廣州市社會醫(yī)療保險(xiǎn)辦法

來源：360百科

通知

廣州市人民政府令

穗府令〔2015〕第123號

《廣州市社會醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》已經(jīng)2015年1月12日市政府第14屆149次常務(wù)會議討論通過，現(xiàn)予以公布，自2015年7月1日起施行。

市長陳建華

2015年5月31日

保險(xiǎn)辦法內(nèi)容

第一章總則

第一條為保障參保人員的基本醫(yī)療需求，規(guī)范社會醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系，促進(jìn)社會醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)的健康發(fā)展，根據(jù)《中華人民共和國社會保險(xiǎn)法》、《廣州市社會醫(yī)療保險(xiǎn)條例》，制定本辦法。

第二條本辦法適用于本市行政區(qū)域內(nèi)的社會醫(yī)療保險(xiǎn)參保、服務(wù)及其監(jiān)督管理等活動。

第三條建立職工社會醫(yī)療保險(xiǎn)、職工重大疾病醫(yī)療補(bǔ)助、職工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，滿足參保職工多層次的醫(yī)療保障需求。

建立城鄉(xiāng)居民社會醫(yī)療保險(xiǎn)、城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險(xiǎn)，滿足參保居民多層次的醫(yī)療保障需求。

第四條市人力資源和社會保障行政管理部門主管本市社會醫(yī)療保險(xiǎn)工作，組織實(shí)施本辦法。負(fù)責(zé)貫徹執(zhí)行社會醫(yī)療保險(xiǎn)的法律、法規(guī)和有關(guān)規(guī)定;組織實(shí)施社會醫(yī)療保險(xiǎn)制度;研究制定社會醫(yī)療保險(xiǎn)的政策、發(fā)展規(guī)劃和有關(guān)標(biāo)準(zhǔn);指導(dǎo)社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的工作;監(jiān)督檢查參保單位、參保人員及社會醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)執(zhí)行社會醫(yī)療保險(xiǎn)政策、規(guī)定的情況。

區(qū)人力資源和社會保障行政管理部門依職權(quán)負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)社會醫(yī)療保險(xiǎn)的管理工作。

社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在職責(zé)范圍內(nèi)具體負(fù)責(zé)本市社會醫(yī)療保險(xiǎn)的日常管理和服務(wù)工作。

市發(fā)展改革、教育、民政、財(cái)政、衛(wèi)生計(jì)生、審計(jì)、食品藥品監(jiān)管、地稅、工會、殘聯(lián)等單位應(yīng)當(dāng)在各自職責(zé)范圍內(nèi)負(fù)責(zé)有關(guān)的社會醫(yī)療保險(xiǎn)工作，協(xié)同實(shí)施本辦法。

街道辦事處、鎮(zhèn)人民政府、學(xué)校應(yīng)當(dāng)協(xié)助社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和社會保險(xiǎn)費(fèi)征收機(jī)構(gòu)辦理本轄區(qū)城鄉(xiāng)居民、在校學(xué)生社會醫(yī)療保險(xiǎn)的有關(guān)事務(wù)。

第二章社會醫(yī)療保險(xiǎn)待遇

第五條本市行政區(qū)域內(nèi)的國家機(jī)關(guān)、企事業(yè)單位、個(gè)體經(jīng)濟(jì)組織、社會團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位等用人單位應(yīng)當(dāng)為其職工參加職工社會醫(yī)療保險(xiǎn)。

在本市按月領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金期間的失業(yè)人員(以下簡稱失業(yè)人員)參加職工社會醫(yī)療保險(xiǎn)。

本市戶籍的靈活就業(yè)人員，包括就業(yè)年齡范圍內(nèi)無雇工的個(gè)體工商戶、未在用人單位參加職工社會醫(yī)療保險(xiǎn)的非全日制從業(yè)人員以及其他靈活就業(yè)人員，可以參加職工社會醫(yī)療保險(xiǎn)。

第六條下列人員參加城鄉(xiāng)居民社會醫(yī)療保險(xiǎn):

(一)在本市行政區(qū)域內(nèi)的各類中小學(xué)校、高等學(xué)校、中等職業(yè)技術(shù)學(xué)校、技工學(xué)校及科研院所等院校全日制就讀的在校學(xué)生。

(二)本市戶籍的未參加職工社會醫(yī)療保險(xiǎn)的城鄉(xiāng)居民，包括未成年人、靈活就業(yè)人員、非從業(yè)人員以及老年居民。

第七條達(dá)到法定退休年齡時(shí)，職工社會醫(yī)療保險(xiǎn)累計(jì)繳費(fèi)年限未達(dá)到規(guī)定年限的下列人員(以下統(tǒng)稱退休延繳人員)，可以繼續(xù)參加職工社會醫(yī)療保險(xiǎn):

(一)在本市行政區(qū)域內(nèi)的社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按月領(lǐng)取職工養(yǎng)老保險(xiǎn)基本養(yǎng)老金或者用人單位領(lǐng)取退休費(fèi)的退休人員;

(二)參加職工社會醫(yī)療保險(xiǎn)的本市戶籍靈活就業(yè)人員;

(三)在本市行政區(qū)域內(nèi)的社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)延繳職工基本養(yǎng)老保險(xiǎn)費(fèi)的人員;

(四)符合國家和省流動就業(yè)人員醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)規(guī)定可以在本市延繳職工社會醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的人員。

本市戶籍的退休延繳人員，不延繳職工社會醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，可以參加城鄉(xiāng)居民社會醫(yī)療保險(xiǎn)。

第八條職工社會醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員按照規(guī)定享受住院、指定單病種、門診特定項(xiàng)目、門診指定慢性病、普通門診以及個(gè)人賬戶待遇。

城鄉(xiāng)居民社會醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員按照規(guī)定享受住院、指定單病種、門診特定項(xiàng)目、門診指定慢性病、普通門診以及符合計(jì)劃生育政策規(guī)定的生育相關(guān)待遇。

第九條社會醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付普通住院基本醫(yī)療費(fèi)用，應(yīng)當(dāng)符合國家和省基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥范圍、診療項(xiàng)目范圍、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)定。

