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廣州市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)試行辦法
相關(guān)法令
廣州市人民政府令
第80號(hào)
《關(guān)于修改〈廣州市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)試行辦法〉的決定》已經(jīng)2012年5月14日市政府第14屆15次常務(wù)會(huì)議討論通過(guò)，現(xiàn)予以公布，自公布之日起施行。
市長(zhǎng) 陳建華
二○一二年七月三十日
修改決定
關(guān)于修改《廣州市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)試行辦法》的決定
市政府第14屆15次常務(wù)會(huì)議決定對(duì)《廣州市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)試行辦法》作如下修改:
第六十條 修改為"……;遲延繳費(fèi)的，由人力資源和社會(huì)保障部門(mén)或者地稅部門(mén)自欠繳之日起，按日加收萬(wàn)分之五的滯納金;逾期拒不繳納醫(yī)療保險(xiǎn)金、滯納金的，由人力資源和社會(huì)保障部門(mén)或者地稅部門(mén)處欠繳數(shù)額一倍以上三倍以下的罰款。逾期拒不繳納醫(yī)療保險(xiǎn)金、滯納金的，由人力資源和社會(huì)保障部門(mén)或者地稅部門(mén)申請(qǐng)人民法院強(qiáng)制執(zhí)行"。
本決定自公布之日起施行。
《廣州市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)試行辦法》根據(jù)本決定修改后重新公布。
詳細(xì)內(nèi)容
廣州市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)試行辦法
(2008年7月30日廣州市人民政府令〔2008〕第11號(hào)公布;根據(jù)2012年7月30日廣州市人民政府令第80號(hào)修正)
第一章
總 則
第一條 為保障城鎮(zhèn)職工的基本醫(yī)療，建立基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，根據(jù)《中華人民共和國(guó)勞動(dòng)法》及國(guó)家和省的有關(guān)規(guī)定，結(jié)合本市實(shí)際情況，制定本辦法。
第二條 本辦法適用于本市行政區(qū)域內(nèi)企業(yè)、個(gè)體經(jīng)濟(jì)組織、事業(yè)單位、國(guó)家機(jī)關(guān)、社會(huì)團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位(以下統(tǒng)稱用人單位)及其在職職工和退休人員(以下統(tǒng)稱參保人員)。
第三條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行屬地管理。跨地區(qū)、生產(chǎn)流動(dòng)性較大的用人單位及其職工，應(yīng)當(dāng)按相對(duì)集中的方式參加所在統(tǒng)籌地區(qū)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)。
第四條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)的水平應(yīng)當(dāng)與本市生產(chǎn)力發(fā)展水平以及財(cái)政、用人單位和個(gè)人的承受能力相適應(yīng);基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)應(yīng)當(dāng)由用人單位和職工雙方共同負(fù)擔(dān);基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)行社會(huì)統(tǒng)籌和個(gè)人醫(yī)療賬戶相結(jié)合;逐步形成多層次的醫(yī)療保障體系。
第五條 市人力資源和社會(huì)保障部門(mén)主管本市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作，負(fù)責(zé)本辦法的組織實(shí)施。區(qū)、縣級(jí)市人力資源和社會(huì)保障部門(mén)依職權(quán)負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)醫(yī)療保險(xiǎn)的管理和服務(wù)工作。
人力資源和社會(huì)保障部門(mén)的社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)具體辦理醫(yī)療保險(xiǎn)事務(wù)。
財(cái)政、地稅、物價(jià)、衛(wèi)生、食品藥品監(jiān)管、工商、審計(jì)、民政、教育、工會(huì)等有關(guān)部門(mén)和組織，按照各自職責(zé)協(xié)同實(shí)施本辦法。
第二章
醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的征繳
第六條 用人單位應(yīng)當(dāng)按照人力資源和社會(huì)保障部門(mén)的規(guī)定，到指定的社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理基本醫(yī)療保險(xiǎn)登記手續(xù)。新設(shè)立的用人單位，應(yīng)當(dāng)在設(shè)立之日起30日內(nèi)辦理基本醫(yī)療保險(xiǎn)登記手續(xù)。
用人單位依法終止或者基本醫(yī)療保險(xiǎn)登記事項(xiàng)發(fā)生變更的，應(yīng)當(dāng)自終止或者變更之日起30日內(nèi)，到原登記機(jī)構(gòu)辦理注銷(xiāo)或者變更登記手續(xù)。
第七條 在職職工和用人單位應(yīng)當(dāng)按月足額繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。
在職職工的繳費(fèi)基數(shù)為本人上年度申報(bào)個(gè)人所得稅工資、薪金收入的月平均數(shù);單位新增職工的繳費(fèi)基數(shù)為參加社會(huì)保險(xiǎn)當(dāng)月本人申報(bào)個(gè)人所得稅工資、薪金收入總額。個(gè)人所得稅工資、薪金收入月平均數(shù)超過(guò)上年度本市單位職工月平均工資300%的，超過(guò)部分不計(jì)入繳費(fèi)基數(shù);低于上年度本市單位職工月平均工資60%的，以上年度本市單位職工月平均工資的60%為繳費(fèi)基數(shù)。用人單位的繳費(fèi)基數(shù)為本單位在職職工繳費(fèi)基數(shù)之和。
在職職工個(gè)人應(yīng)當(dāng)按其繳費(fèi)基數(shù)的2%繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，用人單位應(yīng)當(dāng)按其繳費(fèi)基數(shù)的8%繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。
第八條 參保人員辦理退休手續(xù)時(shí)，基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)際繳費(fèi)年限(以下簡(jiǎn)稱繳費(fèi)年限)須滿10年，退休后方可享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。繳費(fèi)年限不滿10年的，應(yīng)當(dāng)一次性繳納不足年限(按月計(jì)算)的過(guò)渡性基本醫(yī)療保險(xiǎn)金(以下簡(jiǎn)稱過(guò)渡金);一次性繳納確有困難的，經(jīng)市人力資源和社會(huì)保障部門(mén)批準(zhǔn)可以按月繳納。過(guò)渡金的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為上年度本市單位職工月平均工資的7.5%。
