唐山市城鎮(zhèn)職工生育保險暫行辦法

來源：360百科

第一章

總則

第一條為了維護(hù)女職工合法權(quán)益，保障城鎮(zhèn)職工計劃生育期間的基本生活和醫(yī)療保障，根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》、《中華人民共和國勞動法》、《中華人民共和國婦女權(quán)益保障法》、《河北省城鎮(zhèn)職工生育保險暫行辦法》(冀政〔2007〕34號)等有關(guān)法律法規(guī)，結(jié)合唐山實際，制定本辦法。

第二條生育保險的統(tǒng)籌層次、參保范圍與現(xiàn)行城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的統(tǒng)籌層次、參保范圍相一致。

用人單位應(yīng)當(dāng)按照屬地管理原則參加醫(yī)療保險的同時參加生育保險，并按規(guī)定繳納生育保險費，其職工享受生育保險待遇。參加職工醫(yī)療保險的靈活就業(yè)人員必須同時參加生育保險。醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)保證為參加生育保險并正常繳費的職工兌現(xiàn)生育保險待遇。

第三條縣級以上人力資源和社會保障行政部門負(fù)責(zé)本行政區(qū)域內(nèi)生育保險的管理工作，醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)具體辦理生育保險業(yè)務(wù)。人口和計劃生育、衛(wèi)生、財政等行政管理部門在各自職責(zé)范圍內(nèi)負(fù)責(zé)生育保險的其他有關(guān)工作。

第二章

生育保險基金

第四條生育保險基金由以下各項構(gòu)成:(一)用人單位

─2 ─

繳納的生育保險費;(二)生育保險基金利息;(三)延遲繳納生育保險費的滯納金;(四)依法納入生育保險基金的其他資金。

第五條生育保險費根據(jù)"以支定收，收支平衡"的原則籌集。用人單位繳納生育保險費，與職工基本醫(yī)療保險的繳費基數(shù)相同。機(jī)關(guān)和財政全額撥款事業(yè)單位生育保險繳費比例為職工工資總額的0.25%，其他用人單位為0.8%，靈活就業(yè)人員繳費比例為0.25%。生育保險費的列支渠道與基本醫(yī)療保險規(guī)定相同。

第六條用人單位必須如實申報職工人數(shù)、工資總額，按時、足額繳納生育保險費。職工個人不繳納生育保險費。

第七條退休人員不繳納生育保險費，參保人員退休后也不再享受生育保險待遇。

第八條生育保險基金用于下列支出:(一)女職工孕產(chǎn)休假期間的生育津貼;(二)女職工生育醫(yī)療費用;(三)職工計劃生育手術(shù)醫(yī)療費用。

第九條生育保險基金存入社會保障基金財政專戶、單獨建賬、專款專用，實行收支兩條線。任何單位或者個人不得將生育保險基金挪作他用。

第十條人力資源和社會保障行政部門依法對生育保險費的征繳和生育保險基金的管理使用情況進(jìn)行監(jiān)督檢查;財政和審計部門依法對生育保險基金的收支、管理情況進(jìn)行監(jiān)督。

─3 ─

第三章

生育保險待遇

第十一條職工享受生育保險待遇，應(yīng)當(dāng)符合國家、省、市的計劃生育政策和有關(guān)規(guī)定。

第十二條用人單位參加生育保險后，其職工從繳費當(dāng)月起享受生育保險待遇。以靈活就業(yè)形式參加生育保險的人員，本辦法出臺前已將職工醫(yī)保費繳至2011年12月31日的，享受職工醫(yī)療保險待遇的同時享受生育保險待遇，生育保險費從2012年1月1日起繳納。本辦法出臺后新參加醫(yī)療、生育保險的，等待期與職工醫(yī)療保險一致，等待期滿后享受生育保險待遇。

第十三條用人單位中斷繳費期間職工不享受生育保險待遇，后續(xù)補(bǔ)繳的，中斷期間發(fā)生的各項生育醫(yī)療費用生育保險基金不予支付;以靈活就業(yè)形式參加生育保險的人員斷保后，續(xù)保繳費、等待期等規(guī)定與職工醫(yī)保一致，中斷繳費期間不享受生育保險待遇。

