法規(guī)頒布

關(guān)于印發(fā)和田地區(qū)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法（試行）的通知

工商經(jīng)貿(mào)

新疆維吾爾自治區(qū)和田地區(qū)行政公署

2008-5-6[1]

法規(guī)內(nèi)容

和行發(fā)〔2008〕71號(hào)關(guān)于印發(fā)和田地區(qū)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法（試行）的通知各縣市人民政府，行署有關(guān)部門，駐和有關(guān)單位：《和田地區(qū)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法》（試行）已經(jīng)行署同意，現(xiàn)印發(fā)給你們，請(qǐng)認(rèn)真遵照?qǐng)?zhí)行。二〇〇八年五月六日和田地區(qū)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法（試行）第一章總則第一條　為進(jìn)一步建立健全多層次醫(yī)療保障體系，保障城鎮(zhèn)居民的基本醫(yī)療需求，根據(jù)國(guó)務(wù)院《關(guān)于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》（國(guó)發(fā)〔2007〕20號(hào)）、自治區(qū)人民政府《關(guān)于開展自治區(qū)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度試點(diǎn)的實(shí)施意見》（新政發(fā)〔2007〕63號(hào)），結(jié)合本地區(qū)實(shí)際，制定本實(shí)施辦法（試行）。第二條　本實(shí)施辦法（試行）所稱城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)是由政府組織、引導(dǎo)和支持，家庭（個(gè)人）繳費(fèi)、政府補(bǔ)貼多方籌資，以住院統(tǒng)籌為主的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度。第三條　按照屬地管理的原則，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行地級(jí)統(tǒng)籌。地區(qū)勞動(dòng)保障行政部門是本地區(qū)實(shí)施城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作的行政主管部門，負(fù)責(zé)本地區(qū)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的統(tǒng)一管理。其所屬的地區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)具體負(fù)責(zé)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的籌集、管理和支付等經(jīng)辦工作。第四條　建立城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度應(yīng)堅(jiān)持以下原則：（一）低水平、廣覆蓋、保住院、保門診大??；籌資和保障水平與我地區(qū)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平及各方面承受能力相適應(yīng)，逐步提高保障水平；（二）城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金以收定支、收支平衡、略有節(jié)余；（三）城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)以個(gè)人和家庭繳費(fèi)為主，政府補(bǔ)助為輔，中央、自治區(qū)、地區(qū)、縣（市）分級(jí)財(cái)政負(fù)擔(dān)，城鎮(zhèn)居民自愿繳費(fèi)參保；（四）權(quán)利與義務(wù)相對(duì)應(yīng)；（五）城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)與城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療統(tǒng)籌兼顧、協(xié)調(diào)發(fā)展。第二章參保范圍和籌資標(biāo)準(zhǔn)第五條　城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保范圍和對(duì)象：具有本地區(qū)城鎮(zhèn)戶籍、不屬于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度覆蓋范圍內(nèi)的中小學(xué)階段的學(xué)生（含職業(yè)高中、中專、技工學(xué)校學(xué)生，下同）、學(xué)齡前兒童和其它非從業(yè)城鎮(zhèn)居民、長(zhǎng)期隨父母在城市上學(xué)、生活的農(nóng)民工子女，未參加戶籍所在地新型農(nóng)村合作醫(yī)療的，可自愿參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)?！〉诹鶙l　城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)籌資標(biāo)準(zhǔn)：（一）籌資水平。按照低水平起步的原則，年籌資水平按：少年兒童、中小學(xué)階段的學(xué)生（包括職業(yè)高中、中專、技校學(xué)生）年籌資60元，其他城鎮(zhèn)居民年籌資160元確定。（二）繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)：1、少年兒童、中小學(xué)階段的學(xué)生（包括職業(yè)高中、中專、技校學(xué)生）參保每人每年個(gè)人繳費(fèi)20元，財(cái)政補(bǔ)貼40元（中央財(cái)政補(bǔ)助20元，自治區(qū)財(cái)政補(bǔ)助20元）。2、城鎮(zhèn)居民參保每人每年個(gè)人繳費(fèi)120元，財(cái)政補(bǔ)貼40元（中央財(cái)政補(bǔ)助20元，自治區(qū)財(cái)政補(bǔ)助20元）。3、對(duì)非學(xué)生兒童的低保對(duì)象、喪失勞動(dòng)能力的二級(jí)以上殘疾人、家庭人均收入低于當(dāng)?shù)刈畹凸べY標(biāo)準(zhǔn)、年滿60周歲的老年人等困難城鎮(zhèn)居民參保，每人每年個(gè)人繳費(fèi)60元，財(cái)政補(bǔ)貼100元（中央財(cái)政補(bǔ)助50元，自治區(qū)財(cái)政補(bǔ)助20元，地、縣（市）財(cái)政補(bǔ)助30元）。4、屬于低保對(duì)象或殘疾的學(xué)生和兒童參保，每人每年個(gè)人繳費(fèi)10元，財(cái)政補(bǔ)貼50元（中央財(cái)政補(bǔ)助25元，自治區(qū)財(cái)政補(bǔ)助20元，地、縣（市）財(cái)政補(bǔ)助5元）。自治區(qū)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)財(cái)政補(bǔ)助資金，除中央、自治區(qū)補(bǔ)助外，地區(qū)補(bǔ)助部分實(shí)行、地、縣（市）財(cái)政分擔(dān)，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)助經(jīng)費(fèi)要列入各級(jí)財(cái)政預(yù)算。第三章參保程序和繳費(fèi)辦法第七條　城鎮(zhèn)居民以家庭為單位參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)。參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)按以下程序辦理：（一）持戶口簿、身份證及復(fù)印件，近期免冠一寸彩色照片到居住地所在街道社區(qū)勞動(dòng)保障所（站）辦理參保申請(qǐng)手續(xù)。