用人單位應(yīng)當(dāng)按參保人員在本單位工作期間未參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的年限為其一次性繳納過(guò)渡金，仍不足繳費(fèi)年限部分由其本人一次性繳納，并由用人單位代收代繳。
軍隊(duì)轉(zhuǎn)業(yè)或者經(jīng)人力資源和社會(huì)保障部門(mén)批準(zhǔn)調(diào)入本市行政區(qū)內(nèi)用人單位的職工，其之前的工作年限，由調(diào)入的首家用人單位承認(rèn)，連續(xù)計(jì)算工齡，并按照前款的規(guī)定為其繳納過(guò)渡金。
第九條 用人單位與年滿50歲的男性職工、年滿40歲的女性職工解除或者終止勞動(dòng)關(guān)系時(shí)，其職工達(dá)到以上年齡至解除或者終止勞動(dòng)關(guān)系期間未參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的年限，用人單位應(yīng)當(dāng)按其在本單位的實(shí)際工作年限一次性計(jì)繳過(guò)渡金，計(jì)算其參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的繳費(fèi)年限。
第十條 社會(huì)申辦退休的人員不足繳費(fèi)年限應(yīng)繳納的過(guò)渡金，扣除單位計(jì)繳、計(jì)發(fā)部分后的剩余部分，按以下標(biāo)準(zhǔn)享受各級(jí)人民政府設(shè)立的專(zhuān)項(xiàng)資金資助:2001年12月1日前養(yǎng)老保險(xiǎn)繳費(fèi)年限(含視同養(yǎng)老保險(xiǎn)繳費(fèi)年限，下同)滿25年的，由政府專(zhuān)項(xiàng)資金全額資助繳納;滿20年不滿25年的，由政府專(zhuān)項(xiàng)資金資助繳納50%，本人繳納50%;不滿20年的，其過(guò)渡金全部由本人繳納。
具有本市城鎮(zhèn)戶籍，年滿50歲的男性、年滿40歲的女性失業(yè)后再就業(yè)的人員，在新單位退休時(shí)，應(yīng)由個(gè)人繳納的過(guò)渡金由各級(jí)人民政府設(shè)立的專(zhuān)項(xiàng)資金參照前款規(guī)定資助繳納。
第十一條 用人單位應(yīng)當(dāng)繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)和過(guò)渡金，按照財(cái)稅部門(mén)的規(guī)定列支。職工個(gè)人按規(guī)定比例繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，從個(gè)人所得稅應(yīng)納稅所得額中扣除。
第十二條 用人單位應(yīng)當(dāng)繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)和過(guò)渡金，統(tǒng)一由地稅部門(mén)征收，及時(shí)繳入社會(huì)保障基金財(cái)政專(zhuān)戶。社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)協(xié)同做好征繳的相關(guān)工作。
職工個(gè)人應(yīng)當(dāng)繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，由用人單位按月從其本人工資中代扣代繳。
依法繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)和過(guò)渡金一經(jīng)繳納，不予退還。
第十三條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)率的調(diào)整，由市人力資源和社會(huì)保障部門(mén)會(huì)同財(cái)政部門(mén)提出，經(jīng)省、市人民政府批準(zhǔn)后，由市人民政府公布。
第十四條 用人單位應(yīng)當(dāng)如實(shí)申報(bào)上年度個(gè)人所得稅的工資、薪金收入的月平均數(shù)，社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照規(guī)定核定基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)繳費(fèi)基數(shù)。
第十五條 用人單位依法轉(zhuǎn)讓、分立、合并、關(guān)閉、破產(chǎn)時(shí)，應(yīng)當(dāng)依法清償欠繳的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)、過(guò)渡金、利息及滯納金。
第三章
統(tǒng)籌基金和個(gè)人醫(yī)療賬戶
第十六條 用人單位和職工繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)以及當(dāng)期的過(guò)渡金，由社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)建立統(tǒng)籌基金和個(gè)人醫(yī)療賬戶，按照統(tǒng)賬的支付范圍分別核算，不得互相擠占。
用人單位或者個(gè)人繳納的過(guò)渡金，以及由各級(jí)人民政府設(shè)立的專(zhuān)項(xiàng)資金資助繳納的過(guò)渡金，根據(jù)當(dāng)月享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的退休人員人數(shù)，以上年度本市單位職工月平均工資7.5%的75%為標(biāo)準(zhǔn)，按月計(jì)提使用。
第十七條 當(dāng)年統(tǒng)籌基金由下列各項(xiàng)構(gòu)成:
(一)用人單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)和當(dāng)年劃撥的過(guò)渡金，按規(guī)定劃入個(gè)人醫(yī)療賬戶的部分除外。
(二)統(tǒng)籌基金的結(jié)余及利息。
(三)按規(guī)定收取的滯納金。
(四)政府資助金。
(五)合法收入。
第十八條 參保人員個(gè)人醫(yī)療賬戶由下列各項(xiàng)構(gòu)成:
(一)在職職工個(gè)人繳費(fèi)的全部。
(二)從用人單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)和過(guò)渡金中，按本辦法第十九條規(guī)定劃入的部分。
(三)個(gè)人醫(yī)療賬戶的利息等合法收入。
第十九條 個(gè)人醫(yī)療賬戶劃入基數(shù):在職職工為本年度本人基本醫(yī)療保險(xiǎn)月繳費(fèi)基數(shù)，退休人員為上年度本市單位職工月平均工資。
從用人單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)和當(dāng)期的過(guò)渡金中，按月劃入個(gè)人醫(yī)療賬戶的比例為:
(一)35周歲以下為1%。
(二)滿35周歲至45周歲以下為2%。
(三)滿45周歲至退休前為2.8%。
(四)退休人員為5.1%。
第二十條 個(gè)人醫(yī)療賬戶的本金和利息用于支付基本醫(yī)療費(fèi)用，可以結(jié)轉(zhuǎn)使用，不得提取現(xiàn)金或者挪作他用。
參保人員死亡后，個(gè)人醫(yī)療賬戶余額劃入其繼承人的個(gè)人醫(yī)療賬戶;繼承人未參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的，個(gè)人醫(yī)療賬戶余額可以一次性支付給繼承人;沒(méi)有繼承人的，個(gè)人醫(yī)療賬戶余額納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金。
