“上班996，生病ICU”這個話題近期一直被刷屏，期間又爆出“深圳某996程序員辦公室暈倒”。

其實，互聯(lián)網(wǎng)行業(yè)節(jié)奏比較快，經(jīng)常會趕項目上線，加班熬夜少不了。

近期的這些新聞，讓保魚君在后臺收到很多關(guān)于保險的咨詢，其中一些問題是圍繞著社保和商業(yè)醫(yī)療保險的：

比如“我繳了這么多年社保，還需要買商業(yè)醫(yī)療保險嗎？要買的話，買多少合適？”、“像這種過度勞累導(dǎo)致生病住院，社保能報銷多少？”等等。

今天保魚君就來為大家詳細拆解一下在職職工社保中的醫(yī)療保險。

首先，社會保險（即我們平時說的“社保“）是我國社會保障體系的重要組成部分，主要包括以下5方面：養(yǎng)老保險、醫(yī)療保險、失業(yè)保險、工傷保險以及生育保險。

其中，醫(yī)療保險與我們的生活息息相關(guān)，比如去醫(yī)院看病時或者在藥店買藥時，都可以用醫(yī)保卡直接消費。

但是，關(guān)于醫(yī)療保險，大家一定要清楚最關(guān)鍵的三點：

• 醫(yī)保的構(gòu)成
• 報銷范圍
• 報銷額度

01 /

醫(yī)保的構(gòu)成

根據(jù)《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》，在職職工醫(yī)?？ǖ馁~戶實行個人賬戶與統(tǒng)籌基金賬戶相結(jié)合。

注意：各地醫(yī)保的繳納基數(shù)和比例會有差異，上圖以北京市為例，個人需要繳納2%，公司需要繳納10%。

職工個人繳納的基本醫(yī)療保險費，全部計入個人帳戶。

用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費分為兩部分，一部分劃入個人帳戶，一部分用于建立統(tǒng)籌基金。劃入個人帳戶的比例一般為用人單位繳費的30%左右

（具體比例由統(tǒng)籌地區(qū)根據(jù)個人帳戶的支付范圍和職工年齡等因素確定）。

02 /

醫(yī)保的報銷范圍

大家之前去醫(yī)院看病時，有時會遇到刷完醫(yī)?？ê?，仍需自己再支付一部分錢，就是因為個人醫(yī)保賬戶報銷范圍講究“兩定點、三目錄”：

即在定點醫(yī)院、定點藥店，藥品目錄、診療目錄、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標準目錄范圍才可報銷，超出這個范圍需要自己支付。

臨床醫(yī)療用藥有19萬多種，但當前《國家基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄（2017年版）》規(guī)定的醫(yī)保報銷的藥品僅2000余種，占比不到2%。

當然，疾病越復(fù)雜難治，需要更多醫(yī)保范圍之外的優(yōu)質(zhì)藥品或服務(wù)設(shè)施。像床位費、急救車費、嬰兒保溫箱費、陪護費、護工費、洗理費、門診煎藥費以及其他特需生活服務(wù)費用等等，都是不報銷的。

統(tǒng)籌基金就像一個大水池，將所有醫(yī)保費用的大部分錢集中在這里，當符合條件的人因病開銷時，就從這個大水池中提供資金援助。

主要用于用于支付特殊病種門診、住院醫(yī)療費用中屬于基本醫(yī)療保險支付范圍的費用，不能支付普通門診費用和全自費項目的費用。

03 /

醫(yī)保的報銷額度

既然醫(yī)保報銷的范圍限制那么多，我們?nèi)粘Ｉ钪?，看病具體能報多少呢？醫(yī)保是否夠用呢？

雖然不同地區(qū)、不同人群、不同醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)保報銷比例不同，但醫(yī)保報銷的核心邏輯是一致的，如下圖所示：

3.1 醫(yī)保報銷的額度有起付線和封頂線

起付線：通常在幾千至幾萬元不等（各地會有差異），在起付線以下的部分需要自己承擔(dān)。

封頂線：通常在20萬元左右（各地會有差異），在封頂線以上的部分，也需要自己承擔(dān)。

3.2 中間部分又被劃分成自費費用、部分自付和醫(yī)保報銷

自費費用：主要包括部分進口藥、特效藥，以及醫(yī)療服務(wù)項目等，需要自己承擔(dān)。

部分自付：主要包括某些藥品、檢查中需要自己支付的比例，如乙類藥品中需要個人自付的比例（不同城市可能會有差異）。

說了那么多，我們用一個公式總結(jié)：

接下來，我們再舉個例子，你就能明白到底能報多少錢。

以下是保魚君找到的2018年北京城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險報銷比例，采取分段計算、累加支付的辦法，支付比例按醫(yī)院級別分別計算。

小王是在北京某公司工作，2018年6月份遭遇一場疾病，在北京某三級定點醫(yī)院住院治療，共花費9萬元，其中2萬為自費費用，根據(jù)上述公式，我們可以看到費用清單如下：

那么，小王可報銷的費用=（90000-1300-20000）*（1-5%）=65265元。

也就是說仍有24735元（自付總占比27.5%）的費用不能用醫(yī)保報銷！

以上可以看出，醫(yī)保的主要限制在于“兩定點、三目錄”、起付線與封頂線內(nèi)的部分支出。

真是不敢想象，萬一遇到大病和復(fù)雜疾病需要更高治療費用，不能報銷的部分會給整個家庭帶來什么樣的結(jié)果。

04 /

最后想說的話

明天和風(fēng)險，誰也不知道哪個先到來。

商業(yè)醫(yī)療險是社保之外的一層保障，但不同的商業(yè)醫(yī)療保險其報銷范圍是不同的，這個就需要具體問題具體分析。

總之，社保加上商業(yè)醫(yī)療保險這樣的組合，可以將家庭未來的風(fēng)險盡可能降低，讓家人放心治病！

最后，保魚君在此鄭重提醒大家，在了解商業(yè)保險的過程中，一定要仔細看清保險合同條款，哪些保，哪些不保。

關(guān)于商業(yè)保險更多的內(nèi)容，可以多關(guān)注一下保魚君以前寫過的保險產(chǎn)品測評文章。