制度簡介

基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度是社會保障體系的重要組成部分，是由政府制定、用人單位和職工共同參加的一種社會保險(xiǎn)制度。它按照財(cái)政、用人單位和職工的承受能力來確定職工的基本醫(yī)療保障水平，具有廣泛性、共濟(jì)性、強(qiáng)制性的特點(diǎn)。

城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度是社會保障系的重要組成部分。社會保障體系是社會主義市場經(jīng)濟(jì)的重要支柱。加快建立和完善獨(dú)立于企事業(yè)單位之外的社會保障體系，是貫徹江澤民總書記"三個代表"重要思想的具體體現(xiàn)，關(guān)系到改革、發(fā)展、穩(wěn)定的大局。在計(jì)劃經(jīng)濟(jì)體制下建立起來的公費(fèi)、勞保醫(yī)療制度，曾經(jīng)發(fā)揮過積極的作用。但在市場經(jīng)濟(jì)條件下，其弊端日益突出，主要表現(xiàn)在:一是國家和企業(yè)包攬過多，缺乏合理的醫(yī)療費(fèi)用籌措機(jī)制;二是醫(yī)患雙方缺乏制約機(jī)制，醫(yī)療費(fèi)用增長過快，浪費(fèi)嚴(yán)重;三是覆蓋面比較窄，難以保障社會勞動者的基本醫(yī)療，不利于勞動力的合理流動。因此，為建立和完善社會保障體系，創(chuàng)造公平競爭的社會環(huán)境，促進(jìn)勞動力的合理流動，保障職工基本醫(yī)療，維護(hù)職工權(quán)益，必須建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度。

隨著我國經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平的提高及政府和相關(guān)研究領(lǐng)域的重視，以及為實(shí)現(xiàn)基本建立覆蓋城鄉(xiāng)全體居民的醫(yī)療保障體系的目標(biāo)，國務(wù)院決定，從2007年起開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)工作，探索和完善城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的政策體系，逐步建立以大病統(tǒng)籌為主的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度。

城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)自2007年試點(diǎn)2010年在全國鋪開以來，取得了明顯的成效，制度的覆蓋面逐步擴(kuò)大，參保人數(shù)也穩(wěn)步增長。據(jù)衛(wèi)生部2010年統(tǒng)計(jì)年鑒和2011年中國衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)提要顯示，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度已覆蓋31個省、市、自治區(qū)，參保人數(shù)從2007年的4291萬人增加到2010年的19472萬人，參保率平均達(dá)到90%左右。

相關(guān)文件

國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定

加快醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革，保障職工基本醫(yī)療，是建立社會主義市場經(jīng)濟(jì)體制的客觀要求和重要保障。在認(rèn)真總結(jié)各地醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革試點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，國務(wù)院決定，在全國范圍內(nèi)進(jìn)行城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革。

改革的任務(wù)和原則

醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的主要任務(wù)是建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，即適應(yīng)社會主義市場經(jīng)濟(jì)體制，根據(jù)財(cái)政、企業(yè)和個人的承受能力，建立保障職工基本醫(yī)療需求的社會醫(yī)療保險(xiǎn)制度。

建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的原則是:基本醫(yī)療保險(xiǎn)的水平要與社會主義初級階段生產(chǎn)力發(fā)展水平相適應(yīng);城鎮(zhèn)所有用人單位及其職工都要參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)，實(shí)行屬地管理;基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由用人單位和職工雙方共同負(fù)擔(dān);基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)行社會統(tǒng)籌和個人帳戶相結(jié)合。

覆蓋范圍和繳費(fèi)辦法

城鎮(zhèn)所有用人單位，包括企業(yè)(國有企業(yè)、集體企業(yè)、外商投資企業(yè)、私營企業(yè)等)、機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位及其職工，都要參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)。鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)及其職工、城鎮(zhèn)個體經(jīng)濟(jì)組織業(yè)主及其從業(yè)人員是否參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)，由各省、自治區(qū)、直轄市人民政府決定。

