醫(yī)療保險范圍的表現(xiàn)形式

廣義的醫(yī)療保險范圍包括醫(yī)療保險的承保對象，醫(yī)療費(fèi)用的擔(dān)負(fù)比例及承保的衛(wèi)生服務(wù)項目。狹義的醫(yī)療保險范圍包括醫(yī)療保險所承保的醫(yī)療服務(wù)項目，以及這些項目提供的數(shù)量、形式與限制等。主要表現(xiàn)形式如下:

1.保險人為一定的人群提供保險。

2.保險人不為某些人群提供保險。

3.保險人為被保險人支付一定比例的醫(yī)療費(fèi)用或者從某個費(fèi)用水平開始支付。

4.保險人不予支付某一數(shù)額以上的醫(yī)療費(fèi)用。

5.保險人為被保險人報銷某種或某幾種疾病的醫(yī)療費(fèi)用。

6.保險人不為被保險人報銷某種或某幾種疾病的醫(yī)療費(fèi)用。

7.保險人為被保險人免費(fèi)(或部分免費(fèi))提供一定數(shù)量一定類型的醫(yī)療服務(wù)項目。

8.保險人不為被保險人免費(fèi)(或部分免費(fèi))提供某些醫(yī)療服務(wù)項目。

在實(shí)際操作中，具體的某個醫(yī)療保險制度并不會只采用上述的一種形式來確定醫(yī)療保險范圍，而是結(jié)合幾種形式來確定醫(yī)療保險范圍。總的來說，保險人對被保險人承擔(dān)的責(zé)任都在一定的范圍內(nèi)，也就是說其所承擔(dān)的責(zé)任是有限而不是無限的。

什么是醫(yī)療保險范圍

廣義地說，醫(yī)療保險范圍包括醫(yī)療保險的承保對象、醫(yī)療費(fèi)用的負(fù)擔(dān)比例及承保的衛(wèi)生服務(wù)項目。簡單地說，醫(yī)療保險的范圍主要指醫(yī)療保險的覆蓋人群和該人群具體享受到的醫(yī)療保障程度。比如，我國的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度規(guī)定"城鎮(zhèn)所有用人單位，包括企業(yè)(國有企業(yè)、集體企業(yè)、外商投資企業(yè)、私營企業(yè))、機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位及其職工都要參加基本醫(yī)療保險"。美國的老年醫(yī)療保險制度根據(jù)1965年制定的《老年醫(yī)療保險法》對65歲以上老年人及因殘疾、慢性腎炎等而接受社會福利部門救濟(jì)金者提供醫(yī)療保險。又如，法國的社會醫(yī)療保險特別注意一些特殊疾病的承保，對某些需要長期治療、費(fèi)用很高的病人，如結(jié)核、麻風(fēng)、腫瘤、糖尿病患者，除了檢驗(yàn)費(fèi)和私人療養(yǎng)院的服務(wù)費(fèi)之外，其余費(fèi)用均100%報銷。

狹義地說，醫(yī)療保險范圍主要指醫(yī)療保險所承保的醫(yī)療服務(wù)項目，以及這些項目提供的數(shù)量、形式與限制等。通常是通過醫(yī)療保險責(zé)任范圍和醫(yī)療保險除外責(zé)任兩個方面來界定醫(yī)療保險范圍。比如，德國的社會醫(yī)療保險中，承保的醫(yī)療服務(wù)包括門診治療、牙科治療(含頜面整形治療、提供義齒)、提供藥物、繃帶以及輔助治療品、家庭醫(yī)學(xué)護(hù)理和家務(wù)幫助、住院治療、人工置換材料、心理和功能康復(fù)以及工作能力康復(fù)。又如，新加坡健保雙全計劃規(guī)定病人從該計劃獲得的醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償總金額不超過7萬新元;保健儲蓄計劃規(guī)定保健儲蓄可以支付的每日住院費(fèi)為300新元，醫(yī)師查房費(fèi)50新元，如果有超支的情況，應(yīng)該讓患者用現(xiàn)款支付。

