?最近小編看到一條新聞?wù)f的是，武漢一男子得了尿毒癥，之前購買的重疾險(xiǎn)理賠被拒了，這到底是怎么回事？對重疾險(xiǎn)比較了解的朋友應(yīng)該知道，尿毒癥屬于重大疾病，得了尿毒癥保險(xiǎn)公司為什么拒賠？重疾險(xiǎn)難道不是確診即賠？感興趣的朋友一起往下看。

一、案例詳情

家住武漢的吳某在一家發(fā)電廠上班，2017年6月3日吳某所在的公司給廠里所有的員工都購買了一份重疾險(xiǎn)，保額有15萬元。

2018年5月11日，吳某感覺身體有些不舒服，請假去醫(yī)院做了檢查，不檢查不知道，一檢查出來直接嚇一跳，吳某被診斷出得了尿毒癥，醫(yī)生告知情況比較嚴(yán)重，需要立即住院。

在住院期間醫(yī)院下達(dá)了3次病危通知，并且要求長期維持血液透析，前2次血液透析時(shí)吳某沒有感覺到不適，沒想到第3次透析的時(shí)候突然呼吸驟停，醫(yī)院沒有搶救過來當(dāng)場身故了。從住院治療到身故吳某的住院時(shí)間只有2個(gè)多月。

吳某的家屬得知這一消息之后，難過的好幾天吃不下飯，在整理吳某的相關(guān)物品時(shí)發(fā)現(xiàn)了一張重疾險(xiǎn)保單，家人趕緊向保險(xiǎn)公司申請理賠，誰知卻被保險(xiǎn)公司拒賠了，拒賠的理由是：吳某的透析治療時(shí)間不夠90天。

家屬不能理解保險(xiǎn)公司的這個(gè)做法，尿毒癥屬于重大疾病，已經(jīng)住了那么長時(shí)間的院，保險(xiǎn)公司為什要以這個(gè)理由拒賠？家人想著既然保險(xiǎn)公司不賠錢，那就只好法院見。

二、案例分析

在法庭上，保險(xiǎn)公司辯稱，吳某罹患的尿毒癥確實(shí)屬于重疾險(xiǎn)的保障范圍，但是沒有達(dá)到90天的血液透析治療，合同上也明確寫明了，要想重疾險(xiǎn)能夠理賠，除了達(dá)到重疾理賠的范圍以外，還需要滿足90天的透析治療。吳某沒有達(dá)到這個(gè)條件，因此保險(xiǎn)公司沒有義務(wù)進(jìn)行理賠。

法院經(jīng)過審理后認(rèn)為，雖然吳某的治療時(shí)間沒有達(dá)到90天，但是醫(yī)生已經(jīng)下達(dá)了3次病危通知，足以見得疾病是非常嚴(yán)重的，吳某是在治療期間身故才導(dǎo)致治療時(shí)間沒有滿足90天，因此保險(xiǎn)公司應(yīng)該承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任。最終，法院要求保險(xiǎn)公司向吳某賠償15萬元。

看完上面的案例，相信不少人都很納悶，買的重疾險(xiǎn)不就是保障重大疾病的嗎？為什么得了重疾，保險(xiǎn)公司卻拒賠？

可能在很多人看來，重疾險(xiǎn)只要確診了，保險(xiǎn)公司就一定會(huì)理賠，但事實(shí)并非這么見到簡單，主要原因在于保險(xiǎn)合同規(guī)定中，尿毒癥經(jīng)診斷后，需進(jìn)行至少90天的血規(guī)透析治療或者腎臟移植手術(shù)，才能得到保險(xiǎn)公司的理賠。在日常生活中，很多保險(xiǎn)銷售人員在推銷產(chǎn)品的時(shí)候會(huì)跟顧客說，重疾險(xiǎn)確診拒賠，人生在世不可能一輩子不生病，買了這款保險(xiǎn)不會(huì)吃虧，消費(fèi)者覺得是這個(gè)道理，什么還沒有了解清楚的情況下，就購買了。

三、重疾險(xiǎn)難道不是確診即賠？

其實(shí)重疾確診即賠這個(gè)說法，確實(shí)會(huì)有些片面，不夠準(zhǔn)確。是否能夠確診即賠，還需看情況而言。雖然重疾險(xiǎn)里的保險(xiǎn)條款也說了，只要患上了合同約定的重疾，保險(xiǎn)公司就會(huì)按約定保額理賠，這里別忘了一個(gè)很重要的詞“合同約定的重疾”，重疾能不能賠不是你我說了算，而是要看合同是怎么規(guī)定的，只有合同約定的條件才可以賠付，就算你的疾病非常嚴(yán)重，但是合同沒有寫明可以賠付，保險(xiǎn)公司自然不會(huì)理賠。

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四、重疾險(xiǎn)理賠分為哪幾類？

根據(jù)重疾險(xiǎn)的疾病定義，重疾險(xiǎn)的理賠可以分為3大類。

1、確診即賠

在重疾險(xiǎn)定義中，會(huì)有一些病癥只要符合重疾定義中的病癥描述，就可以確診即賠。比如常見的癌癥，只要臨床診斷屬于規(guī)定的癌癥范疇，就可以在確診后向保險(xiǎn)公司提出理賠。這里需要注意一下，原位癌被定義在輕癥范疇，重疾險(xiǎn)不能理賠。

2、采用了某些治療手段

在嚴(yán)重疾病的定義中，一些疾病定義列出了治療方法。只有采取相應(yīng)的治療措施，才能得到理賠。就拿案例中的尿毒癥來說，疾病確診后還不行，還要經(jīng)過90天的血液透析治療，或?qū)嵤┝四I臟移植手術(shù)才滿足理賠條件。

3、滿足了某些特定狀態(tài)

之前小編也給大家提到過，有的重疾險(xiǎn)理賠不是說賠就能賠付的，還要看疾病的狀態(tài)是否滿足理賠條件。

比如腦中風(fēng)后遺癥，是要在確診180天后，留下一肢或一肢以上肢體機(jī)能完全喪失、語言能力或咀嚼吞咽能力完全喪失等，一種或一種以上的障礙，才能滿足這項(xiàng)重疾的定義，進(jìn)而申請理賠。

聽起來好像理賠門檻很高，但如果沒達(dá)到以上說的這些情況，保險(xiǎn)公司會(huì)拒賠，畢竟重疾險(xiǎn)的治療費(fèi)用很高，一場疾病下來少說也得幾十萬，保險(xiǎn)公司精明著呢，怎么可能會(huì)讓自己吃虧，所以理賠的時(shí)候肯并不會(huì)隨便敷衍一下就完事，而是認(rèn)認(rèn)真真，一點(diǎn)一點(diǎn)的去調(diào)查，確實(shí)符合理賠要求，才能給予理賠。在調(diào)查的時(shí)候稍微有一點(diǎn)點(diǎn)沒有達(dá)到要求就會(huì)給出拒賠通知。

寫在最后

總之，大家在重疾理賠之前，一定要注意對照條款看清楚病種定義和理賠條件。在申請理賠時(shí)拿不準(zhǔn)的話，也可以跟保險(xiǎn)公司提前溝通，確保理賠順利。今天的分享到此結(jié)束，如果你有任何疑問，歡迎留言咨詢小編。

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