?小編今天給大家分享一個(gè)保險(xiǎn)理賠案例：一男子得了類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，申請理賠的時(shí)候保險(xiǎn)公司以投保前就已經(jīng)患病，不算是首次發(fā)病為由拒賠。這到底是怎么一回事？“不是首次發(fā)病”也會(huì)遭到重疾險(xiǎn)拒賠？首次發(fā)病or首次確診理賠時(shí)區(qū)別大嗎？請跟著小編一起往下看。

一、案例詳情

2011年的時(shí)候曹某因腕關(guān)節(jié)腫脹、疼痛到醫(yī)院就診，醫(yī)生按照類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的治療方向進(jìn)行用藥。同年7月份的時(shí)候曹某在當(dāng)?shù)刭徺I了一份重疾險(xiǎn)，保額30萬，在健康告知一欄詢問是否有風(fēng)濕類疾病這一項(xiàng)，曹某選擇了否。最終曹某以標(biāo)準(zhǔn)體進(jìn)行了投保。

保險(xiǎn)合同中有約定：等待期為90天，如被保險(xiǎn)人在等待期后首次發(fā)病患有任何一項(xiàng)符合保險(xiǎn)合同規(guī)定的重大疾病，保險(xiǎn)人將向被保險(xiǎn)人提前給付保險(xiǎn)金，同時(shí)合同效力終止。是否屬于重大疾病，根據(jù)醫(yī)生出具的診斷書來判斷，其中類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的診斷必須由免疫?？漆t(yī)師根據(jù)美國風(fēng)濕病學(xué)會(huì)的要求進(jìn)行診斷。

2014年11月4日，曹某感覺手腕疼痛難忍，去了醫(yī)院風(fēng)濕科。醫(yī)療記錄顯示：有類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎疾病的可能。醫(yī)生建議做進(jìn)一步的檢查，檢查完后醫(yī)生在2014年11月18日開具了類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的疾病證明書。

在醫(yī)院治療了一段時(shí)間后，曹某與2014年12月31日向保險(xiǎn)公司提交理賠申請。保險(xiǎn)公司拒絕的曹某的申請，拒賠的理由是：曹某在投保前就已經(jīng)患病，不算是首次發(fā)病，不能理賠。

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2015年6月23日，曹某再次到醫(yī)院就診，病歷顯示：患者確診類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，符合美國風(fēng)濕病學(xué)會(huì)的診斷標(biāo)準(zhǔn)。在這期間曹某多次找保險(xiǎn)公司申請理賠均遭到了拒絕，無奈之下只好將保險(xiǎn)公司告上法院。

二、案例分析

2011年曹某因腕關(guān)節(jié)腫脹疼痛首次去醫(yī)院就診。2014年的時(shí)候曹某二次就醫(yī)，直到2014年11月份的時(shí)候，主治醫(yī)生才提出曹某可能患了類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，需要做進(jìn)一步的檢查，檢查完了之后，醫(yī)院出具《疾病證明書》，認(rèn)為其癥狀符合美國風(fēng)濕病學(xué)會(huì)的診斷標(biāo)準(zhǔn)，確診曹某患類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎。因此，類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的首次確診時(shí)間在合同生效起90天等待期之后，屬于約定的保險(xiǎn)事故。

曹某在遭受關(guān)節(jié)腫脹和疼痛之后，在醫(yī)院尋求治療。經(jīng)過連續(xù)治療，主治醫(yī)生沒有確認(rèn)曹某患有類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎。從曹某就診選擇醫(yī)院科室以及病歷記載情況來看，曹某應(yīng)當(dāng)知曉自己可能患有風(fēng)濕病，但在投保環(huán)節(jié)，保險(xiǎn)公司向曹某發(fā)出詢問，曹某卻未如實(shí)回答。曹某的這一舉措違反了如實(shí)告知義務(wù)，因此保險(xiǎn)公司有權(quán)利拒賠。

曹某于2014年12月31日向保險(xiǎn)公司申請理賠時(shí)，已經(jīng)提交相關(guān)病歷，保險(xiǎn)公司此時(shí)已知曉曹某沒有履行實(shí)如告知義務(wù)，但保險(xiǎn)公司至今未提出解除合同，只是出具了拒賠通知書。根據(jù)《保險(xiǎn)法》的相關(guān)規(guī)定，保險(xiǎn)人拒賠但未行使合同解除權(quán)，法院不予支持，因此保險(xiǎn)公司的拒賠理由不能成立，此次事件保險(xiǎn)公司需要承擔(dān)賠償責(zé)任，賠付曹某30萬元的保險(xiǎn)金。

