前兩天多保魚講到了為什么會(huì)產(chǎn)生理賠糾紛，著重講了在理賠時(shí)，我們有哪些注意點(diǎn)，從而避免理賠糾紛。

那么如果已經(jīng)發(fā)生了理賠糾紛，或者說理賠糾紛實(shí)在是在所難免怎么辦呢？多保魚今天就來講一講，如果遇到理賠糾紛，我們?cè)撛趺崔k。

一、如何理解理賠糾紛

大家認(rèn)為保險(xiǎn)是寬進(jìn)嚴(yán)出，投保容易理賠難，那么保險(xiǎn)公司為什么要對(duì)理賠嚴(yán)加監(jiān)管呢？

很簡單，我們?cè)谫徺I保障型保險(xiǎn)的時(shí)候，都是想要通過購買保險(xiǎn)，達(dá)到在風(fēng)險(xiǎn)來臨時(shí)降低自己損失的目的。對(duì)于保險(xiǎn)你可以這樣理解，在你未出險(xiǎn)時(shí)，你的保費(fèi)就是別人的理賠金來源；當(dāng)你出險(xiǎn)時(shí)，別人未出險(xiǎn)的保費(fèi)就組成了你的理賠金。

以意外險(xiǎn)為例，多保魚曾經(jīng)做過一款高保額的意外險(xiǎn)測評(píng)，一款意外險(xiǎn)最高保額可達(dá)300萬，而年保費(fèi)支出只要1860元。對(duì)于這么高杠桿的一款保險(xiǎn)產(chǎn)品來說，理賠一單就會(huì)吃掉1612個(gè)投保人的保費(fèi)。

如果保險(xiǎn)公司不對(duì)理賠進(jìn)行嚴(yán)格審核，隨意理賠的話，對(duì)其他未出險(xiǎn)的客戶是不是就不公平了？你也不想自己交的錢被人無緣無故拿去理賠了吧？

因此，理賠嚴(yán)格不僅是保險(xiǎn)公司對(duì)于自己的保護(hù)，也是對(duì)其他投保人的一種負(fù)責(zé)任，讓你們的錢不會(huì)白白損失掉。

二、理賠糾紛可以解決嗎

1、理賠投訴

有些朋友對(duì)保險(xiǎn)有個(gè)認(rèn)知誤區(qū)，認(rèn)為消費(fèi)者在保險(xiǎn)面前處于劣勢(shì)地位，保險(xiǎn)公司怎么坑我們都沒辦法，因此對(duì)保險(xiǎn)比較抵觸。

那么，我們來看一組保監(jiān)會(huì)官方公布的數(shù)據(jù)。在2017年上半年，保監(jiān)會(huì)收到的保險(xiǎn)投訴中，理賠糾紛占總投訴的多少？

在涉及財(cái)產(chǎn)險(xiǎn)公司投訴中，理賠/給付糾紛19219件，占財(cái)產(chǎn)險(xiǎn)公司投訴總量的77.45%，主要涉及的險(xiǎn)種有交強(qiáng)險(xiǎn)和商業(yè)車險(xiǎn)，反映的主要問題有理賠金額爭議、定損和理賠時(shí)效過長、責(zé)任認(rèn)定不合理等。

在涉及人身險(xiǎn)公司投訴中，理賠/給付糾紛4517件，占人身險(xiǎn)公司有效投訴總量的19.28%，主要涉及的險(xiǎn)種有意外險(xiǎn)、健康險(xiǎn)和普通壽險(xiǎn)，反映的主要問題有責(zé)任認(rèn)定爭議、理賠時(shí)效慢、核賠金額爭議、對(duì)拒賠理由不認(rèn)可等。

從這個(gè)數(shù)據(jù)我們可以看出，保監(jiān)會(huì)作為“三會(huì)”之一，對(duì)保險(xiǎn)業(yè)的發(fā)展起嚴(yán)格監(jiān)管作用。保監(jiān)會(huì)將投訴數(shù)據(jù)直接列出來，并且在后續(xù)對(duì)每一份糾紛都進(jìn)行了處理，做到公平、公正、公開，透明化操作讓消費(fèi)者更加放心。

2、糾紛類型

引起理賠糾紛的因素主要是這幾個(gè)：

未如實(shí)進(jìn)行健康告知：因故意或過失而隱瞞了被保險(xiǎn)人的身體狀況，情節(jié)重大會(huì)影響到核保結(jié)果的程度，在這種情況下，保險(xiǎn)公司只要有足夠的證據(jù)證明被保人是帶病投保的，就有權(quán)力拒絕理賠。

傳統(tǒng)理解與準(zhǔn)確定義之間的差距：常見于意外險(xiǎn)糾紛，比如猝死、高原反應(yīng)等情況，通常不在意外險(xiǎn)的保障范圍內(nèi)。

條款理解不足：包括在等待期內(nèi)出險(xiǎn)、風(fēng)險(xiǎn)責(zé)任免除等情況。

三、理賠糾紛怎么解決

如被保險(xiǎn)人與保險(xiǎn)公司之間發(fā)生保險(xiǎn)合同爭議，可采取協(xié)商、仲裁、訴訟等方式予以解決?！侗ｋU(xiǎn)法》第31條規(guī)定：“對(duì)于保險(xiǎn)合同的條款，保險(xiǎn)人與投保人、被保險(xiǎn)人或者受益人有爭議時(shí)，人民法院或者仲裁機(jī)關(guān)應(yīng)當(dāng)作有利于被保險(xiǎn)人和受益人的解釋。”