確定醫(yī)療保險范圍的原則

(一)與醫(yī)療保險目的一致的原則

不同醫(yī)療保險開展的目的不同。社會醫(yī)療保險作為國家強(qiáng)制保險通常需要體現(xiàn)國家的政治意圖，大多數(shù)實(shí)行社會醫(yī)療保險的國家將社會醫(yī)療保險的目的確定在保證全體公民在發(fā)生疾病時得到應(yīng)有的醫(yī)療保健服務(wù)，并且保證其公民不因疾病的發(fā)生而使生活受到重大影響;而商業(yè)醫(yī)療保險的目的是獲得商業(yè)利潤，并且保證利潤最大化。保險人通過提供一定范圍的醫(yī)療保險實(shí)現(xiàn)其開展醫(yī)療保險的目的，因此在確定醫(yī)療保險范圍時，應(yīng)該使得保險范圍能夠充分實(shí)現(xiàn)自己的目的。

我們以預(yù)防性服務(wù)為例。被保險人通常是被動接受預(yù)防性服務(wù)，而且預(yù)防性服務(wù)的發(fā)生非常明確，在很多情況下保險人很難從中獲利。此外，提供預(yù)防服務(wù)可以改善被保險人的健康狀況，減少某些疾病在被保險人群中發(fā)生的概率。但是與社會醫(yī)療保險相比，商業(yè)醫(yī)療保險面對的人群相對不固定，商業(yè)保險人很有可能無法享受這一成果。因此在商業(yè)醫(yī)療保險范圍中很少涉及預(yù)防性服務(wù)。而社會醫(yī)療保險肩負(fù)保障全體居民健康的重任，面對的是一個相對比較固定的人群，為了防患于未然，減少被保險人群中某些疾病發(fā)生的概率，從而間接地減少醫(yī)療費(fèi)用，因而社會醫(yī)療保險越來越多地開展預(yù)防性服務(wù)。

(二)滿足被保險人醫(yī)療保險需求的原則

像其他商品一樣，在醫(yī)療保險的領(lǐng)域中也存在供需關(guān)系。在該系統(tǒng)中需方是被保險人，供方是保險人，保險人提供各種各樣的保險產(chǎn)品或服務(wù)以更好地滿足被保險人的需求。對于商業(yè)醫(yī)療保險，不滿足被保險人需求意味著不能吸引很多的顧客，影響盈利的水平;對于社會醫(yī)療保險，不滿足被保險人需求在某種程度上意味著社會醫(yī)療保險舉辦的不成功，不能夠達(dá)到社會醫(yī)療保險給大多數(shù)人醫(yī)療需求提供保障的目的。因此，醫(yī)療保險范圍作為供方提供的產(chǎn)品應(yīng)該盡可能地滿足需方對醫(yī)療保險的需求。

被保險人對醫(yī)療保險的需求包括兩個主要因素:被保險人對醫(yī)療保險的需要(購買醫(yī)療保險的愿望)和對醫(yī)療保險的支付能力。滿足被保險人對醫(yī)療保險的需求意味著需要滿足以上兩個因素。

