險(xiǎn)支付后自付費(fèi)用仍有困難的患者，民政等部門要及時(shí)落實(shí)相關(guān)救助政策。

規(guī)范大病保險(xiǎn)承辦服務(wù)

(一)支持商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦大病保險(xiǎn)。地方政府人力資源社會(huì)保障、衛(wèi)生計(jì)生、財(cái)政、保險(xiǎn)監(jiān)管部門共同制定大病保險(xiǎn)的籌資、支付范圍、最低支付比例以及就醫(yī)、結(jié)算管理等基本政策，并通過適當(dāng)方式征求意見。原則上通過政府招標(biāo)選定商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，在正常招投標(biāo)不能確定承辦機(jī)構(gòu)的情況下，由地方政府明確承辦機(jī)構(gòu)的產(chǎn)生辦法。對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦大病保險(xiǎn)的保費(fèi)收入，按現(xiàn)行規(guī)定免征營業(yè)稅，免征保險(xiǎn)業(yè)務(wù)監(jiān)管費(fèi);2015年至2018年，試行免征保險(xiǎn)保障金。

(二)規(guī)范大病保險(xiǎn)招標(biāo)投標(biāo)與合同管理。堅(jiān)持公開、公平、公正和誠實(shí)信用的原則，建立健全招投標(biāo)機(jī)制，規(guī)范招投標(biāo)程序。招標(biāo)主要包括具體支付比例、盈虧率、配備的承辦和管理力量等內(nèi)容。符合保險(xiǎn)監(jiān)管部門基本準(zhǔn)入條件的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)自愿參加投標(biāo)。招標(biāo)人應(yīng)當(dāng)與中標(biāo)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)簽署保險(xiǎn)合同，明確雙方責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)，合同期限原則上不低于3年。因違反合同約定，或發(fā)生其他嚴(yán)重?fù)p害參保人權(quán)益的情況，可按照約定提前終止或解除合同，并依法追究責(zé)任。各地要不斷完善合同內(nèi)容，探索制定全省(區(qū)、市)統(tǒng)一的合同范本。

(三)建立大病保險(xiǎn)收支結(jié)余和政策性虧損的動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制。遵循收支平衡、保本微利的原則，合理控制商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)盈利率。商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)因承辦大病保險(xiǎn)出現(xiàn)超過合同約定的結(jié)余，需向城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)?；鸱颠€資金;因城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保政策調(diào)整等政策性原因給商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)帶來虧損時(shí)，由城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保基金和商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)分?jǐn)?，具體分?jǐn)偙壤龖?yīng)在保險(xiǎn)合同中載明。

(四)不斷提升大病保險(xiǎn)管理服務(wù)的能力和水平。規(guī)范資金管理，商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦大病保險(xiǎn)獲得的保費(fèi)實(shí)行單獨(dú)核算，確保資金安全和償付能力。商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)要建立專業(yè)隊(duì)伍，加強(qiáng)專業(yè)能力建設(shè)，提高管理服務(wù)效率，優(yōu)化服務(wù)流程，為參保人提供更加高效便捷的服務(wù)。發(fā)揮商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)全國網(wǎng)絡(luò)優(yōu)勢，簡化報(bào)銷手續(xù)，推動(dòng)異地醫(yī)保即時(shí)結(jié)算。鼓勵(lì)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)在承辦好大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的基礎(chǔ)上，提供多樣化的健康保險(xiǎn)產(chǎn)品。

嚴(yán)格監(jiān)督管理

(一)加強(qiáng)大病保險(xiǎn)運(yùn)行的監(jiān)管。相關(guān)部門要各負(fù)其責(zé)，協(xié)同配合，強(qiáng)化服務(wù)意識(shí)，切實(shí)保障參保人權(quán)益。人力資源社會(huì)保障、衛(wèi)生計(jì)生等部門要建立以保障水平和參保人滿意度為核心的考核評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，加強(qiáng)監(jiān)督檢查和考核評(píng)估，督促商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)按合同要求提高服務(wù)質(zhì)量和水平。保險(xiǎn)監(jiān)管部門要加強(qiáng)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)從業(yè)資格審查以及償付能力、服務(wù)質(zhì)量和市場行為監(jiān)管，依法查處違法違規(guī)行為。財(cái)政部門要會(huì)同相關(guān)部門落實(shí)利用城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)?；鹣蛏虡I(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)購買大病保險(xiǎn)的財(cái)務(wù)列支和會(huì)計(jì)核算辦法，強(qiáng)化基金管理。審計(jì)部門要按規(guī)定進(jìn)行嚴(yán)格審計(jì)。政府相關(guān)部門和商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)要切實(shí)加強(qiáng)參保人員個(gè)人信息安全保障，防止信息外泄和濫用。

