意外險(xiǎn)是生活中最常見也是最便宜的保險(xiǎn)之一，投保簡單，價(jià)格低廉，購買決策也很爽快。很多朋友買的第一份保險(xiǎn)就是意外險(xiǎn)，但是由于對合同內(nèi)容不了解，對它有莫名高期待，認(rèn)為自己購買了意外險(xiǎn)產(chǎn)品，那么只要發(fā)生意外事故，保險(xiǎn)公司都得賠償。如果遭遇了拒賠，大家就會認(rèn)為保險(xiǎn)公司是個騙子，這也不賠，那也不賠。事實(shí)上很多理賠糾紛時因?yàn)橥侗r對保險(xiǎn)保障的內(nèi)容不清楚導(dǎo)致的，接下來小編將通過一個案例來給大家聊聊，意外險(xiǎn)保障什么以及哪些情況下會拒賠。

一、案例詳情

家住廣東潮汕的劉大爺在2019年6月份的時候，按照平時的慣例在家周邊的菜市場買菜，在經(jīng)過一個紅綠燈路口的時候，劉大爺擔(dān)心綠燈馬上會變成紅燈，急急忙忙的想要快點(diǎn)穿過馬路，一不小心摔倒在地上。

路邊的行人看到老人摔倒在地上一動不動的，便主動將劉大爺抬到路邊并報(bào)警求助，警察接到電話趕到事發(fā)現(xiàn)場。幾分鐘過后救護(hù)車也趕到了現(xiàn)場，迅速的把劉大爺抬上車送往了醫(yī)院進(jìn)行搶救，遺憾的是，劉大爺再也沒有睜開過眼。

孩子得知這一消息之后，立馬趕到醫(yī)院，看到自己的父親一動不動的躺在那里，不管怎么叫喊都沒有回應(yīng)，心痛如刀割

過了幾天，劉大爺?shù)募胰嗽谡砝先诉z物的時候發(fā)現(xiàn)有一張100萬保額的意外險(xiǎn)和防癌醫(yī)療險(xiǎn)，家人便拿著這些保單去保險(xiǎn)公司，申請理賠，誰知保險(xiǎn)公司直接拒賠了，拒賠的原因是：劉大爺過斑馬線時突然摔倒腦部受傷，并不是導(dǎo)致劉大爺死亡直接的原因，因此不能給予賠付。

家人聽到這個消息之后非常生氣，隨后便把保險(xiǎn)公司搞上了法院。

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二、法院判決

在庭審的時候，保險(xiǎn)公司說到：劉大爺摔倒并沒有直接導(dǎo)致死亡，而且上了救護(hù)車去醫(yī)院進(jìn)行了搶救，摔倒的結(jié)果是輕微腦震蕩，這不是意外險(xiǎn)的賠付范圍。

而且劉大爺?shù)募覍僭谔峁├碣r所需要的材料時候，沒有給出準(zhǔn)確的材料，足夠證明此次事故的原因和性質(zhì)。

家屬說：父親身前沒有腦部疾病的醫(yī)療記錄，這次身故完全是因?yàn)橐馔獾湓斐傻哪X溢血屬于意外傷害保險(xiǎn)的責(zé)任范圍，應(yīng)按合同約定支付100萬元的身故保險(xiǎn)金

通過當(dāng)?shù)蒯t(yī)院和警察給出相關(guān)查證，法院認(rèn)為劉大爺確實(shí)是意外摔倒身故，保險(xiǎn)公司應(yīng)該賠付劉大爺家屬100萬的理賠金。

三、案例分析

這個案件最大的爭議點(diǎn)就在于，摔倒身故是意外引起的，還是疾病引起的。保險(xiǎn)公司認(rèn)為，劉大爺之所以身故是因?yàn)樗さ购蟀l(fā)生了腦溢血，腦溢血是導(dǎo)致死亡的真正原因，正常摔倒不會導(dǎo)致身故。還在家人尋求的法院的幫助，最終拿到了理賠款。

在現(xiàn)實(shí)生活中，有些事因?yàn)榘l(fā)生得比較突然或者出乎意料，因此被人們視為“意外”；然而，在保險(xiǎn)里對“意外”的定義不太一樣。