社會醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付指定單病種、門診特定項(xiàng)目、門診指定慢性病、普通門診基本醫(yī)療費(fèi)用，應(yīng)當(dāng)符合社會醫(yī)療保險(xiǎn)指定單病種、門診特定項(xiàng)目、門診指定慢性病、普通門診的藥品目錄、診療項(xiàng)目目錄及社會醫(yī)療保險(xiǎn)的相關(guān)規(guī)定。具體目錄范圍由市人力資源和社會保障行政管理部門另行確定。

城鄉(xiāng)居民社會醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付生育相關(guān)待遇醫(yī)療費(fèi)用，應(yīng)當(dāng)符合計(jì)劃生育政策規(guī)定、國家和省生育保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目目錄范圍及城鄉(xiāng)居民社會醫(yī)療保險(xiǎn)的相關(guān)規(guī)定。

第十條社會醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付下列醫(yī)療費(fèi)用:

(一)應(yīng)當(dāng)從工傷保險(xiǎn)基金中支付的;

(二)交通事故、意外事故、醫(yī)療事故等明確應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的;

(三)應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的計(jì)劃免疫、婦幼保健、應(yīng)急救治、采供血以及傳染病、慢性病、地方病的預(yù)防等;

(四)在香港、澳門特別行政區(qū)以及臺灣地區(qū)就醫(yī)的，或者在國外就醫(yī)的。

醫(yī)療費(fèi)用依法應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)，第三人不支付或者無法確定第三人的，由社會醫(yī)療保險(xiǎn)基金先行支付。社會醫(yī)療保險(xiǎn)基金先行支付后，有權(quán)向第三人追償。

第十一條職工社會醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員使用基本醫(yī)療保險(xiǎn)乙類藥品、特殊診療項(xiàng)目及特殊醫(yī)用材料，個(gè)人先自付費(fèi)用比例按以下規(guī)定執(zhí)行:

(一)使用基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄范圍中的乙類藥品，個(gè)人先自付費(fèi)用比例為5%;

(二)使用基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目范圍中基金支付部分費(fèi)用的診療項(xiàng)目，個(gè)人先自付費(fèi)用比例分別為治療項(xiàng)目10%，檢查項(xiàng)目15%，可單獨(dú)收費(fèi)的一次性醫(yī)用材料10%，安裝各種人造器官和體內(nèi)置放材料20%。

第十二條按時(shí)足額繳納職工社會醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的參保人員，從繳費(fèi)次月開始享受相應(yīng)的職工社會醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

失業(yè)人員按照規(guī)定從領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金的當(dāng)月開始享受相應(yīng)的職工社會醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

已參加城鄉(xiāng)居民社會醫(yī)療保險(xiǎn)的人員，在居民醫(yī)保年度內(nèi)參加職工社會醫(yī)療保險(xiǎn)的，從職工社會醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)次月開始享受相應(yīng)的職工社會醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，在享受職工社會醫(yī)療保險(xiǎn)待遇期間不再享受城鄉(xiāng)居民社會醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

第十三條參加職工社會醫(yī)療保險(xiǎn)的人員建立個(gè)人賬戶。個(gè)人賬戶按月劃入標(biāo)準(zhǔn)為:

(一)不滿35周歲為本年度本人職工社會醫(yī)療保險(xiǎn)月繳費(fèi)基數(shù)的2%;

(二)滿35周歲至不滿45周歲為本年度本人職工社會醫(yī)療保險(xiǎn)月繳費(fèi)基數(shù)的3%;

(三)滿45周歲至退休前(含退休延繳人員)為本年度本人職工社會醫(yī)療保險(xiǎn)月繳費(fèi)基數(shù)的3.8%;

(四)退休人員為上年度本市在崗職工月平均工資的4.1%。

第十四條參加職工社會醫(yī)療保險(xiǎn)的人員可以使用個(gè)人賬戶的資金支付本人或者其直系親屬的下列費(fèi)用:

(一)在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的、屬于個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用;

(二)在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)預(yù)防接種和體檢的費(fèi)用;

(三)在定點(diǎn)零售藥店購買藥品及醫(yī)療用品的費(fèi)用;

(四)需個(gè)人繳交的社會醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)、補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)等費(fèi)用;

(五)其他符合國家、省、本市規(guī)定的費(fèi)用。

第十五條個(gè)人賬戶資金不得提取現(xiàn)金，或者挪作他用，本金和利息可以結(jié)轉(zhuǎn)使用和繼承。

參保人員死亡后，個(gè)人賬戶在結(jié)清相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用后仍有結(jié)余的，按照其繼承人的意愿劃入其繼承人的個(gè)人賬戶或者由其繼承人一次性支取現(xiàn)金;繼承人在參保人員死亡之日起兩年內(nèi)沒有申領(lǐng)的，個(gè)人賬戶余額納入社會醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金。

參保人員已辦理長期異地就醫(yī)確認(rèn)手續(xù)或者出境定居的,個(gè)人賬戶余額可以支取現(xiàn)金，保留其個(gè)人賬戶。

跨統(tǒng)籌地區(qū)流動就業(yè)的人員，轉(zhuǎn)移社會醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系時(shí)，個(gè)人賬戶余額可以憑相關(guān)資料轉(zhuǎn)移或者支取現(xiàn)金。

第十六條參保人員在2014年1月1日后首次辦理本市職工社會醫(yī)療保險(xiǎn)參保登記手續(xù)并繳費(fèi)的，以及2013年12月31日前已辦理本市職工社會醫(yī)療保險(xiǎn)參保登記手續(xù)但未在2014年1月31日前繳費(fèi)的，其職工社會醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)年限按15年執(zhí)行。

參保人員在2013年12月31日前已辦理本市職工社會醫(yī)療保險(xiǎn)參保登記手續(xù)且在2014年1月31日前繳費(fèi)的，其職工社會醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)年限仍按10年執(zhí)行。

原參加本市城鎮(zhèn)靈活就業(yè)人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)的繳費(fèi)年限計(jì)算為職工社會醫(yī)療保險(xiǎn)的繳費(fèi)年限。

轉(zhuǎn)業(yè)或退伍安置在本市的參保人員，符合國家和省有關(guān)規(guī)定條件的，其軍齡視同本市職工社會醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)年限。

第十七條達(dá)到法定退休年齡時(shí)，職工社會醫(yī)療保險(xiǎn)累計(jì)繳費(fèi)年限達(dá)到規(guī)定年限的人員，經(jīng)社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核準(zhǔn)后，從達(dá)到法定退休年齡次月起按照規(guī)定享受退休人員的職工社會醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