(二)規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為。衛(wèi)生計(jì)生部門要加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)療服務(wù)行為和質(zhì)量的監(jiān)管。商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)要與人力資源社會(huì)保障、衛(wèi)生計(jì)生部門密切配合，協(xié)同推進(jìn)按病種付費(fèi)等支付方式改革。抓緊制定相關(guān)臨床路徑，強(qiáng)化診療規(guī)范，規(guī)范醫(yī)療行為，控制醫(yī)療費(fèi)用。

(三)主動(dòng)接受社會(huì)監(jiān)督。商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)要將簽訂合同情況以及籌資標(biāo)準(zhǔn)、待遇水平、支付流程、結(jié)算效率和大病保險(xiǎn)年度收支等情況向社會(huì)公開。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)承辦大病保險(xiǎn)的，在基金管理、經(jīng)辦服務(wù)、信息披露、社會(huì)監(jiān)督等方面執(zhí)行城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)?，F(xiàn)行規(guī)定。

強(qiáng)化組織實(shí)施

各省(區(qū)、市)人民政府和新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)、各市(地)人民政府要將全面實(shí)施大病保險(xiǎn)工作列入重要議事日程，進(jìn)一步健全政府領(lǐng)導(dǎo)、部門協(xié)調(diào)、社會(huì)參與的工作機(jī)制，抓緊制定實(shí)施方案，細(xì)化工作任務(wù)和責(zé)任部門，明確時(shí)間節(jié)點(diǎn)和工作要求，確保2015年底前全面推開。

人力資源社會(huì)保障、衛(wèi)生計(jì)生部門要加強(qiáng)對(duì)各地實(shí)施大病保險(xiǎn)的指導(dǎo)，密切跟蹤工作進(jìn)展，及時(shí)研究解決新情況新問題，總結(jié)推廣經(jīng)驗(yàn)做法，不斷完善大病保險(xiǎn)制度。加強(qiáng)宣傳解讀，使群眾廣泛了解大病保險(xiǎn)政策、科學(xué)理性對(duì)待疾病，增強(qiáng)全社會(huì)的保險(xiǎn)責(zé)任意識(shí)，為大病保險(xiǎn)實(shí)施營造良好社會(huì)氛圍。

國務(wù)院辦公廳2015年7月28日

(此件公開發(fā)布)

意見解讀

2015年8月2日，國務(wù)院辦公廳發(fā)布《關(guān)于全面實(shí)施城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的意見》(以下簡稱《意見》)。 國務(wù)院醫(yī)改辦負(fù)責(zé)人接受了記者采訪。

一、為什么要出臺(tái)《意見》?

城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)(以下簡稱大病保險(xiǎn))，是基本醫(yī)療保障制度的拓展和延伸，是對(duì)大病患者發(fā)生的高額醫(yī)療費(fèi)用給予進(jìn)一步保障的一項(xiàng)新的制度性安排。按照2012年國家發(fā)展改革委等6部門印發(fā)的《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的指導(dǎo)意見》(發(fā)改社會(huì)〔2012〕2605號(hào))要求，各地把開展大病保險(xiǎn)作為深化醫(yī)改的一項(xiàng)重要任務(wù)來抓。截至目前，31個(gè)省份均已開展試點(diǎn)相關(guān)工作，其中北京等16個(gè)省份全面推開，覆蓋約7億人口，大病患者實(shí)際報(bào)銷比例在基本醫(yī)保報(bào)銷的基礎(chǔ)上提高了10-15個(gè)百分點(diǎn)，有效地緩解了因病致貧、因病返貧問題，推動(dòng)了醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥聯(lián)動(dòng)改革，促進(jìn)了政府主導(dǎo)與發(fā)揮市場機(jī)制作用相結(jié)合，提高了基本醫(yī)療保障管理水平和運(yùn)行效率。

