政府令

煙臺市人民政府令

第130號

《煙臺市居民基本醫(yī)療保險暫行辦法》已經(jīng)2014年9月28日市政府第35次常務(wù)會議研究通過，現(xiàn)予公布，自2015年1月1日起施行。[1]

市長 孟凡利

2014年10月12日

暫行辦法

煙臺市居民基本醫(yī)療保險暫行辦法

第一章總則

第一條 為建立全市統(tǒng)一、城鄉(xiāng)一體的居民基本醫(yī)療保險制度，保障居民基本醫(yī)療需求，根據(jù)《山東省人民政府關(guān)于建立居民基本醫(yī)療保險制度的意見》(魯政發(fā)〔2013〕31號)，結(jié)合我市實際，制定本辦法。

第二條 居民基本醫(yī)療保險堅持以下原則:全覆蓋、?；?、多層次、可持續(xù)，籌資標準和保障水平與全市經(jīng)濟社會發(fā)展水平相適應(yīng);總體規(guī)劃，統(tǒng)籌城鄉(xiāng)，制度并軌，注重與相關(guān)制度的銜接;權(quán)利與義務(wù)對等，繳費與待遇掛鉤，城鄉(xiāng)居民公平享有基本醫(yī)療保險待遇;基金以收定支，收支平衡，略有結(jié)余。

第三條 本辦法適用于本市行政區(qū)域內(nèi)不屬于職工基本醫(yī)療保險參保范圍的城鄉(xiāng)居民，包括農(nóng)村居民、城鎮(zhèn)非從業(yè)居民以及國家和省市規(guī)定的其他人員。

第四條 居民基本醫(yī)療保險實行市級統(tǒng)籌，在全市范圍內(nèi)統(tǒng)一參保范圍和項目、統(tǒng)一繳費標準、統(tǒng)一待遇標準、統(tǒng)一基金管理、統(tǒng)一經(jīng)辦流程、統(tǒng)一信息管理。

第五條 建立居民大病保險制度，具體辦法按照省政府規(guī)定執(zhí)行。

第六條 市人力資源社會保障部門負責全市居民基本醫(yī)療保險工作，其所屬社會保險經(jīng)辦機構(gòu)具體負責居民基本醫(yī)療保險的基金收繳、支付和管理工作。

縣市區(qū)政府(管委)負責轄區(qū)內(nèi)居民基本醫(yī)療保險的組織實施工作。鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府(街道辦事處)具體負責轄區(qū)內(nèi)居民基本醫(yī)療保險的政策宣傳、參保登記、材料審核和保險費收繳等工作。

發(fā)展改革部門負責將居民基本醫(yī)療保險納入國民經(jīng)濟和社會發(fā)展規(guī)劃，并督促落實。

財政部門負責政府補助資金的預(yù)算安排、資金撥付、基金監(jiān)督等工作。

教育部門負責組織在校學(xué)生統(tǒng)一參加居民基本醫(yī)療保險，做好參保登記、代收代繳、費用結(jié)算等工作。

民政、殘聯(lián)部門負責做好孤兒、農(nóng)村五保供養(yǎng)對象、城鎮(zhèn)"三無人員"、城鄉(xiāng)最低生活保障對象、享受定期定量救濟的60年代精減退職老職工、重度殘疾人以及縣市區(qū)政府(管委)確定的其他困難居民等特殊群體(以下統(tǒng)稱特殊群體)的確認和個人繳費資助、醫(yī)療救助等工作。

衛(wèi)生部門負責加強定點醫(yī)療機構(gòu)建設(shè)，對各級定點醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員的服務(wù)行為進行監(jiān)管，采取措施控制醫(yī)療費用過快增長。

食品藥品監(jiān)管、審計、公安、物價、文化廣電新聞出版等部門，按照各自職責做好居民基本醫(yī)療保險工作。

第七條 各級政府(管委)應(yīng)履行居民基本醫(yī)療保險屬地管理職責，并將居民參加基本醫(yī)療保險情況納入科學(xué)發(fā)展綜合考核。[1]

第二章基金籌集

第八條 居民基本醫(yī)療保險實行個人繳費和政府補助相結(jié)合的籌資方式，參保居民按規(guī)定繳納基本醫(yī)療保險費，享受相應(yīng)的醫(yī)療保險待遇。