1.滿足被保險人對醫(yī)療保險的需要

保險是商品經(jīng)濟(jì)條件下為了應(yīng)付危險事件的發(fā)生或破壞，補(bǔ)償不幸事件造成的損失，在長期的實(shí)踐中創(chuàng)造和建立的各種應(yīng)急和補(bǔ)償措施中的一種最佳補(bǔ)償形式。因此，對于疾病風(fēng)險經(jīng)濟(jì)損失的一種補(bǔ)償措施，人們會有購買并且利用醫(yī)療保險的愿望，由此構(gòu)成了對醫(yī)療保險的需要。在不同地區(qū)不同階段，不同疾病風(fēng)險發(fā)生的概率不同，對人們健康狀況的影響不同。而且疾病風(fēng)險發(fā)生的不同概率決定了人們對于醫(yī)療保險的渴望程度，對于確定發(fā)生的風(fēng)險人們通常不予購買保險，而對于不能確定是否發(fā)生的風(fēng)險人們則更傾向于購買保險。此外，不同疾病風(fēng)險帶給人們的經(jīng)濟(jì)損失也不同，因此對于針對不同疾病風(fēng)險的保險，人們的需要程度也不同。保險的承保范圍(醫(yī)療保險范圍)應(yīng)該注意盡可能地滿足人民群眾對保險的多層次需要，提供符合人們需要的、受人們歡迎的、多層次的保險。

2.符合籌資方的支付能力

在不同的保險計劃中，保費(fèi)的籌資來源不同，可以是來自被保險人個人、單位(雇主)和政府這三個來源中的任何一個或幾個。各籌資方對醫(yī)療保險的支付能力與個人收入、單位效益和國家財力以及醫(yī)療保險的價格密切相關(guān)。前面已經(jīng)提到，醫(yī)療保險的價格(即保費(fèi)征集額度)取決于醫(yī)療保險范圍的確定。因此醫(yī)療保險范圍應(yīng)該確定在一個合理的范圍，即使各籌資方有能力支付保費(fèi)從而加入醫(yī)療保險，又使得被保險人在發(fā)生風(fēng)險時可以得到合理的補(bǔ)償。

此外，商業(yè)醫(yī)療保險的原則是誰交費(fèi)誰受益，可以針對被保險人的不同支付能力設(shè)計不同的醫(yī)療保險范圍。

(三)充分考慮醫(yī)療服務(wù)供給狀況的原則

醫(yī)療保險的一個重要職能是補(bǔ)償被保險人的醫(yī)藥費(fèi)，而醫(yī)藥費(fèi)的發(fā)生與衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)提供的衛(wèi)生服務(wù)密不可分。我們可以看出，在醫(yī)療保險系統(tǒng)中，醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)和醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)之間也存在一定的供需關(guān)系，需方是醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)，供方是醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)，醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)直接或間接購買醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)所提供的服務(wù)。醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)確定醫(yī)療保險的范圍實(shí)質(zhì)上就是事先確定要購買服務(wù)的清單，因此要充分了解醫(yī)療服務(wù)的供給狀況，了解目前醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)提供的服務(wù)項目、服務(wù)類型、服務(wù)形式、服務(wù)質(zhì)量和服務(wù)價格等，以及今后醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)所提供服務(wù)的發(fā)展趨勢，從而確保醫(yī)療保險范圍覆蓋的服務(wù)項目包括在衛(wèi)生服務(wù)提供范圍之內(nèi)，而且在相對較長的時間內(nèi)具有一定的穩(wěn)定性;確保醫(yī)療保險基金足夠支付醫(yī)療保險范圍所覆蓋的醫(yī)療服務(wù)項目。

(四)不斷發(fā)展的原則

醫(yī)療保險范圍不是一經(jīng)確定就一成不變的，而應(yīng)該是不斷發(fā)展變化的。

1.醫(yī)療保險目的的改變

在不同的歷史階段保險人開展醫(yī)療保險有不同的目的，尤其對于社會醫(yī)療保險更是如此。比如我國的城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險在現(xiàn)階段的目的是保障城鎮(zhèn)職工的基本醫(yī)療，隨著社會經(jīng)濟(jì)水平的提高，人民生活水平的改善，我國今后的醫(yī)療保險可能不僅僅保障基本醫(yī)療，還會提供更高的保障水平。如此隨著開展醫(yī)療保險目的的變化，醫(yī)療保險范圍也隨之發(fā)生變化。