達(dá)到法定退休年齡時(shí)職工社會醫(yī)療保險(xiǎn)累計(jì)繳費(fèi)年限未達(dá)到規(guī)定年限的人員，符合第七條規(guī)定的，可以繳費(fèi)至規(guī)定年限。在延繳職工社會醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)期間，按規(guī)定享受職工的社會醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

第十八條職工社會醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員每次住院基本醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌基金的起付標(biāo)準(zhǔn)(以下簡稱住院起付標(biāo)準(zhǔn))，按照以下標(biāo)準(zhǔn)確定:

(一)職工:一級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為400元，二級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為800元，三級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為1600元;

(二)退休人員:一級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為280元，二級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為560元，三級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為1120元;

(三)參保人員每次住院支付一次起付標(biāo)準(zhǔn)，連續(xù)住院治療時(shí)間每超過90天需重新支付一次起付標(biāo)準(zhǔn);

(四)參保人員在?？漆t(yī)院連續(xù)住院治療結(jié)核病的，每超過180天需重新支付一次起付標(biāo)準(zhǔn)。因精神病在本市精神病專科醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者指定綜合性醫(yī)療機(jī)構(gòu)精神病專區(qū)住院治療的，無需支付起付標(biāo)準(zhǔn)。

第十九條職工社會醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員住院起付標(biāo)準(zhǔn)以上的基本醫(yī)療費(fèi)用，統(tǒng)籌基金按以下比例支付:

(一)職工:一級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為90%，二級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為85%，三級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為80%;

(二)退休人員:一級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為93%，二級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為89.5%，三級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為86%。

第二十條職工社會醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員按照規(guī)定就醫(yī)發(fā)生的指定單病種、門診特定項(xiàng)目、門診指定慢性病醫(yī)療費(fèi)用，由統(tǒng)籌基金按規(guī)定比例支付。

具體病種和項(xiàng)目范圍、準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)、支付標(biāo)準(zhǔn)及辦法，由市人力資源和社會保障行政管理部門會同財(cái)政、衛(wèi)生計(jì)生行政管理部門另行制定，并向社會公布。

第二十一條職工社會醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員按照規(guī)定就醫(yī)發(fā)生的普通門診基本醫(yī)療費(fèi)用，由統(tǒng)籌基金按規(guī)定比例支付。

參保人員在患病住院治療期間，不得同時(shí)享受普通門診統(tǒng)籌待遇;參保人員享受門診特定項(xiàng)目、門診指定慢性病統(tǒng)籌待遇的部分，統(tǒng)籌基金不再重復(fù)支付普通門診統(tǒng)籌待遇。

具體支付標(biāo)準(zhǔn)和辦法由市人力資源和社會保障行政管理部門會同財(cái)政、衛(wèi)生計(jì)生行政管理部門另行制定。

第二十二條一般診療費(fèi)、國家基本藥物和省增補(bǔ)基本藥物全部納入職工社會醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付范圍，其中基本藥物統(tǒng)一按甲類藥品管理。

參保人員在經(jīng)衛(wèi)生計(jì)生行政管理部門批準(zhǔn)實(shí)施基本藥物制度并實(shí)行基本藥物零差率銷售的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，一般診療費(fèi)由職工社會醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金按不低于70%支付;使用基本藥物發(fā)生的費(fèi)用，職工社會醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金的支付比例在相應(yīng)規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)上增加10%，但增加后統(tǒng)籌基金最高支付比例不得超過95%。

第二十三條在一個(gè)職工醫(yī)保年度內(nèi)，職工社會醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金對參保人員住院、指定單病種、門診特定項(xiàng)目、門診指定慢性病及普通門診就醫(yī)發(fā)生的符合規(guī)定范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用，累計(jì)最高支付限額為上年度本市在崗職工年平均工資的6倍。

第二十四條職工社會醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，職工社會醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金年度累計(jì)支付超過最高支付限額后，由職工重大疾病醫(yī)療補(bǔ)助基金按下列標(biāo)準(zhǔn)支付:

(一)住院、門診特定項(xiàng)目基本醫(yī)療費(fèi)用，由職工重大疾病醫(yī)療補(bǔ)助基金按95%的標(biāo)準(zhǔn)支付;

(二)門診指定慢性病、普通門診基本醫(yī)療費(fèi)用，由職工重大疾病醫(yī)療補(bǔ)助基金按照相應(yīng)規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)支付;

(三)其他符合國家、省、本市規(guī)定的費(fèi)用。

在一個(gè)職工醫(yī)保年度內(nèi)，職工重大疾病醫(yī)療補(bǔ)助基金累計(jì)支付參保人員就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用的最高限額為上年度本市在崗職工年平均工資的3倍。

第二十五條足額繳納職工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的參保人員，從繳費(fèi)次月開始享受職工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

在一個(gè)職工醫(yī)保年度內(nèi)，職工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員因病住院或者進(jìn)行門診特定項(xiàng)目治療發(fā)生的符合規(guī)定范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用中，屬于職工社會醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金最高支付限額以下所對應(yīng)的個(gè)人自付醫(yī)療費(fèi)用，累計(jì)2000元以上部分由職工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)金支付70%。

第二十六條城鄉(xiāng)居民社會醫(yī)療保險(xiǎn)、城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險(xiǎn)的具體待遇標(biāo)準(zhǔn)及辦法另行制定。

第三章社會醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)征繳

第二十七條新設(shè)立的用人單位，應(yīng)當(dāng)自成立之日起30日內(nèi)按照規(guī)定憑營業(yè)執(zhí)照、登記證書或者單位印章到指定地稅部門辦理社會醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)繳費(fèi)登記，同時(shí)到社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理社會醫(yī)療保險(xiǎn)登記手續(xù)。

用人單位依法終止或者社會醫(yī)療保險(xiǎn)登記事項(xiàng)發(fā)生變更的，應(yīng)當(dāng)自終止或者變更之日起30日內(nèi)，到地稅部門和社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理注銷或者變更登記手續(xù)。

第二十八條參加職工社會醫(yī)療保險(xiǎn)的用人單位職工，應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定由用人單位自用工之日起30日內(nèi)統(tǒng)一到地稅部門辦理社會醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)登記手續(xù)。