第十四條機(jī)關(guān)、財政全額撥款事業(yè)單位女職工和以靈活就業(yè)形式參加生育保險的人員生育或終止妊娠，其生育津貼為本人工資，由原渠道支付。

第十五條用人單位女職工計劃內(nèi)生育或終止妊娠，下列情況享受生育津貼:

(一)懷孕不滿2個月終止妊娠，享受20天生育津貼;

(二)懷孕滿2個月不滿4個月終止妊娠，享受30天生

─4 ─

育津貼;

(三)懷孕滿4個月不滿6個月終止妊娠，享受42天生育津貼;

(四)懷孕滿6個月以上分娩或終止妊娠，享受90天生育津貼;

(五)下列情況下增加生育津貼:

1、難產(chǎn)的(指剖宮產(chǎn)、人工干預(yù)分娩)，增加15天生育津貼;

2、多胞胎生育的，每多生育一個嬰兒，增加15天生育津貼;

3、女職工晚育(滿24周歲以上第一次生育的)，增加45天生育津貼;

4、產(chǎn)假期間領(lǐng)取《獨生子女父母光榮證》的增加30天生育津貼。

生育津貼計算:職工所在用人單位上年度職工月平均工資除以30再乘以生育津貼天數(shù)。生育津貼低于女職工本人工資標(biāo)準(zhǔn)的，差額部分由用人單位補(bǔ)足。

生育津貼是女職工產(chǎn)假期間的工資，女職工休產(chǎn)假期間單位要為其繳納社會保險，其中職工個人繳費部分可由企業(yè)從生育保險津貼中代扣代繳。

生育津貼不得低于當(dāng)?shù)芈毠ぷ畹凸べY標(biāo)準(zhǔn)。

第十六條女職工計劃內(nèi)生育或終止妊娠，生育津貼由所

─5 ─

在單位負(fù)責(zé)辦理申領(lǐng)手續(xù)，醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核準(zhǔn)后按規(guī)定撥付到用人單位，由用人單位支付本人或家屬。女職工生育過程中或生育后在享受生育津貼時間內(nèi)死亡(包括終止妊娠后死亡)，生育津貼計算為生育前半個月起至死亡之日止。

第十七條女職工計劃內(nèi)生育在妊娠期、分娩期、產(chǎn)褥期內(nèi)，因生育所發(fā)生的檢查費、接生費、手術(shù)費、住院費、藥費等生育醫(yī)療費用，從生育保險基金中按標(biāo)準(zhǔn)支付。

女職工因計劃內(nèi)生育引起并發(fā)癥的(標(biāo)準(zhǔn)另行制定)，治療并發(fā)癥的醫(yī)療費用，或者休假期間治療其他疾病的醫(yī)療費用，按照基本醫(yī)療保險有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

第十八條生育保險基金支付計劃內(nèi)生育醫(yī)療費用，實行限額支付。

孕期產(chǎn)前檢查費用補(bǔ)貼標(biāo)準(zhǔn)如下:

1、懷孕四個月不滿七個月終止妊娠的除享受生育津貼外，產(chǎn)前門診檢查費每次補(bǔ)貼100元，不超過5次;

2、懷孕七個月以上生育或終止妊娠的除享受生育津貼外，產(chǎn)前門診檢查費每次補(bǔ)貼100元，不超過8次;

住院生育費用支付標(biāo)準(zhǔn)如下:

1、順產(chǎn)(含7個月以上引產(chǎn))最高支付1800元;

2、人工干預(yù)分娩:⑴手剝胎盤術(shù)、人工破膜術(shù)、人工剝膜術(shù)、靜脈點滴催產(chǎn)術(shù)引產(chǎn)等項目的最高支付2100元;⑵子宮破裂修補(bǔ)術(shù)、產(chǎn)鉗術(shù)、臀位牽引術(shù)、胎頭吸引術(shù)、毀胎手術(shù)分