2.對醫(yī)療保險需要的改變

人們對醫(yī)療保險的需要受到多種因素的影響，包括人們的健康狀況或疾病風(fēng)險發(fā)生概率，疾病風(fēng)險所造成的經(jīng)濟(jì)損失，保險意識等等各種因素。隨著疾病譜的改變，醫(yī)療衛(wèi)生條件的改善，這些因素都會發(fā)生改變，那么人們對醫(yī)療保險的需要程度也會發(fā)生改變，此時根據(jù)前面講述的原則，為了滿足被保險人的需要，醫(yī)療保險范圍也應(yīng)該隨之發(fā)生改變。

3.對醫(yī)療保險支付能力的改變

醫(yī)療保險籌資主要包括三個來源:政府、單位(雇主)和個人。隨著經(jīng)濟(jì)水平的改善，三方籌資額都有增加的潛力，被保險人對醫(yī)療保險的支付能力會增強(qiáng)。在這種情況下，可以適當(dāng)改變醫(yī)療保險范圍，比如擴(kuò)大報銷范圍或者適當(dāng)提高可報銷服務(wù)的級別。當(dāng)然，如果遇到某些不可預(yù)料或不可抵抗的外力使得國家和公民對醫(yī)療保險的支付能力下降，醫(yī)療保險范圍也會相應(yīng)發(fā)生改變，縮小報銷范圍或降低可報銷服務(wù)的級別。

4.醫(yī)療服務(wù)提供狀況的改變

醫(yī)療服務(wù)的提供狀況包括服務(wù)項目、服務(wù)類型、服務(wù)形式、服務(wù)質(zhì)量和服務(wù)價格都不會是一成不變的。有研究表明，在眾多行業(yè)中，醫(yī)療服務(wù)行業(yè)屬于發(fā)展比較快、受現(xiàn)代科技影響比較大的行業(yè)。現(xiàn)代科技發(fā)展日新月異，各種新技術(shù)、新項目、新產(chǎn)品不斷涌現(xiàn)，許多曾經(jīng)使用的老技術(shù)或藥品都將不再使用。因此，隨著現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)在衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域中的不斷應(yīng)用，醫(yī)療保險范圍應(yīng)該發(fā)生適當(dāng)?shù)淖兓c衛(wèi)生服務(wù)相適應(yīng)。此外，隨著時代變遷，很多醫(yī)療服務(wù)的提供形式都發(fā)生了很大的變化。比如，20世紀(jì)80年代時在中國很少有人聽說"家庭病床"這個詞，在公費(fèi)醫(yī)療的報銷范圍里也沒有家庭病床費(fèi)用報銷的相應(yīng)規(guī)定，但目前在中國的大城市(比如上海)涌現(xiàn)出越來越多的家庭病床，許多慢性病病人從大醫(yī)院的住院服務(wù)流向家庭病床服務(wù)，因此上海市基本醫(yī)療保險管理辦法規(guī)定家庭病床的費(fèi)用可以由統(tǒng)籌基金支付80%，剩余部分由個人賬戶歷年結(jié)存資金支付。

確定醫(yī)療保險范圍的意義

首先，醫(yī)療保險費(fèi)的測算和籌集是建立在一定醫(yī)療保險范圍基礎(chǔ)上的。

其次，醫(yī)療保險基金的使用及運(yùn)營也是建立在一定醫(yī)療保險范圍基礎(chǔ)上的，明確的醫(yī)療保險范圍有助于保證醫(yī)療保險基金收支平衡或收大于支。

再次，明確的醫(yī)療保險范圍有助于醫(yī)療費(fèi)用的使用和補(bǔ)償公正合理，保證醫(yī)療機(jī)構(gòu)的信譽(yù)度，增加醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)的競爭力。同時，醫(yī)療保險范圍也是保險產(chǎn)品吸引力的體現(xiàn)。