1、協(xié)商

協(xié)商是指合同雙方當(dāng)事人根據(jù)《保險(xiǎn)法》及相關(guān)法規(guī)、合同條款的規(guī)定，在平等自愿的基礎(chǔ)上，求大同存小異，自行解決糾紛的方式。

因?yàn)楸ｋU(xiǎn)公司對(duì)于責(zé)任認(rèn)定也是有自己的流程和章程的，他們會(huì)有一個(gè)系統(tǒng)的模板來規(guī)范責(zé)任認(rèn)定，比如警方定案、醫(yī)生診斷等。當(dāng)我們發(fā)生的事故超出標(biāo)準(zhǔn)模板之后，責(zé)任認(rèn)定可能會(huì)出現(xiàn)異議，那么我們應(yīng)該積極尋求協(xié)商，來獲得認(rèn)同。

比如當(dāng)保險(xiǎn)公司對(duì)事故責(zé)任提出質(zhì)疑，并以此為由不予理賠時(shí)，我們應(yīng)該準(zhǔn)備充足的責(zé)任認(rèn)定證據(jù)，并以此與保險(xiǎn)公司進(jìn)行協(xié)商。友好的和談是解決問題的第一步。

2、仲裁

仲裁是指合同雙方對(duì)某一事件或某一問題發(fā)生爭議時(shí)，通過協(xié)商難以達(dá)成協(xié)議，根據(jù)申請(qǐng)，可由國家規(guī)定的仲裁機(jī)關(guān)依法作出裁決。

由于仲裁為嚴(yán)格的協(xié)議管轄，因此，你在申請(qǐng)仲裁時(shí)需向仲裁機(jī)構(gòu)出示保單或其他保險(xiǎn)合同組成部分（如：投保單等）中明確約定的書面仲裁協(xié)議，比如“因履行本合同發(fā)生糾紛，提交××仲裁委員會(huì)仲裁”。

依照各仲裁委員會(huì)仲裁規(guī)則的規(guī)定提交相關(guān)立案材料。具體包括：仲裁申請(qǐng)書、雙方當(dāng)事人身份證明、仲裁所依據(jù)的相關(guān)證據(jù)（保險(xiǎn)合同、發(fā)生保險(xiǎn)事故的證據(jù)、保險(xiǎn)事故造成的損失數(shù)額等）。

值得一提的是，仲裁為“一裁終局”，之后無論對(duì)仲裁結(jié)果認(rèn)同與否，都不可以再向法院申請(qǐng)起訴或申請(qǐng)?jiān)賹彙?/p>

3、訴訟

訴訟是依法提起要求解決保險(xiǎn)合同爭議的一種方式。即我們常說的打官司。

一方為原告，而被請(qǐng)求的一方為被告。如當(dāng)事人一方認(rèn)為人民法院的判決沒有滿足自己的訴訟請(qǐng)求或者不當(dāng)時(shí)，在接到判決書的15日之內(nèi)可以向上級(jí)人民法院提起上訴。

例如在這起理賠糾紛里，因投保人在短期內(nèi)購買了多份保險(xiǎn)，因此保險(xiǎn)公司懷疑被保險(xiǎn)人存在詐騙嫌疑，因而產(chǎn)生理賠糾紛。通過人民法院的鑒定，最后做出了要求保險(xiǎn)公司按合同進(jìn)行賠付的判決，用法律維護(hù)了消費(fèi)者的合法權(quán)益，堪稱保險(xiǎn)理賠的典型案例。

4、通融賠付

保險(xiǎn)公司進(jìn)行通融賠付，即本身事故不在保障范圍內(nèi)，可以不予理賠的情況下，還是賠付了保險(xiǎn)金。當(dāng)然，大部分情況下不要太寄希望于保險(xiǎn)公司通融賠付，因?yàn)?ldquo;賠是情分，不賠是本分”。

保險(xiǎn)公司會(huì)進(jìn)行通融賠付通常出于這樣幾個(gè)目的：

客戶業(yè)務(wù)量大。這種情況都是保險(xiǎn)公司斟酌而定的，不是說達(dá)到某個(gè)標(biāo)準(zhǔn)就一定可以獲得通融賠付。

承擔(dān)社會(huì)責(zé)任。在重大社會(huì)事件如地震，保險(xiǎn)公司為了樹立良好的口碑形象而進(jìn)行通融賠付是比較常見的。

營造公司形象，獲得理賠口碑?？赡茉诶碣r糾紛形勢(shì)比較嚴(yán)峻，引起社會(huì)廣泛關(guān)注的情況下，保險(xiǎn)公司為了維護(hù)自己的信譽(yù)，獲得客戶信任和口碑，而做出讓步。

但多保魚還是那句話，不要太過于依賴通融賠付。當(dāng)發(fā)生理賠糾紛時(shí)，我們最好還是通過前面幾個(gè)方法來維護(hù)自己的合法權(quán)益。

多保魚有話說：保險(xiǎn)行業(yè)的發(fā)展都有一個(gè)過程的，制度也在不斷的完善。跟香港保險(xiǎn)的150年歷史相比，大陸的保險(xiǎn)發(fā)展也才短短30年。

但在這些年的發(fā)展中，保險(xiǎn)公司和消費(fèi)者的距離在逐漸縮小，當(dāng)雙方都足夠理解對(duì)方時(shí)，許多的保險(xiǎn)糾紛就會(huì)迎刃而解了。