基本介紹

中國保險公司為便利我國出口貨物運抵國外目的地后及時檢驗損失，就地給予賠償，已在100多個國家建立了檢驗或理賠代理機構(gòu)。

注意事項

報案

1.及時報案 在條款規(guī)定的時限內(nèi)及時報案。

2.報案方式 上門報案、電話(傳真)報案、業(yè)務(wù)員轉(zhuǎn)達報案。

3.報案內(nèi)容 (1) 出險的時間、地點、原因 (2)被保險人的現(xiàn)狀 (3)被保險人姓名、投保險種、保額、投保日期 (4)聯(lián)系電話、聯(lián)系地址

案件受理 申請保險金應(yīng)備文件

1、保險合同;

2、保險金給付申請書(受益人需要于申請書簽名);

3、被保險人發(fā)生意外傷害事故的證明文件;

4、被保險人的門急診病歷和住院證明(包括出院小結(jié)和所有費用單據(jù));

5、被保險人、受益人身份證明和戶籍證明。

案件立案條件

1.保險事故確已發(fā)生

2.事故者是保險單上的被保險人或投保人

3.在保險合同有效期內(nèi)發(fā)生保險事故

4.理賠申請在《保險法》規(guī)定的時效之內(nèi)

案件調(diào)查

理賠調(diào)查是壽險理賠作業(yè)中的一個組成部分，但不是壽險理賠的必經(jīng)程序。對于單證齊全、證明材料充分、保險責任明確的案件可以不調(diào)查;對于某些賠案來說，案件調(diào)查是必須經(jīng)過的一個重要步驟。

案件的審核

1.保單狀況的審核通過理賠電腦系統(tǒng)可以準確、及時地確認保單的有效性。

2.被保險人和保障范圍的審核:實行這一步驟是為了確定保險人的責任范圍和公司應(yīng)承擔的責任，有利于保護公司免遭騙賠和錯誤理賠。

3.索賠材料和事故性質(zhì)的審核:對索賠材料有效性、合法性的認定有利于確定事故的性質(zhì)和公司應(yīng)承擔的責任范圍。

4.確定損失并理算保險金:遵循保險條款，保護合同雙方的利益。

5.確定保險金給付受領(lǐng)人醫(yī)療費用和殘廢保險金給付按保險條款規(guī)定應(yīng)支付給被保險人本人，公司不受理指定死亡保險金給付必須根據(jù)保險合同約定和法律規(guī)定支付給正確的受領(lǐng)人。

案件賠付

保險公司作出賠付決定后，通知受領(lǐng)人領(lǐng)取保險金，受益人在收到保險金后,在保險金的收條回執(zhí)上簽名后回復(fù)給保險公司。

保險理賠程序

立案查驗

保險人在接到出險通知后，應(yīng)當立即派人進行現(xiàn)場查驗，了解損失情況及原因，查對保險單，登記立案。

審核證明和資料

保險人對投保人、被保險人或者受益人提供的有關(guān)證明和資料進行審核，以確定保險合同是否有效，保險期限是否屆滿，受損失的是否是保險財產(chǎn)，索賠人是否有權(quán)主張賠付，事故發(fā)生的地點是否在承保范圍內(nèi)等。

核定保險責任

保險人收到被保險人或者受益人的賠償或者給付保險金的請求，經(jīng)過對事實的查驗和對各項單證的審核后，應(yīng)當及時作出自己應(yīng)否承擔保險責任及承擔多大責任的核定，并將核定結(jié)果通知被保險人或者受益人。

履行賠付義務(wù)

保險人在核定責任的基礎(chǔ)上，對屬于保險責任的，在與被保險人或者受益人達成有關(guān)賠償或者給付保險金額的協(xié)議后十日內(nèi)，履行賠償或者給付保險金義務(wù)。保險合同對保險金額及賠償或者給付期限有約定的，保險人應(yīng)當依照保險合同的約定，履行賠償或者給付保險金義務(wù)。

保險人按照法定程序履行賠償或者給付保險金的義務(wù)后，保險理賠就告結(jié)束。如果保險人未及時履行賠償或者給付保險金義務(wù)的，就構(gòu)成一種違約行為，按照規(guī)定應(yīng)當承擔相應(yīng)的責任，即"除支付保險金外，應(yīng)當賠償被保險人或者受益人因此受到的損失"，這里的賠償損失，是指保險人應(yīng)當支付的保險金的利息損失。為了保證保險人依法履行賠付義務(wù)，同時保護被保險人或者受益人的合法權(quán)益，明確規(guī)定，任何單位或者個人都不得非法干預(yù)保險人履行賠償或者給付保險金的義務(wù)，也不得限制被保險人或者受益人取得保險金的權(quán)利。

近因原則

對于投保者來說，買了保險發(fā)生事故，應(yīng)該找保險公司索賠。但索賠當中應(yīng)該注意哪些問題呢?陽光財險四川省分公司相關(guān)專家本期就從近因的認定與保險責任的確定來為廣大消費者講解近因原則的各種情況。

(一)單一原因

即損失由單一原因造成。如果事故發(fā)生所致?lián)p失的原因只有一個，顯然該原因為損失的近因。如果這個近因?qū)儆诒ｋU風險，保險人應(yīng)對損失負賠付責任;如果這個近因是除外風險，保險人則不予賠付。

案例: 如某人投保車損險，因出差7個月未移動車輛，車輛零部件自然朽蝕，車輛無法啟動。由于車輛無法啟動的近因是自然朽蝕，為車損險的除外責任，故保險人對投保人不承擔保險責任。

(二)多種原因同時并存發(fā)生

即損失由多種原因造成，且這些原因幾乎同時發(fā)生，無法區(qū)分時間上的先后順序。如果損失的發(fā)生有同時存在的多種原因，且對損失都起決定性作用，則它們都是近因。而保險人是否承擔賠付責任，應(yīng)區(qū)分兩種情況:第一，如果這些原因都屬于保險風險，則保險人承擔賠付責任;相反，如果這些原因都屬于除外風險，保險人則不承擔賠付責任。第二，如果這些原因中既有保險風險，也有除外風險，保險人是否承擔賠付責任，則要看損失結(jié)果是否容易分解，即區(qū)分損失的原因。對于損失結(jié)果可以分別計算的，保險人只負責保險風險所致?lián)p失的賠付;對于損失結(jié)果難以劃分的，保險人一般不予賠付。

(三)多種原因連續(xù)發(fā)生

即損失是由若干個連續(xù)發(fā)生的原因造成，且各原因之間的因果關(guān)系沒有中斷。如果損失的發(fā)生是由具有因果關(guān)系的連續(xù)事故所致，保險人是否承擔賠付責任，也要區(qū)分兩種情況:第一，如果這些原因中沒有除外風險，則這些原因即為損失的近因，保險人應(yīng)負賠付責任。第二，如果這些原因中既有保險風險，也有除外風險，則要看損失的前因是保險風險還是除外風險。如果前因是保險風險，后因是除外風險，且后因是前因的必然結(jié)果，則保險人應(yīng)承擔賠付責任;相反，如果前因是除外風險，后因是保險風險，且后因是前因的必然結(jié)果，則保險人不承擔賠付責任。

(四)多種原因間斷發(fā)生

即損失是由間斷發(fā)生的多種原因造成的。如果風險事故的發(fā)生與損失之間的因果關(guān)系由于另外獨立的新原因介入而中斷，則該新原因即為損失的近因。如果該新原因?qū)儆诒ｋU風險，則保險人應(yīng)承擔賠付責任;相反，如果該新原因?qū)儆诔怙L險，則保險人不承擔賠付責任。