基本醫(yī)療保險(xiǎn)原則上以地級以上行政區(qū)(包括地、市、州、盟)為統(tǒng)籌單位，也可以縣(市)為統(tǒng)籌單位，北京、天津、上海 3個直轄市原則上在全市范圍內(nèi)實(shí)行統(tǒng)籌(以下簡稱統(tǒng)籌地區(qū))。所有用人單位及其職工都要按照屬地管理原則參加所在統(tǒng)籌地區(qū)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)，執(zhí)行統(tǒng)一政策，實(shí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的統(tǒng)一籌集、使用和管理。鐵路、電力、遠(yuǎn)洋運(yùn)輸?shù)瓤绲貐^(qū)、生產(chǎn)流動性較大的企業(yè)及其職工，可以相對集中的方式異地參加統(tǒng)籌地區(qū)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)。

基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由用人單位和職工共同繳納。用人單位繳費(fèi)率應(yīng)控制在職工工資總額的6%左右，職工繳費(fèi)率一般為本人工資收入的2%。隨著經(jīng)濟(jì)發(fā)展，用人單位和職工繳費(fèi)率可作相應(yīng)調(diào)整。

建立基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金和個人帳戶

要建立基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金和個人帳戶?；踞t(yī)療保險(xiǎn)基金由統(tǒng)籌基金和個人帳戶構(gòu)成。職工個人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，全部計(jì)入個人帳戶。用人單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)分為兩部分，一部分用于建立統(tǒng)籌基金，一部分劃入個人帳戶。劃入個人帳戶的比例一般為用人單位繳費(fèi)的30%左右，具體比例由統(tǒng)籌地區(qū)根據(jù)個人帳戶的支付范圍和職工年齡等因素確定。

統(tǒng)籌基金和個人帳戶要劃定各自的支付范圍，分別核算，不得互相擠占。要確定統(tǒng)籌基金的起付標(biāo)準(zhǔn)和最高支付限額，起付標(biāo)準(zhǔn)原則上控制在當(dāng)?shù)芈毠つ昶骄べY的10%左右，最高支付限額原則上控制在當(dāng)?shù)芈毠つ昶骄べY的4倍左右。起付標(biāo)準(zhǔn)以下的醫(yī)療費(fèi)用，從個人帳戶中支付或由個人自付。起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付限額以下的醫(yī)療費(fèi)用，主要從統(tǒng)籌基金中支付，個人也要負(fù)擔(dān)一定比例。超過最高支付限額的醫(yī)療費(fèi)用，可以通過商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)等途徑解決。統(tǒng)籌基金的具體起付標(biāo)準(zhǔn)、最高支付限額以及在起付標(biāo)準(zhǔn)以上和最高支付限額以下醫(yī)療費(fèi)用的個人負(fù)擔(dān)比例，由統(tǒng)籌地區(qū)根據(jù)以收定支、收支平衡的原則確定。

健全基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的管理和監(jiān)督機(jī)制

基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金納入財(cái)政專戶管理，?？顚Ｓ?，不得擠占挪用。

社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的籌集、管理和支付，并要建立健全預(yù)決算制度、財(cái)務(wù)會計(jì)制度和內(nèi)部審計(jì)制度。社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的事業(yè)經(jīng)費(fèi)不得從基金中提取，由各級財(cái)政預(yù)算解決。

基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的銀行計(jì)息辦法:當(dāng)年籌集的部分，按活期存款利率計(jì)息;上年結(jié)轉(zhuǎn)的基金本息，按3個月期整存整取銀行存款利率計(jì)息;存入社會保障財(cái)政專戶的沉淀資金，比照3年期零存整取儲蓄存款利率計(jì)息，并不低于該檔次利率水平。個人帳戶的本金和利息歸個人所有，可以結(jié)轉(zhuǎn)使用和繼承。

