簡述

2014年3月17日，山東省人民政府辦公廳印發(fā)《關于開展居民大病保險工作的意見》。[1]

意見

山東省人民政府辦公廳關于開展居民大病保險工作的意見

魯政辦發(fā)〔2014〕13號

各市人民政府，各縣(市、區(qū))人民政府，省政府各部門、各直屬機構，各大企業(yè)，各高等院校:

為進一步健全我省居民醫(yī)療保障體系，提高重特大疾病保障水平，根據國家發(fā)展改革委等部門《關于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的指導意見》(發(fā)改社會〔2012〕2605號)和《山東省人民政府關于建立居民基本醫(yī)療保險制度的意見》(魯政發(fā)〔2013〕31號)，經省政府同意，現(xiàn)就開展居民大病保險工作提出以下意見:[1]

一、工作目標和基本原則

(一)工作目標。自2014年起，全面實施居民大病保險制度，逐步完善政策和管理辦法，提高大病保險保障水平，形成規(guī)范運作、可持續(xù)發(fā)展的長效機制，有效減輕參保居民醫(yī)療費用負擔。

(二)基本原則。

1.政府主導，市場運作。政府負責政策制定、組織協(xié)調、籌資管理，并加強監(jiān)管指導。利用商業(yè)保險機構的專業(yè)優(yōu)勢，支持商業(yè)保險機構承辦大病保險，發(fā)揮市場機制作用，提高大病保險的運行效率、服務水平和質量。

2.責任共擔，持續(xù)發(fā)展。大病保險保障水平要與經濟社會發(fā)展、醫(yī)療消費水平及居民基本醫(yī)療保險基金承受能力相適應。強化社會互助共濟的意識和作用，形成政府、個人和保險機構共同分擔大病風險的機制，實現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展。

3.統(tǒng)籌規(guī)劃，注重銜接。在國家確定的原則和制度框架下，制定全省統(tǒng)一的居民大病保險政策，統(tǒng)籌規(guī)劃，全面推進。充分發(fā)揮基本醫(yī)療保險、大病保險、社會醫(yī)療救助、疾病應急救助等的協(xié)同互補作用，加強制度之間的銜接，形成保障合力。

4.收支平衡，保本微利。強化大病保險資金管理，科學測算、平穩(wěn)起步，規(guī)范運作，保障資金收支平衡。提高大病保險保障績效，合理控制商業(yè)保險機構的盈利率。鼓勵商業(yè)保險機構在承辦大病保險業(yè)務的基礎上，提供多樣化的健康保險產品，實現(xiàn)業(yè)務同步健康發(fā)展。[1]

二、居民大病保險的基本政策

(一)保障對象和保障范圍。居民大病保險的保障對象為參加居民基本醫(yī)療保險的參保人員。新生兒按當地規(guī)定辦理居民基本醫(yī)療保險參保手續(xù)，自出生之日起享受居民基本醫(yī)療保險和大病保險待遇。居民大病保險采取按醫(yī)療費用額度補償的辦法。參保居民一個醫(yī)療年度發(fā)生的住院(含門診慢性病)醫(yī)療費用，經居民基本醫(yī)療保險補償后，個人累計負擔的合規(guī)醫(yī)療費用超過居民大病保險起付標準的部分，由居民大病保險給予補償。居民大病保險合規(guī)醫(yī)療費用具體范圍，由省人力資源社會保障廳根據有關規(guī)定確定。2014年，大病保險合規(guī)醫(yī)療費用范圍，按合并后的城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險和原新農合藥品目錄、診療項目目錄、服務設施目錄執(zhí)行。

(二)籌資渠道和籌資標準。居民大病保險資金從居民基本醫(yī)療保險基金中劃撥，由居民基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌地區(qū)經辦機構按規(guī)定撥付至商業(yè)保險機構?；I資標準根據我省基本醫(yī)療保險籌資能力和保障水平、患大病發(fā)生高額醫(yī)療費用的情況以及大病保險保障水平等因素測算確定。2014年居民大病保險籌資標準為每人32元。逐步建立和完善基金劃撥、個人繳費等多渠道籌資機制，不斷增強保障能力。

(三)支付標準。居民大病保險起付標準參照我省上一年度居民年人均可支配收入情況確定，實際支付比例不低于50%。建立支付標準動態(tài)調整機制，根據籌資標準和居民年人均可支配收入變化等因素，適時進行調整。具體補償方案通過公開招標或談判確定。2014年，起付標準為1萬元，起付標準以上個人負擔的合規(guī)醫(yī)療費用，按醫(yī)療費用的數額分段給予補償。個人負擔合規(guī)醫(yī)療費1萬元以上10萬元以下部分給予不低于50%的補償，10萬元以上部分給予不低于60%的補償，個人年最高補償限額為20萬元。