第二十一條 個(gè)人醫(yī)療賬戶年末儲(chǔ)存余額的利率和計(jì)息辦法，按照國(guó)務(wù)院《關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及相關(guān)銀行應(yīng)當(dāng)為參保人員查詢個(gè)人醫(yī)療賬戶資金收支情況提供便利。
第四章
醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的支付與結(jié)算
第二十二條 用人單位及其職工按規(guī)定參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)并按時(shí)足額繳費(fèi)的，參保人員可以在次月享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。終止醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系后，在停止繳費(fèi)的次月，停止享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，但個(gè)人醫(yī)療賬戶余額可以繼續(xù)使用。
用人單位和參保人員不按時(shí)繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)(以下簡(jiǎn)稱欠繳費(fèi))的，在欠繳費(fèi)次月起，參保人員暫不享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇;在3個(gè)月內(nèi)補(bǔ)繳欠繳費(fèi)用、利息和滯納金的，可以補(bǔ)付延期繳費(fèi)期間應(yīng)由統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療費(fèi)用，累計(jì)參保人員繳費(fèi)年限并將相應(yīng)金額補(bǔ)劃入個(gè)人醫(yī)療賬戶;在3個(gè)月后補(bǔ)繳欠繳費(fèi)用、利息和滯納金的，累計(jì)參保人員繳費(fèi)年限并補(bǔ)劃撥個(gè)人醫(yī)療賬戶，不補(bǔ)付基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌待遇，期間參保人員發(fā)生的有關(guān)醫(yī)療費(fèi)用由用人單位負(fù)責(zé)。
第二十三條 醫(yī)療保險(xiǎn)金支付參保人員的醫(yī)療費(fèi)用，應(yīng)當(dāng)符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥范圍、診療項(xiàng)目范圍、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)及基本醫(yī)療保險(xiǎn)的規(guī)定。
基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)國(guó)家、省的規(guī)定另行公布。
市人力資源和社會(huì)保障部門(mén)可以根據(jù)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和實(shí)際情況調(diào)整基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施的統(tǒng)籌基金支付比例，報(bào)市人民政府批準(zhǔn)后執(zhí)行。
第二十四條 統(tǒng)籌基金按比例支付起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高限額以下住院、門(mén)診特定項(xiàng)目的基本醫(yī)療費(fèi)用以及指定慢性病的基本醫(yī)療費(fèi)用。
個(gè)人醫(yī)療賬戶支付下列基本醫(yī)療費(fèi)用:
(一)門(mén)診普通疾病、急診的基本醫(yī)療費(fèi)用。
(二)住院、門(mén)診特定項(xiàng)目及指定慢性病等基本醫(yī)療費(fèi)用中，應(yīng)當(dāng)由個(gè)人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用。
(三)持處方到定點(diǎn)零售藥店配藥，或者購(gòu)買(mǎi)非處方藥的費(fèi)用。
(四)國(guó)家、省醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定的其他費(fèi)用。
第二十五條 門(mén)診特定項(xiàng)目包括下列范圍:
(一)在二、三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)急診觀察室留院觀察進(jìn)行的治療。
(二)在一、二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)開(kāi)設(shè)的家庭病床進(jìn)行的治療。
(三)患惡性腫瘤在指定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行的門(mén)診化學(xué)治療、放射治療及其期間的輔助治療，患尿毒癥在指定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行的門(mén)診透析治療。
(四)在指定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)施行腎移植治療手術(shù)后，繼續(xù)在指定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診進(jìn)行的抗排異治療。
(五)患血友病在三級(jí)綜合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行的門(mén)診治療。
(六)按照本辦法第三十條規(guī)定增設(shè)的疾病或者治療項(xiàng)目。
第二十六條 參保人員每次住院基本醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌基金的起付標(biāo)準(zhǔn)(以下簡(jiǎn)稱起付標(biāo)準(zhǔn))，按以下標(biāo)準(zhǔn)確定:
(一)在職職工:一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為500元;二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為1000元;三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為2000元。
(二)退休人員:一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為350元;二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為700元;三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為l400元。
參保人員住院發(fā)生的指定單病種、項(xiàng)目的起付標(biāo)準(zhǔn)，由市人力資源和社會(huì)保障部門(mén)、財(cái)政部門(mén)另行制定并公布。
第二十七條 門(mén)診特定項(xiàng)目基本醫(yī)療費(fèi)用的起付標(biāo)準(zhǔn)，按以下標(biāo)準(zhǔn)確定:
(一)急診留院觀察起付標(biāo)準(zhǔn)按在職人員在三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的起付標(biāo)準(zhǔn)確定，每一社會(huì)保險(xiǎn)年度計(jì)算1次。
(二)家庭病床起付標(biāo)準(zhǔn)按參保人員在一級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的起付標(biāo)準(zhǔn)確定，每90日計(jì)算1次。
