存在原因

保險(xiǎn)是一種集社會(huì)互助性和科學(xué)技術(shù)性為一體的經(jīng)濟(jì)損失補(bǔ)償和人身傷害給付制度，是現(xiàn)代社會(huì)的穩(wěn)定器和減震器。這種制度是人們?cè)谏鐣?huì)實(shí)踐中自發(fā)創(chuàng)造的，是依靠眾人力量對(duì)付各種不可抗力自然災(zāi)害、意外事故損失的有效方式，而后人們?cè)谶\(yùn)用中又注入了近代科學(xué)技術(shù)成果如大數(shù)法則、概率規(guī)則和平均律，使之蘊(yùn)涵科學(xué)性質(zhì)而更富生命力。而今保險(xiǎn)制度已經(jīng)歷600多年的發(fā)展和完善過程，本身已相當(dāng)完備了。

產(chǎn)生保險(xiǎn)欺詐這一負(fù)面效應(yīng)的原因是:

原因之一

是不良動(dòng)機(jī)者惡意利用保險(xiǎn)內(nèi)在運(yùn)行機(jī)理的特殊性質(zhì)。保險(xiǎn)運(yùn)行的基本原理是組織社會(huì)千家萬戶、各行各業(yè)的憂慮者，分險(xiǎn)種類別組合成各個(gè)基本同質(zhì)的群體，并按各類風(fēng)險(xiǎn)出險(xiǎn)率以及損失平均值計(jì)收保險(xiǎn)費(fèi)，從而籌集起相當(dāng)規(guī)模的保險(xiǎn)基金，用以補(bǔ)償或給付少數(shù)遭受災(zāi)難者，實(shí)現(xiàn)"一人困難，眾人分擔(dān)"，這本是極有意義之事。然而保險(xiǎn)對(duì)個(gè)別投保人或被保險(xiǎn)人而言，其交付的保險(xiǎn)費(fèi)是很小一部分，而一旦發(fā)生保險(xiǎn)事故則可獲得眾人的幫助，最終可獲取莫大數(shù)額的保險(xiǎn)金。保險(xiǎn)制度的這一運(yùn)行機(jī)制特點(diǎn)不可否認(rèn)會(huì)被不良用心投保人惡意利用，企圖謀騙保險(xiǎn)金。馬克思曾經(jīng)說過，如果有300%的利潤， 就會(huì)有人鋌而走險(xiǎn)，敢冒上絞刑架的危險(xiǎn)。事實(shí)也正如此，保險(xiǎn)發(fā)展的歷史表明從近代人身保險(xiǎn)制度誕生的第一年起就發(fā)生了這類風(fēng)險(xiǎn)。而保險(xiǎn)業(yè)也正是在與保險(xiǎn)欺詐的斗爭中發(fā)展、繁榮和普及壯大的。

原因之二

是商品經(jīng)濟(jì)、市場經(jīng)濟(jì)條件下還不能消除經(jīng)濟(jì)犯罪。保險(xiǎn)是商品經(jīng)濟(jì)的產(chǎn)物，并伴隨商品經(jīng)濟(jì)的發(fā)展而發(fā)展。在此經(jīng)濟(jì)背景下，保險(xiǎn)才得以積累起全社會(huì)范圍的基金規(guī)模，才得以具備足夠抵御不可抗力可保風(fēng)險(xiǎn)的償付力，為人們提供豐富多樣的保障。而隨著保險(xiǎn)事業(yè)的發(fā)展，險(xiǎn)種的增多以及保險(xiǎn)金額的迅速提高，保險(xiǎn)欺詐一旦得逞的誘惑力不啻更大。況且商品經(jīng)濟(jì)條件下人們的價(jià)值觀念和社會(huì)的法制建設(shè)都還未能達(dá)到消除經(jīng)濟(jì)犯罪的地步，保險(xiǎn)欺詐也基本呈現(xiàn)逐步增多的趨勢(shì)。

資料顯示

據(jù)有關(guān)資料報(bào)導(dǎo)保險(xiǎn)業(yè)發(fā)達(dá)的美國，當(dāng)前的保險(xiǎn)犯罪僅次于毒品犯罪，僅1994年醫(yī)療保險(xiǎn)中的欺詐就導(dǎo)致美國人壽保險(xiǎn)公司估計(jì)500 億美元的損失。另據(jù)日本警方統(tǒng)計(jì)，日本以意外傷害、健康保險(xiǎn)實(shí)施欺詐的案件，1982年為600件，1985年竟高達(dá)994件，欺詐金額也激增到18. 98億日元。人身保險(xiǎn)由于投保人和被保險(xiǎn)人可以分離，那些不法分子就可以瞞著被保險(xiǎn)人投保以死亡為給付條件的人壽險(xiǎn)，并特約意外傷害險(xiǎn)，同時(shí)又由于人身保險(xiǎn)不會(huì)構(gòu)成重復(fù)保險(xiǎn)，保險(xiǎn)公司要就每份合同各自履行規(guī)定的責(zé)任，不法分子會(huì)更青睞人身險(xiǎn)，乘機(jī)主動(dòng)多頭高額投保，謀騙巨額保險(xiǎn)金。財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)中的機(jī)動(dòng)車輛保險(xiǎn)常常是不良動(dòng)機(jī)投保的主要險(xiǎn)種。震驚中國保險(xiǎn)界的特大欺詐案犯罪特征最為典型，廣東胡氏四兄弟多次到各家保險(xiǎn)公司投得機(jī)動(dòng)車輛險(xiǎn)，并偽造證明材料，在兩年時(shí)間從9個(gè)保險(xiǎn)營業(yè)網(wǎng)點(diǎn)先后34次騙取近200萬元的保險(xiǎn)賠款。世界其他各國，諸如美國、日本、瑞典、德國、英國也都有保險(xiǎn)欺詐案的記載和總結(jié)。