各級勞動保障和財(cái)政部門，要加強(qiáng)對基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的監(jiān)督管理。審計(jì)部門要定期對社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的基金收支情況和管理情況進(jìn)行審計(jì)。統(tǒng)籌地區(qū)應(yīng)設(shè)立由政府有關(guān)部門代表、用人單位代表、醫(yī)療機(jī)構(gòu)代表、工會代表和有關(guān)專家參加的醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)督組織，加強(qiáng)對基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的社會監(jiān)督。

加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)管理

要確定基本醫(yī)療保險(xiǎn)的服務(wù)范圍和標(biāo)準(zhǔn)。勞動保障部會同衛(wèi)生部、財(cái)政部等有關(guān)部門制定基本醫(yī)療服務(wù)的范圍、標(biāo)準(zhǔn)和醫(yī)藥費(fèi)用結(jié)算辦法，制定國家基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)及相應(yīng)的管理辦法。各省、自治區(qū)、直轄市勞動保障行政管理部門根據(jù)國家規(guī)定，會同有關(guān)部門制定本地區(qū)相應(yīng)的實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)和辦法。

基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)(包括中醫(yī)醫(yī)院)和定點(diǎn)藥店管理。勞動保障部會同衛(wèi)生部、財(cái)政部等有關(guān)部門制定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店的資格審定辦法。社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要根據(jù)中西醫(yī)并舉，基層、專科和綜合醫(yī)療機(jī)構(gòu)兼顧，方便職工就醫(yī)的原則，負(fù)責(zé)確定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店，并同定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店簽訂合同，明確各自的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)。在確定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店時，要引進(jìn)競爭機(jī)制，職工可選擇若干定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)、購藥，也可持處方在若干定點(diǎn)藥店購藥。國家藥品監(jiān)督管理局會同有關(guān)部門制定定點(diǎn)藥店購藥藥事事故處理辦法。

各地要認(rèn)真貫徹《中共中央、國務(wù)院關(guān)于衛(wèi)生改革與發(fā)展的決定》(中發(fā)[1997]3號)精神，積極推進(jìn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，以較少的經(jīng)費(fèi)投入，使人民群眾得到良好的醫(yī)療服務(wù)，促進(jìn)醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)的健康發(fā)展。要建立醫(yī)藥分開核算、分別管理的制度，形成醫(yī)療服務(wù)和藥品流通的競爭機(jī)制，合理控制醫(yī)藥費(fèi)用水平;要加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥店的內(nèi)部管理，規(guī)范醫(yī)藥服務(wù)行為，減員增效，降低醫(yī)藥成本;要理順醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，在實(shí)行醫(yī)藥分開核算、分別管理，降低藥品收入占醫(yī)療總收入比重的基礎(chǔ)上，合理提高醫(yī)療技術(shù)勞務(wù)價(jià)格;要加強(qiáng)業(yè)務(wù)技術(shù)培訓(xùn)和職業(yè)道德教育，提高醫(yī)藥服務(wù)人員的素質(zhì)和服務(wù)質(zhì)量;要合理調(diào)整醫(yī)療機(jī)構(gòu)布局，優(yōu)化醫(yī)療衛(wèi)生資源配置，積極發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，將社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中的基本醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍。衛(wèi)生部會同有關(guān)部門制定醫(yī)療機(jī)構(gòu)改革方案和發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的有關(guān)政策。國家經(jīng)貿(mào)委等部門要認(rèn)真配合做好藥品流通體制改革工作。

妥善解決有關(guān)人員的醫(yī)療待遇

離休人員、老紅軍的醫(yī)療待遇不變，醫(yī)療費(fèi)用按原資金渠道解決，支付確有困難的，由同級人民政府幫助解決。離休人員、老紅軍的醫(yī)療管理辦法由省、自治區(qū)、直轄市人民政府制定。