(一)個人繳費標準分兩檔:一檔為每人每年100元，二檔為每人每年300元。

(二)政府補助標準為每人每年360元。中央、省補助后的差額部分由市和縣市區(qū)分擔。

(三)各類在校學(xué)生和其他未成年居民(以下統(tǒng)稱未成年居民)按一檔繳費。其他居民中原參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的按二檔繳費;原參加新農(nóng)合的可根據(jù)經(jīng)濟條件和醫(yī)療保障需求，以戶為單位自愿選擇同一繳費檔次，個人繳費檔次一經(jīng)選定，年度內(nèi)不予變更。

(四)特殊群體按一檔標準繳費，各級政府(管委)應(yīng)按相關(guān)規(guī)定對個人繳費部分給予全額或者部分資助。

(五)鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府(街道辦事處)、村(居)集體應(yīng)積極創(chuàng)造條件對居民參保給予資金扶持。

居民個人繳費標準和政府補助標準按照中央和省要求，根據(jù)我市經(jīng)濟社會發(fā)展水平、居民收入狀況、醫(yī)療消費需求和基金結(jié)余等情況，由市人力資源社會保障部門會同市財政部門適時調(diào)整。

第九條 居民基本醫(yī)療保險實行年繳費制度，每年9月1日至12月31日為下一年度參保繳費期，參保居民應(yīng)于參保繳費期內(nèi)繳納下一年度基本醫(yī)療保險費。

(一)在校學(xué)生按學(xué)籍以學(xué)校為單位組織參保登記和繳費，其他居民以家庭為單位由其戶籍所在地或居住地鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府(街道辦事處)組織參保登記和繳費。

(二)新生兒自出生之日起90日內(nèi)辦理參保手續(xù)并繳納出生當年居民基本醫(yī)療保險費，自出生之日起享受居民醫(yī)療保險待遇。

(三)積極實施居民參保登記辦法，加快收繳方式改革，推行持卡繳費、金融機構(gòu)代收代繳等簡便、安全、高效、易于接受的個人繳費方式，努力擴大覆蓋面，提高參保率。

第十條 各經(jīng)辦單位應(yīng)當按規(guī)定及時向社會保險經(jīng)辦機構(gòu)移交收繳的居民基本醫(yī)療保險費，不得截留、挪用。

第十一條 財政每年預(yù)算安排專項資金作為政府居民基本醫(yī)療保險補助資金。市、縣兩級政府補助資金，按省財政規(guī)定的撥付辦法執(zhí)行。[1]

第三章醫(yī)療保險待遇

第十二條 居民基本醫(yī)療保險基金主要支付參保居民在定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的住院醫(yī)療費用、慢性病門診醫(yī)療費用、普通門診醫(yī)療費用、生育醫(yī)療費用、未成年居民意外傷害門診醫(yī)療費用。

醫(yī)療保險年度為自然年度。

第十三條 居民基本醫(yī)療保險基金的住院起付標準為:一級醫(yī)院300元，二級醫(yī)院500元，三級醫(yī)院700元。惡性腫瘤患者，在一個醫(yī)療保險年度內(nèi)因放、化療多次住院的，只扣一次起付線。

第十四條 在一個醫(yī)療保險年度內(nèi)，參保居民因病每次住院發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費用，在起付標準至最高支付限額以內(nèi)的，根據(jù)醫(yī)院等級按以下標準支付:

(一)按一檔繳費的，一級醫(yī)院實施基本藥物制度的按80%支付(基本藥物按90%支付)，未實施基本藥物制度的按60%支付;二級醫(yī)院按58%支付;三級醫(yī)院按45%支付。

(二)按二檔繳費的，一級醫(yī)院按85%支付(基本藥物按90%支付)，二級醫(yī)院按70%支付，三級醫(yī)院按60%支付。

(三)未成年居民、特殊群體享受二檔繳費的醫(yī)療保險待遇。

(四)兒童患急性白血病、先天性心臟病、唇腭裂三種疾病，實行定點救治、規(guī)范診療、限額管理、全額支付。限額以內(nèi)的醫(yī)療費用由居民醫(yī)療保險和醫(yī)療救助按比例分擔，其中居民醫(yī)療保險承擔80%(不設(shè)起付線)，醫(yī)療救助承擔20%;超出限額部分由醫(yī)療機構(gòu)承擔。