(三)其他門(mén)診特定項(xiàng)目不設(shè)基本醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)。
第二十八條 參保人員住院和門(mén)診特定項(xiàng)目起付標(biāo)準(zhǔn)以上的基本醫(yī)療費(fèi)用，統(tǒng)籌基金按以下比例支付:
(一)在職職工:一級(jí)醫(yī)院為90%;二級(jí)醫(yī)院為85%;三級(jí)醫(yī)院為80%。
(二)退休人員:一級(jí)醫(yī)院為93%;二級(jí)醫(yī)院為89.5%;三級(jí)醫(yī)院為86%。
家庭病床起付標(biāo)準(zhǔn)以上的基本醫(yī)療費(fèi)用，統(tǒng)籌基金按參保人員在一級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的支付比例確定。
第二十九條 在每一社會(huì)保險(xiǎn)年度內(nèi)，基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付參保人員住院、門(mén)診特定項(xiàng)目和指定慢性病基本醫(yī)療費(fèi)用，累計(jì)最高限額為上年度本市單位職工年平均工資的4倍。
第三十條 統(tǒng)籌基金支付住院發(fā)生的指定單病種或者項(xiàng)目、門(mén)診特定項(xiàng)目和指定慢性病的范圍、標(biāo)準(zhǔn)及辦法，由市人力資源和社會(huì)保障部門(mén)會(huì)同財(cái)政部門(mén)、衛(wèi)生部門(mén)另行制定，并向社會(huì)公布。
參保人員住院及門(mén)診特定項(xiàng)目基本醫(yī)療費(fèi)用的起付標(biāo)準(zhǔn)及共付比例的調(diào)整，由市人力資源和社會(huì)保障部門(mén)會(huì)同財(cái)政部門(mén)根據(jù)醫(yī)療保金收支結(jié)余情況提出，報(bào)市人民政府批準(zhǔn)后施行。
第三十一條 有下列情形之一的，參保人員就醫(yī)所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)療保險(xiǎn)金不予支付:
(一)自殺、自殘的(精神病除外);
(二)斗毆、酗酒、吸毒及因犯罪或者治安違法行為所致傷病的;
(三)交通事故、意外事故、醫(yī)療事故等明確由他人承擔(dān)醫(yī)療費(fèi)賠償責(zé)任的部分;
(四)未經(jīng)批準(zhǔn)在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)或者在非定點(diǎn)零售藥店購(gòu)藥、配藥的;
(五)在國(guó)外或者香港、澳門(mén)特別行政區(qū)以及臺(tái)灣地區(qū)進(jìn)行治療的;
(六)屬于工傷保險(xiǎn)或者生育保險(xiǎn)支付范圍的;
(七)按有關(guān)規(guī)定不予支付的情形。
第三十二條 參保人員就醫(yī)或者購(gòu)藥、配藥所發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，按照下列規(guī)定辦理結(jié)算:
(一)屬于統(tǒng)籌基金支付的，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者定點(diǎn)零售藥店如實(shí)按標(biāo)準(zhǔn)記賬。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店以及結(jié)算銀行對(duì)屬于統(tǒng)籌基金支付的記賬醫(yī)療費(fèi)用和從參保人員個(gè)人醫(yī)療賬戶中劃扣的醫(yī)療費(fèi)用，每月向指定的社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申報(bào)結(jié)算。
(二)屬于個(gè)人醫(yī)療賬戶資金支付的，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者定點(diǎn)零售藥店從參保人員的個(gè)人醫(yī)療賬戶中劃扣。個(gè)人醫(yī)療賬戶不足支付的部分由本人自付。
第三十三條 參保人員在境內(nèi)異地安置、異地工作或者外出學(xué)習(xí)期間就醫(yī)，以及在境內(nèi)因公出差或者探親、旅游期間急診就醫(yī)，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的屬于本市統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療費(fèi)用，由市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定予以報(bào)銷(xiāo)。
參保人員異地就醫(yī)辦法由市人力資源和社會(huì)保障部門(mén)另行規(guī)定并公布。
第三十四條 社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)根據(jù)市人力資源和社會(huì)保障部門(mén)確定的有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，按下列付費(fèi)方式與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用:
(一)普通門(mén)(急)診及部分門(mén)診特定項(xiàng)目基本醫(yī)療費(fèi)用，按服務(wù)項(xiàng)目方式結(jié)算。
(二)一般疾病住院基本醫(yī)療費(fèi)用，按年度人次或者床日平均費(fèi)用定額方式結(jié)算或者按服務(wù)項(xiàng)目方式結(jié)算。
(三)指定慢性病及部分門(mén)診特定項(xiàng)目基本醫(yī)療費(fèi)用，按服務(wù)項(xiàng)目及月度最高支付限額相結(jié)合的方式結(jié)算。
(四)家庭病床基本醫(yī)療費(fèi)用，按服務(wù)項(xiàng)目或者按床日(月)平均定額費(fèi)用方式結(jié)算。
(五)部分指定病種或者治療項(xiàng)目醫(yī)療費(fèi)用，按年(月)度人次平均費(fèi)用定額或者周期限額方式結(jié)算。
(六)其他付費(fèi)方式。
第五章
就醫(yī)和醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)管理
第三十五條 持有衛(wèi)生部門(mén)或者食品藥品監(jiān)管部門(mén)頒發(fā)的有效執(zhí)業(yè)許可證的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店，以及經(jīng)軍隊(duì)主管部門(mén)批準(zhǔn)有資格開(kāi)展對(duì)外服務(wù)的軍隊(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，可以向市人力資源和社會(huì)保障部門(mén)提出承擔(dān)基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)服務(wù)的申請(qǐng)，由市人力資源和社會(huì)保障部門(mén)審定其資格。符合定點(diǎn)資格的，與社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議書(shū)后確定為定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店，由市人力資源和社會(huì)保障部門(mén)向社會(huì)公布。