現(xiàn)象評(píng)述

保險(xiǎn)人一方的欺詐通常表現(xiàn)為保險(xiǎn)公司從業(yè)人員以及代理人，在開展業(yè)務(wù)和理賠中為謀得私利，或?yàn)榱双@取更多的業(yè)務(wù)手續(xù)費(fèi)或?yàn)榱怂椒直ｋU(xiǎn)賠付金，而誘導(dǎo)欺騙投保人和被保險(xiǎn)人。這與社會(huì)環(huán)境以及個(gè)人品德是密切相聯(lián)的。

顯然保險(xiǎn)欺詐是客觀存在的，雖為少數(shù)(世界保險(xiǎn)平均騙賠率為萬分之一)，但一旦得逞必然會(huì)損害眾多善意投保人和被保險(xiǎn)人的合法權(quán)益，損害保險(xiǎn)的公正性和公平互助性，損害保險(xiǎn)公司的整體利益和社會(huì)聲譽(yù)，影響保險(xiǎn)的社會(huì)功效，背離創(chuàng)辦保險(xiǎn)的宗旨。因此，防范保險(xiǎn)欺詐是國際保險(xiǎn)界應(yīng)共同研究的主題，我們有必要在分析其原因之后，對(duì)保險(xiǎn)欺詐的具體表現(xiàn)加以分類剖析。

表象實(shí)質(zhì)

保險(xiǎn)合同雙方當(dāng)事人都可能構(gòu)成保險(xiǎn)欺詐犯罪，但由于各國政府通過行政、法律和經(jīng)濟(jì)方式對(duì)保險(xiǎn)人一方的市場準(zhǔn)入以及日常經(jīng)營、財(cái)務(wù)活動(dòng)都實(shí)施了嚴(yán)格的管理和監(jiān)督，并都建立了一整套完備的處罰制度，因而日常發(fā)生較多的是投保人和被保險(xiǎn)人或受益人一方的欺詐。

投保人、被保險(xiǎn)人、受益人一方的欺詐表現(xiàn)

⒈ 投保人、被保險(xiǎn)人故意隱瞞真實(shí)情況，誘使保險(xiǎn)人承保，而后伺機(jī)騙取保險(xiǎn)金。如已發(fā)現(xiàn)或確診嚴(yán)重疾病和不治之癥，卻故意隱瞞不作申報(bào)，竭力建立保險(xiǎn)合同關(guān)系;已辦好住院手續(xù)而后投保疾病保險(xiǎn)，不作如實(shí)告知;已發(fā)生保險(xiǎn)事故再行投保，并伺機(jī)等待惡劣氣候，擅改事故發(fā)生日期等等。

⒉不具有可保利益投保，未經(jīng)被保險(xiǎn)人同意，私下投保以死亡為給付保險(xiǎn)金條件的合同，或未經(jīng)被保險(xiǎn)人書面同意認(rèn)可保險(xiǎn)金額，甚至篡改保險(xiǎn)金額騙賠，如未婚夫妻投保以死亡為給付保險(xiǎn)金條件的保險(xiǎn)，有的還蓄意涂改保險(xiǎn)金額，而后制造意外事故，加害被保險(xiǎn)人，騙取保險(xiǎn)金。

⒊ 故意制造損失和意外事故。有的企業(yè)經(jīng)營虧損，卻故意高額投保，并在保險(xiǎn)期間縱火，或造成機(jī)動(dòng)車輛損毀;有的被保險(xiǎn)人乘暴雨之機(jī)有意將滯銷商品浸濕，企圖以保險(xiǎn)賠償金彌補(bǔ)經(jīng)營虧損。人身險(xiǎn)中投保人或受益人故意殺害被保險(xiǎn)人，或偽裝第三者殺人和自然死亡，或偽裝交通事故和其它意外事故死亡;有的被保險(xiǎn)人自殘，或除外責(zé)任期后自殺謀取保險(xiǎn)金。

⒋故意擴(kuò)大損失程度。保險(xiǎn)標(biāo)的遭遇保險(xiǎn)責(zé)任范圍內(nèi)的部分損失，被保險(xiǎn)人不僅不積極施救，而且還故意將庫存積壓品損毀，企圖獲取更多賠償金;有的投保健康險(xiǎn)，雖已痊愈仍不肯出院，詐領(lǐng)額外保險(xiǎn)金和醫(yī)療補(bǔ)貼。

⒌故意虛構(gòu)保險(xiǎn)標(biāo)的，捏造保險(xiǎn)事故，謊稱發(fā)生了保險(xiǎn)事故。投保人以無經(jīng)濟(jì)利益的他人車輛、財(cái)物虛報(bào)為己有經(jīng)濟(jì)利益的標(biāo)的投保，或?qū)⑵渌潜ｋU(xiǎn)標(biāo)的損毀偽裝成保險(xiǎn)標(biāo)的損失，或?qū)⑺耸w混充為被保險(xiǎn)人尸體，或偽裝自殺等手法騙賠。

⒍偽造、變?cè)炫c保險(xiǎn)事故有關(guān)的證明資料和其他證據(jù)，或者指使、唆使、收買他人提供虛假證明資料，或者編造虛假的事故原因。如虛列損失清單，偽造死亡證明，偽報(bào)失竊物品數(shù)量和價(jià)格;被保險(xiǎn)人自然死亡偽稱意外事故死亡，謀取雙倍保險(xiǎn)金。