與此同時(shí)，大病保險(xiǎn)在試點(diǎn)運(yùn)行過程中也逐步暴露出一些亟需解決的新情況、新問題，由于各地試點(diǎn)進(jìn)展不平衡，部分群眾大病醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)仍然較重，一些沖擊社會(huì)道德底線的極端事件時(shí)有發(fā)生，大病保險(xiǎn)仍是全民醫(yī)保體系建設(shè)當(dāng)中的一塊"短板"。今年政府工作報(bào)告要求，2015年要全面實(shí)施大病保險(xiǎn)。為了著力解決大病保險(xiǎn)試點(diǎn)中存在的突出問題，盡快地讓全體居民從這項(xiàng)制度中受益，同時(shí)，切實(shí)做好與基本醫(yī)保、疾病應(yīng)急救助等制度的銜接，不斷提高保障水平和服務(wù)可及性，真正發(fā)揮托底功能，國務(wù)院辦公廳印發(fā)《意見》，對(duì)大病保險(xiǎn)的基本原則和目標(biāo)、完善大病保險(xiǎn)籌資機(jī)制、提高大病保險(xiǎn)的保障水平、加強(qiáng)醫(yī)療保障各項(xiàng)制度的銜接、規(guī)范大病保險(xiǎn)承辦服務(wù)、嚴(yán)格監(jiān)督管理、強(qiáng)化組織實(shí)施等方面做了安排部署。

二、全面實(shí)施大病保險(xiǎn)的目標(biāo)是什么?

全面實(shí)施大病保險(xiǎn)，對(duì)城鄉(xiāng)居民因患大病發(fā)生的高額醫(yī)療費(fèi)用給予進(jìn)一步保障，主要目的是要解決群眾反映強(qiáng)烈的因大病致貧、返貧問題，使人民群眾不因疾病陷入經(jīng)濟(jì)困境。

《意見》提出全面實(shí)施大病保險(xiǎn)的目標(biāo)是:2015年底前，大病保險(xiǎn)覆蓋所有城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保參保人群，大病患者看病就醫(yī)負(fù)擔(dān)有效減輕。到2017年，建立起比較完善的大病保險(xiǎn)制度，與醫(yī)療救助等制度緊密銜接，共同發(fā)揮托底保障功能，有效防止發(fā)生家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出，城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障的公平性得到顯著提升。

三、全面實(shí)施城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的基本原則是什么?

全面實(shí)施城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)要遵循以下基本原則:

一是堅(jiān)持以人為本，保障大病。建立完善大病保險(xiǎn)制度，不斷提高大病保障水平和服務(wù)可及性，著力維護(hù)人民群眾健康權(quán)益，切實(shí)避免人民群眾因病致貧、因病返貧。

二是堅(jiān)持統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，政策聯(lián)動(dòng)。加強(qiáng)基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助、疾病應(yīng)急救助、商業(yè)保險(xiǎn)和慈善救助等制度的銜接，發(fā)揮協(xié)同互補(bǔ)作用，輸出充沛的保障功能，形成保障合力。

三是堅(jiān)持政府主導(dǎo)，專業(yè)承辦。強(qiáng)化政府在制定政策、組織協(xié)調(diào)、監(jiān)督管理等方面職責(zé)的同時(shí)，采取商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦大病保險(xiǎn)的方式，發(fā)揮市場機(jī)制作用和商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)專業(yè)優(yōu)勢，提高大病保險(xiǎn)運(yùn)行效率、服務(wù)水平和質(zhì)量。

四是堅(jiān)持穩(wěn)步推進(jìn)，持續(xù)實(shí)施。大病保險(xiǎn)保障水平要與經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展、醫(yī)療消費(fèi)水平和社會(huì)負(fù)擔(dān)能力等相適應(yīng)。強(qiáng)化社會(huì)互助共濟(jì)，形成政府、個(gè)人和保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)共同分擔(dān)大病風(fēng)險(xiǎn)的機(jī)制。堅(jiān)持因地制宜、規(guī)范運(yùn)作，實(shí)現(xiàn)大病保險(xiǎn)穩(wěn)健運(yùn)行和可持續(xù)發(fā)展。

四、大病保險(xiǎn)籌資標(biāo)準(zhǔn)和來源是什么?