在居民基本醫(yī)療保險補償、居民大病保險補償的基礎上，民政、衛(wèi)生和計生部門對救助對象再按規(guī)定給予一定救助。

(四)統(tǒng)籌層次。大病保險實行省級統(tǒng)籌，全省統(tǒng)一政策，統(tǒng)一招標或談判，由選定的商業(yè)保險機構負責經辦。居民大病保險制度實施后，各市不得降低基本醫(yī)療保險支付水平。逐步統(tǒng)一全省居民基本醫(yī)療保險籌資標準、起付標準、支付比例、年度最高支付限額、門診慢性病種等政策，均衡各地基本醫(yī)療保險待遇水平，增強大病保險制度的公平性。[1]

三、居民大病保險的管理服務

(一)承辦方式。省人力資源社會保障廳會同省發(fā)展改革委、省財政廳遵循公開、公平、公正和誠實信用的原則，通過政府采購選定承辦全省居民大病保險的商業(yè)保險機構。商業(yè)保險機構承擔經營風險，自負盈虧。商業(yè)保險機構承辦大病保險的保費收入，按規(guī)定免征營業(yè)稅。

(二)準入條件。承辦大病保險的商業(yè)保險機構必須具備以下基本條件:具備保險監(jiān)管部門公布的經營大病保險的資質;在山東省行政區(qū)域內經營健康保險專項業(yè)務5年以上，具有良好市場信譽;在所有市、縣(市、區(qū))設有分支機構，具備完善的服務網絡和較強的醫(yī)療保險專業(yè)能力;配備醫(yī)學、財會等專業(yè)背景的專職服務人員隊伍，人員素質、數量、專業(yè)結構及辦公場所、設施能夠滿足日常工作需要;信息系統(tǒng)與定點醫(yī)療機構和統(tǒng)籌地區(qū)基本醫(yī)療保險信息平臺實現(xiàn)有效對接，大病保險費用能夠實行即時結算;商業(yè)保險機構總部同意分支機構參與當地大病保險業(yè)務，并能提供業(yè)務、財務、信息技術等支持;能夠實現(xiàn)大病保險業(yè)務單獨核算;符合國家和省規(guī)定的其他條件。

(三)合同管理。省人力資源社會保障廳與選定的商業(yè)保險機構簽訂承辦大病保險合同，明確雙方的責任、權利和義務。為保持政策的連續(xù)性，合同期限一般以2年為一個周期。2014年與原新農合招標選定的商業(yè)保險機構通過談判協(xié)商暫續(xù)簽1年合同。要依據大病保險政策規(guī)定，在合同中明確籌資標準、保障范圍、補償標準、盈虧和風險控制與處理、信息交換與保護、考核辦法、監(jiān)督管理、違約責任等內容。要遵循收支平衡、保本微利的原則，嚴格控制商業(yè)保險機構運營成本和盈利率，居民大病保險合同中應對超額結余及政策性虧損建立相應動態(tài)調整機制。要按照《社會保險個人權益記錄管理辦法》(人力資源社會保障部令第14號)的規(guī)定，嚴格信息管理，在合同中明確約定商業(yè)保險機構對參保人員的個人信息承擔保密責任，不得將個人信息用于管理居民大病保險以外的其他用途，不得向第三方交換。合同要對承辦方配備的工作人員數量、專業(yè)背景、工作職責等內容進行約定。簽約雙方都要嚴格履行合同，一方違反合同約定或發(fā)生其他嚴重損害參保人權益的，合同另一方可以提前終止或解除合同，并依法追究責任。

(四)經辦服務。各市醫(yī)療保險經辦機構要以為參保人員提供便捷服務為原則，在參保繳費、資金劃撥、財務管理、支付結算、費用審核、系統(tǒng)對接與信息交換等環(huán)節(jié)與商業(yè)保險機構做好銜接和協(xié)作，為商業(yè)保險機構對參保人提供"一站式"即時結算服務創(chuàng)造條件。商業(yè)保險機構要主動配合醫(yī)療保險經辦機構和依托其信息系統(tǒng)，加強居民大病保險管理，做好醫(yī)藥費用審核、支付結算和業(yè)務咨詢等工作;完善服務流程，提升服務效率，及時合理向醫(yī)療機構支付醫(yī)療費用，并充分利用商業(yè)保險機構網點分布廣的優(yōu)勢，為參保人異地就醫(yī)結算提供便利服務。