透過上述種種欺詐謀騙表象，不難發(fā)現(xiàn)其實(shí)質(zhì)是同一的。那就是利用保險(xiǎn)特性，以較小的保險(xiǎn)費(fèi)支出，蒙混誘騙保險(xiǎn)公司，力求獲取高于保險(xiǎn)費(fèi)若干倍，乃至幾十倍的保險(xiǎn)賠付金。

根據(jù)日本已偵破的保險(xiǎn)欺詐案統(tǒng)計(jì)資料，欺詐犯最主要的犯罪動(dòng)機(jī)是謀取金錢。盡管資料顯示其中具體動(dòng)機(jī)有的是為了籌措周轉(zhuǎn)資金，占36.8%;有的表現(xiàn)為籌措旅費(fèi)，占23.5%;有的是為歸還貸款，占20.5%;有的則是因催討借款受阻，對(duì)債務(wù)人背信而產(chǎn)生憤怒，遂殺害債務(wù)人，以保險(xiǎn)金抵債，占7.4%;有的則是由于房屋貸款， 經(jīng)濟(jì)拮據(jù)而萌發(fā)謀騙保險(xiǎn)金的，占7.35%。此外，根據(jù)日本法務(wù)綜合研究所的調(diào)查，參與保險(xiǎn)欺詐的共犯，60.8%是主犯以金錢收買而與被害人無直接關(guān)系的第三者。日本是保險(xiǎn)業(yè)發(fā)達(dá)國家，其對(duì)保險(xiǎn)欺詐犯罪的調(diào)查研究較為深入，并積累了一定的資料，這些統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)有一定的代表性。中國保險(xiǎn)業(yè)正處于大發(fā)展的初期，保險(xiǎn)法規(guī)尚在建立和健全之中，因而近年來中國保險(xiǎn)欺詐案件發(fā)生數(shù)量較多。有的保險(xiǎn)公司感嘆騙賠率達(dá)10%以上，有的保險(xiǎn)人士則稱"騙賠圍逼保險(xiǎn)公司"，而據(jù)已披露的保險(xiǎn)欺詐案分析，其實(shí)質(zhì)也都是為了謀騙保險(xiǎn)金。

保險(xiǎn)公司業(yè)務(wù)人員以及代理人的欺詐表現(xiàn)

⒈引誘欺詐投保任或暗示投保人不如實(shí)告知，或超額承保，私下許諾給予回扣及其他利益，或與投保人串通共同謀騙。

⒉保險(xiǎn)公司工作人員利用職務(wù)上的便利，故意編造未曾發(fā)生的保險(xiǎn)事故，虛假理賠，或與被保險(xiǎn)人、受益人串通涂改保險(xiǎn)合同檔案資料，使之符合保險(xiǎn)事故條件，私分保險(xiǎn)賠償金。

綜上所述，不論投保人、被保險(xiǎn)人、受益人的欺詐，還是保險(xiǎn)公司業(yè)務(wù)人員以及代理人的欺詐，其社會(huì)危害都是極大的，不僅直接造成保險(xiǎn)標(biāo)的物的經(jīng)濟(jì)損失、被保險(xiǎn)人的人身傷害，侵害了社會(huì)他人的合法權(quán)益，而且還損害了社會(huì)公共利益，違反了保險(xiǎn)基本原則，破壞了保險(xiǎn)公平、公正的交易秩序，阻礙了保險(xiǎn)制度順利發(fā)展的進(jìn)程，因而保險(xiǎn)界稱保險(xiǎn)欺詐為"黑色逆流"。因此，我們?cè)诮沂玖吮ｋU(xiǎn)欺詐犯罪的種種表現(xiàn)和內(nèi)在本質(zhì)之后，提出防范保險(xiǎn)欺詐的對(duì)策措施。

對(duì)策措施

措施一

加強(qiáng)保險(xiǎn)原理、基本原則以及保險(xiǎn)法制的宣傳

中國保險(xiǎn)業(yè)在90 年代才得到了真正發(fā)展，由于歷史較短，人們對(duì)保險(xiǎn)基本原理和保險(xiǎn)法規(guī)普遍知之不多，或只知其然而不知其所以然，不少人還對(duì)保險(xiǎn)存有誤解和偏見。此外，一般民眾對(duì)保險(xiǎn)違法，乃至除殺人極端大事件之外的保險(xiǎn)欺詐，還采取寬容態(tài)度。究其原因是一些人對(duì)保險(xiǎn)"人人為我，我為人人"，"人助我與我助人機(jī)會(huì)均等"的互助內(nèi)涵以及保險(xiǎn)的基本原則不理解。當(dāng)投保數(shù)年而未曾發(fā)生保險(xiǎn)事故時(shí)，就感到吃虧，認(rèn)為白白丟失了保險(xiǎn)費(fèi)，總想施行一些伎倆撈回一把。于是故意制造一些小事故，隱瞞一些實(shí)情虛報(bào)損失，或特意延長住院期限，或以家屬冒頂被保險(xiǎn)人治療，設(shè)法領(lǐng)取額外住院給付金等等。這些行為人不僅無罪惡感，而且還會(huì)以"只不過向保險(xiǎn)公司取回一點(diǎn)自己已繳納的保險(xiǎn)費(fèi)而已"為自己辯解。有些投保人或被保險(xiǎn)人經(jīng)營虧損或已遭到財(cái)產(chǎn)損失，就妄圖通過事后投?；?yàn)?zāi)后投保，夸大損失等辦法轉(zhuǎn)嫁于保險(xiǎn)公司，彌補(bǔ)其個(gè)人經(jīng)濟(jì)損失，還認(rèn)為保險(xiǎn)公司資產(chǎn)龐大，何致于因多付一些賠款而破產(chǎn)。再加上現(xiàn)時(shí)有些欺詐犯罪的手法也更為巧妙、隱蔽，保險(xiǎn)公司主要精力放于業(yè)務(wù)和拓展市場份額上，放于創(chuàng)設(shè)新險(xiǎn)種和提高信譽(yù)度上，有時(shí)對(duì)一些小額賠付也未投入相當(dāng)力量去現(xiàn)場查勘核實(shí)，尤其是遠(yuǎn)離保險(xiǎn)營業(yè)網(wǎng)點(diǎn)之外山間公路發(fā)生的車禍，往往只簡單審核一下有關(guān)單證了事，這也給不法分子有可乘之機(jī)，使一些小案騙賠屢禁不止，而小案件容易得手也使一些慣犯頻頻重演，危害極大。