低保對(duì)象、殘疾人和低收入的老年人，辦理申報(bào)登記時(shí)應(yīng)分別提供《城市居民最低生活保障待遇領(lǐng)取證》、《中華人民共和國(guó)殘疾人證》和收入等相關(guān)證明材料。農(nóng)民工子女須提供《暫住證》、公安機(jī)關(guān)開具的居住證明或教育部門開具的學(xué)籍證明。（二）街道社區(qū)勞動(dòng)保障所（站）對(duì)申報(bào)材料進(jìn)行初審，匯總造冊(cè)后到所在地縣（市）社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行參保資格審核。經(jīng)審核確認(rèn)后，辦理參保手續(xù)，繳納個(gè)人繳費(fèi)部分。（三）社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)將匯總的當(dāng)年參保人數(shù)和財(cái)政補(bǔ)助金額以及個(gè)人繳費(fèi)金額上報(bào)財(cái)政，由財(cái)政預(yù)算將補(bǔ)助資金撥付至社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。第八條　城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)家庭繳費(fèi)實(shí)行按自然年度一次性繳納并享受城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。繳納費(fèi)用應(yīng)于上一年末一次性繳納，次年1月1日起享受，繳費(fèi)確有困難的最多可延長(zhǎng)兩個(gè)月，未按期繳費(fèi)的城鎮(zhèn)居民，不享受城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。第四章基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇　第九條　城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員（以下簡(jiǎn)稱參保城鎮(zhèn)居民）就醫(yī)，參照《新疆維吾爾自治區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和工傷保險(xiǎn)藥品目錄》、《新疆維吾爾自治區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目目錄及醫(yī)療服務(wù)設(shè)施項(xiàng)目》執(zhí)行，但不適用自治區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄乙類藥品自付比例和診療目錄部分支付比例等規(guī)定。不在“三個(gè)目錄”內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用，統(tǒng)籌基金不予支付。第十條　建立門診個(gè)人帳戶，每人每年15元，用于參保城鎮(zhèn)居民在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合規(guī)定的普通門診費(fèi)用。第十一條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診大病的病種范圍和待遇支付辦法另行規(guī)定。第十二條參保城鎮(zhèn)居民在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合規(guī)定的住院醫(yī)療費(fèi)用，起付標(biāo)準(zhǔn)以下的由個(gè)人支付，起付標(biāo)準(zhǔn)以上最高支付限額以下的費(fèi)用，由統(tǒng)籌基金和參保城鎮(zhèn)居民個(gè)人按比例承擔(dān)。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院起付標(biāo)準(zhǔn)：按照不同等級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)劃分為一級(jí)及其以下200元、二級(jí)400元、三級(jí)700元。在一個(gè)自然年度內(nèi)，參保城鎮(zhèn)居民在同一等級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的，只收取一次起付標(biāo)準(zhǔn)，在不同等級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分別住院的，應(yīng)按不同等級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的起付標(biāo)準(zhǔn)補(bǔ)差。第十三條　參保城鎮(zhèn)居民在不同等級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，在起付標(biāo)準(zhǔn)以上最高支付限額以下的，主要從統(tǒng)籌基金中支付，個(gè)人也要負(fù)擔(dān)一定比例，具體比例為：　一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（含社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）統(tǒng)籌基金支付60%，個(gè)人負(fù)擔(dān)40%；　二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)統(tǒng)籌基金支付55%，個(gè)人負(fù)擔(dān)45%；三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)統(tǒng)籌基金支付50%，個(gè)人負(fù)擔(dān)50%。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的統(tǒng)籌年度按自然年度計(jì)算。在一個(gè)自然年度內(nèi)，最高支付限額為12000元?！「骺h（市）要積極探索“小病在社區(qū)、大病進(jìn)醫(yī)院、康復(fù)回社區(qū)”的基本醫(yī)療服務(wù)格局，提高基金使用效率。第十四條　除本地不能診斷和治療的疾病，經(jīng)批準(zhǔn)轉(zhuǎn)外地診斷、治療的，統(tǒng)籌基金予以支付；未經(jīng)批準(zhǔn)在外地醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用和在本地區(qū)非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用，統(tǒng)籌基金不予支付。異地就學(xué)就醫(yī)的中小學(xué)階段學(xué)生，屬地參保屬地享受待遇。因探親、旅游、學(xué)習(xí)等突發(fā)疾病急診治療的，按基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。第十五條　有下列情形之一的，發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，統(tǒng)籌基金不予支付：（一）在國(guó)外或港、澳、臺(tái)地區(qū)治療的；（二）自殺、自殘的（精神病除外）；（三）斗毆、酗酒、吸毒及其它因犯罪或違反《治安管理處罰法》的；（四）交通事故、意外傷害、醫(yī)療事故等由他方承擔(dān)醫(yī)療費(fèi)賠償責(zé)任的；（五）按有關(guān)規(guī)定不予支付的其它情形。第五章醫(yī)療服務(wù)管理第十六條　參保城鎮(zhèn)居民就醫(yī)實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)根據(jù)醫(yī)療衛(wèi)生資源的合理布局及基金的承受能力，本著方便城鎮(zhèn)居民就醫(yī)的原則合理確定。