條例頒布

(2001年5月31日海南省二屆人大常委會第20次會議通過;根據(jù)2008年11月28日海南省四屆人大常委會第6次會議《關(guān)于修改〈海南省城鎮(zhèn)從業(yè)人員基本醫(yī)療保險條例〉的決定》第1次修正;根據(jù)2011年9月28日海南省四屆人大常委會第25次會議《關(guān)于修改〈海南省城鎮(zhèn)從業(yè)人員基本醫(yī)療保險條例〉的決定》第2次修正)

第一章

第一章 總 則

第一條 為保障城鎮(zhèn)從業(yè)人員的基本醫(yī)療，合理利用醫(yī)療資源，建立和完善基本醫(yī)療保險制度，根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》等法律、法規(guī)，結(jié)合本省實際，制定本條例。

第二條 本省城鎮(zhèn)下列用人單位及其從業(yè)人員必須按照本條例參加城鎮(zhèn)從業(yè)人員基本醫(yī)療保險(以下簡稱基本醫(yī)療保險):

(一)企業(yè)及其從業(yè)人員;

(二)機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位、基金會、律師事務(wù)所、會計師事務(wù)所等組織及其從業(yè)人員;

(三)部隊所屬用人單位中無軍籍的從業(yè)人員;

(四)有雇工的個體工商戶及其從業(yè)人員。

無雇工的個體工商戶、未在用人單位參加基本醫(yī)療保險的非全日制從業(yè)人員以及其他靈活就業(yè)人員可以參加基本醫(yī)療保險，由個人繳納基本醫(yī)療保險費。

本省依照國家規(guī)定退休的人員適用本條例。

外國人在本省就業(yè)的，參照本條例規(guī)定參加城鎮(zhèn)從業(yè)人員基本醫(yī)療保險。

第三條 基本醫(yī)療保險基金按照"以收定支、收支基本平衡"的基本原則，實行全省統(tǒng)籌。

第四條 建立基本醫(yī)療保險基金?；踞t(yī)療保險基金由統(tǒng)籌基金和個人醫(yī)療帳戶(以下簡稱個人帳戶)構(gòu)成。劃入個人帳戶的資金屬于個人所有。統(tǒng)籌基金屬于統(tǒng)籌地區(qū)全體參加基本醫(yī)療保險的人員(以下簡稱參保人)所有。

第五條 縣級以上人民政府社會保險行政部門是本行政區(qū)域基本醫(yī)療保險的行政主管機(jī)關(guān)。

社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)基本醫(yī)療保險登記、繳費數(shù)額核定、待遇支付等具體業(yè)務(wù)工作。

本省地方稅務(wù)機(jī)關(guān)(以下稱社會保險費征收機(jī)構(gòu))負(fù)責(zé)基本醫(yī)療保險費的征繳工作。

財政部門負(fù)責(zé)基本醫(yī)療保險有關(guān)財務(wù)會計管理制度的制定和監(jiān)督檢查，負(fù)責(zé)基本醫(yī)療保險財政專戶管理和審核社會保險編制的預(yù)、決算。

發(fā)改、衛(wèi)生、藥品監(jiān)督管理、民政等部門按照各自職責(zé)，協(xié)同做好基本醫(yī)療保險管理工作。

審計部門依照國家有關(guān)規(guī)定對基本醫(yī)療保險基金進(jìn)行審計監(jiān)督。所在地人民政府成立由用人單位代表、參保人員代表，以及工會代表、專家等組成的社會保險監(jiān)督委員會，掌握、分析社會保險基金的收支、管理和投資運營情況，對社會保險工作提出咨詢意見和建議，實施社會監(jiān)督。

第六條 本條例規(guī)定的繳費年限包括實際繳費年限和視同繳費年限。視同繳費年限指本條例施行前符合國家規(guī)定的連續(xù)工齡或者工作年限。

第二章

第二章 基本醫(yī)療保險費征繳

第七條 參加基本醫(yī)療保險的用人單位按本單位從業(yè)人員月工資總額的6%-8%繳納基本醫(yī)療保險費，具體費率由省人民政府決定;其從業(yè)人員按本人月工資總額的2%繳納基本醫(yī)療保險費。