《意見》規(guī)定，從城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金中劃出一定比例或額度作為大病保險(xiǎn)資金。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)?；鹩薪Y(jié)余的地區(qū)，利用結(jié)余籌集大病保險(xiǎn)資金;結(jié)余不足或沒有結(jié)余的地區(qū)，在年度籌集的基金中予以安排。完善城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保的多渠道籌資機(jī)制，保證制度的可持續(xù)發(fā)展。同時(shí)規(guī)定，各地結(jié)合當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平、患大病發(fā)生的高額醫(yī)療費(fèi)用情況、基本醫(yī)保籌資能力和支付水平，以及大病保險(xiǎn)保障水平等因素，科學(xué)細(xì)致做好資金測算，合理確定大病保險(xiǎn)的籌資標(biāo)準(zhǔn)。為了提高基金抗風(fēng)險(xiǎn)能力，《意見》規(guī)定，大病保險(xiǎn)原則上實(shí)行市(地)級(jí)統(tǒng)籌，鼓勵(lì)省級(jí)統(tǒng)籌或全省(區(qū)、市)統(tǒng)一政策，統(tǒng)一組織實(shí)施。

五、大病保險(xiǎn)保障的范圍和水平如何?

《意見》規(guī)定，大病保險(xiǎn)的保障對(duì)象為城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保的參保人，保障范圍與城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保相銜接。參保人患大病發(fā)生高額醫(yī)療費(fèi)用，由大病保險(xiǎn)對(duì)經(jīng)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保按規(guī)定支付后個(gè)人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用給予保障。2015年大病保險(xiǎn)支付比例應(yīng)達(dá)到50%以上，隨著大病保險(xiǎn)籌資能力、管理水平不斷提高，進(jìn)一步提高支付比例，更有效地減輕個(gè)人醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。按照醫(yī)療費(fèi)用高低分段制定大病保險(xiǎn)支付比例，醫(yī)療費(fèi)用越高，支付比例越高。鼓勵(lì)地方探索向困難群體適當(dāng)傾斜的具體辦法，努力提高大病保險(xiǎn)制度托底保障的精準(zhǔn)性。

考慮到各地經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平、患大病發(fā)生的高額醫(yī)療費(fèi)用情況、基本醫(yī)保籌資能力和支付水平等存在差異，《意見》提出，合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用的具體范圍由各省(區(qū)、市)和新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)結(jié)合實(shí)際確定。

六、如何實(shí)現(xiàn)大病保險(xiǎn)與相關(guān)保障制度間的銜接?

健全多層次醫(yī)療保障體系，保障人民群眾基本醫(yī)療需求，是深化醫(yī)改的重要內(nèi)容。全面實(shí)施大病保險(xiǎn)，并不能完全確保每一位大病患者都不發(fā)生災(zāi)難性支出。因此，《意見》規(guī)定，強(qiáng)化基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助、疾病應(yīng)急救助、商業(yè)健康保險(xiǎn)及慈善救助等制度間的互補(bǔ)聯(lián)動(dòng)，明確分工，細(xì)化措施，在政策制定、待遇支付、管理服務(wù)等方面做好銜接，努力實(shí)現(xiàn)大病患者應(yīng)保盡保。同時(shí)，建立大病信息通報(bào)制度，支持商業(yè)健康保險(xiǎn)信息系統(tǒng)與基本醫(yī)保、醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)進(jìn)行必要的信息共享。大病保險(xiǎn)承辦機(jī)構(gòu)要及時(shí)掌握大病患者醫(yī)療費(fèi)用和基本醫(yī)保支付情況，加強(qiáng)與城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)的銜接，提供"一站式"即時(shí)結(jié)算服務(wù)，確保群眾方便、及時(shí)享受大病保險(xiǎn)待遇。對(duì)于經(jīng)大病保險(xiǎn)支付后自付費(fèi)用仍有困難的患者，民政等部門要及時(shí)落實(shí)相關(guān)救助政策。

七、為什么由商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦大病保險(xiǎn)?

從試點(diǎn)實(shí)踐看，由商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦大病保險(xiǎn)，較好地發(fā)揮了商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的專業(yè)優(yōu)勢，加大了對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)療費(fèi)用的制約力度，進(jìn)一步放大基本醫(yī)保的保障效應(yīng)。為確保全面實(shí)施大病保險(xiǎn)，在總結(jié)地方經(jīng)驗(yàn)和反復(fù)研究論證的基礎(chǔ)上，《意見》規(guī)定，原則上通過政府招標(biāo)選定商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)。為了確保大病保險(xiǎn)覆蓋所有地區(qū)和所有參保人群，《意見》規(guī)定，在正常招投標(biāo)不能確定承辦機(jī)構(gòu)的情況下，由地方政府明確承辦機(jī)構(gòu)的產(chǎn)生辦法。

八、如何規(guī)范大病保險(xiǎn)承辦服務(wù)?