(五)監(jiān)督管理。各級人力資源社會保障部門要加強對大病保險經辦工作的協(xié)調指導和監(jiān)督管理。商業(yè)保險機構經辦大病保險獲得的保費要實行單獨核算，專賬管理，確保資金安全，保證償付能力;每季度要將全省居民大病保險資金收入情況、參保人員醫(yī)療費用補償情況報送省人力資源社會保障廳，并將各市的情況分送當地人力資源社會保障局。要定期將居民大病保險的收支運營、補償等相關情況向社會公示，接受社會監(jiān)督。各統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保險經辦機構要將居民大病保險資金收支納入居民基本醫(yī)療保險基金預算和決算管理，規(guī)范居民大病保險費撥付流程;要借助商業(yè)保險機構的人力資源，加強對定點醫(yī)療機構的管理，健全定點醫(yī)療機構考核機制，將次均費用及其增長幅度、平均住院日、目錄內藥品使用比例、住院人次數占總診療人次比例等指標納入考核內容;要協(xié)同推進基本醫(yī)療保險、居民大病保險支付方式改革，引導定點醫(yī)療機構規(guī)范醫(yī)療服務行為，提高醫(yī)療服務質量，嚴格控制醫(yī)療費用不合理支出。[1]

四、原新農合重大疾病醫(yī)療保險過渡政策

對農村居民患兒童白血病、兒童先天性心臟病、終末期腎病、乳腺癌、宮頸癌、重性精神疾病、艾滋病機會性感染、耐多藥肺結核、血友病、慢性粒細胞白血病、唇腭裂、肺癌、食道癌、胃癌、I型糖尿病、甲亢、急性心肌梗塞、腦梗死、結腸癌、直腸癌等20類重大疾病發(fā)生的醫(yī)療費用，2014年單獨進行補償。所發(fā)生的醫(yī)療費用經居民基本醫(yī)療保險補償后，個人負擔合規(guī)醫(yī)療費用1萬元以上的部分給予73%補償，1萬元以下的部分給予17%補償，個人年最高補償限額為20萬元。合規(guī)醫(yī)療費用范圍，仍按原省衛(wèi)生廳等部門《關于印發(fā)〈20類重大疾病新農合大病保險合規(guī)醫(yī)療費用(試行)〉的通知》(魯衛(wèi)農衛(wèi)發(fā)〔2013〕2號)規(guī)定執(zhí)行。城鎮(zhèn)居民患20類重大疾病的，也按上述規(guī)定執(zhí)行。2014年因重大疾病醫(yī)療保險政策過渡產生的超出籌資標準32元以上的大病保險資金缺口，經省人力資源社會保障廳會同省財政廳測算認定后，由居民基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌地區(qū)政府負擔。自2015年起，居民大病保險不再執(zhí)行20類重大疾病補償政策，統(tǒng)一按醫(yī)療費用額度進行補償。[1]

五、保障措施

(一)加強統(tǒng)籌協(xié)調。開展居民大病保險是完善多層次醫(yī)療保障體系的重要舉措，是對基本醫(yī)療保障制度的拓展和延伸，也是推進政府主導與市場資源配置相結合、創(chuàng)新醫(yī)療保險管理機制的積極探索。各級政府和相關部門要充分認識開展大病保險工作的重要性，切實加強領導，明確分工，落實責任。人力資源社會保障部門作為居民大病保險主管部門，要加強管理，嚴格監(jiān)督檢查，督促商業(yè)保險機構按合同要求提高服務質量和水平，對違法違約行為及時處理。保險監(jiān)管部門要做好商業(yè)保險機構從業(yè)資格審查，加強業(yè)務監(jiān)管，對商業(yè)保險機構的違規(guī)行為和不正當競爭行為加大查處力度。財政部門要對利用基本醫(yī)療保險基金向商業(yè)保險機構購買大病保險明確相應的財務列支和會計核算辦法，加強基金監(jiān)督。衛(wèi)生和計生部門要加強對醫(yī)療行業(yè)、市場、機構、產品、服務及醫(yī)務人員醫(yī)療行為的監(jiān)管，嚴格控制醫(yī)療費用，防止過度醫(yī)療。審計部門按規(guī)定進行嚴格審計。民政部門負責做好社會醫(yī)療救助與居民大病保險的銜接工作。各有關部門要按職責分工抓好落實，細化配套措施，并加強溝通協(xié)作，形成工作合力。

(二)精心組織實施。省人力資源社會保障廳要會同省發(fā)展改革委、省財政廳、省衛(wèi)生和計生委、省保監(jiān)局抓緊研究制定居民大病保險實施方案，明確具體政策要求、經辦監(jiān)管、推進步驟等，并盡快組織實施。要加強居民大病保險工作的評估，每年對居民大病保險經辦運行情況與實施效果進行全面考核，及時發(fā)現(xiàn)問題、解決問題，確保居民大病保險工作的順利開展。

(三)注重輿論引導。各地要準確、全面、客觀地宣傳居民基本醫(yī)療保險與居民大病保險基本政策及其實施成效，注意做好原新農合20類重大疾病醫(yī)療保險過渡政策的解釋工作，堅持正確的輿論導向，爭取社會各界和參保居民的廣泛支持和參與，為居民大病保險工作營造良好的社會環(huán)境。[1]

山東省人民政府辦公廳

2014年3月17日