三、“不是首次發(fā)病”也會(huì)遭到重疾險(xiǎn)拒賠？

本次案例中最大的爭議點(diǎn)在于，雙方對于重大疾病保險(xiǎn)“首次發(fā)病”的理解不同，保險(xiǎn)公司認(rèn)為，曹某在投保前已經(jīng)患類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎。而曹某認(rèn)為，保險(xiǎn)條款明確約定了類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)，自己投保的時(shí)候醫(yī)生并沒有告知自己得了這個(gè)疾病，直到2014年11月份的時(shí)候才確診為類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎。但是投保的時(shí)候，合同有規(guī)定：被保險(xiǎn)人在等待期后首次發(fā)病且符合理賠標(biāo)準(zhǔn)的情況下，保險(xiǎn)公司才能給予理賠。

四、首次發(fā)病or首次確診

保險(xiǎn)合同中可能使用諸如“首次確診“/”首次發(fā)病并確診“/”首次發(fā)病“等字眼。它們主要區(qū)別在于，是以發(fā)病作為標(biāo)準(zhǔn)還是以確診作為標(biāo)準(zhǔn)。

以發(fā)病作為標(biāo)準(zhǔn)的話，是指疾病發(fā)生前身體已經(jīng)出現(xiàn)了異常，這種異常引起了被保險(xiǎn)人的注意，開始尋求解決方法，去醫(yī)院檢查、診斷、治療或護(hù)理。

以確診作為標(biāo)準(zhǔn)的話，確診是指由專家明確診斷的疾病，并且該疾病的診斷符合其定義或條件以及特定的醫(yī)學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)。

在現(xiàn)實(shí)中，疾病的發(fā)生、發(fā)展和診斷往往有一個(gè)過程。在等待期內(nèi)發(fā)生了疾病等到直到等待期過后才確診的情況也有很多，此時(shí)是最容易發(fā)生理賠糾紛的。

五、理賠時(shí)區(qū)別大嗎？

很多產(chǎn)品為“首次發(fā)病、初次患有”進(jìn)行了進(jìn)一步的約束，寫明是“自出生后第一次”。有的產(chǎn)品還進(jìn)行了雙重約束，要求被保險(xiǎn)人同時(shí)符合“出生以后”和“”在合同期間內(nèi)”均為“首次”。

保險(xiǎn)合同為什么要搞的這么復(fù)雜呢？別看一個(gè)簡單的首次或者初次也會(huì)引發(fā)爭議。比如案例中的曹某2011年患了類風(fēng)濕炎，知道自己得了病之后才購買重疾險(xiǎn)，2014年的時(shí)候疾病復(fù)發(fā)了，2015年的時(shí)候才確診為類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎。曹某在理賠的時(shí)候一直強(qiáng)調(diào)保險(xiǎn)購買之后才發(fā)生的疾病，屬于合同簽訂后的首次患病，要求保險(xiǎn)公司賠償。

雖然這種說法聽起來好像是那么一回事，但保險(xiǎn)公司不會(huì)這么認(rèn)為，首次發(fā)病就是第一次知道自己的病的時(shí)間，顯然曹某是在買保險(xiǎn)之前就知道自己得了疾病，因此法院也不會(huì)支持保險(xiǎn)公司給予理賠。曹某最終能拿到理賠款是因?yàn)楸ｋU(xiǎn)公司拒賠之后忘記終止合同，違反了保險(xiǎn)法的規(guī)定，這才讓曹某撿了便宜。

首次確診相對來說計(jì)較容易了解一些，患了某些重大疾病，去醫(yī)院做了檢查，醫(yī)生可以明確給予疾病診斷結(jié)果，保險(xiǎn)公司會(huì)根據(jù)診斷的證明書給予理賠。

從這里可以看出，首次發(fā)病和首次確診之間的差別還是蠻大的，首次發(fā)病保險(xiǎn)公司的審核比較嚴(yán)格，會(huì)調(diào)查你第一次發(fā)病的時(shí)間，如果是在疾病之后采購買的保險(xiǎn)，保險(xiǎn)公司會(huì)直接拒賠； 首次確診只要罹患的是合同規(guī)定的疾病保險(xiǎn)公司就會(huì)給予理賠。

寫在最后

從看病到做檢查到確診重疾，是一次完整的就醫(yī)過程，由于檢查不是立刻出結(jié)果，發(fā)病和確診可以存在時(shí)間差。小編建議大家買完了保險(xiǎn)之后一定要仔細(xì)查看合同，尤其是文字中是否寫由首次發(fā)病或首次確診字眼，這關(guān)系到之后的理賠。

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