承擔(dān)特殊病種、診療科目、配藥等基本醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者零售藥店，由市人力資源和社會(huì)保障部門(mén)在取得醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)資格機(jī)構(gòu)的范圍內(nèi)確定，并由社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦部門(mén)與其簽訂補(bǔ)充協(xié)議。
根據(jù)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平、醫(yī)療保險(xiǎn)金節(jié)余情況、醫(yī)療價(jià)格調(diào)整情況和醫(yī)療服務(wù)實(shí)際產(chǎn)生費(fèi)用等情況，適時(shí)調(diào)整與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)。
第三十六條 參保人員到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)或者到定點(diǎn)零售藥店購(gòu)藥、配藥，須出示有效的醫(yī)療保險(xiǎn)憑證;在其出示有效的醫(yī)療保險(xiǎn)憑證前，就醫(yī)、購(gòu)藥和配藥所發(fā)生的費(fèi)用全部由參保人員自行承擔(dān)。
急診入院或者由于昏迷等意識(shí)不清等情況不能當(dāng)場(chǎng)出示的，應(yīng)當(dāng)在入院3日內(nèi)補(bǔ)辦相關(guān)手續(xù)。因參保人昏迷等原因不能出示的，家屬或其他陪同人員應(yīng)當(dāng)配合辦理相關(guān)手續(xù)。
第三十七條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家、省、市規(guī)定的價(jià)格政策和標(biāo)準(zhǔn)，執(zhí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的有關(guān)規(guī)定，建立與基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理相適應(yīng)的內(nèi)部管理制度，指定機(jī)構(gòu)和必要的人員，負(fù)責(zé)基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)管理的具體工作，準(zhǔn)確提供參保人員就醫(yī)和醫(yī)療費(fèi)用等有關(guān)資料。
第三十八條 市人民政府有關(guān)部門(mén)根據(jù)各自的職責(zé)加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店提供醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)的管理。
第六章
城鎮(zhèn)職工其他醫(yī)療保障
第三十九條 本市在實(shí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上，建立重大疾病醫(yī)療補(bǔ)助制度，實(shí)行公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助辦法和工傷、生育醫(yī)療管理辦法，建立城鎮(zhèn)職工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度，鼓勵(lì)用人單位和個(gè)人建立互助醫(yī)療保障制度，參加商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)，實(shí)行社會(huì)醫(yī)療救助，滿足不同醫(yī)療消費(fèi)水平和不同經(jīng)濟(jì)承受能力的用人單位及其職工的多層次醫(yī)療保障需求。
第四十條 建立重大疾病醫(yī)療補(bǔ)助制度。參保人員在參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上參加重大疾病醫(yī)療補(bǔ)助。
用人單位應(yīng)當(dāng)為其所屬的參保人員每人每月按上年度本市單位職工月平均工資的0.26%繳納重大疾病醫(yī)療補(bǔ)助金。
對(duì)享受政府專(zhuān)項(xiàng)資金資助或者用人單位計(jì)繳過(guò)渡金的參保人員，政府專(zhuān)項(xiàng)資金或者用人單位應(yīng)當(dāng)一并資助或者計(jì)繳相應(yīng)年限的重大疾病醫(yī)療補(bǔ)助金。
在享受失業(yè)保險(xiǎn)待遇期間參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的失業(yè)人員，應(yīng)當(dāng)按規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)繳納重大疾病醫(yī)療補(bǔ)助金，并從發(fā)放的失業(yè)保險(xiǎn)金中代扣代繳。但是，失業(yè)人員明確表示不同意代扣代繳的除外。
第四十一條 參保人員發(fā)生的基本醫(yī)療費(fèi)用，年度累計(jì)超過(guò)基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金最高支付限額后，由重大疾病醫(yī)療補(bǔ)助金按下列標(biāo)準(zhǔn)支付:
(一)住院及門(mén)診特定項(xiàng)目基本醫(yī)療費(fèi)用，由重大疾病醫(yī)療補(bǔ)助金按95%的標(biāo)準(zhǔn)支付。
(二)指定慢性病門(mén)診基本醫(yī)療費(fèi)用，由重大疾病醫(yī)療補(bǔ)助金按相應(yīng)規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)支付。
在一個(gè)社會(huì)保險(xiǎn)年度內(nèi)，重大疾病醫(yī)療補(bǔ)助金累計(jì)支付參保人員住院及門(mén)診特定項(xiàng)目基本醫(yī)療費(fèi)用和指定慢性病門(mén)診基本醫(yī)療費(fèi)用的最高限額為15萬(wàn)元。
參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)退休人員應(yīng)繳納的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)從重大疾病醫(yī)療補(bǔ)助金列支。
重大疾病醫(yī)療補(bǔ)助金繳費(fèi)率和待遇標(biāo)準(zhǔn)、支付范圍的調(diào)整，由市人力資源和社會(huì)保障部門(mén)會(huì)同財(cái)政部門(mén)根據(jù)醫(yī)療保險(xiǎn)金收支結(jié)余情況提出，報(bào)市人民政府批準(zhǔn)后施行。
第四十二條 建立城鎮(zhèn)職工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度。用人單位及其在職職工在參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)和重大疾病醫(yī)療補(bǔ)助的基礎(chǔ)上，可以參加補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。
企業(yè)及其他經(jīng)濟(jì)組織，也可自行建立補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度，企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)辦法應(yīng)當(dāng)報(bào)市人力資源和社會(huì)保障部門(mén)備案。
