人生在世，最大的兩個(gè)風(fēng)險(xiǎn)是疾病和意外。疾病可以通過加強(qiáng)鍛煉注重飲食和作息得到控制，而大大小小的意外卻似乎無處不在。我們知道意外險(xiǎn)很便宜，老人小孩都能買，但是買了意外險(xiǎn)發(fā)生了意外卻不能賠是怎么回事？今天小編要說的這起案例就和意外險(xiǎn)有關(guān)，一起來看看。

案例詳情

老李在當(dāng)?shù)乇ｋU(xiǎn)公司買了一份保額10萬的意外險(xiǎn)，好巧不巧，買完后的一個(gè)月后，老李在上廁所時(shí)不慎摔倒，當(dāng)家人發(fā)現(xiàn)時(shí)已經(jīng)奄奄一息，還沒送到醫(yī)院，小李就停止了呼吸。家里人在整理老李遺物時(shí)發(fā)現(xiàn)了他購買的意外險(xiǎn)保單，向保險(xiǎn)公司申請報(bào)案理賠，保險(xiǎn)公司卻拒絕了老李家人的理賠。老李家人認(rèn)為老李廁所摔倒死亡屬于意外事故，理應(yīng)獲得理賠，于是向法院申請了訴訟。

在法庭上，老李家人和保險(xiǎn)公司各執(zhí)一詞，老李家人手上有醫(yī)生開具老李是意外摔倒導(dǎo)致頭部撞擊死亡的證明，而保險(xiǎn)公司以老李家人沒有及時(shí)報(bào)案和沒有提交足夠的證據(jù)證明事故屬于意外事故從而拒絕了理賠。

經(jīng)過對案件的審理，法院認(rèn)為醫(yī)院開具的證明可以作為理賠證據(jù)，保險(xiǎn)公司應(yīng)該向老李家人賠付10萬元的意外保證金。

簡單的意外險(xiǎn)理賠之路卻如此坎坷，要不是老李家人執(zhí)意向法院提起訴訟，10萬元的保證金未必可以要回來。意外險(xiǎn)是我們每個(gè)人都應(yīng)該配置的險(xiǎn)種，它保費(fèi)不貴，保額高，可以保障因意外帶來的各項(xiàng)損失。但是如果買了意外險(xiǎn)卻不知道它的理賠范圍，那么你的意外險(xiǎn)很可能就白買了。

一、意外險(xiǎn)的分類

意外險(xiǎn)分為意外傷害險(xiǎn)和意外醫(yī)療險(xiǎn)，目前很多意外傷害性都會附加意外醫(yī)療險(xiǎn)，但是也有沒有附加的，所以我們要注意區(qū)分。

意外傷害險(xiǎn)

意外傷害險(xiǎn)主要保障意外導(dǎo)致的身體受到傷害的事件（需要滿足突發(fā)的、外來的、非疾病的和非本意的使身體受到傷害的客觀事件），它的保險(xiǎn)責(zé)任是保障意外身故和意外傷殘，也就是說，當(dāng)發(fā)生殘疾或者死亡時(shí)，才能達(dá)到賠付條件，受益人可以拿到約定的保險(xiǎn)金。

意外傷害險(xiǎn)是給付型保險(xiǎn)，它針對傷殘、身故進(jìn)行一次性賠付，意外傷害險(xiǎn)的賠付和醫(yī)療費(fèi)用沒有任何關(guān)系。

意外醫(yī)療險(xiǎn)

意外醫(yī)療險(xiǎn)主要保障意外事故產(chǎn)生的合理且必要的醫(yī)療費(fèi)用，意外醫(yī)療險(xiǎn)一般不能單獨(dú)承保，需要作為意外傷害險(xiǎn)的附加險(xiǎn)來進(jìn)行承保，我們在投保意外傷害險(xiǎn)時(shí)，一定要注意留意有沒有附加意外醫(yī)療險(xiǎn)，特別是老人和小孩，意外醫(yī)療險(xiǎn)還是很有必要的。