確定醫(yī)療保險范圍的程序

如果要確定社會醫(yī)療保險的醫(yī)療保險范圍，需要進(jìn)行一系列的調(diào)查研究。這些調(diào)查研究通常需要一些部門和團(tuán)體的參與，如衛(wèi)生部門，財政部門、勞動部門、總工會、保險部門、專業(yè)性研究機(jī)構(gòu)或?qū)＜椅瘑T會及研究團(tuán)體，由這些研究者對經(jīng)濟(jì)水平、健康水平、衛(wèi)生服務(wù)供求狀況以及人們的意向等進(jìn)行分析處理，提供方案和建議，交衛(wèi)生部門、財政部門、勞動部門審核評議，由政府部門作出最后的決定。

如果要確定商業(yè)醫(yī)療保險的醫(yī)療保險范圍，則商業(yè)保險公司應(yīng)該由專門的市場人員了解人民對醫(yī)療保險覆蓋內(nèi)容的需要，了解這些服務(wù)在醫(yī)療機(jī)構(gòu)的供給狀況，確定初步的保險范圍，再由專門的管理人員預(yù)測市場趨勢和前景，由精算人員測算了解風(fēng)險概率和損失大小，確定保險費(fèi)率和保險金額，并綜合保險計劃的盈利性和保險費(fèi)率情況對保險范圍進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整，最終得以確定。

下面簡要介紹一下確定醫(yī)療保險范圍的程序。

(一)明確醫(yī)療保險目的

根據(jù)確定醫(yī)療保險范圍的原則，醫(yī)療保險范圍應(yīng)該與醫(yī)療保險的目的相一致，因此首先要明確醫(yī)療保險的目的及其將要發(fā)揮的作用。比如，首先明確該保險是商業(yè)醫(yī)療保險或社會醫(yī)療保險，是主體醫(yī)療保險還是補(bǔ)充醫(yī)療保險，是為什么人群提供保障等。

(二)了解當(dāng)?shù)鼐用?或保險擬覆蓋人群)的基本情況

1.社會經(jīng)濟(jì)人口特征

包括家庭人口數(shù)、年齡、性別、職業(yè)、教育程度、收支狀況等。這些資料有助于保險人了解當(dāng)?shù)鼐用竦囊话銧顩r，而且可以作為今后評價的基礎(chǔ)。

2.醫(yī)療保險需要狀況

(1)疾病風(fēng)險發(fā)生概率疾病風(fēng)險發(fā)生概率是影響人們對醫(yī)療保險需要的重要因素，通?？梢允褂寐圆』疾÷?、兩周患病率、失能率、疾病別發(fā)病率等各項指標(biāo)來表示。

(2)衛(wèi)生服務(wù)利用情況由于醫(yī)療保險補(bǔ)償發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，因此人們對醫(yī)療保險的需要與人們對衛(wèi)生服務(wù)的利用是密切相關(guān)的。通常使用兩周就診率和年住院率分別表示人們對門診服務(wù)和住院服務(wù)的利用情況。

(3)疾病風(fēng)險造成的經(jīng)濟(jì)損失可以用衛(wèi)生費(fèi)用來表示，比如用家庭年衛(wèi)生支出、門診次均費(fèi)用、住院次均費(fèi)用、病種費(fèi)用等來表示。

(4)保險意識可以通過有關(guān)調(diào)查來了解人群的保險意識，比如人們是否知道保險，是否了解保險的作用，是否會購買保險等。保險意識在一定程度上反映了人們對醫(yī)療保險的支付意愿。

3.政府，企業(yè)和居民對醫(yī)療保險的支付能力

通過了解政府、企業(yè)和居民是否因?yàn)橘徺I醫(yī)療保險而影響了更為重要的支出來判斷他們對醫(yī)療保險的支付能力。這就意味著需要了解政府、企業(yè)和居民的收人情況、各項支出情況、判斷各項支出的重要程度，以及醫(yī)療保險的價格等有關(guān)信息。