企業(yè)或者自收自支事業(yè)單位繳納補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)和自行建立補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度的費(fèi)用，在本單位上年度工資總額4%以內(nèi)的部分，按財(cái)務(wù)有關(guān)規(guī)定列支;財(cái)政核補(bǔ)事業(yè)單位的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)費(fèi)在本單位上年度工資總額4%以內(nèi)部分，在事業(yè)支出或者經(jīng)營(yíng)支出的社會(huì)保障費(fèi)中列支。財(cái)務(wù)處理與稅收規(guī)定不一致的，按稅收規(guī)定在計(jì)算企業(yè)所得稅時(shí)作納稅調(diào)整處理。
其他用人單位補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)費(fèi)的列支渠道參照?qǐng)?zhí)行。
第四十三條 發(fā)展、完善本市的社會(huì)醫(yī)療救助制度，有關(guān)部門(mén)應(yīng)當(dāng)采取措施，多方籌集資金，解決城鎮(zhèn)貧困人群的醫(yī)療問(wèn)題。
符合本市城鎮(zhèn)居民家庭最低生活保障標(biāo)準(zhǔn)的人員，無(wú)生活來(lái)源的人員，無(wú)勞動(dòng)能力的人員，無(wú)法定贍養(yǎng)、撫養(yǎng)人或者法定贍養(yǎng)、撫養(yǎng)人沒(méi)有贍養(yǎng)、扶養(yǎng)能力的人員，以及優(yōu)撫對(duì)象，按照國(guó)家、省、市醫(yī)療保障的有關(guān)規(guī)定，享受相應(yīng)的醫(yī)療救助和醫(yī)療補(bǔ)助，醫(yī)療經(jīng)費(fèi)按相應(yīng)渠道解決。
第四十四條 用人單位參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)后，應(yīng)當(dāng)繼續(xù)承擔(dān)職工體檢、女工保健、公共衛(wèi)生預(yù)防、勞動(dòng)保護(hù)、家屬勞保等基本醫(yī)療保險(xiǎn)以外的醫(yī)療衛(wèi)生保健的責(zé)任和義務(wù)。
第四十五條 參保人員因患病治療個(gè)人負(fù)擔(dān)過(guò)重的，用人單位應(yīng)當(dāng)通過(guò)其他保障措施幫助解決。
第七章
醫(yī)療保險(xiǎn)金管理和監(jiān)督
第四十六條 人力資源和社會(huì)保障部門(mén)負(fù)責(zé)貫徹執(zhí)行醫(yī)療保險(xiǎn)的法律、法規(guī)和有關(guān)規(guī)定;組織實(shí)施醫(yī)療保險(xiǎn)制度;研究制定醫(yī)療保險(xiǎn)的政策、發(fā)展規(guī)劃和有關(guān)標(biāo)準(zhǔn);指導(dǎo)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的工作;審核社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)編制的醫(yī)療保險(xiǎn)金預(yù)、決算;監(jiān)督檢查醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的征繳和醫(yī)療保險(xiǎn)金的支付;監(jiān)督檢查定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店執(zhí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的情況。
第四十七條 社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)承擔(dān)以下職責(zé):
(一)辦理本市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)及各種補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)等社會(huì)保險(xiǎn)事務(wù)。
(二)醫(yī)療保險(xiǎn)金的支付、管理和稽核。
(三)編制醫(yī)療保險(xiǎn)金預(yù)、決算，審核支付醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用。
(四)建立和管理基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人醫(yī)療賬戶。
(五)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店簽訂醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議。
(六)協(xié)助人力資源和社會(huì)保障部門(mén)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店執(zhí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策、規(guī)定及服務(wù)協(xié)議等情況進(jìn)行指導(dǎo)、監(jiān)督、檢查和考核，對(duì)考核較差或者違約、違規(guī)的醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，根據(jù)醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定和服務(wù)協(xié)議的約定給予處理。
(七)定期向社會(huì)公布參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店發(fā)生的醫(yī)、藥費(fèi)用總體情況。
(八)對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)金收支、參保人員醫(yī)療費(fèi)用等情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。
(九)向用人單位和參保人員提供醫(yī)療保險(xiǎn)查詢、咨詢服務(wù)。
(十)國(guó)家、省和本市規(guī)定的其他職責(zé)。
第四十八條 醫(yī)療保險(xiǎn)金實(shí)行統(tǒng)一籌集、統(tǒng)一管理和統(tǒng)一使用。
醫(yī)療保險(xiǎn)金納入社會(huì)保障基金財(cái)政專(zhuān)戶，分賬核算，實(shí)行收支兩條線管理，專(zhuān)款專(zhuān)用，任何單位和個(gè)人不得擠占挪用。
社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)所需經(jīng)費(fèi)由財(cái)政預(yù)算解決，不得從醫(yī)療保險(xiǎn)金中提取。
第四十九條 醫(yī)療保險(xiǎn)金的銀行計(jì)息按規(guī)定執(zhí)行，醫(yī)療保險(xiǎn)金免征稅、費(fèi)。
第五十條 財(cái)政部門(mén)負(fù)責(zé)醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)管理制度的制定和監(jiān)督檢查，負(fù)責(zé)醫(yī)療保險(xiǎn)金財(cái)政專(zhuān)戶核算和審核社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)編制的預(yù)、決算，按時(shí)撥付醫(yī)療保險(xiǎn)金支出賬戶所需資金和社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的經(jīng)費(fèi)。
第五十一條 審計(jì)部門(mén)依法對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)金收、支、結(jié)余情況和社會(huì)保障基金財(cái)政專(zhuān)戶收、支、結(jié)余情況進(jìn)行審計(jì)監(jiān)督。
第八章
其他規(guī)定