二等乙級以上革命傷殘軍人的醫(yī)療待遇不變，醫(yī)療費(fèi)用按原資金渠道解決，由社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)單獨(dú)列帳管理。醫(yī)療費(fèi)支付不足部分，由當(dāng)?shù)厝嗣裾畮椭鉀Q。

退休人員參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)，個人不繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。對退休人員個人帳戶的計(jì)入金額和個人負(fù)擔(dān)醫(yī)療費(fèi)的比例給予適當(dāng)照顧。

國家公務(wù)員在參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上，享受醫(yī)療補(bǔ)助政策。具體辦法另行制定。

為了不降低一些特定行業(yè)職工現(xiàn)有的醫(yī)療消費(fèi)水平，在參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上，作為過渡措施，允許建立企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)在工資總額4%以內(nèi)的部分，從職工福利費(fèi)中列支，福利費(fèi)不足列支的部分，經(jīng)同級財(cái)政部門核準(zhǔn)后列入成本。

國有企業(yè)下崗職工的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，包括單位繳費(fèi)和個人繳費(fèi)，均由再就業(yè)服務(wù)中心按照當(dāng)?shù)厣夏甓嚷毠て骄べY的60%為基數(shù)繳納。

加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)

醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革政策性強(qiáng)，涉及廣大職工的切身利益，關(guān)系到國民經(jīng)濟(jì)發(fā)展和社會穩(wěn)定。各級人民政府要切實(shí)加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，統(tǒng)一思想，提高認(rèn)識，做好宣傳工作和政治思想工作，使廣大職工和社會各方面都積極支持和參與這項(xiàng)改革。各地要按照建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的任務(wù)、原則和要求，結(jié)合本地實(shí)際，精心組織實(shí)施，保證新舊制度的平穩(wěn)過渡。

建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度工作從1999年初開始啟動，1999年底基本完成。各省、自治區(qū)、直轄市人民政府要按照本決定的要求，制定醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的總體規(guī)劃，報(bào)勞動保障部備案。統(tǒng)籌地區(qū)要根據(jù)規(guī)劃要求，制定基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施方案，報(bào)省、自治區(qū)、直轄市人民政府審批后執(zhí)行。

勞動保障部要加強(qiáng)對建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度工作的指導(dǎo)和檢查，及時研究解決工作中出現(xiàn)的問題。財(cái)政、衛(wèi)生、藥品監(jiān)督管理等有關(guān)部門要積極參與，密切配合，共同努力，確保城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革工作的順利進(jìn)行。[1]

特點(diǎn)

基本醫(yī)療保險(xiǎn)具有廣泛性、共濟(jì)性、強(qiáng)制的特點(diǎn)。

廣泛性是指有人單位和職工，不論是國家機(jī)關(guān)，企業(yè)單位，還是私營企業(yè)、個體勞動者，都在基本醫(yī)療保險(xiǎn)的范圍之內(nèi)。

共濟(jì)性是指所有用人單位和職工按規(guī)定繳納了醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)后，一旦生病住院或患長期慢性病，醫(yī)療費(fèi)用由統(tǒng)籌基金按比例報(bào)銷。因此參保人員所有花費(fèi)的醫(yī)療費(fèi)的。醫(yī)療費(fèi)不與單位經(jīng)濟(jì)效益掛鉤，費(fèi)用的風(fēng)險(xiǎn)由全部參保單位和人員共同分擔(dān)。

強(qiáng)制性是指按照法律規(guī)定，全部城鎮(zhèn)用人單位和職工都必須參加基本醫(yī)險(xiǎn)，因此它不同于任何商業(yè)保險(xiǎn)的自愿參加行為。