第十五條 建立居民基本醫(yī)療保險慢性病門診統(tǒng)籌制度。參保居民患慢性疾病需在門診長期治療的，發(fā)生的門診醫(yī)療費用納入居民基本醫(yī)療保險基金支付范圍。一個醫(yī)療保險年度內(nèi)起付標準為300元。不同的繳費檔次享受不同的門診待遇。應(yīng)合理制定慢性病病種管理和支付政策，鼓勵患者在門診就醫(yī)，具體辦法由市人力資源社會保障部門另行制定。

第十六條 建立普通門診統(tǒng)籌制度。普通門診統(tǒng)籌基金重點解決參保居民門診多發(fā)病、常見病醫(yī)療費用，所需資金從年度籌集的居民基本醫(yī)療保險基金中劃撥，原則上不超過15%，實行單獨核算、單獨管理。居民普通門診按照"區(qū)域規(guī)劃、總量控制、方便就醫(yī)"的原則實行定點醫(yī)療。參保居民在指定的定點社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心或鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院就醫(yī)發(fā)生的符合規(guī)定的門診醫(yī)療費，由普通門診統(tǒng)籌基金按50%的比例支付，實行起付線和限額管理。做好普通門診與慢性病門診的政策銜接。改革普通門診統(tǒng)籌基金付費方式，有效控制基金支出。普通門診管理辦法由市人力資源社會保障部門另行制定。

第十七條 參保居民中符合計劃生育政策的孕產(chǎn)婦產(chǎn)前檢查、住院分娩實行定額支付，標準為每人每次1000元。

第十八條 未成年居民發(fā)生意外傷害事故，符合規(guī)定的門診醫(yī)療費用，超過60元以上的部分，由統(tǒng)籌基金支付90%，一個醫(yī)療保險年度內(nèi)最高支付限額為3000元。

第十九條 一個醫(yī)療保險年度內(nèi)，統(tǒng)籌基金支付住院費用、慢性病門診醫(yī)療費用、生育醫(yī)療費用、未成年居民意外傷害門診醫(yī)療費用不能超過最高支付限額。統(tǒng)籌基金年最高支付限額:一檔繳費的為14萬元，二檔繳費的為17萬元。

統(tǒng)籌基金支付的各項起付標準、最高支付限額、報銷比例,由市人力資源社會保障部門根據(jù)經(jīng)濟社會發(fā)展水平和基金收支狀況適時調(diào)整。[1]

第四章醫(yī)療服務(wù)和管理

第二十條 居民基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目目錄和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍目錄，按省有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

第二十一條 居民基本醫(yī)療保險實行定點醫(yī)療制度，大力推行基層醫(yī)療機構(gòu)首診制。除急診、急救外，參保人員在統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)就醫(yī)的，應(yīng)到市人力資源社會保障部門確定的定點醫(yī)療機構(gòu)就診;慢性病門診和普通門診應(yīng)到具備相應(yīng)資格的醫(yī)療機構(gòu)就診，并簽訂服務(wù)協(xié)議。異地居住或確因治療需要到上一級醫(yī)院或統(tǒng)籌區(qū)域外就醫(yī)的，應(yīng)按規(guī)定辦理異地就醫(yī)或轉(zhuǎn)診手續(xù)，具體辦法由市人力資源社會保障部門另行制定。

第二十二條 市人力資源社會保障部門負責全市定點醫(yī)療機構(gòu)的確認和監(jiān)督考核。各縣市區(qū)人力資源社會保障部門負責轄區(qū)內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)的初步考察、組織上報和日常管理工作。

第二十三條 建立定點醫(yī)療機構(gòu)年度考核機制，完善分級管理考核辦法，對考核不合格的，由市人力資源社會保障部門視情節(jié)給予批評教育、暫停或取消基本醫(yī)療保險定點資格。推行醫(yī)療保險執(zhí)業(yè)醫(yī)師制度，完善醫(yī)療保險執(zhí)業(yè)醫(yī)師準入、監(jiān)管、退出機制，探索醫(yī)療保險執(zhí)業(yè)醫(yī)師與職稱晉升、績效考核、評先樹優(yōu)掛鉤的管理模式。

第二十四條 建立全市統(tǒng)一的居民醫(yī)療保險信息管理系統(tǒng)，實現(xiàn)居民基本醫(yī)療保險、大病保險、醫(yī)療救助和定點醫(yī)療機構(gòu)信息共享、同步結(jié)算。