意外是指外來的、突發(fā)的、非本意的、非疾病的使身體受到傷害的客觀事件，保險(xiǎn)判定一件事故是否屬于“意外”，必須同時具備以上四個要素。除了這4個要素能決定意外險(xiǎn)賠不賠以外，理賠的時候意外險(xiǎn)的的保障范圍也是很重要的一個參考點(diǎn)。

雖然意外保險(xiǎn)涵蓋意外死亡和傷殘，但產(chǎn)品與產(chǎn)品之間的差距還是很大的。有些產(chǎn)品只承保死亡和傷殘，這是傳統(tǒng)的意外保險(xiǎn)，有些產(chǎn)品還包括意外醫(yī)療保險(xiǎn)除此以外，有的產(chǎn)品還保障交通事故發(fā)生的意外。

如果因意外去醫(yī)院治療但是沒有造成殘疾，想要通過意外險(xiǎn)得到理賠的話，你需要看看你投保的意外保險(xiǎn)是否包括意外醫(yī)療保障。

其實(shí)跟大家說那么多，并不是說保險(xiǎn)理賠有多難，只要符合合同約定都是可以順利拿到理賠金的。只是平時在買意外險(xiǎn)的時候，很多人都懶得看保險(xiǎn)合同的條款內(nèi)容，想當(dāng)然以為這也能賠那也能賠，結(jié)果真到了理賠的時候就傻眼了，原來這也不能賠那也不能賠。

四、哪些情況下意外險(xiǎn)不賠？

1、猝死

很多人會認(rèn)為猝死是突然發(fā)生的，屬于意外，但你可能想不到，大大多數(shù)的意外險(xiǎn)對于猝死都是不賠付的，醫(yī)院對猝死的定義是屬于疾病而不是意外。

猝死是患者本人潛在的疾病突然發(fā)作導(dǎo)致的身故，不符合“非疾病的”這一要素，不在意外險(xiǎn)的賠付范圍內(nèi)。很多人杜這一塊會有誤解，以為意外險(xiǎn)也保障猝死，大家在投保的時候要查看一下意外險(xiǎn)的免責(zé)條款中猝死在不在保障范圍內(nèi)。

2、因病摔倒死亡

一般情況下，我們都會認(rèn)為摔倒就是屬于意外，但在意外保險(xiǎn)中，近因原則會影響跌倒是否是意外。健康的人在路上行走時，突然摔倒，通常受傷或骨折，如果是不小心從高空跌落或者被硬物刺傷，才有可能導(dǎo)致身故。

如果是因?yàn)橥话l(fā)疾病，比如突發(fā)心臟病而摔倒，最后身故，就不屬于保障范圍內(nèi)，因?yàn)閷?dǎo)致身故最直接的原因是疾病，而不是摔倒。

3、手術(shù)意外

疾病需要手術(shù)，手術(shù)期間發(fā)生的醫(yī)療事故不是事故，因?yàn)槭中g(shù)本身是有風(fēng)險(xiǎn)的，所以不符合“非疾病的”、“突發(fā)的”、“非本意的”等要素。就拿整容手術(shù)來說，就不在意外險(xiǎn)的保障范圍內(nèi)，手術(shù)之前你已經(jīng)知道了風(fēng)險(xiǎn)，不符合“非本意的”條件。

4、個人食物中毒

食物中毒可分為兩類，一類是集體中毒，另一類是個人中毒。一般來說，涉及3人或更多人的集體食物中毒可被視為事故。如果只是個人食物中毒，一般會被認(rèn)為是個人身體狀況不好，也屬于內(nèi)在疾病引起的身故。

此外，如果中毒是由食用變質(zhì)食物引起的，則不在保障范圍之內(nèi)。

每種意外保險(xiǎn)的具體規(guī)則不同，可能在投保須知和免責(zé)條款中另有規(guī)定，購買的時候需要認(rèn)真查看條款的保障內(nèi)容。

寫在最后

購買保險(xiǎn)時，任何口頭承諾都是無用的。只有合同里白紙黑字寫明的保障內(nèi)容才是有用的，我們在投保的時候要多點(diǎn)耐心看保險(xiǎn)的條款和理賠條件，搞明白保險(xiǎn)真正保障的是什。如此一來，理賠也會順利很多。

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