─6 ─

娩等項目的最高支付2300元;⑶子宮破裂次全切術(shù)、子宮破裂全切術(shù)的最高支付2500元;

3、剖宮產(chǎn)最高支付2800元;

4、多胞胎生育，每多生育一胎增加補(bǔ)貼500元。

第十九條職工實施下列計劃生育手術(shù)所發(fā)生的醫(yī)療費用，從生育保險基金中支付:(一)孕情、環(huán)情檢查，放置、取出宮內(nèi)節(jié)育器及技術(shù)常規(guī)所規(guī)定的各項醫(yī)學(xué)檢查;(二)終止妊娠手術(shù)及技術(shù)常規(guī)所規(guī)定的各項醫(yī)學(xué)檢查;(三)輸精(卵)管結(jié)扎手術(shù)及技術(shù)常規(guī)所規(guī)定的各項醫(yī)學(xué)檢查;(四)實施計劃生育手術(shù)所致，并經(jīng)縣級以上人口和計劃生育部門組織專家組鑒定，確定為并發(fā)癥的診斷及治療費用(個體醫(yī)療機(jī)構(gòu)實施節(jié)育手術(shù)或者恢復(fù)生育手術(shù)造成并發(fā)癥的診治除外)。

第二十條生育保險基金支付計劃生育手術(shù)醫(yī)療費用，實行限額支付(符合國家政策規(guī)定超過限額部分由原渠道解決)。具體支付標(biāo)準(zhǔn)如下:

1、妊娠兩個月以上7個月以下住院引產(chǎn)補(bǔ)貼最高支付800元(7個月以上引產(chǎn)按生育處理)，兩個月以上7個月以下門診引產(chǎn)補(bǔ)貼最高支付400元;

2、節(jié)育手術(shù)每例最高補(bǔ)貼1500元;

3、復(fù)通手術(shù)每例最高補(bǔ)貼2500元;

4、門診戴環(huán)、取環(huán)每次補(bǔ)貼50元;發(fā)生環(huán)鑲嵌等住院按基本醫(yī)療保險有關(guān)規(guī)定支付。

─7 ─

5、實施計劃生育手術(shù)所致并發(fā)癥的診斷及治療費用每年最高支付3000元。

第二十一條因急診、轉(zhuǎn)院、常駐外地、出差探親在非定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的生育保險費用，按照本辦法的規(guī)定享受生育保險待遇。

第二十二條生育保險基金不予支付下列費用:

(一)早孕反應(yīng)及保胎發(fā)生的費用;

(二)不孕癥治療發(fā)生的費用;

(三)因犯罪、酗酒、自傷、他傷、交通事故造成妊娠終止的醫(yī)療費用;

(四)職工計劃內(nèi)生育或者實施計劃生育手術(shù)，因醫(yī)療事故發(fā)生的醫(yī)療費用;

(五)未采取避孕節(jié)育措施懷孕而實施終止妊娠的醫(yī)療費用;

(六)胚胎移植的醫(yī)療費用;

(七)嬰兒發(fā)生的各項費用;

(八)不具備臨床剖宮產(chǎn)手術(shù)指征，職工個人要求實施剖宮產(chǎn)術(shù)超出自然分娩定額標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療費用;

(九)女職工出國以及赴港、澳、臺地區(qū)期間發(fā)生的生育費用;

(十)未經(jīng)批準(zhǔn)自行恢復(fù)生育手術(shù)的;

(十一)違反國家、省、市計劃生育規(guī)定生育或者實施生

─8 ─

育手術(shù)的醫(yī)療費用。

第二十三條參保男職工配偶未參加生育保險的，從男職工享受生育保險待遇之日起，符合國家和省計劃生育規(guī)定，生育或者實施計劃生育手術(shù)所發(fā)生的醫(yī)療費用，按照男職工所在統(tǒng)籌地生育醫(yī)療費、計劃生育手術(shù)費定額補(bǔ)貼標(biāo)準(zhǔn)的50%，從生育保險基金中支付，不享受生育津貼待遇。