有鑒于此，我們應(yīng)加強(qiáng)保險(xiǎn)原理、基本原則以及保險(xiǎn)法制的宣傳，讓民眾真正懂得保險(xiǎn)得以數(shù)百年運(yùn)行的真諦在于以科學(xué)的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)為測(cè)算基礎(chǔ)，實(shí)現(xiàn)每一被保險(xiǎn)人與保險(xiǎn)人權(quán)利與義務(wù)對(duì)價(jià)基礎(chǔ)上的有償轉(zhuǎn)讓風(fēng)險(xiǎn)，并在所組成的同一群體被保險(xiǎn)人之間實(shí)行機(jī)會(huì)均等的互助，而且這一互助完全是就未來可能發(fā)生的損失風(fēng)險(xiǎn)而言的，其中排除了一切已經(jīng)發(fā)生或故意制造的損失。每一位處于社會(huì)化大生產(chǎn)環(huán)境中的文明成員，應(yīng)該有自立、互助對(duì)付各種不測(cè)損害的胸懷和意識(shí)，有自覺遵紀(jì)守法的覺悟。而保險(xiǎn)欺詐顯然破壞了保險(xiǎn)公平互助的基礎(chǔ)，是對(duì)所有投保人、被保險(xiǎn)人合法權(quán)益的侵害，也是對(duì)風(fēng)險(xiǎn)組織者、管理者保險(xiǎn)公司經(jīng)濟(jì)利益的侵害，這是保險(xiǎn)法理所不容的。每個(gè)社會(huì)公民包括保險(xiǎn)人和被保險(xiǎn)人都應(yīng)該高度重視，自覺維護(hù)保險(xiǎn)的公正性，維護(hù)自身的合法權(quán)益和社會(huì)公共利益，并形成強(qiáng)大的社會(huì)輿論，有力扼制保險(xiǎn)欺詐行為。

措施二

保險(xiǎn)公司要研究保險(xiǎn)欺詐的特點(diǎn)，強(qiáng)化承保以及理賠審核工作的規(guī)范性

保險(xiǎn)欺詐必然躲不過承保和理賠審核兩大環(huán)節(jié)，而這兩大環(huán)節(jié)的規(guī)范性操作就必然能有效防止欺詐犯罪的發(fā)生和得逞，至少能減少這類事件。

眾所周知，保險(xiǎn)關(guān)系的確立是從投保人要約開始的，在投保人表示了保險(xiǎn)意愿之后，并非意味保險(xiǎn)合同關(guān)系的自然形成，關(guān)鍵在于保險(xiǎn)公司的承諾。而保險(xiǎn)公司在承諾之前應(yīng)該對(duì)保險(xiǎn)標(biāo)的以及被保險(xiǎn)人作審核，對(duì)保險(xiǎn)標(biāo)的可能遭遇的風(fēng)險(xiǎn)、損失程度以及被保險(xiǎn)人的品德、資信，已往保險(xiǎn)歷史，保險(xiǎn)需求的適合程度都需加以仔細(xì)審核，而后作出抉擇。

國際保險(xiǎn)實(shí)踐表明保險(xiǎn)欺詐往往具有某些共同特征。諸如在短期內(nèi)連續(xù)多頭主動(dòng)投保，累加的保險(xiǎn)金額與其實(shí)際所需的保障要求不相宜，定期支付的保險(xiǎn)費(fèi)支出在其收入水平中占過高比例，或撫養(yǎng)者、贍養(yǎng)者為被撫養(yǎng)者、贍養(yǎng)者高額投保，且投保人與受益人為同一人的，而被保險(xiǎn)人又非親筆簽名的……針對(duì)保險(xiǎn)欺詐的這些共性，保險(xiǎn)公司承保時(shí)應(yīng)嚴(yán)格實(shí)行投保真名制和如實(shí)告知的誠信原則，要審核有效證件，必要時(shí)還可作適當(dāng)調(diào)查，這樣就奠定了保險(xiǎn)公司能全面了解投保人、被保險(xiǎn)人真實(shí)情況的基礎(chǔ)，以便準(zhǔn)確掌握其多頭重復(fù)保險(xiǎn)的真相，了解其保險(xiǎn)的適合度，并能及時(shí)發(fā)現(xiàn)疑點(diǎn)，采取防范措施。實(shí)行以有效證件真名投保，即使事后發(fā)現(xiàn)有不實(shí)之處，也可立即按保險(xiǎn)慣行原則解除合同或宣告合同無效。在承保時(shí)保險(xiǎn)公司業(yè)務(wù)人員還要嚴(yán)格審核投保人或被保險(xiǎn)人對(duì)財(cái)產(chǎn)標(biāo)的是否真正具有合法的經(jīng)濟(jì)利益，避免化名或借用證明文件之類事情的發(fā)生，盡可能減少人為破壞保險(xiǎn)標(biāo)的的機(jī)率。人身保險(xiǎn)需審核投保人與被保險(xiǎn)人是否具有保險(xiǎn)法所規(guī)定的保險(xiǎn)利益關(guān)系，是否存在正常的投保動(dòng)機(jī)，保險(xiǎn)金額是否適度。