無雇工的個體工商戶、未在用人單位參加基本醫(yī)療保險的非全日制從業(yè)人員以及其他靈活就業(yè)人員參加基本醫(yī)療保險，按照全省上年度在崗從業(yè)人員月平均工資的5%-7%繳納基本醫(yī)療保險費，具體費率由省人民政府決定。

省人民政府可以根據(jù)基本醫(yī)療保險基金收支情況，適時調(diào)整基本醫(yī)療保險繳費費率。

參保人依照國家規(guī)定退休后，不再繳納基本醫(yī)療保險費。

第八條 用人單位從業(yè)人員的月繳費工資額按照本人實際工資總額確定，但不得低于全省上年度在崗從業(yè)人員月平均工資的60%。低于60%的，不足部分應(yīng)當(dāng)繳納的基本醫(yī)療保險費全部由其用人單位繳納。

用人單位從業(yè)人員本人月工資總額超過全省上年度在崗從業(yè)人員月平均工資300%以上的部分，個人不再繳納基本醫(yī)療保險費。

第九條 失業(yè)人員在領(lǐng)取失業(yè)保險金期間，參加從業(yè)人員基本醫(yī)療保險，其繳費基數(shù)為全省上年度在崗從業(yè)人員月平均工資，費率為用人單位和從業(yè)人員繳費費率之和。失業(yè)人員應(yīng)當(dāng)繳納的基本醫(yī)療保險費從失業(yè)保險基金中支付，個人不繳納基本醫(yī)療保險費。

第十條 用人單位及參保人不得重復(fù)參加基本醫(yī)療保險。重復(fù)參加的，不得重復(fù)享受基本醫(yī)療保險待遇。有多個個人帳戶的，只保留一個帳戶，其余帳戶予以撤銷。被撤銷個人帳戶余額應(yīng)當(dāng)合并到保留的帳戶。

第十一條 用人單位在取得營業(yè)執(zhí)照或者獲準(zhǔn)成立后30日內(nèi)，必須到社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理基本醫(yī)療保險登記。

用人單位依法終止或者其基本醫(yī)療保險登記事項發(fā)生變更的，應(yīng)當(dāng)自依法終止或者變更之日起30日內(nèi)，到社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理相關(guān)手續(xù)。社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)將登記、變更和注銷情況及時通知社會保險費征收機(jī)構(gòu)。

第十二條 用人單位及其從業(yè)人員應(yīng)當(dāng)繳納的基本醫(yī)療保險費數(shù)額，由用人單位按月向社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申報，并由社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核定。用人單位不按規(guī)定申報應(yīng)當(dāng)繳納的基本醫(yī)療保險費數(shù)額的，由社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照該單位上月繳費數(shù)額的110%確定其應(yīng)當(dāng)繳納數(shù)額;沒有上月繳費數(shù)額的，由社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照該單位的經(jīng)濟(jì)狀況、從業(yè)人員人數(shù)等有關(guān)情況確定應(yīng)當(dāng)繳納數(shù)額。

用人單位未辦理基本醫(yī)療保險登記的，由社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)直接核定其應(yīng)當(dāng)繳納的基本醫(yī)療保險費數(shù)額。

社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)及時向社會保險費征收機(jī)構(gòu)提供用人單位社會保險登記以及變更登記、注銷登記等有關(guān)情況。

社會保險費征收機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)及時向社會保險行政部門和社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)通告基本醫(yī)療保險費的征繳情況。

第十三條 社會保險行政部門、社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和社會保險費征收機(jī)構(gòu)有權(quán)核查用人單位的從業(yè)人員名冊、工資發(fā)放表、財務(wù)會計帳冊等基本醫(yī)療保險工作所需資料，必要時審計部門應(yīng)當(dāng)予以配合。參與核查的單位應(yīng)當(dāng)保守用人單位的商業(yè)秘密。