參加職工社會醫(yī)療保險(xiǎn)的靈活就業(yè)人員和退休延繳人員，應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定到地稅部門辦理社會醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)登記手續(xù)。

需變更參保資料或者停止參加職工社會醫(yī)療保險(xiǎn)的，到地稅部門辦理變更登記或者注銷手續(xù)。

第二十九條參加城鄉(xiāng)居民社會醫(yī)療保險(xiǎn)的人員，應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定到街道辦事處、鎮(zhèn)人民政府或者院校辦理社會醫(yī)療保險(xiǎn)登記手續(xù)。

第三十條職工社會醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)、職工重大疾病醫(yī)療補(bǔ)助費(fèi)、職工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由地稅部門負(fù)責(zé)征收。

城鄉(xiāng)居民社會醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)征收。

第三十一條參加職工社會醫(yī)療保險(xiǎn)的用人單位和個(gè)人，應(yīng)當(dāng)按月足額繳納職工社會醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

本辦法實(shí)施前已參加本市城鎮(zhèn)靈活就業(yè)人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)的靈活就業(yè)人員，在本辦法實(shí)施3個(gè)月內(nèi)應(yīng)當(dāng)辦理參加職工社會醫(yī)療保險(xiǎn)或者城鄉(xiāng)居民社會醫(yī)療保險(xiǎn)的變更手續(xù);逾期未辦理變更手續(xù)的，統(tǒng)一變更為參加職工社會醫(yī)療保險(xiǎn)。

第三十二條參加城鄉(xiāng)居民社會醫(yī)療保險(xiǎn)的人員，應(yīng)當(dāng)在新居民醫(yī)保年度前的規(guī)定時(shí)間內(nèi)辦理參保繳費(fèi)手續(xù)，并按保險(xiǎn)年度足額繳納城鄉(xiāng)居民社會醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

上一居民醫(yī)保年度已參加城鄉(xiāng)居民社會醫(yī)療保險(xiǎn)的人員在新居民醫(yī)保年度不需要重新辦理參保登記手續(xù)，在其繳納新居民醫(yī)保年度城鄉(xiāng)居民社會醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)后，保險(xiǎn)關(guān)系自動延續(xù)。

居民醫(yī)保年度內(nèi)，具有以下情形的城鄉(xiāng)居民，可以在當(dāng)年度內(nèi)參保繳費(fèi):

(一)終止職工社會醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系的人員;

(二)本市行政區(qū)域外轉(zhuǎn)入本市各類院校全日制就讀的學(xué)生;

(三)新出生嬰兒;

(四)新遷入戶人員;

(五)新增的醫(yī)療救助對象;

(六)經(jīng)社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核確認(rèn)需要在當(dāng)年度內(nèi)參保繳費(fèi)的其他人員。

第三十三條由區(qū)退休人員社會服務(wù)管理機(jī)構(gòu)接收管理的社會化管理退休人員，相關(guān)的社會醫(yī)療保險(xiǎn)事務(wù)，由退休人員管理關(guān)系所在區(qū)退休人員社會服務(wù)管理機(jī)構(gòu)根據(jù)職責(zé)協(xié)助社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理。

第三十四條職工的繳費(fèi)基數(shù)為本人上年度申報(bào)個(gè)人所得稅工資、薪金收入的月平均數(shù);單位新增職工的繳費(fèi)基數(shù)為參加社會醫(yī)療保險(xiǎn)當(dāng)月本人申報(bào)個(gè)人所得稅工資、薪金收入總額。個(gè)人所得稅工資、薪金收入月平均數(shù)超過上年度本市在崗職工月平均工資300%的，超過部分不計(jì)入繳費(fèi)基數(shù);低于上年度本市在崗職工月平均工資60%的，以上年度本市在崗職工月平均工資的60%為繳費(fèi)基數(shù)。

用人單位的繳費(fèi)基數(shù)為本單位職工繳費(fèi)基數(shù)之和。

失業(yè)人員、靈活就業(yè)人員及退休延繳人員的繳費(fèi)基數(shù)為上年度本市在崗職工月平均工資的60%。

第三十五條職工個(gè)人應(yīng)當(dāng)按其繳費(fèi)基數(shù)的2%按月足額繳納職工社會醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。用人單位應(yīng)當(dāng)按其繳費(fèi)基數(shù)的8%按月足額繳納職工社會醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，并代扣代繳職工個(gè)人應(yīng)當(dāng)繳納的職工社會醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

失業(yè)人員應(yīng)當(dāng)由失業(yè)保險(xiǎn)基金按其繳費(fèi)基數(shù)的10%為其繳納職工社會醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

靈活就業(yè)人員及退休延繳人員應(yīng)當(dāng)按其繳費(fèi)基數(shù)的10%按月足額繳納職工社會醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

第三十六條職工社會醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員在停止繳費(fèi)的次月，停止享受職工社會醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，但個(gè)人賬戶余額可以繼續(xù)使用。

用人單位未按照規(guī)定為職工參加職工社會醫(yī)療保險(xiǎn)的，補(bǔ)繳應(yīng)繳費(fèi)用、利息和滯納金后，職工社會醫(yī)療保險(xiǎn)累計(jì)參保人員繳費(fèi)年限，不補(bǔ)付職工社會醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，期間參保人員應(yīng)當(dāng)享受的職工社會醫(yī)療保險(xiǎn)待遇由負(fù)有繳費(fèi)義務(wù)的用人單位承擔(dān)。

用人單位未按時(shí)繳納職工社會醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，從欠繳次月起，參保人員暫不享受職工社會醫(yī)療保險(xiǎn)待遇;在欠繳之日起3個(gè)月內(nèi)(從開始欠繳之月起連續(xù)計(jì)算至補(bǔ)繳上月止，下同)補(bǔ)繳欠繳費(fèi)用、利息和滯納金的，延期繳費(fèi)期間應(yīng)當(dāng)由統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療費(fèi)用可以補(bǔ)付，參保人員繳費(fèi)年限可以累計(jì)，相應(yīng)金額補(bǔ)劃至個(gè)人賬戶;在欠繳之日起3個(gè)月后補(bǔ)繳欠繳費(fèi)用、利息和滯納金的，參保人員繳費(fèi)年限可以累計(jì)，職工社會醫(yī)療保險(xiǎn)待遇不予補(bǔ)付，期間參保人員應(yīng)當(dāng)享受的職工社會醫(yī)療保險(xiǎn)待遇由負(fù)有繳費(fèi)義務(wù)的用人單位承擔(dān)。