理賠是保險(xiǎn)經(jīng)營活動(dòng)中又一重要環(huán)節(jié)，直接關(guān)系到保險(xiǎn)當(dāng)事人的切身利益和保險(xiǎn)公司的社會(huì)聲譽(yù)。理賠也是能發(fā)現(xiàn)保險(xiǎn)欺詐蛛絲馬跡的重要關(guān)口，因?yàn)楸ｋU(xiǎn)欺詐最終目的是為了騙取保險(xiǎn)金。因此保險(xiǎn)公司業(yè)務(wù)人員要對(duì)事發(fā)現(xiàn)場作細(xì)致查勘，對(duì)證明材料需謹(jǐn)慎審核，騙賠者的伎倆再高明也總會(huì)露出破綻的。

根據(jù)國際保險(xiǎn)經(jīng)驗(yàn)，大多數(shù)騙賠者都采取故意損毀保險(xiǎn)標(biāo)的，偽造交通事故或偽裝第三者殺人，制作假單證等手法，其中尤其以偽裝第三者殺人和偽造交通事故，或縱火毀物為多，三者占70%以上，而且騙賠者一次得逞必定會(huì)連續(xù)作案，直到破案。理賠人員一定要謹(jǐn)慎從事，規(guī)范操作，首先應(yīng)對(duì)保險(xiǎn)合同的有效期限、責(zé)任范圍、致?lián)p原因認(rèn)真審核發(fā)現(xiàn)疑問要仔細(xì)追查。其次，對(duì)死亡事故有必要作死亡確認(rèn)，防止冒混尸體，不明死因或尸首遍尋不著之類事件的發(fā)生。審核人員要面見投保人、被保險(xiǎn)人家屬、受益人、保險(xiǎn)代理人、診斷醫(yī)師以及其他知曉情況者，以便徹底弄清案情，準(zhǔn)確理賠。事故現(xiàn)場要經(jīng)專業(yè)人員細(xì)致勘察，并盡可能搜集有關(guān)事故的證明材料，以利準(zhǔn)確結(jié)案，防止欺詐得逞。

措施三

完善保險(xiǎn)公司內(nèi)部監(jiān)控機(jī)制，嚴(yán)格管理，謹(jǐn)防疏漏

保險(xiǎn)公司內(nèi)部要建立承保核審制度，對(duì)所要承攬的業(yè)務(wù)要按程序?qū)︼L(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行多次識(shí)別、評(píng)估和篩選，以便有效控制責(zé)任。承保審核人員有相應(yīng)的資格認(rèn)定、評(píng)聘制度，只有具有全面專業(yè)知識(shí)，富有實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)的人才能充當(dāng)核保人，并要有強(qiáng)烈的工作責(zé)任心和專業(yè)敏銳性。除此之外，還需配以承保核保檔案和審核人員崗位責(zé)任考評(píng)制度，以完善的管理確保承保質(zhì)量。

保險(xiǎn)公司還要建立規(guī)范的理賠制度，實(shí)行接案人，定損人、理算人、審核人、審批人分離制度和現(xiàn)場查勘雙人制，人人把關(guān)、各司其責(zé)，互相監(jiān)督，嚴(yán)格防范，以確保理賠質(zhì)量。同時(shí)理賠工作應(yīng)嚴(yán)格按審查流程順序，步步深入，并建立事故查勘報(bào)告檔案以備復(fù)核和總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。在理賠工作中，如若發(fā)生以賠謀私或內(nèi)外勾結(jié)欺詐，必須要嚴(yán)肅處理。

措施四

嚴(yán)厲打擊保險(xiǎn)欺詐，形成社會(huì)威懾力

據(jù)日本警方保險(xiǎn)偵破案資料統(tǒng)計(jì)，保險(xiǎn)違法欺詐一般都是有計(jì)劃和有預(yù)謀的，往往在投保時(shí)就孕育著犯罪動(dòng)機(jī)，待保險(xiǎn)合同成立之后不久便實(shí)施其犯罪計(jì)劃。其中少則于投保后不滿一個(gè)月，50%以上是在半年之內(nèi)行動(dòng)。日本保險(xiǎn)犯罪主犯有前科的占67%，且犯罪手段不斷推陳出新。保險(xiǎn)界、司法界以及各級(jí)政府部門都要高度重視，嚴(yán)懲欺詐犯罪活動(dòng)。新聞媒體要及時(shí)揭露違法犯罪案件的危害性和本質(zhì)意圖，對(duì)典型案例要進(jìn)行專題評(píng)析，以達(dá)到教育各界，提高公眾辨別能力，扼制欺詐犯罪的目的。社會(huì)有關(guān)部門還可設(shè)立保險(xiǎn)違法犯罪舉報(bào)中心，發(fā)動(dòng)社會(huì)公眾一起參與打擊保險(xiǎn)欺詐活動(dòng)，最終形成社會(huì)威懾力;而一旦查實(shí)就從嚴(yán)懲處，從而確保保險(xiǎn)市場正常的交易秩序，有力保障保險(xiǎn)當(dāng)事人的合法權(quán)益，發(fā)揮保險(xiǎn)的正面效用。