為了規(guī)范大病保險(xiǎn)承辦服務(wù)，《意見》提出三個(gè)方面要求:一是規(guī)范大病保險(xiǎn)招標(biāo)投標(biāo)與合同管理。堅(jiān)持公開、公平、公正和誠實(shí)信用的原則，建立健全招標(biāo)機(jī)制，規(guī)范招標(biāo)程序。符合保險(xiǎn)監(jiān)管部門基本準(zhǔn)入條件的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)自愿參加投標(biāo)。二是建立大病保險(xiǎn)收支結(jié)余和政策性虧損的動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制。遵循收支平衡、保本微利的原則，合理控制商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)盈利率。商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)因承辦大病保險(xiǎn)出現(xiàn)超過合同約定的結(jié)余，需向城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)?；鸱颠€資金;因城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保政策調(diào)整等政策性原因給商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)帶來虧損時(shí)，由城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)?；鸷蜕虡I(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)分?jǐn)偅唧w分?jǐn)偙壤龖?yīng)在保險(xiǎn)合同中載明。三是不斷提升大病保險(xiǎn)管理服務(wù)的能力和水平。商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)要建立專業(yè)隊(duì)伍，加強(qiáng)專業(yè)能力建設(shè)，提高管理服務(wù)效率，優(yōu)化服務(wù)流程，為參保人提供更加高效便捷的服務(wù)。

為鼓勵(lì)支持商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)參與大病保險(xiǎn)服務(wù)，《意見》規(guī)定，對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦大病保險(xiǎn)的保費(fèi)收入，按現(xiàn)行規(guī)定免征營業(yè)稅，免征保險(xiǎn)業(yè)務(wù)監(jiān)管費(fèi);2015年至2018年，試行免征保險(xiǎn)保障金。

九、如何對(duì)大病保險(xiǎn)管理和運(yùn)行實(shí)施有效監(jiān)管?

城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)惠及全民，要把這件好事辦好，加強(qiáng)監(jiān)管尤為重要。這項(xiàng)工作涉及到多個(gè)部門、多個(gè)環(huán)節(jié)、多方利益，要形成部門聯(lián)動(dòng)、全方位的監(jiān)管機(jī)制。

一要加強(qiáng)大病保險(xiǎn)運(yùn)行的監(jiān)管。相關(guān)部門要各負(fù)其責(zé)，協(xié)同配合，強(qiáng)化服務(wù)意識(shí)，切實(shí)保障參保人權(quán)益。人力資源社會(huì)保障、衛(wèi)生計(jì)生等部門要建立以保障水平和參保人滿意度為核心的考核評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，加強(qiáng)監(jiān)督檢查和考核評(píng)估，督促商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)按合同要求提高服務(wù)質(zhì)量和水平。保險(xiǎn)監(jiān)管部門要加強(qiáng)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)從業(yè)資格審查以及償付能力、服務(wù)質(zhì)量和市場行為監(jiān)管，依法查處違法違規(guī)行為。財(cái)政部門要會(huì)同相關(guān)部門落實(shí)利用城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)?；鹣蛏虡I(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)購買大病保險(xiǎn)的財(cái)務(wù)列支和會(huì)計(jì)核算辦法，強(qiáng)化基金管理。審計(jì)部門按規(guī)定進(jìn)行嚴(yán)格審計(jì)。政府相關(guān)部門和商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)要切實(shí)加強(qiáng)參保人員個(gè)人信息安全保障，防止信息外泄和濫用。

二要規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為。衛(wèi)生計(jì)生部門要加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)療服務(wù)行為和質(zhì)量的監(jiān)管。商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)要與人力資源社會(huì)保障、衛(wèi)生計(jì)生部門密切配合，協(xié)同推進(jìn)按病種付費(fèi)等支付方式改革，抓緊制定相關(guān)臨床路徑，強(qiáng)化診療規(guī)范，規(guī)范醫(yī)療行為，控制醫(yī)療費(fèi)用。

三要主動(dòng)接受社會(huì)監(jiān)督。商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)要將簽訂協(xié)議情況以及籌資標(biāo)準(zhǔn)、待遇水平、支付流程、結(jié)算效率和大病保險(xiǎn)年度收支等情況向社會(huì)公開。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)承辦大病保險(xiǎn)的，在基金管理、經(jīng)辦服務(wù)、信息披露、社會(huì)監(jiān)督等方面執(zhí)行城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保現(xiàn)行規(guī)定。