參保人員個(gè)人未按時(shí)繳納職工社會醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，不予補(bǔ)繳，期間參保人員應(yīng)當(dāng)享受的職工社會醫(yī)療保險(xiǎn)待遇由負(fù)有繳費(fèi)義務(wù)的個(gè)人承擔(dān)。

利息按照補(bǔ)繳時(shí)中國人民銀行公布的居民活期存款基準(zhǔn)利率計(jì)算。

第三十七條職工社會醫(yī)療保險(xiǎn)累計(jì)繳費(fèi)年限未達(dá)到規(guī)定年限的社會申辦退休人員，不足規(guī)定年限應(yīng)繳納的職工社會醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，扣除單位按照原規(guī)定計(jì)繳、計(jì)發(fā)部分后的剩余部分，按照以下標(biāo)準(zhǔn)享受各級人民政府設(shè)立的專項(xiàng)資金資助:本市養(yǎng)老保險(xiǎn)繳費(fèi)年限(含本市視同養(yǎng)老保險(xiǎn)繳費(fèi)年限，以及本市行政區(qū)域內(nèi)的中央、省屬單位在省社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)參加養(yǎng)老保險(xiǎn)的繳費(fèi)年限及視同繳費(fèi)年限)滿25年的，由政府專項(xiàng)資金一次性全額資助繳納;滿20年不滿25年的，由政府專項(xiàng)資金資助繳納50%，本人繳納50%;不滿20年的，由本人全額繳納。計(jì)算養(yǎng)老保險(xiǎn)繳費(fèi)年限的截止時(shí)間，以其辦理領(lǐng)取基本養(yǎng)老金手續(xù)的所在原獨(dú)立統(tǒng)籌區(qū)啟動實(shí)施醫(yī)療保險(xiǎn)制度時(shí)點(diǎn)的上月確定，截止時(shí)間具體如下:市本級截至2001年11月，花都區(qū)截至2006年2月，番禺區(qū)截至2003年4月，從化區(qū)截至2005年12月，增城區(qū)截至2005年11月，廣州鐵路(集團(tuán))公司截至2004年9月。

具有本市戶籍，年滿50歲的男性、年滿40歲的女性失業(yè)后再就業(yè)并在新單位退休的人員，退休時(shí)應(yīng)當(dāng)由個(gè)人繳納的職工社會醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由各級人民政府設(shè)立的專項(xiàng)資金參照前款規(guī)定資助繳納。

經(jīng)市組織、人力資源和社會保障行政管理部門批準(zhǔn)從市外調(diào)入本市的人員，經(jīng)批準(zhǔn)安置在本市的軍隊(duì)轉(zhuǎn)業(yè)干部、復(fù)員干部、退伍義務(wù)兵、轉(zhuǎn)業(yè)士官、干部隨軍家屬等人員，其從異地轉(zhuǎn)入的養(yǎng)老保險(xiǎn)繳費(fèi)年限(含視同繳費(fèi)年限)計(jì)入政府資助年限計(jì)算。

參保人員參加職工社會醫(yī)療保險(xiǎn)的政府資助資金，按參保人員在本市行政區(qū)域內(nèi)工作時(shí)間最長單位的隸屬關(guān)系，由同級財(cái)政全額承擔(dān)。

第三十八條用人單位和個(gè)人參加職工社會醫(yī)療保險(xiǎn)的，同時(shí)參加職工重大疾病醫(yī)療補(bǔ)助。

職工重大疾病醫(yī)療補(bǔ)助費(fèi)的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，以上年度本市在崗職工月平均工資為基數(shù)，每人每月繳納0.26%。

職工的職工重大疾病醫(yī)療補(bǔ)助費(fèi)由用人單位全額負(fù)擔(dān)。

對享受政府專項(xiàng)資金資助職工社會醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的參保人員，政府專項(xiàng)資金應(yīng)當(dāng)一并資助相應(yīng)年限的職工重大疾病醫(yī)療補(bǔ)助費(fèi)。

失業(yè)人員應(yīng)當(dāng)由失業(yè)保險(xiǎn)基金為其繳納職工重大疾病醫(yī)療補(bǔ)助費(fèi)。

第三十九條用人單位和個(gè)人在參加職工社會醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上，可以參加職工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。用人單位參加職工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，應(yīng)當(dāng)以全體職工為整體參保。

職工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，以上年度本市在崗職工月平均工資為基數(shù)，每人每月繳納0.5%。

職工的職工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)可以由用人單位全額負(fù)擔(dān)，也可以由用人單位按照有關(guān)規(guī)定的程序或者方式，經(jīng)職工代表大會或者全體職工大會討論通過，確定用人單位和職工個(gè)人共同分擔(dān)比例。職工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由用人單位統(tǒng)一繳交，屬于職工個(gè)人負(fù)擔(dān)的部分，由用人單位代收代繳。

已參加本市職工社會醫(yī)療保險(xiǎn)并符合享受職工社會醫(yī)療保險(xiǎn)待遇條件的退休人員，其應(yīng)當(dāng)繳納的職工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由職工重大疾病醫(yī)療補(bǔ)助基金全額資助繳納。

參加職工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的失業(yè)人員應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)繳納職工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，并從發(fā)放的失業(yè)保險(xiǎn)金中代扣代繳。

第四十條城鄉(xiāng)居民社會醫(yī)療保險(xiǎn)、城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險(xiǎn)的具體籌資標(biāo)準(zhǔn)及辦法另行制定。

第四十一條各級政府和社會醫(yī)療救助金的資助資金應(yīng)當(dāng)按時(shí)足額劃入社會保障基金財(cái)政專戶。

具體財(cái)政分擔(dān)辦法、劃撥辦法由市財(cái)政行政管理部門會同市人力資源和社會保障、民政行政管理部門另行制定。

第四十二條未達(dá)到法定退休年齡的參保人員，因流動就業(yè)從省內(nèi)其他統(tǒng)籌地區(qū)轉(zhuǎn)移職工社會醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系至本市的，按照省的有關(guān)規(guī)定，本市對參保人員在省內(nèi)其他統(tǒng)籌地區(qū)參加職工社會醫(yī)療保險(xiǎn)并足額繳費(fèi)的繳費(fèi)年限予以互認(rèn)并累計(jì)計(jì)算。