措施五

設(shè)立和開放保險(xiǎn)反欺詐信息系統(tǒng)平臺(tái)，建立和完善舉報(bào)制度

集中行業(yè)力量打擊欺詐犯罪，在保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)設(shè)立和開放保險(xiǎn)反欺詐信息系統(tǒng)平臺(tái)。反欺詐系統(tǒng)應(yīng)包含以下主要功能:1、信息上傳功能，接收和歸集各保險(xiǎn)公司指標(biāo)異常的保險(xiǎn)事件信息;2、分析發(fā)現(xiàn)功能，對(duì)各保險(xiǎn)公司上報(bào)信息進(jìn)行保險(xiǎn)標(biāo)的、人員之間關(guān)系、固定關(guān)系證據(jù)等綜合分析，發(fā)現(xiàn)可疑線索;3、協(xié)查通報(bào)功能，欺詐案件出現(xiàn)時(shí)通過平臺(tái)協(xié)助反饋打擊分散在行業(yè)各單位的團(tuán)伙犯罪;4、統(tǒng)計(jì)案例功能，統(tǒng)計(jì)涉案人員、案件次數(shù)、金額等，以及形成案例庫，實(shí)現(xiàn)信息共享。5、有限下載功能，平臺(tái)應(yīng)對(duì)涉及被保險(xiǎn)人隱私的內(nèi)容進(jìn)行屏蔽，對(duì)涉及信息安全的資料設(shè)置下載權(quán)限。同時(shí)，行業(yè)各單位均應(yīng)設(shè)置反欺詐專職崗位，開通舉報(bào)熱線和郵箱，公開獎(jiǎng)勵(lì)辦法，獲取更多的犯罪線索。查處舉報(bào)案件時(shí)，應(yīng)注意對(duì)舉報(bào)人的保護(hù)。

測(cè)量研究

目前國際上對(duì)保險(xiǎn)欺詐的定量研究主要有保險(xiǎn)欺詐的測(cè)量(fraud measurement)、保險(xiǎn)欺詐的識(shí)別(fraud detection)和保險(xiǎn)欺詐的防范(fraud deterrence)。保險(xiǎn)欺詐的測(cè)量是要衡量保險(xiǎn)市場上的欺詐情況，而保險(xiǎn)欺詐的識(shí)別和防范則是保險(xiǎn)公司對(duì)待索賠欺詐的兩種對(duì)策研究，前者主要是基于對(duì)索賠數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)分析產(chǎn)生能夠有效識(shí)別欺詐索賠的應(yīng)用策略;相應(yīng)后者主要是保險(xiǎn)契約的理論研究或者是保險(xiǎn)公司資源重新配置(resource relocation)問題，以及對(duì)最優(yōu)審核策略的性質(zhì)進(jìn)行預(yù)測(cè)以制止索賠欺詐的發(fā)生。

測(cè)量

保險(xiǎn)欺詐的測(cè)量主要是計(jì)算保險(xiǎn)市場上存在欺詐索賠的百分比，以此來反映該市場上欺詐情況是否惡劣。這個(gè)比例與當(dāng)?shù)氐淖匀粻顩r、社會(huì)背景等因素有直接聯(lián)系。關(guān)于欺詐測(cè)量的專業(yè)性研究，Derrig指出進(jìn)行欺詐的測(cè)量首先應(yīng)該有有效的欺詐定義，即所要測(cè)量的欺詐范圍或類型。至于所用的測(cè)量方法也不盡相同，利用計(jì)數(shù)估計(jì)法問count data estimator)得到加拿大魁北克省(Quebec)1994年車險(xiǎn)欺詐率為9.5%，保險(xiǎn)人能發(fā)現(xiàn)的欺詐的比例僅為1/3，說明保險(xiǎn)人沒有有效識(shí)別欺詐案例;對(duì)保險(xiǎn)欺詐的測(cè)量作了改進(jìn)，作者利用logistic模型的確定項(xiàng)(解釋變量)中加入一個(gè)遺漏錯(cuò)誤因子(omission errors factor)得出西班牙 1993年-1996年的車險(xiǎn)中大約至少有5%的合法索賠中含有欺詐成分未被發(fā)現(xiàn)。

分析保險(xiǎn)欺詐的一個(gè)主要問題是缺乏關(guān)于欺詐方式和范圍領(lǐng)域的系統(tǒng)性信息。索賠人不會(huì)向保險(xiǎn)人說出他們是如何向保險(xiǎn)公司成功騙保的，而保險(xiǎn)人也不愿意在反欺詐這方面示弱甚至也不想和同行分享更多的反欺詐信息，因?yàn)檫@樣可以顯示他們自己的信息優(yōu)勢(shì)。這樣的狀態(tài)給測(cè)量欺詐索賠的發(fā)生頻率和評(píng)估欺詐損失額帶來很多困難。因此這方面的研究還有待發(fā)展以便能夠更好地評(píng)估各種反欺詐技術(shù)方法的效用。

識(shí)別技術(shù)

欺詐的識(shí)別問題事實(shí)上即是索賠分類問題，因?yàn)榭梢詫⑺髻r進(jìn)行最簡單的分類:欺詐索賠和合法索賠，尋找一種有效的索賠分類機(jī)制對(duì)保險(xiǎn)人員來說是識(shí)別保險(xiǎn)欺詐最根本的方法。這一數(shù)據(jù)分析過程可以分成以下幾步進(jìn)行:

⑴數(shù)據(jù)的搜集

在用統(tǒng)計(jì)分析技術(shù)之前保險(xiǎn)公司的首要問題是搜集欺詐數(shù)據(jù)，數(shù)據(jù)的信息包括所發(fā)生的保險(xiǎn)事故(涉及到的司機(jī)、車輛、時(shí)間、地點(diǎn)、證人、警察報(bào)告等信息)、索賠人(性別、年齡、失業(yè)情況和索賠的歷史記錄等)、索賠信息、受傷情況和醫(yī)療情況。沒有數(shù)據(jù)以下這些過程可以說無從談起。