第五十二條 建立城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度。將本市城鎮(zhèn)未成年人、非從業(yè)城鎮(zhèn)居民以及達(dá)到國(guó)家規(guī)定的退休年齡不能按月領(lǐng)取基本養(yǎng)老金或者用人單位退休費(fèi)的城鎮(zhèn)居民等人群納入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍。
第五十三條 有關(guān)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、非本市城鎮(zhèn)戶籍從業(yè)人員醫(yī)療保險(xiǎn)、補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助及高等院校、中等職業(yè)學(xué)校、技工學(xué)校全日制學(xué)生的醫(yī)療保障、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店管理等具體辦法，以及醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算方式及有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，由市人力資源和社會(huì)保障部門(mén)會(huì)同有關(guān)部門(mén)共同制定，報(bào)市人民政府批準(zhǔn)后實(shí)施。
第五十四條 具有本市城鎮(zhèn)戶籍，男年滿60歲，女年滿55歲，不能按月領(lǐng)取基本養(yǎng)老金或者用人單位退休費(fèi)的人員，參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)年限滿10年的，享受退休人員的基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇;不足10年的，可以按本辦法規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)，一次性繳納過(guò)渡金后，享受退休人員的基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。
第五十五條 具有本市城鎮(zhèn)戶籍、符合本市基本養(yǎng)老保險(xiǎn)參保繳費(fèi)年齡范圍的自由職業(yè)者或者以非全日制、臨時(shí)性或者彈性工作等形式就業(yè)的人員，以及未按月領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金的失業(yè)人員，按本市有關(guān)規(guī)定參加醫(yī)療保險(xiǎn)。
第五十六條 與用人單位建立勞動(dòng)關(guān)系的非本市城鎮(zhèn)戶籍從業(yè)人員，可以由用人單位選擇按本辦法或者非本市城鎮(zhèn)戶籍從業(yè)人員醫(yī)療保險(xiǎn)辦法參加醫(yī)療保險(xiǎn)。
第五十七條 社會(huì)化管理退休人員在一次性繳納過(guò)渡金和重大疾病補(bǔ)助金后，相關(guān)的醫(yī)療保險(xiǎn)事務(wù)，由戶籍所在區(qū)退休人員社會(huì)化管理服務(wù)機(jī)構(gòu)協(xié)助社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理。
第五十八條 離休人員、老紅軍的醫(yī)療待遇不變，醫(yī)療費(fèi)用按原資金渠道解決。
第五十九條 因傳染病流行、自然災(zāi)害和突發(fā)性事件等因素造成大范圍急、危、重傷病員搶救的醫(yī)療費(fèi)用，由市人民政府協(xié)調(diào)解決。
第九章
法律責(zé)任
第六十條 用人單位違反有關(guān)財(cái)務(wù)、會(huì)計(jì)、統(tǒng)計(jì)的法律、行政法規(guī)和國(guó)家有關(guān)規(guī)定，偽造、變?cè)?、故意毀滅有關(guān)賬冊(cè)、材料，或者不設(shè)賬冊(cè)，致使醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)基數(shù)無(wú)法確定的，依照國(guó)務(wù)院《社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)征繳暫行條例》處理;遲延繳費(fèi)的，由人力資源和社會(huì)保障部門(mén)或者地稅部門(mén)自欠繳之日起，按日加收萬(wàn)分之五的滯納金;逾期拒不繳納醫(yī)療保險(xiǎn)金、滯納金的，由人力資源和社會(huì)保障部門(mén)或者地稅部門(mén)處欠繳數(shù)額1倍以上3倍以下的罰款。逾期拒不繳納醫(yī)療保險(xiǎn)金、滯納金的，由人力資源和社會(huì)保障部門(mén)或者地稅部門(mén)申請(qǐng)人民法院強(qiáng)制執(zhí)行。
第六十一條 用人單位未按照規(guī)定辦理醫(yī)療保險(xiǎn)登記、變更登記或者注銷(xiāo)登記，或者未按照規(guī)定申報(bào)應(yīng)當(dāng)繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)數(shù)額的，由人力資源和社會(huì)保障部門(mén)責(zé)令限期改正;情節(jié)嚴(yán)重的，對(duì)其直接負(fù)責(zé)的主管人員和直接責(zé)任人員可以處1000元以上5000元以下的罰款;情節(jié)特別嚴(yán)重的，對(duì)直接負(fù)責(zé)的主管人員和直接責(zé)任人員可以處5000元以上1萬(wàn)元以下的罰款。
第六十二條 用人單位未按規(guī)定從職工工資中代扣代繳醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，或者未按規(guī)定向職工公布本單位醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)繳納情況的，由人力資源和社會(huì)保障部門(mén)或者稅務(wù)部門(mén)給予警告，并可以處500元以上1000元以下的罰款。
第六十三條 個(gè)人騙取醫(yī)療保險(xiǎn)金的，由社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)追回;情節(jié)嚴(yán)重，未構(gòu)成犯罪的，由公安機(jī)關(guān)按照《中華人民共和國(guó)治安管理處罰法》處理;構(gòu)成犯罪的，移送司法機(jī)關(guān)依法追究刑事責(zé)任。
第六十四條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有下列行為之一的，由社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)向其追回已支付的醫(yī)療費(fèi)用，由人力資源和社會(huì)保障部門(mén)給予警告，同時(shí)，可以處3000元以上1萬(wàn)元以下的罰款。對(duì)其機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人、直接負(fù)責(zé)的主管人員和直接責(zé)任人員可以處200元以上500元以下的罰款;情節(jié)嚴(yán)重構(gòu)成犯罪的，移送司法機(jī)關(guān)依法追究刑事責(zé)任:
(一)將未參加醫(yī)療保險(xiǎn)人員的醫(yī)療費(fèi)用由醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付的;
(二)將應(yīng)當(dāng)由個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用由醫(yī)療保險(xiǎn)金支付的;
(三)將不符合現(xiàn)行住院標(biāo)準(zhǔn)的病人安排住院治療;或者偽造病歷掛名住院、分解住院;或者故意延長(zhǎng)病人住院時(shí)間;或者將不符合出院標(biāo)準(zhǔn)的參保人員安排出院的;或者不遵守轉(zhuǎn)院規(guī)定，不合理地重復(fù)使用大型設(shè)備為參保人員檢查的;