參保人員將社會醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系從本市轉(zhuǎn)移至市外統(tǒng)籌地區(qū)的，社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)在其辦理停保手續(xù)后，根據(jù)個(gè)人申請為其出具參保憑證或者辦理社會醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移手續(xù)，并保留其參保信息。

省外統(tǒng)籌地區(qū)的參保人員將社會醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移至本市的，社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照國家和省的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

第四章社會醫(yī)療保險(xiǎn)管理

第四十三條社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)承擔(dān)以下職責(zé):

(一)辦理本市社會醫(yī)療保險(xiǎn)事務(wù);

(二)負(fù)責(zé)社會醫(yī)療保險(xiǎn)基金的支付、管理和稽核;

(三)編制社會醫(yī)療保險(xiǎn)基金預(yù)、決算，審核支付社會醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用;

(四)設(shè)立和管理社會醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶，管理就醫(yī)憑證在社會醫(yī)療保險(xiǎn)事務(wù)領(lǐng)域的應(yīng)用;

(五)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店簽訂社會醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議;

(六)對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店執(zhí)行社會醫(yī)療保險(xiǎn)政策、規(guī)定及履行服務(wù)協(xié)議等情況進(jìn)行日常監(jiān)督檢查、業(yè)務(wù)指導(dǎo)和考核，按照社會醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定和服務(wù)協(xié)議的約定予以處理;

(七)定期向社會公布參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店發(fā)生的醫(yī)、藥費(fèi)用總體情況;

(八)負(fù)責(zé)個(gè)人權(quán)益記錄管理，向用人單位和參保人員宣傳社會醫(yī)療保險(xiǎn)政策，并提供社會醫(yī)療保險(xiǎn)查詢、咨詢服務(wù);

(九)負(fù)責(zé)社會醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)的應(yīng)用管理;

(十)國家、省和本市規(guī)定的其他職責(zé)。

第四十四條用人單位和個(gè)人應(yīng)當(dāng)遵守以下規(guī)定:

(一)如實(shí)提供資料辦理社會醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)手續(xù);

(二)按時(shí)足額繳納社會醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi);

(三)按照社會醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定使用社會醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金或者個(gè)人賬戶資金，按照規(guī)定結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用;

(四)遵守有關(guān)行政管理部門規(guī)定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店規(guī)章制度;

(五)遵守國家、省和本市社會醫(yī)療保險(xiǎn)的其他規(guī)定。

第四十五條持有衛(wèi)生計(jì)生行政管理部門或者食品藥品監(jiān)管行政管理部門頒發(fā)的有效執(zhí)業(yè)證件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店，以及經(jīng)軍隊(duì)主管部門批準(zhǔn)有資格開展對外服務(wù)的軍隊(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，可以向市人力資源和社會保障行政管理部門提出承擔(dān)社會醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)服務(wù)的申請，由市人力資源和社會保障行政管理部門審查其資格。符合定點(diǎn)資格的，與社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂社會醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議書后確定為定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店，由市人力資源和社會保障行政管理部門向社會公布。

承擔(dān)特殊病種、診療科目、配藥等基本醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者零售藥店，由市人力資源和社會保障行政管理部門在取得社會醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)資格機(jī)構(gòu)的范圍內(nèi)確定，并由社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與其簽訂協(xié)議。

第四十六條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)具備以下條件:

(一)遵守國家、省和本市有關(guān)醫(yī)療服務(wù)及物價(jià)管理的法律、法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)，有健全和完善的醫(yī)療服務(wù)管理制度;

(二)取得執(zhí)業(yè)許可證并正式營業(yè)的時(shí)限、醫(yī)療服務(wù)場地使用權(quán)和面積、在冊執(zhí)業(yè)醫(yī)師數(shù)量等符合社會醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定;

(三)診療科目、科室設(shè)置、人員配置、設(shè)備配備、技術(shù)水平、服務(wù)設(shè)施、備藥數(shù)量及質(zhì)量和管理水平等符合衛(wèi)生計(jì)生行政管理部門有關(guān)法律法規(guī)的要求，滿足社會醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員的醫(yī)療服務(wù)需求;

(四)信息系統(tǒng)等條件能滿足社會醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員就醫(yī)管理及費(fèi)用結(jié)算需求;

(五)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其職工已按照規(guī)定參加本市社會保險(xiǎn)，并按時(shí)足額繳納社會保險(xiǎn)費(fèi);

(六)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人及相關(guān)人員熟悉本市社會醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定與基本操作，熟悉醫(yī)療衛(wèi)生的政策、法規(guī)。

對符合條件的鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)、中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、村衛(wèi)生站及養(yǎng)老機(jī)構(gòu)內(nèi)設(shè)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，市人力資源和社會保障行政管理部門應(yīng)當(dāng)給予優(yōu)先定點(diǎn)。

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)因違規(guī)被社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)解除服務(wù)協(xié)議的，由市人力資源和社會保障行政管理部門取消定點(diǎn)資格，且在之后的3個(gè)年度內(nèi)不得申報(bào)定點(diǎn)資格。

第四十七條定點(diǎn)零售藥店應(yīng)當(dāng)具備以下條件:

(一)遵守藥品管理及物價(jià)管理等法律法規(guī)，嚴(yán)格規(guī)范藥品進(jìn)貨渠道，對藥品購進(jìn)、銷售、庫存實(shí)行計(jì)算機(jī)管理，有健全和完善的藥品質(zhì)量保證制度和設(shè)施;

(二)經(jīng)營場所使用權(quán)、面積和布局符合社會醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定，并正式營業(yè)，且近一年內(nèi)在食品藥品監(jiān)管等行政管理部門無違法違規(guī)記錄;

(三)符合食品藥品監(jiān)管行政管理部門有關(guān)法律法規(guī)的要求，銷售藥品服務(wù)設(shè)施及信息管理系統(tǒng)等能滿足社會醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員對銷售藥品服務(wù)、藥品費(fèi)用結(jié)算及監(jiān)督管理要求;

(四)零售藥店及其職工已按照規(guī)定參加本市社會保險(xiǎn)，并按時(shí)足額繳納社會保險(xiǎn)費(fèi);

(五)零售藥店負(fù)責(zé)人及相關(guān)人員了解社會醫(yī)療保險(xiǎn)的規(guī)定與基本操作，熟悉藥品管理與銷售的政策、法規(guī);