⑵選擇欺詐指示因子(fraud indicators也稱為red flags)

欺詐指示因子是指能夠刻畫欺詐特征的一些可測(cè)信息點(diǎn)，在分類模型中充當(dāng)解釋變量。例如，從美國馬薩諸塞州的個(gè)人傷害防護(hù)險(xiǎn)(personal injury protection，簡稱PIP)的大量欺詐特征中篩選出10個(gè)統(tǒng)計(jì)上比較顯著的識(shí)別點(diǎn)(見表1)。不同的保險(xiǎn)環(huán)境不同的險(xiǎn)種會(huì)有不同的欺詐指示因子，要將統(tǒng)計(jì)降維技術(shù)(如逐步回歸、PRIDIT等方法)和專家意見相結(jié)合確定有效的欺詐指示因子，另外還要注意成本和信息得到的時(shí)差性。

⑶利用統(tǒng)計(jì)方法建立模型

有了上兩步作基礎(chǔ)，接下來建模分析過程有以下幾步:

i.將索賠數(shù)據(jù)進(jìn)行聚類，以保證同質(zhì)性，需要使用五指導(dǎo)性分類工具(unsupervised method)，當(dāng)所給的樣本沒有分類時(shí)這一步很適合。

ii.專家的評(píng)估。有經(jīng)驗(yàn)的專家對(duì)索賠數(shù)據(jù)分為欺詐和合法兩種。這里存在的問題是主觀性比較大而且專家之間的觀點(diǎn)還可能相悖，但優(yōu)點(diǎn)是建模過程吸取了專家意見和歷史經(jīng)驗(yàn)。

iii.有了分類樣本即可通過指導(dǎo)性工具在類別和欺詐指示因子之間建立分類模型，最佳的分類模型除了考慮模型的預(yù)測(cè)能力外建模的成本和模型的可實(shí)現(xiàn)性也是必須要想到的。

iv.對(duì)結(jié)果的監(jiān)測(cè)。模型的穩(wěn)定性檢驗(yàn):要檢驗(yàn)?zāi)Ｐ皖A(yù)測(cè)的結(jié)果與i和ii的結(jié)果在一個(gè)或多個(gè)樣本上是否一致;模型的動(dòng)態(tài)性檢驗(yàn):模型的實(shí)時(shí)調(diào)整以使模型的識(shí)別能力實(shí)時(shí)達(dá)到最優(yōu)。

事實(shí)上，所有能夠識(shí)別奇異點(diǎn)(outlier)的統(tǒng)計(jì)方法都可用來識(shí)別欺詐數(shù)據(jù)用到上述建模中。如數(shù)據(jù)挖掘、模糊集聚類、簡單的回歸模型。logistic回歸模型、probit模型、PRIDIT主成分分析、多元神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)方法以及思想與上述建模過程類似的電子欺詐識(shí)別技術(shù)(Electronic fraud de tection簡稱EFD)等。這些方法在索賠分類中的理論構(gòu)架是一致的，如圖2所示。

最后，由欺詐識(shí)別系統(tǒng)而挽回的索賠額和發(fā)現(xiàn)的欺詐索賠數(shù)目是度量該系統(tǒng)的基本測(cè)度，而對(duì)觀測(cè)到的欺詐索賠進(jìn)一步的統(tǒng)計(jì)分析可以提供保險(xiǎn)市場欺詐的比例和存在的欺詐類型。但是完全自動(dòng)的欺詐識(shí)別模型是不存在的，我們需要不斷更新欺詐指示變量、隨機(jī)審核和連續(xù)性的跟蹤監(jiān)測(cè)來保持欺詐識(shí)別系統(tǒng)的持續(xù)有效性。

防范理論

保險(xiǎn)欺詐的防范從一開始就杜絕欺詐的發(fā)生，為此要在保險(xiǎn)契約中制定必要的條款防止索賠人欺騙保險(xiǎn)公司。在理論研究領(lǐng)域重視的是尋找理賠過程中最佳的審核(audit)策略，主要運(yùn)用委托-代理人(prineipal-agent)的經(jīng)濟(jì)學(xué)理論假設(shè)保險(xiǎn)人在收到任何索賠之前已經(jīng)設(shè)計(jì)了審核方案，如此設(shè)計(jì)的意圖是認(rèn)識(shí)到索賠人可能會(huì)虛報(bào)損失企圖使個(gè)人的效用達(dá)到最大，而保險(xiǎn)人會(huì)通過審核確定被保險(xiǎn)人的真實(shí)損失額(有時(shí)保險(xiǎn)人也會(huì)無能為力)，但審核是需要成本的，所以保險(xiǎn)人要平衡審核成本和索賠額的大小，對(duì)于利潤上不值得審核的索賠直接賠付，總之保險(xiǎn)人的目的是要保證總成本(保險(xiǎn)公司的賠償和審核成本之和)最小，這也是設(shè)計(jì)最優(yōu)審核策略的目的之所在。