第二十五條 建立居民基本醫(yī)療保險關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)辦法，實現(xiàn)居民基本醫(yī)療保險與職工基本醫(yī)療保險、異地醫(yī)療保險關(guān)系互相銜接。

第二十六條 科學(xué)整合現(xiàn)有公共服務(wù)資源和社會保險經(jīng)辦資源，推行居民基本醫(yī)療保險和基本養(yǎng)老保險參保繳費統(tǒng)籌管理，降低經(jīng)辦服務(wù)成本，提高工作效率。[1]

第五章基金管理和監(jiān)督

第二十七條 將城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金和新農(nóng)合基金合并為居民基本醫(yī)療保險基金，納入財政專戶管理，?？顚Ｓ?，任何組織或個人不得侵占或挪用。

第二十八條 居民基本醫(yī)療保險基金實行全市統(tǒng)收統(tǒng)支、分級核算。嚴格落實社會保險基金財務(wù)制度和會計制度，建立市級居民基本醫(yī)療保險基金預(yù)決算制度和內(nèi)部審計制度，結(jié)合基金收支預(yù)決算管理，加強居民基本醫(yī)療保險付費總額控制。

第二十九條 各縣市區(qū)居民基本醫(yī)療保險基金當期收支出現(xiàn)缺口時，根據(jù)居民基本醫(yī)療保險年度目標任務(wù)綜合考核情況，由市居民基本醫(yī)療保險基金和縣市區(qū)財政按比例分擔，具體辦法由市人力資源社會保障部門會同市財政部門制定。

第三十條 市級統(tǒng)籌前各縣市區(qū)歷年結(jié)余新農(nóng)合基金，實行全市統(tǒng)一核算、統(tǒng)籌使用，經(jīng)市人力資源社會保障和市財政部門審核確認后，轉(zhuǎn)入縣市區(qū)居民基本醫(yī)療保險基金支出戶，優(yōu)先用于支付轄區(qū)參保居民基本醫(yī)療保險待遇，縣市區(qū)新農(nóng)合財政專戶撤銷。市級統(tǒng)籌前各縣市區(qū)新農(nóng)合基金出現(xiàn)缺口的，由原統(tǒng)籌縣市區(qū)政府(管委)于2014年年底前籌資補齊。

第三十一條 改革居民基本醫(yī)療保險基金付費方式，推行總額預(yù)付、按病種付費、按人頭付費等多種付費方式，不斷提高醫(yī)療保險基金使用效率。探索建立合理適度的"結(jié)余留用、超支分擔"激勵機制，引導(dǎo)醫(yī)療機構(gòu)主動控制成本，規(guī)范診療行為。

第三十二條 利用醫(yī)療保險信息化平臺，構(gòu)建基本醫(yī)療保險基金運行分析和風險預(yù)警系統(tǒng)，加強對基金運行、基金結(jié)余等情況分析研判，強化對醫(yī)療服務(wù)的實時監(jiān)控力度，建立處方、醫(yī)囑等信息上傳制度，及時查處和糾正醫(yī)務(wù)人員違規(guī)行為，確保基金安全。

第三十三條 人力資源社會保障部門對基金收支、管理和使用情況進行監(jiān)督檢查，定期向社會公布基金籌集、使用和結(jié)余情況。財政、審計部門按照各自職責，對居民基本醫(yī)療保險基金收支、管理和投資運營情況實施監(jiān)督。

第三十四條 各級經(jīng)辦機構(gòu)的公用經(jīng)費由同級財政予以保障，不得從醫(yī)療保險基金中提取。[1]

第六章附則

第三十五條 本辦法由市人力資源社會保障部門負責解釋，并根據(jù)本辦法制定實施細則。

第三十六條 本辦法自2015年1月1日起實施，有效期至2016年12月31日。《煙臺市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試行辦法》(煙臺市人民政府令第109號)、《煙臺市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌實施辦法》(煙臺市人民政府令第123號)和《煙臺市人民政府辦公室轉(zhuǎn)發(fā)市衛(wèi)生局等部門〈關(guān)于建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的意見〉的通知》(煙政辦發(fā)〔2003〕101號)自本辦法實施之日起廢止。本辦法實施前出臺的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療政策與本辦法不符的，以本辦法為準。[1]