意外醫(yī)療險(xiǎn)通常包含因?yàn)橐馔馐鹿十a(chǎn)生的門診、急診和住院的醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷，意外醫(yī)療主要針對生活中常見的“小意外”，它和大意外沒有關(guān)系，意外醫(yī)療主要是報(bào)銷小意外產(chǎn)生的各項(xiàng)醫(yī)療費(fèi)用，是給被保人實(shí)際花費(fèi)醫(yī)療費(fèi)用的補(bǔ)償。意外醫(yī)療險(xiǎn)作為“醫(yī)療險(xiǎn)”也有免賠額、賠付比例和報(bào)銷范圍，我們在投保時(shí)要注意選擇區(qū)分。

二、意外險(xiǎn)的理賠范圍

我們購買意外險(xiǎn)，除了要會區(qū)分意外傷害險(xiǎn)和意外醫(yī)療險(xiǎn)，還要知道意外險(xiǎn)的理賠范圍，意外險(xiǎn)不是所有“意外”都理賠的，讓我們一起來看看日常生活中意外險(xiǎn)“不賠”的一些情況。

1、中暑身故

中暑是一種疾病，與患者身體機(jī)能、身體素質(zhì)有關(guān)，中暑屬于內(nèi)在因素引起，不屬于外來因素引起的。所以，中暑不屬于意外傷害，保險(xiǎn)公司不能賠付。

2、個(gè)體食物中毒

食物中毒符合非本意的、外來的、突發(fā)事件三個(gè)要素，屬于意外事故。一般情況下，如果是3人或3人以上集體食物中毒，可視為意外事故，而個(gè)人食物中毒被視為個(gè)案，所以保險(xiǎn)公司對這種情況不理賠。

3、因病摔倒死亡

身體健康的人出現(xiàn)這種意外，正常情況不會死亡，最多骨折或一些小擦傷。假如導(dǎo)致被保險(xiǎn)人死亡的原因是自身疾病，那么摔倒就只是誘因，所以意外險(xiǎn)是無法賠付的。如果投保的是人壽保險(xiǎn)，就可以獲得賠付。

4、高原反應(yīng)死亡

高原缺氧是可以預(yù)知的，不符合意外險(xiǎn)“突發(fā)的、不可預(yù)見的”這一定義要素。產(chǎn)生高原反應(yīng)并非“意外”。所以對這種情況，意外險(xiǎn)不能賠付。

5、過勞死亡

很多人以為猝死是意外，因?yàn)槭峭话l(fā)性的，但是它不屬于“非疾病的”，猝死本身是由于長期的慢性疲勞導(dǎo)致的，當(dāng)事人在不自知或不以為然的情況下使身體耗竭而導(dǎo)致發(fā)病死亡，所以意外險(xiǎn)無法賠償。

6、妊娠意外

由于被保險(xiǎn)人妊娠時(shí)意外風(fēng)險(xiǎn)增加，多數(shù)意外險(xiǎn)產(chǎn)品將“被保險(xiǎn)人妊娠、流產(chǎn)、分娩”等列為免責(zé)條款。目前，只有母嬰綜合保險(xiǎn)可以保障妊娠期的風(fēng)險(xiǎn)。

7、手術(shù)意外死亡

手術(shù)的本質(zhì)原因是因?yàn)榧膊。且馔鈧?。任何手術(shù)都存在著風(fēng)險(xiǎn)，手術(shù)前都會讓家屬簽署告知書，所以手術(shù)過程中的意外不屬于意外傷害，因而也無法進(jìn)行理賠。

8、沖浪溺水身故

一般在意外傷害險(xiǎn)的保險(xiǎn)條款中會明確規(guī)定，如被保險(xiǎn)人從事高風(fēng)險(xiǎn)活動造成死亡、殘疾、支出醫(yī)療費(fèi)用等情況時(shí)，保險(xiǎn)公司不予賠償。在特殊情況下，保險(xiǎn)公司的某些產(chǎn)品也包含一些高危運(yùn)動項(xiàng)目，但對投保人卻有嚴(yán)格限制，且在保費(fèi)也會有較多增加。

結(jié)語

保險(xiǎn)理賠一直是大家比較擔(dān)心和惆悵的一個(gè)問題，但是了解一些保險(xiǎn)知識和攻略，可以幫助我們更好地解決問題，遇到該理賠的案件，保險(xiǎn)公司還是得理賠，實(shí)在不行還可以走法律訴訟的道路！希望今天的文章對你有用。