國內(nèi)欺詐

現(xiàn)狀概述

隨著國內(nèi)保險(xiǎn)業(yè)的發(fā)展，保險(xiǎn)欺詐也隨之而來并向嚴(yán)重趨勢(shì)發(fā)展。在中國保險(xiǎn)欺詐主要表現(xiàn)在車險(xiǎn)和健康險(xiǎn)。另據(jù)中國理賠網(wǎng)的不完全統(tǒng)計(jì)，從2005年3月到2006年3月保險(xiǎn)欺詐案例共計(jì)66例，平均每月5.5起。另據(jù)業(yè)內(nèi)專家估計(jì)中國保險(xiǎn)詐騙金額占賠付總額的20%到30%之間，而全球此比例僅為15%。對(duì)此國內(nèi)保險(xiǎn)領(lǐng)域的學(xué)者開始研究分析保險(xiǎn)欺詐的成因及防范對(duì)策，這無疑將對(duì)保險(xiǎn)業(yè)的誠信建設(shè)和反欺詐行動(dòng)提供重要的幫助。

主要表現(xiàn)

然而，國內(nèi)在保險(xiǎn)欺詐的研究僅限于定性描述，基本集中在保險(xiǎn)欺詐的特征表現(xiàn)、成因和防范對(duì)策三個(gè)方面。如文章總結(jié)出國內(nèi)保險(xiǎn)欺詐的主要表現(xiàn):

①制造假象，將無端"損失"轉(zhuǎn)化成保險(xiǎn)損失

②超額保險(xiǎn)

③重復(fù)保險(xiǎn)

④偽造或夸大損失

⑤偽造投保和出險(xiǎn)時(shí)間

產(chǎn)生原因

產(chǎn)生保險(xiǎn)欺詐的原因也很多，例如社會(huì)對(duì)保險(xiǎn)欺詐的普遍容忍，投保方缺乏誠信，保險(xiǎn)企業(yè)內(nèi)部經(jīng)營管理制度存在問題以及保險(xiǎn)法律法規(guī)體系不完善等等。針對(duì)原因，學(xué)者們也提出種種防范對(duì)策，諸如提到的社會(huì)性防范:引導(dǎo)消費(fèi)者對(duì)保險(xiǎn)欺詐危害性進(jìn)行正確認(rèn)識(shí)、成立全國性的專門反保險(xiǎn)欺詐機(jī)構(gòu)、加強(qiáng)反保險(xiǎn)欺詐的法制建設(shè)和執(zhí)法力度，而對(duì)企業(yè)內(nèi)部需要轉(zhuǎn)變經(jīng)營模式重視保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)的防范、加強(qiáng)同業(yè)合作全面打擊保險(xiǎn)欺詐、健全保險(xiǎn)企業(yè)的經(jīng)營管理制度和內(nèi)部監(jiān)控管理機(jī)制、完善保險(xiǎn)條款剔除欺詐責(zé)任。近來通過借鑒國外先進(jìn)的反欺詐技術(shù)有學(xué)者提出更為具體的防范措施。

中國防范保險(xiǎn)欺詐加強(qiáng)誠信建設(shè)的建議

國內(nèi)保險(xiǎn)領(lǐng)域的學(xué)者對(duì)保險(xiǎn)欺詐所作的定性分析以及各種防范方法為國內(nèi)保險(xiǎn)企業(yè)的反欺詐行動(dòng)明確了宏觀方向，對(duì)于保險(xiǎn)誠信建設(shè)很有意義。然而，我們應(yīng)該看到現(xiàn)今是一個(gè)讓數(shù)據(jù)說話的時(shí)代，從數(shù)據(jù)中挖掘出的信息會(huì)為保險(xiǎn)業(yè)的決策提供重要的幫助，正如挪威著名保險(xiǎn)學(xué)家卡爾?H.博爾奇指出:"一般來說，過去的賠款記錄對(duì)于預(yù)測(cè)未來幾年的賠款支出具有重要作用。而且，不同的保險(xiǎn)人之間對(duì)于這些預(yù)測(cè)有著高度的一致性。"由此可見保險(xiǎn)歷史數(shù)據(jù)對(duì)未來預(yù)測(cè)和啟示作用是至關(guān)重要的。因此我們認(rèn)為中國要在保險(xiǎn)欺詐研究領(lǐng)域有顯著的成果出現(xiàn)還需注意以下幾點(diǎn):

保險(xiǎn)公司應(yīng)該對(duì)欺詐案例進(jìn)行認(rèn)真分析，從中提取有用的欺詐標(biāo)識(shí)字段建立保險(xiǎn)欺詐案例數(shù)據(jù)庫。這些數(shù)據(jù)信息應(yīng)該為所有保險(xiǎn)公司共享。

保險(xiǎn)公司應(yīng)該增加具備反欺詐研究分析的人才，這些人員要具備人力資源、數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)、保險(xiǎn)外部顧問、統(tǒng)計(jì)分析技術(shù)和監(jiān)測(cè)系統(tǒng)等方面的知識(shí)和能力，能夠利用計(jì)算機(jī)軟件、預(yù)設(shè)變量、統(tǒng)計(jì)學(xué)、數(shù)學(xué)分析技術(shù)和地理數(shù)據(jù)繪圖等方法建立自動(dòng)識(shí)別模型以在保險(xiǎn)公司制定賠償決策和反欺詐方面發(fā)揮作用。

從社會(huì)角度講應(yīng)該建立學(xué)術(shù)界和保險(xiǎn)實(shí)務(wù)界的溝通渠道，做到產(chǎn)、學(xué)、研相結(jié)合?？? H.博爾奇在《保險(xiǎn)經(jīng)濟(jì)學(xué)》中說到:"由于保險(xiǎn)統(tǒng)計(jì)資料的缺乏，保險(xiǎn)學(xué)研究中無法發(fā)揮金融學(xué)中常見到的理論和實(shí)證研究相得益彰的相互促進(jìn)作用。"保險(xiǎn)數(shù)據(jù)信息的匱乏是導(dǎo)致中國保險(xiǎn)欺詐研究比較薄弱的原因之一。(金融與保險(xiǎn))