優(yōu)勢

基本醫(yī)療保險(xiǎn)使參保人員能夠自己做主選擇定點(diǎn)醫(yī)院或社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，選擇范圍廣，尊重參保人在就醫(yī)時的自主權(quán)和選擇權(quán)。 基本醫(yī)療保險(xiǎn) 實(shí)行計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)化管理服務(wù)，門診所需費(fèi)用可隨時用IC卡結(jié)算，簡化就醫(yī)時的各種手續(xù)，提供方便快捷的服務(wù)。住院治療的，只需預(yù)付少量應(yīng)由個人負(fù)擔(dān)部分的押金，剩余部分由社會醫(yī)療保險(xiǎn)中心與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算基本醫(yī)療保險(xiǎn) 設(shè)立的個人醫(yī)療帳戶其資金歸個人所有。帳戶結(jié)余資金，視為銀行存款并計(jì)息，可為參保人積蓄一定的資金。參保人調(diào)動時可隨同轉(zhuǎn)移，參保人死亡后可由法定繼承人繼承。 基本醫(yī)療保險(xiǎn) 對參保人員一視同仁，尊重和保障參保人的健康權(quán)益。參保人員不會因單位經(jīng)濟(jì)效益不景氣而延誤就醫(yī)，也不會出現(xiàn)對參保人報(bào)銷費(fèi)用拖欠現(xiàn)象?；踞t(yī)療保險(xiǎn)分擔(dān)了國家.企業(yè)或個人承擔(dān)全部醫(yī)療費(fèi)用的風(fēng)險(xiǎn)。通過實(shí)施共濟(jì)性、互助性的保險(xiǎn)制度，使參保人員的基本醫(yī)療得到了切實(shí)有效的保障。

組成部分

社會醫(yī)療保險(xiǎn)體系 是由基本醫(yī)療保險(xiǎn)(個人帳戶、統(tǒng)籌基金)、補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)(公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助、企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn))和大額醫(yī)療費(fèi)補(bǔ)充保險(xiǎn)三部分組成。

基本醫(yī)療保險(xiǎn) 是醫(yī)療保險(xiǎn)體系的基礎(chǔ)，實(shí)行個人帳戶與統(tǒng)籌基金相結(jié)合，能夠保障廣大參保人員的基本醫(yī)療需求。主要用于支付一般的門診、急診、住院費(fèi)用。

大額醫(yī)療費(fèi)補(bǔ)充保險(xiǎn) 屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)的補(bǔ)充形式，是借鑒項(xiàng)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)制為職工建立的大額醫(yī)療費(fèi)命現(xiàn)保險(xiǎn)形式。實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)表明，它是參保人員必須參加的補(bǔ)充保險(xiǎn)形式。資金主要用于支付基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金最高支付限額以上部分的醫(yī)療費(fèi)用。

大額醫(yī)療費(fèi)補(bǔ)充保險(xiǎn)金 由用人單位繳納或由用人單位與其職工(包括退休)人員)共同繳納。由省社會醫(yī)療保險(xiǎn)中心將費(fèi)用集中向商業(yè)保險(xiǎn)公司再投保，并監(jiān)督賠付全過程。

公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助 是國家公務(wù)員在參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上，國家為保障公務(wù)員醫(yī)療待遇水平不降低而建立的醫(yī)療補(bǔ)助制度。是對統(tǒng)籌基金最高支付限額以上部分的醫(yī)療費(fèi)、住院和長期門診慢性病醫(yī)療費(fèi)個人負(fù)擔(dān)的部分給予適當(dāng)補(bǔ)助。原享受公費(fèi)醫(yī)療的事業(yè)單位可參照此辦法執(zhí)行。

企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn) 是指一些經(jīng)濟(jì)條件較好的企業(yè)在參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上，可以為職工和退休人員建立補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。支付項(xiàng)目類似公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助，但單位有更多的自主權(quán)。

商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn) 是社會醫(yī)療保險(xiǎn)體系的補(bǔ)充形式，是單位和個人自愿參加的。國家鼓勵個人參加商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)。