第十七條　凡符合條件申請(qǐng)為城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，經(jīng)地區(qū)勞動(dòng)保障行政部門審核確定后，向社會(huì)公布，并頒發(fā)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格和標(biāo)牌，社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與其簽訂醫(yī)療服務(wù)協(xié)議。第十八條　參保人員就診住院實(shí)行定點(diǎn)管理。在目前社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)還不健全的情況下，各縣（市）人事勞動(dòng)部門可根據(jù)地區(qū)勞動(dòng)保障行政部門公布的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)名單，指定1-2家縣（市）級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)做為城鎮(zhèn)居民定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。以后可根據(jù)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)質(zhì)量和參保人員滿意度，由縣（市）人事勞動(dòng)部門進(jìn)行調(diào)整變更。同時(shí)，參保人員就診住院時(shí)，需按照首診必須在縣（市）級(jí)指定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的原則，辦理就診住院手續(xù)。第十九條　因病情需要確需轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院的，實(shí)行分級(jí)醫(yī)療逐級(jí)轉(zhuǎn)診和雙向轉(zhuǎn)診制。未經(jīng)轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院的不享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。第二十條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行“首診”負(fù)責(zé)制。嚴(yán)格執(zhí)行逐級(jí)轉(zhuǎn)診制度，不得以任何理由拒收推諉或滯留病人。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要按照“因病施治、合理檢查、合理用藥、合理收費(fèi)”的原則接診參保居民。嚴(yán)禁不規(guī)范醫(yī)療行為。第六章醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算和管理第二十一條　參保城鎮(zhèn)居民在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用，個(gè)人應(yīng)承擔(dān)的部分，由個(gè)人用現(xiàn)金支付；統(tǒng)籌基金應(yīng)支付的部分，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)于次月到社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)算。第二十二條　社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)每月與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算住院醫(yī)療費(fèi)用時(shí)，按城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金結(jié)算金額的10%預(yù)留保證金。預(yù)留保證金根據(jù)年度考核結(jié)果返還。年度考核辦法參照城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)考核辦法執(zhí)行。第七章基金監(jiān)督與管理第二十三條　城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金納入財(cái)政專戶，實(shí)行收支兩條線管理。單獨(dú)建賬，專款專用，封閉運(yùn)行，任何部門、單位和個(gè)人均不得擠占、挪用，也不得用于平衡財(cái)政預(yù)算。第二十四條　建立城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑金。城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑金列入財(cái)政預(yù)算，按城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金收入的一定比例確定。第二十五條　城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金執(zhí)行統(tǒng)一的社會(huì)保險(xiǎn)基金預(yù)決算制度、財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)制度和內(nèi)部審計(jì)制度。第二十六條　社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)按照財(cái)政部門規(guī)定的表式、時(shí)間和編制要求，負(fù)責(zé)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)預(yù)決算草案的編制、基金的籌集和醫(yī)療費(fèi)的結(jié)算給付、基金的會(huì)計(jì)核算等工作。社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立健全內(nèi)部管理制度，加強(qiáng)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支管理。社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)所需事業(yè)經(jīng)費(fèi)由財(cái)政預(yù)算安排，不得從基金中提取。接受勞動(dòng)保障、財(cái)政和審計(jì)部門的監(jiān)督檢查。第二十七條　勞動(dòng)保障行政部門負(fù)責(zé)對(duì)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金籌集、管理和使用情況的監(jiān)督檢查，審核社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)編制的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金預(yù)決算草案，報(bào)財(cái)政部門。第二十八條　財(cái)政部門負(fù)責(zé)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金財(cái)政專戶核算，審定基金預(yù)決算。審計(jì)部門依法負(fù)責(zé)對(duì)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支和管理情況進(jìn)行審計(jì)。第二十九條　城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的收支管理情況，應(yīng)當(dāng)定期報(bào)告勞動(dòng)保障行政部門，并定期向社會(huì)公布，接受社會(huì)監(jiān)督。第八章附則第三十條　城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)違規(guī)行為、處理辦法及其他未盡事項(xiàng)，參照城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。第三十一條　本實(shí)施辦法（試行）由地區(qū)勞動(dòng)和社會(huì)保障局負(fù)責(zé)解釋。第三十二條　本實(shí)施辦法（試行）自2008年6月1日起施行。[2]