(六)在經(jīng)營場所內(nèi)設(shè)置醫(yī)療保險(xiǎn)專用收費(fèi)系統(tǒng)，并與社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)控系統(tǒng)連通，杜絕使用參保人員個(gè)人賬戶資金支付日用品、食品等非醫(yī)療用品費(fèi)用或者套取現(xiàn)金。

現(xiàn)有的定點(diǎn)零售藥店應(yīng)當(dāng)在2015年12月31日之前設(shè)置醫(yī)療保險(xiǎn)專用收費(fèi)系統(tǒng)，并與社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)控系統(tǒng)連通。逾期未整改的，由社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)解除服務(wù)協(xié)議。

定點(diǎn)零售藥店因違規(guī)被社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)解除服務(wù)協(xié)議的，由市人力資源和社會保障行政管理部門取消定點(diǎn)資格。被取消定點(diǎn)資格的零售藥店，當(dāng)事零售藥店以及其企業(yè)負(fù)責(zé)人開辦的其他零售藥店，在之后的3個(gè)年度內(nèi)不得申報(bào)定點(diǎn)資格;連鎖經(jīng)營企業(yè)在1個(gè)年度內(nèi)累計(jì)被取消定點(diǎn)資格2家及以上的，其開辦的其他連鎖藥店在之后的3個(gè)年度內(nèi)不得申報(bào)定點(diǎn)資格。

第四十八條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店標(biāo)牌由市人力資源和社會保障行政管理部門委托社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)統(tǒng)一制作、管理、頒發(fā)，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店應(yīng)當(dāng)妥善保管、維護(hù)，不得復(fù)制、偽造、轉(zhuǎn)讓或者損毀，遺失或者意外損毀應(yīng)當(dāng)及時(shí)向社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)告，并予以相應(yīng)處理。

社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)終止或者解除協(xié)議后，醫(yī)療機(jī)構(gòu)、零售藥店應(yīng)當(dāng)將標(biāo)牌交回社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)處理。

第四十九條社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店進(jìn)行年度綜合考核，考核內(nèi)容包括:

(一)社會醫(yī)療保險(xiǎn)基礎(chǔ)管理情況;

(二)為參保人員提供社會醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)情況;

(三)定點(diǎn)零售藥店經(jīng)營質(zhì)量管理情況;

(四)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療費(fèi)用控制情況;

(五)社會醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)建設(shè)及管理情況;

(六)屬于社會醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)范圍的其他情況。

第五十條參保人員就醫(yī)實(shí)行全市統(tǒng)一的社會醫(yī)療保險(xiǎn)憑證管理。

參保人員到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)或者到定點(diǎn)零售藥店購藥、配藥，須出示有效的社會醫(yī)療保險(xiǎn)憑證，并配合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店進(jìn)行身份的核對;在其出示有效的社會醫(yī)療保險(xiǎn)憑證前，就醫(yī)、購藥和配藥所發(fā)生的費(fèi)用全部由參保人員自行承擔(dān)。

急診入院或者由于昏迷等意識不清等情況不能當(dāng)場出示的，應(yīng)當(dāng)在入院3日內(nèi)補(bǔ)辦相關(guān)手續(xù)，家屬或者其他陪同人員應(yīng)當(dāng)配合辦理相關(guān)手續(xù)。

第五十一條經(jīng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)生診斷需要住院治療的參保人員，可以自主選擇本市任一住院定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。

參保人員應(yīng)當(dāng)配合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)行衛(wèi)生計(jì)生行政管理部門規(guī)定的入院、出院標(biāo)準(zhǔn)及住院管理規(guī)定。住院治療符合出院標(biāo)準(zhǔn)不按規(guī)定出院的，自定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)囑出院日期之次日起發(fā)生的費(fèi)用，社會醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金不予支付。

住院參保人員必需使用屬個(gè)人自費(fèi)的藥品、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施和昂貴特殊醫(yī)用材料的，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)須經(jīng)參保人員或者家屬同意并簽字。

參保人員出院時(shí)，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開具出院醫(yī)囑中，出院帶藥的品種和數(shù)量應(yīng)當(dāng)符合本次就診疾病病情所需，一般不超過7日量。出院醫(yī)囑開具的診療項(xiàng)目及醫(yī)療服務(wù)設(shè)施費(fèi)用，社會醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金不予支付。

第五十二條參保人員跨年度連續(xù)住院、進(jìn)行門診特定項(xiàng)目治療的，其上年度發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用原則上轉(zhuǎn)到新年度結(jié)算;參保人員需分年度累計(jì)醫(yī)療費(fèi)用的，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)向社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請分段結(jié)算。統(tǒng)籌基金的起付標(biāo)準(zhǔn)按照入院或者開始治療時(shí)當(dāng)年度的標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算。

第五十三條參保人員在住院期間因病情需要轉(zhuǎn)院治療的，其起付標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用按一次住院計(jì)算。轉(zhuǎn)入醫(yī)院起付標(biāo)準(zhǔn)高于轉(zhuǎn)出醫(yī)院的，參保人員須在轉(zhuǎn)入醫(yī)院補(bǔ)交起付標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用差額;低于轉(zhuǎn)出醫(yī)院的，不需另付起付標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用。

第五十四條參保人員在年度內(nèi)發(fā)生社會醫(yī)療保險(xiǎn)險(xiǎn)種變更的，按照參加不同險(xiǎn)種期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用分別計(jì)算，并分別累計(jì)年度最高支付限額。

參保人員在住院期間發(fā)生社會醫(yī)療保險(xiǎn)險(xiǎn)種待遇變更的，須辦理醫(yī)療費(fèi)用分段結(jié)算，醫(yī)療待遇標(biāo)準(zhǔn)按照辦理結(jié)算時(shí)應(yīng)享受的有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算，其起付標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用按一次住院計(jì)算，對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分別計(jì)算住院人次。

第五十五條經(jīng)指定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)確診符合指定單病種、門診特定項(xiàng)目、門診指定慢性病準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)的參保人員，可以按照規(guī)定到指定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)相應(yīng)?？凭歪t(yī)。

第五十六條參保人員應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定在選定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者指定專科醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行普通門診就醫(yī)。