存在問題

保障對象界定模糊

根據(jù)《國務(wù)院關(guān)于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》(國發(fā)[2007]20號)文件，不屬于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度覆蓋范圍的中小學(xué)階段的學(xué)生(包括職業(yè)高中、中專、技校學(xué)生)、少年兒童和其他非從業(yè)城鎮(zhèn)居民可自愿參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)。乍看覆蓋范圍廣，保障對象很明確，但細(xì)究起來，保障對象是模糊的。它對非從業(yè)城鎮(zhèn)居民沒有統(tǒng)一的界定，尤其對靈活就業(yè)人員和城市農(nóng)民工及其子女這類較為特殊的群體是否納入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)沒有明確界定。

制度的實(shí)際受益率較低

城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施以來雖然覆蓋面擴(kuò)大了，參保率也有所提高，但該制度的實(shí)際受益率是比較低的，一般在20%左右。比如山東濟(jì)南市受惠率僅為15.56%，80%以上的參保人員無法享受保障待遇。福建省有21.83%的居民享受過醫(yī)保待遇，而78.17%的居民基本沒有享受過待遇。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度主要是滿足大病醫(yī)療需求的，但生病住院的人畢竟是少數(shù)，只有少數(shù)人受益卻能影響到制度的參保率甚至可持續(xù)發(fā)展。

參保的可持續(xù)性弱

城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)從試點(diǎn)到全面實(shí)施，參保率逐步提高，但可持續(xù)性弱。原因如下:一是自愿原則的規(guī)定。國發(fā)[2007]20號)文件規(guī)定，參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)采取自愿原則，也就是說，愿意就參保，不愿意就不參保，這就會出現(xiàn)年老的、易患病的等群體愿意參保，而自認(rèn)為年輕、健康的群體就不愿意參保，可稱之為"逆向選擇"。另外，貧困群體由于受到收入的限制也決定不參保，因此不愿意參保的這些人就沒有進(jìn)入制度之中。二是政策宣傳不到位。由于相關(guān)部門對城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的宣傳不深入，導(dǎo)致有些居民因不了解政策而沒有參保。三是存在一小部分參保但又退保的群體，比如因忘記繳費(fèi)導(dǎo)致繳費(fèi)中斷而退保;因繳費(fèi)水平提高再加上之前繳費(fèi)了但從未受益過而不愿續(xù)保等，缺乏連續(xù)參保的激勵措施。以上這些因素都會影響到參保的可持續(xù)性。

缺乏銜接措施

城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療三項(xiàng)醫(yī)療保險(xiǎn)制度共同構(gòu)成了覆蓋我國全民的社會醫(yī)療保障制度，但各項(xiàng)制度分塊運(yùn)行，制度之間不能有效銜接，造成了參保人員無法進(jìn)行正常的區(qū)域間的流動?，F(xiàn)在，社會人口流動性較大，有些人的身份是在不斷的發(fā)生變化的。今天是企事業(yè)單位的職工，明天就可能失業(yè);今天是農(nóng)民工，明天可能要回農(nóng)村當(dāng)農(nóng)民。另外，三項(xiàng)醫(yī)保制度的職能又分別由社保、衛(wèi)生、民政等部門分管，參保人因身份變動而繼續(xù)用同一賬戶參加其他醫(yī)療保險(xiǎn)項(xiàng)目是不現(xiàn)實(shí)的。因此，很難保證參保的連續(xù)性，也打擊了這類群體參保的積極性。

政策宣傳不夠

從總體來講，各職能部門對城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策的宣傳不夠深入。社區(qū)宣傳不成體系，如在張貼欄里貼張"致居民的一封信"就算是宣傳，而網(wǎng)絡(luò)信息系統(tǒng)更新緩慢。多數(shù)居民是通過報(bào)紙、電視、網(wǎng)絡(luò)等大眾媒體獲得一些零散信息，尤其是對參保的重要性認(rèn)識不足。如對福建省的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，54.51%的居民聽說過，但不是很了解;31.09%的居民了解大部分，知道有哪些人可參保;僅6.91%的居民了解得比較全面，知道如何辦理參保登記及報(bào)銷手續(xù)。