(四)將屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療費(fèi)用轉(zhuǎn)由參保人員個(gè)人支付的;
(五)將不屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付的醫(yī)療費(fèi)用轉(zhuǎn)由醫(yī)療保險(xiǎn)金支付的;
(六)采取不正當(dāng)手段獲取醫(yī)療保險(xiǎn)金的。
有前款所禁止的行為，情節(jié)嚴(yán)重或者經(jīng)警告仍不改正的，人力資源和社會(huì)保障部門(mén)應(yīng)當(dāng)取消其定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的資格。
第六十五條 定點(diǎn)零售藥店有下列行為之一的，由社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)向其追回已支付的費(fèi)用，由人力資源和社會(huì)保障部門(mén)給予警告;同時(shí)，可以處3000元以上1萬(wàn)元以下的罰款;對(duì)藥店負(fù)責(zé)人、直接負(fù)責(zé)的主管人員和直接責(zé)任人可以處200元以上500元以下的罰款;情節(jié)嚴(yán)重構(gòu)成犯罪的，移送司法機(jī)關(guān)依法追究刑事責(zé)任:
(一)不按處方藥物、劑量配藥的;
(二)將不屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的費(fèi)用由醫(yī)療保險(xiǎn)金或者參保人員個(gè)人醫(yī)療賬戶資金支付的;
(三)將處方藥物換成其他藥品、物品的;
(四)違反基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理規(guī)定的行為。
有前款所禁止的行為情節(jié)嚴(yán)重或者責(zé)令限期改正仍不改正的，人力資源和社會(huì)保障部門(mén)應(yīng)當(dāng)取消其定點(diǎn)零售藥店的資格。
第六十六條 社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及其工作人員有下列行為之一的，由人力資源和社會(huì)保障部門(mén)責(zé)令改正，對(duì)直接負(fù)責(zé)的主管人員和直接責(zé)任人由人力資源和社會(huì)保障部門(mén)或者監(jiān)察機(jī)關(guān)依法給予行政處分;構(gòu)成犯罪的，移送司法機(jī)關(guān)依法追究刑事責(zé)任;造成醫(yī)療保險(xiǎn)金流失的，由人力資源和社會(huì)保障部門(mén)或者地稅部門(mén)負(fù)責(zé)追回:
(一)減免用人單位和在職職工應(yīng)當(dāng)繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的;
(二)不按規(guī)定審核用人單位、職工的繳費(fèi)工資基數(shù)，以及違反醫(yī)療保險(xiǎn)金使用管理規(guī)定，造成醫(yī)療保險(xiǎn)金損失的;
(三)擅自更改基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇或者放寬審批支付標(biāo)準(zhǔn)的。
有其他法律、法規(guī)和規(guī)章禁止行為的，依法追究行政或者刑事責(zé)任。
第六十七條 人力資源和社會(huì)保障部門(mén)及其工作人員不履行本辦法規(guī)定的監(jiān)督檢查職責(zé)或者濫用職權(quán)、徇私舞弊、玩忽職守的，對(duì)其部門(mén)負(fù)責(zé)人、直接負(fù)責(zé)的主管人員和直接責(zé)任人依法給予行政處分;構(gòu)成犯罪的，移送司法機(jī)關(guān)依法追究刑事責(zé)任。
第六十八條 財(cái)政、地稅、衛(wèi)生、食品藥品監(jiān)管、物價(jià)、審計(jì)、工商、民政、教育等部門(mén)及其工作人員不履行本辦法規(guī)定的相應(yīng)職責(zé)或者濫用職權(quán)、徇私舞弊、失職瀆職的，對(duì)其部門(mén)負(fù)責(zé)人、直接負(fù)責(zé)的主管人員和直接責(zé)任人員依法給予行政處分;構(gòu)成犯罪的，移送司法機(jī)關(guān)依法追究刑事責(zé)任。
第六十九條 人力資源和社會(huì)保障部門(mén)或者地稅部門(mén)的工作人員有本辦法第六十八條、第六十九條所列行為，致使醫(yī)療保險(xiǎn)金流失的，以及單位或者個(gè)人挪用醫(yī)療保險(xiǎn)金的，按照國(guó)務(wù)院《社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)征繳暫行條例》的有關(guān)規(guī)定處理。
第十章
附 則
第七十條 本辦法所稱的醫(yī)療保險(xiǎn)金包括基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金、過(guò)渡金、重大疾病醫(yī)療補(bǔ)助金、補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)金、公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助金。
本辦法所稱的社會(huì)申辦退休人員是指參加社會(huì)養(yǎng)老保險(xiǎn)，達(dá)到法定退休年齡，符合退休條件，向人力資源和社會(huì)保障部門(mén)申辦并經(jīng)批準(zhǔn)退休的社會(huì)人員。
本辦法所稱的社會(huì)化管理退休人員是指參加社會(huì)養(yǎng)老保險(xiǎn)，并按規(guī)定辦理有關(guān)手續(xù)，由區(qū)、縣級(jí)市退休職工管理機(jī)構(gòu)接收管理的退休人員。
本辦法所稱的基本醫(yī)療費(fèi)用是指屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍的藥品、診療和醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目費(fèi)用，但不含個(gè)人按規(guī)定比例先自付的費(fèi)用。
本辦法所稱的社會(huì)保險(xiǎn)年度是指從每年7月1日至次年6月30日。
第七十一條 本市行政區(qū)域內(nèi)的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度實(shí)行市級(jí)統(tǒng)籌，分步實(shí)施。
在實(shí)行市級(jí)統(tǒng)籌之前，花都區(qū)、番禺區(qū)和縣級(jí)市以及暫未納入本市統(tǒng)籌管理的行業(yè)，經(jīng)報(bào)市人民政府批準(zhǔn)，可以按照統(tǒng)一政策、獨(dú)立統(tǒng)籌、自行管理的原則，建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度。其醫(yī)療保險(xiǎn)辦法及待遇標(biāo)準(zhǔn)的調(diào)整，應(yīng)當(dāng)報(bào)市人民政府批準(zhǔn)后實(shí)施。
參保人員在本市行政區(qū)域內(nèi)轉(zhuǎn)移醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系，互認(rèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)年限;轉(zhuǎn)移醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系的參保人員，辦理退休時(shí)應(yīng)繳納的過(guò)渡金按轉(zhuǎn)入地標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。
第七十二條 本辦法自2008年9月1日起施行。