用人單位應(yīng)當(dāng)如實提供從業(yè)人員名冊、工資發(fā)放表、財務(wù)會計帳冊等基本醫(yī)療保險所需資料，不得偽造、變造、謊報、瞞報或者隱匿。

第十四條 用人單位及其從業(yè)人員繳納的基本醫(yī)療保險費，應(yīng)當(dāng)按月征繳。用人單位應(yīng)當(dāng)在規(guī)定的期限內(nèi)，按照社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核定或者確定的應(yīng)當(dāng)繳納的基本醫(yī)療保險費數(shù)額，向社會保險費征收機(jī)構(gòu)繳納基本醫(yī)療保險費。從業(yè)人員個人應(yīng)當(dāng)繳納的部分，由用人單位從其工資中代為扣繳。

無雇工的個體工商戶、未在用人單位參加基本醫(yī)療保險的非全日制從業(yè)人員以及其他靈活就業(yè)人員按照季度(季內(nèi))向社會保險費征收機(jī)構(gòu)繳納基本醫(yī)療保險費。

第十五條 用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費，按國家有關(guān)財務(wù)規(guī)定列支。

用人單位不得因繳納基本醫(yī)療保險費而降低其從業(yè)人員工資標(biāo)準(zhǔn)。

第十六條 用人單位因依法破產(chǎn)、撤銷、解散、關(guān)閉或者其他原因終止的，依照國家有關(guān)法律、法規(guī)的規(guī)定，清償其欠繳的基本醫(yī)療保險費及利息、滯納金、罰款。

國有用人單位依法終止，其清算財產(chǎn)不足以清償欠繳的基本醫(yī)療保險費的，由同級財政給予補(bǔ)助。具體辦法由所在地人民政府規(guī)定。

用人單位改制、合并、分立、轉(zhuǎn)讓等的，原單位欠繳的基本醫(yī)療保險費及利息、滯納金、罰款的具體處理辦法，由所在地人民政府依據(jù)國家有關(guān)規(guī)定制定。

第三章

第三章 基本醫(yī)療保險基金管理

第十七條 用人單位從業(yè)人員繳納的基本醫(yī)療保險費全部計入其個人帳戶。

失業(yè)保險基金為失業(yè)人員繳納的基本醫(yī)療保險費個人繳費部分，全部計入失業(yè)人員的基本醫(yī)療保險個人帳戶。

用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費(包括失業(yè)保險基金為失業(yè)人員繳納的基本醫(yī)療保險費單位繳費部分)按照30%左右的比例計入個人賬戶，具體辦法由省人民政府根據(jù)參保人年齡因素和對退休人員適當(dāng)照顧的原則制定，并向社會公布;其余部分劃入統(tǒng)籌基金。

無雇工的個體工商戶、未在用人單位參加基本醫(yī)療保險的非全日制從業(yè)人員以及其他靈活就業(yè)人員參加基本醫(yī)療保險繳納的基本醫(yī)療保險費全部劃入統(tǒng)籌基金。

第十八條 基本醫(yī)療保險基金實行收支兩條線管理，不得挪作他用。

第十九條 基本醫(yī)療保險基金的計息辦法按照國家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行，個人帳戶和統(tǒng)籌基金應(yīng)得利息分別計算和劃入。

第二十條 參保人死亡的，其個人帳戶余額可以一次性支付給其繼承人;沒有繼承人的，劃入統(tǒng)籌基金。

從業(yè)人員跨統(tǒng)籌地區(qū)流動的，基本醫(yī)療保險關(guān)系隨之遷移。其原繳費年限，遷入地應(yīng)當(dāng)予以承認(rèn)。個人帳戶余額可以轉(zhuǎn)移使用;無法轉(zhuǎn)移的，其余額應(yīng)當(dāng)退還本人。劃入統(tǒng)籌基金的基本醫(yī)療保險費，不予轉(zhuǎn)移，也不予退還。

第二十一條 社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)為參保人建立基本醫(yī)療保險檔案，發(fā)給基本醫(yī)療保險證件。

第二十二條 基本醫(yī)療保險基金的年度預(yù)算、決算，應(yīng)當(dāng)按照國家和本省有關(guān)規(guī)定編制、報請批準(zhǔn)，并由人民政府向同級人大常委會報告。