(三)了解衛(wèi)生服務(wù)供給狀況

不同的疾病都有相對應(yīng)的衛(wèi)生服務(wù)，即便對于同一種疾病也有不同的衛(wèi)生服務(wù)，而且不同的醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間還會存在差別，因此應(yīng)該充分了解各個不同的醫(yī)療機(jī)構(gòu)的基本情況，比如醫(yī)療機(jī)構(gòu)的性質(zhì)(比如公立還是私立，營利或非營利，是否教學(xué)醫(yī)院)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的地理位置、交通條件及可覆蓋人群，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的收支、固定資產(chǎn)擁有量、人員設(shè)備等，醫(yī)療機(jī)構(gòu)所能夠提供的服務(wù)項目和服務(wù)類型(比如僅門診服務(wù)或門診和住院服務(wù)，是否可以做高級儀器檢查等)，提供服務(wù)的方式(比如僅僅應(yīng)診或可以出診)，提供服務(wù)的質(zhì)量(比如出入院診斷符合率、各項檢查陽性率等)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的業(yè)務(wù)量(比如年門急診次數(shù)、年出院次數(shù)、B超、CT、MRI等各項檢查的次數(shù))，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的效率(比如每衛(wèi)技人員年門急診次數(shù)、每衛(wèi)技人員年出診次數(shù)、平均住院日、病床周轉(zhuǎn)率、病床使用率等)。除了上述的各項情況之外，還應(yīng)該了解各醫(yī)療機(jī)構(gòu)所提供各項服務(wù)的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，以及如果可能的話，了解提供各項眼務(wù)的實(shí)際成本，因?yàn)檫@涉及保險人對被保險人及醫(yī)療服務(wù)提供機(jī)構(gòu)的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償問題。

(四)了解其他醫(yī)療保險制度或其他保險(或保障)制度的提供情況

在同一個國家或地區(qū)，可能不止存在一種醫(yī)療保險制度，比如在美國，除了商業(yè)醫(yī)療保險之外，還有政府舉辦的老年醫(yī)療保險制度和窮人醫(yī)療救助制度等各項公共保險制度;在新加坡，除了保健儲蓄計劃之外還有健保雙全計劃用于支付住院費(fèi)用和部分昂貴的門診治療費(fèi)用;在我國，除了城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險之外，還有各種各樣形式的補(bǔ)充醫(yī)療保險(包括商業(yè)醫(yī)療保險在內(nèi))以及農(nóng)村居民的合作醫(yī)療制度等。這些不同的醫(yī)療保險制度可能由同一機(jī)構(gòu)管理運(yùn)行，也可能由不同的機(jī)構(gòu)管理運(yùn)行。此外，在同一個國家或地區(qū)，除了醫(yī)療保險制度之外，還存在其他的保險制度，比如養(yǎng)老保險制度、殘疾保障金、疾病補(bǔ)貼費(fèi)、孕產(chǎn)婦津貼、最低生活保障制度、職業(yè)康復(fù)等，這些不同的制度在不同的國家都由不同的組織機(jī)構(gòu)管理操作。因此在確定醫(yī)療保險的范圍時，應(yīng)該明確各部門或各制度的職責(zé)分工，充分考慮不同制度之間的協(xié)調(diào)運(yùn)作與配合，既要給被保險人提供最大的保障，又要使資金不被浪費(fèi)，這一點(diǎn)對于社會醫(yī)療保險來說尤其重要。

(五)確定醫(yī)療保險范圍

根據(jù)確定醫(yī)療保險范圍的總目標(biāo)及上述收集、分析研究出來的資料，精心設(shè)計出各種醫(yī)療保險范圍的備選方案，預(yù)測各種方案的實(shí)施效果，并且分析評價各個方案的可行性和有效性，明確各個方案的優(yōu)缺點(diǎn)，選出最有效、最切實(shí)可行的方案，作為選定的醫(yī)療保險范圍。