說起意外險，大家對它的印象都是保費低，保額高，不管男女老少皆可投保。意外險保費便宜，投保門檻低，這也使得很多人在投保時比較隨意，從而在理賠時引起很多糾紛。其實意外險理賠是比較嚴(yán)格的，今天我們就通過一個案例來聊聊意外險的保障和理賠。

真實案例

湖北的唐先生剛退休在家，考慮到自己年紀(jì)一天天變大，而且退休在家只能依靠養(yǎng)老金。為了盡可能減少給子女帶來麻煩，2018年12月份，唐先生通過保險代理人為自己買了一份意外險，保額120萬。2019年的4月份的一天，唐先生和往常一樣和鄰居一起早起做運動，

然而，唐先生下樓梯的時候不小心摔倒了，雖然被及時送往醫(yī)院搶救，但是仍然因為搶救無效死亡。

唐先生的家人向保險公司尋求理賠，保險公司經(jīng)過調(diào)查，發(fā)現(xiàn)唐先生平時有高血壓，保險公司認(rèn)為，唐先生之所以下樓梯會摔傷，和高血壓導(dǎo)致的眩暈有關(guān)系，屬于唐先生自身原因?qū)е碌乃さ梗环弦馔怆U的理賠標(biāo)準(zhǔn)，因此拒賠。

唐先生家人認(rèn)為，唐先生摔倒時根本沒有犯高血壓，而且平時身體素質(zhì)不錯，之所以會摔倒，是因為樓梯太濕滑，自己沒有踩穩(wěn)，踩發(fā)生的摔倒。經(jīng)過保險公司的再三調(diào)查發(fā)現(xiàn)，唐先生居住的小區(qū)屬于老小區(qū)，一到梅雨季節(jié)地面就返潮厲害，地面濕滑更是常有的事情，唐先生的家人并沒有撒謊。最終，保險公司由于無法舉證唐先生摔倒時有高血壓疾病，只能按照規(guī)定報銷唐先生的醫(yī)療費用。

案例分析

唐先生的意外險之所以會引起理賠糾紛，主要原因在于唐先生的摔倒究竟是高血壓導(dǎo)致的還是由于外在因素（樓梯濕滑）導(dǎo)致的。如果是高血壓導(dǎo)致的意外，那么則屬于唐先生個人身體原因?qū)е碌囊馔馐鹿?，這種情況保險公司基本上是不理賠的。而如果唐先生的家人能證明唐先生是由于樓梯濕滑導(dǎo)致的意外摔倒，符合意外險的賠付標(biāo)準(zhǔn)，保險公司只能理賠。推薦閱讀：意外摔倒引發(fā)舊疾是意外險的理賠范圍嗎

意外險有哪些保障？

1、身故和殘疾

意外險的保障項目主要是身故和殘疾。身故的賠償金是根據(jù)保額來賠，傷殘則是根據(jù)傷殘等級按比率賠償。

2、意外醫(yī)療

意外醫(yī)療通常是對意外險的補充，報銷因意外事故導(dǎo)致的必須的醫(yī)療費用。意外醫(yī)療需要額外購買，意外險不會默認(rèn)包含。也就是說，如果只買了保障身故和傷殘的意外險，因為意外受傷去醫(yī)院治療的費用保險公司是不會賠的！

選擇意外醫(yī)療時有幾個需要關(guān)注的點：

報銷范圍：看看藥品是不是只包含醫(yī)保目錄內(nèi)的部分（如果只包含醫(yī)保目錄內(nèi)，那就沒太大必要了，只有包含大部分醫(yī)保目錄外的藥品，才能體現(xiàn)作用）

是否有免賠額：免賠額是指報銷的起始額度，比如免賠額是100，花費了300元，那300-100=200元是可報銷的額度（具體報銷多少還要看其他細(xì)則）

就診醫(yī)院：可報銷醫(yī)院不一定包含所有醫(yī)院，需要注意哪些醫(yī)院不在報銷范圍內(nèi)。（此處醫(yī)院不是按級別分類，一般條款中會明確說明哪些地區(qū)，或哪家醫(yī)院不能報銷）

額度限制：額度限制有很多維度，比如限制每年的上限額度，每次的上限額度，住院補貼的額度，救護(hù)車的費用等等，需要具體產(chǎn)品具體分析

理賠區(qū)域：是否全球都可以報銷，經(jīng)常出差去國外的需要注意這一點。

意外險哪些情況不理賠？

意外險常見的除外責(zé)任：所有違法的行為（犯罪拒捕、斗毆、毒品、違法駕駛等）、美容，內(nèi)外科醫(yī)療事故或者私自服藥、戰(zhàn)爭、核爆炸等；主觀故意的行為、高危運動（攀巖、跳傘、探險、特技等等）、感染HIV或者患有AIDS、患?。òㄢ溃?，流產(chǎn)、分娩導(dǎo)致的意外。例如：

意外險猝死不賠

猝死大部分與疾病相關(guān)，是身體超負(fù)荷透支身體的結(jié)果，因此不符合意外險的理賠標(biāo)準(zhǔn)?，F(xiàn)在很多意外險增加了“猝死理賠”，但其實理賠標(biāo)準(zhǔn)非?？量蹋罕热缧枰t(yī)院出具的猝死證明或是從發(fā)病到身亡在若干個小時之內(nèi)。真正能轉(zhuǎn)嫁猝死后經(jīng)濟(jì)責(zé)任的是壽險。

意外險食物中毒不賠

一般情況下，3人及以上的集體發(fā)生食物中毒癥狀，可視為意外事故。個人的食物中毒被視為個案，不予理賠。

意外險的免責(zé)條款、除外責(zé)任在合同內(nèi)都會有明確的說明，購買了保險的一定要仔細(xì)閱讀保險合同。

選擇意外險的注意事項

1、年齡和職業(yè)

意外險有投保的年齡和職業(yè)要求，對于60歲以上的老年人一般需要選擇老年人意外險，費率會相對高一些。對于4類及以上的高危職業(yè)，比如刑警、救生員、焊工等，需要選擇高危職業(yè)可購買的意外險。

2、兒童購買意外險

銀保監(jiān)會規(guī)定，不滿10周歲的未成年人死亡保險金限額為20萬元，已滿10周歲但未滿18周歲但未成年人，死亡保險金限額為50萬元。因此投保時，更應(yīng)關(guān)注意外醫(yī)療險的責(zé)任，而避免保額超標(biāo)，多花冤枉錢。

3、意外醫(yī)療險的保障責(zé)任

購買意外傷害保險，最好附加意外醫(yī)療險的保障責(zé)任，比如意外醫(yī)療是否有免賠額、報銷比例是多少、是否有用藥限制？只能報銷社保范圍用藥還是可以報銷進(jìn)口藥？是否有住院津貼？目前市面上大家接觸到的意外險大多結(jié)合了意外傷害險和意外醫(yī)療險兩個責(zé)任，選擇的時候需要分開仔細(xì)查看保障責(zé)任和免責(zé)條款。

結(jié)語

關(guān)于意外險的保障和理賠就分享到這里。意外險雖然便宜，但是大家在投保時還是馬虎不得。關(guān)于意外險的保障內(nèi)容和免責(zé)條款大家應(yīng)該做到心里有數(shù)，讓大家在理賠時可以做到心里有底。

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