對策

明確界定保障對象

建立惠及全民的醫(yī)療保障制度，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的覆蓋范圍不能僅僅包括非從業(yè)居民，也要向難以參加職工醫(yī)保的非正式部門就業(yè)人員開放。沒有參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的靈活就業(yè)人員和沒有參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療的農(nóng)民工及其子女都可以參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)。參保對象有了清晰的界定，參保者及其家屬都能享受基本的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，這樣在各地就不會因?yàn)閼艏贫鹊南拗贫鴮⒉糠秩后w排除在外。

改自愿參保為強(qiáng)制參保

城鎮(zhèn)居民醫(yī)保制度存在逆向選擇問題，要解決這個問題就是要想辦法讓所有符合條件的人都參保，而且終身參保，顯然自愿參保原則無法實(shí)現(xiàn)，如果改自愿參保為強(qiáng)制參保就能從根本上解決逆向選擇問題和退保問題。此外，貧困群體可以通過向政府申請減少或免除繳費(fèi)的形式參保，避免其陷入因病(尤其是大病)致更貧困的惡性循環(huán)中。實(shí)際上社會保險(xiǎn)固有的強(qiáng)制性特征就應(yīng)該強(qiáng)制所有制度覆蓋對象參保。

提高并優(yōu)化政府補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)

在城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的籌資中，政府財(cái)政補(bǔ)助發(fā)揮了很大的作用。為了提高參保率可以通過降低參保人的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，尤其是成年人，這就需要提高政府財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)，同時提高醫(yī)保待遇如增加門診報(bào)銷額度、提高報(bào)銷上限額度等。在非從業(yè)居民中實(shí)際上大多數(shù)是收入較低者，通過提高政府補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)，對其進(jìn)行經(jīng)濟(jì)刺激無疑可以提高參保的積極性。此外，要優(yōu)化政府財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)，可根據(jù)各地方經(jīng)濟(jì)和社會發(fā)展水平差異，劃分等級標(biāo)準(zhǔn)，使中央財(cái)政有差別的劃撥補(bǔ)助款，中央財(cái)政的補(bǔ)助力度與地方財(cái)政的支持能力結(jié)合起來。

建立健全三項(xiàng)醫(yī)保制度的銜接與整合

目前，我國城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療三項(xiàng)醫(yī)療保險(xiǎn)制度之間缺乏有效的銜接，且分屬不同的部門管理，建立健全各項(xiàng)制度的銜接與整合具有重要的意義。

社保、衛(wèi)生、民政等部門建立協(xié)調(diào)機(jī)制、整合制度，使其適應(yīng)城鎮(zhèn)居民工作崗位、身份變動頻繁的特點(diǎn)。應(yīng)建立起跨區(qū)域可以轉(zhuǎn)賬的醫(yī)療保險(xiǎn)個人賬戶，參保人身份、工作地點(diǎn)發(fā)生變化，賬戶可以遷轉(zhuǎn)，各地銜接，一旦繳費(fèi)就隨人流動、終身擁有，而且能一卡通用。

加大宣傳的力度、廣度和深度

對城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策的宣傳需要加大力度，如前所述，政策實(shí)施以來，仍有較多居民因不了解城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策而未參保。除此之外，宣傳也要有廣度和深度，既要闡明政策優(yōu)勢、特點(diǎn)和適合人群，又要宣傳城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的好處和參保、繳費(fèi)、報(bào)銷的程序，也要宣傳如何看病如何選擇醫(yī)院等跟參保人能享受醫(yī)保待遇相關(guān)的所有信息，使居民能全面透徹的了解城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，尤其是在能保證基本醫(yī)療需求的同時可以減輕個人負(fù)擔(dān)，能讓參保人確實(shí)感受到實(shí)惠，有良好的政策預(yù)期。