參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就醫(yī)每次處方藥量:處方一般不得超過7日用量;急診處方一般不得超過3日用量;對于已明確的慢性病、老年病或者特殊情況，處方用量可以適當(dāng)延長，但醫(yī)師應(yīng)當(dāng)注明理由。

第五十七條參保人員在境內(nèi)異地居住、異地工作、外出學(xué)習(xí)或者學(xué)生休假休學(xué)期間就醫(yī)，以及在境內(nèi)因公出差或者探親、旅游期間急診就醫(yī)，在異地醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的屬于本市社會醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用，由社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照規(guī)定予以報(bào)銷。

職工社會醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金對參保人員異地就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用的支付標(biāo)準(zhǔn)，按照本市同級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。

城鄉(xiāng)居民社會醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金對參保人員異地就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用的支付標(biāo)準(zhǔn)，按照城鄉(xiāng)居民社會醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

第五十八條參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，由社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)市人力資源和社會保障行政管理部門確定的有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)及付費(fèi)方式與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算。

市人力資源和社會保障行政管理部門根據(jù)經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展水平、醫(yī)療服務(wù)價(jià)格變化、醫(yī)療技術(shù)發(fā)展水平和社會醫(yī)療保險(xiǎn)基金結(jié)余等情況，適時(shí)調(diào)整社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)。

第五十九條有關(guān)就醫(yī)管理辦法、醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算方式和辦法，由市人力資源和社會保障行政管理部門會同財(cái)政、衛(wèi)生計(jì)生行政管理部門另行制定。

第五章社會醫(yī)療保險(xiǎn)基金

第六十條醫(yī)療保險(xiǎn)基金包括職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金和城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金，納入社會保障基金財(cái)政專戶。

職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金范圍涵蓋職工社會醫(yī)療保險(xiǎn)、職工重大疾病醫(yī)療補(bǔ)助、職工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，其中職工社會醫(yī)療保險(xiǎn)基金包括統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶。

城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金范圍涵蓋城鄉(xiāng)居民社會醫(yī)療保險(xiǎn)、城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險(xiǎn)。

醫(yī)療保險(xiǎn)基金按照職工醫(yī)療保險(xiǎn)、城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)分別建賬，分賬核算，實(shí)行收支兩條線管理，專款專用，任何單位和個(gè)人不得擠占挪用。

第六十一條醫(yī)療保險(xiǎn)基金的銀行計(jì)息按照國家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行，醫(yī)療保險(xiǎn)基金免征稅、費(fèi)。

第六十二條社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)認(rèn)真執(zhí)行社會保險(xiǎn)基金財(cái)務(wù)制度，按年度編制醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支預(yù)算。

社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)編制的醫(yī)療保險(xiǎn)基金預(yù)算，經(jīng)市人力資源和社會保障、財(cái)政行政管理部門審核后，按照程序報(bào)批。

第六十三條社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)做好醫(yī)療保險(xiǎn)基金會計(jì)核算和財(cái)務(wù)統(tǒng)計(jì)分析工作，認(rèn)真落實(shí)社會保險(xiǎn)基金會計(jì)制度，加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)基金會計(jì)核算工作。

第六十四條在保證基金安全的前提下，由市財(cái)政行政管理部門會同市人力資源和社會保障行政管理部門，根據(jù)國家規(guī)定制定醫(yī)療保險(xiǎn)基金的保值增值計(jì)劃并組織實(shí)施。

第六十五條市人力資源和社會保障行政管理部門應(yīng)當(dāng)建立用人單位、參保人員、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店遵守醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理制度的社會誠信管理體系，將其遵紀(jì)守法、誠實(shí)守信等情況依法納入社會誠信管理體系。

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店由于違反醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理規(guī)定而受到行政處罰的，市人力資源和社會保障行政管理部門應(yīng)當(dāng)向社會公布。

第六章附則

第六十六條本辦法所稱的參保人員，是指參加本市社會醫(yī)療保險(xiǎn)并按時(shí)足額繳費(fèi)的人員。

本辦法所稱的基本醫(yī)療費(fèi)用，是指屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥范圍、診療項(xiàng)目范圍、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療費(fèi)用，但不含個(gè)人按照規(guī)定比例先自付的費(fèi)用以及超限額標(biāo)準(zhǔn)的費(fèi)用。

本辦法所稱的職工醫(yī)保年度，是指每年7月1日至次年6月30日。

本辦法所稱的居民醫(yī)保年度，是指每年1月1日至12月31日。

本辦法所稱的社會申辦退休人員，是指參加職工養(yǎng)老保險(xiǎn)的非在職人員，達(dá)到法定退休年齡后，經(jīng)核準(zhǔn)在本市行政區(qū)域內(nèi)的社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按月領(lǐng)取職工養(yǎng)老保險(xiǎn)基本養(yǎng)老金的退休人員。

第六十七條離休人員、老紅軍以及符合規(guī)定的一至六級殘疾軍人的醫(yī)療待遇不變，醫(yī)療費(fèi)用按照原資金渠道解決。

第六十八條用人單位可以自行建立單位補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度。

企業(yè)或者自收自支事業(yè)單位繳納職工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)和自行建立單位補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度的費(fèi)用，在本單位上年度工資總額5%以內(nèi)的部分，按照財(cái)務(wù)有關(guān)規(guī)定列支;財(cái)政核補(bǔ)事業(yè)單位的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)費(fèi)在本單位上年度工資總額5%以內(nèi)部分，在事業(yè)支出或者經(jīng)營支出的社會保障費(fèi)中列支。財(cái)務(wù)處理與稅收規(guī)定不一致的，按照稅收規(guī)定在計(jì)算企業(yè)所得稅時(shí)作納稅調(diào)整處理。

其他用人單位補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)費(fèi)的列支渠道參照執(zhí)行。

第六十九條依法獲得相關(guān)就業(yè)證件和外國人居留證件并在本市合法就業(yè)的外國人，應(yīng)當(dāng)按照本辦法參加職工社會醫(yī)療保險(xiǎn)，享受職工社會醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

在本市合法就業(yè)的港、澳、臺同胞參照前款規(guī)定執(zhí)行。

國家另有規(guī)定的，按照國家規(guī)定執(zhí)行。

第七十條本辦法自2015年7月1日起施行。本辦法施行前，社會醫(yī)療保險(xiǎn)的征繳和待遇標(biāo)準(zhǔn)仍按照原標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。

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