符合上述規(guī)定的，憑男職工配偶居住地社區(qū)、村委員會出具的無工作單位的證明、結(jié)婚證、出生證、生育或者實施計劃生育手術(shù)的證明以及所發(fā)生醫(yī)療費用的有效憑據(jù)，到醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定報銷醫(yī)療費。

第四章

生育保險管理

第二十四條生育保險醫(yī)療服務(wù)實行定點醫(yī)療管理。城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)中經(jīng)衛(wèi)生部門批準(zhǔn)設(shè)置婦產(chǎn)科的，可申請生育保險定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)，經(jīng)市人力資源和社會保障局批準(zhǔn)后，應(yīng)與醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂生育保險服務(wù)協(xié)議。職工計劃內(nèi)生育或者實施計劃生育手術(shù)，應(yīng)到與醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。

第二十五條在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的生育保險醫(yī)療費用，由醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)按規(guī)定結(jié)算。

第二十六條生育保險基金支付計劃內(nèi)生育、計劃生育手術(shù)醫(yī)療費的范圍，按照《河北省基本醫(yī)療保險、工傷保險和生

─9 ─

育保險藥品目錄》、診療項目目錄、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和標(biāo)準(zhǔn)等有關(guān)規(guī)定執(zhí)行，超出范圍的醫(yī)療費用，生育保險基金不予支付，低于補(bǔ)貼標(biāo)準(zhǔn)的部分據(jù)實結(jié)算。

第二十七條女職工領(lǐng)取生育津貼，由單位專管員到參保登記地醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理手續(xù)，并提交人口和計劃生育部門出具的計劃生育證明和定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)或定點計劃生育技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)出具的嬰兒出生、死亡或者孕婦流產(chǎn)的醫(yī)學(xué)證明。

第五章

法律責(zé)任

第二十八條人力資源和社會保障部門對違反生育保險政策的行為視情節(jié)輕重可給予行政處罰，違反政策行為方對處罰決定不服的，可以依法申請行政復(fù)議，對復(fù)議決定不服的，可以依法提起行政訴訟。

第二十九條用人單位未按規(guī)定繳納生育保險費的，由人力資源和社會保障部門責(zé)令限期繳納;逾期仍不繳納的，除補(bǔ)繳欠繳數(shù)額外，從欠繳之日起，按社會保險法規(guī)定加收滯納金。滯納金并入生育保險基金。

第三十條職工以非法手段騙取生育保險待遇，虛報、冒領(lǐng)生育津貼、生育醫(yī)療費、計劃生育手術(shù)費的，由人力資源和社會保障部門依法如數(shù)追回虛報、冒領(lǐng)的金額。情節(jié)嚴(yán)重的，依法追究用人單位、當(dāng)事人及有關(guān)人員的責(zé)任。

第三十一條醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及其工作人員，有下列行

─10 ─

為之一的，由人力資源和社會保障部門責(zé)令改正。造成生育保險基金流失的，由人力資源和社會保障部門追回流失的生育保險基金，并依法對主管人員、直接責(zé)任人或者其法定代表人給予行政處分，涉嫌犯罪的，依法移送司法機(jī)關(guān)處理:(一)擅自多收或減免應(yīng)當(dāng)繳納生育保險費用的;(二)無故延期撥付、擅自增加或減發(fā)、停發(fā)應(yīng)由醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)支付生育保險金的;(三)濫用職權(quán)、徇私舞弊、玩忽職守，致使生育保險基金流失的;(四)截留、侵占、挪用、貪污生育保險基金的。

第三十二條定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)有下列行為之一，造成生育保險基金損失的，追回違規(guī)資金，給予行政處罰，情節(jié)嚴(yán)重的，由人力資源和社會保障行政部門取消其定點資格:(一)將未參加生育保險人員的醫(yī)療費用由生育保險基金支付的;(二)將超出統(tǒng)籌地區(qū)規(guī)定的生育保險基金支付項目和補(bǔ)貼標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療費用，由生育保險基金支付的;(三)采取其他手段騙取生育保險基金的。