第二十三條 財政、審計、監(jiān)察等部門及社會保險監(jiān)督委員會應(yīng)當(dāng)依法對基本醫(yī)療保險基金征收、管理工作進(jìn)行監(jiān)督，加強(qiáng)對用人單位及其從業(yè)人員依法繳納基本醫(yī)療保險費情況的監(jiān)督。

醫(yī)療保險基金的年度收支情況應(yīng)當(dāng)接受社會監(jiān)督，經(jīng)審計部門審計后向社會公告。

第四章

第四章 基本醫(yī)療保險待遇

第二十四條依照本條例規(guī)定繳納基本醫(yī)療保險費的用人單位的從業(yè)人員，享受個人帳戶待遇和統(tǒng)籌基金支付待遇。

依照本條例規(guī)定繳納基本醫(yī)療保險費的失業(yè)人員，享受個人賬戶待遇和統(tǒng)籌基金支付待遇。

依照本條例規(guī)定繳納基本醫(yī)療保險費的無雇工的個體工商戶、未在用人單位參加基本醫(yī)療保險的非全日制從業(yè)人員以及其他靈活就業(yè)人員，退休前享受統(tǒng)籌基金支付待遇，退休后享受個人帳戶待遇和統(tǒng)籌基金支付待遇。 參保人參加基本醫(yī)療保險后，連續(xù)繳費滿1年方可享受統(tǒng)籌基金支付待遇。連續(xù)中斷繳費3個月或者累計中斷繳費6個月的，停止享受基本醫(yī)療保險待遇?；謴?fù)繳費后，連續(xù)中斷繳費3個月的，在連續(xù)繳費滿6個月后方可重新享受統(tǒng)籌基金支付待遇;累計中斷繳費6個月的，在連續(xù)繳費滿1年后方可重新享受統(tǒng)籌基金支付待遇。

第二十五條 參保人個人帳戶余額用于支付統(tǒng)籌基金支付范圍之外的醫(yī)療費用;個人帳戶不足支付的，由本人自理。

第二十六條參保人住院治療或者門診特殊疾病治療，實行起付標(biāo)準(zhǔn)和年最高支付限額規(guī)定，在起付標(biāo)準(zhǔn)以上年最高支付限額以下的醫(yī)療費用，由統(tǒng)籌基金支付80%以上，個人負(fù)擔(dān)一定比例。個人負(fù)擔(dān)的比例由省人民政府按照不同等級醫(yī)療機(jī)構(gòu)和參保人的參保年限長短確定。在一個年度內(nèi)再次住院或者門診特殊疾病治療的，不再實行起付標(biāo)準(zhǔn)，其最高支付限額以下的醫(yī)療費用，由統(tǒng)籌基金和個人分別按規(guī)定的比例負(fù)擔(dān)。

年起付標(biāo)準(zhǔn)為全省上年度在崗從業(yè)人員年平均工資的2%-5%，具體標(biāo)準(zhǔn)由省人民政府制定。

年最高支付限額為全省上年度在崗從業(yè)人員年平均工資的6-10倍，具體標(biāo)準(zhǔn)由省人民政府按照全省經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平制定。

第二十七條 參加基本醫(yī)療保險的退休人員，按下列辦法享受基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付待遇和個人帳戶待遇:

(一)累計繳費年限，男性滿30年、女性滿25年的，按照本條例規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)足額享受基本醫(yī)療保險待遇;

(二)累計繳費年限未達(dá)到前項規(guī)定的，每減少1年，其享受的基本醫(yī)療保險待遇標(biāo)準(zhǔn)相應(yīng)降低3%。

參加基本醫(yī)療保險的退休人員，繳費年限未達(dá)到前款第(一)項規(guī)定的，可以一次性繳納余期應(yīng)當(dāng)繳納的基本醫(yī)療保險費，補(bǔ)足繳費年限后按照本條例規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)享受基本醫(yī)療保險待遇。補(bǔ)繳標(biāo)準(zhǔn)以補(bǔ)繳當(dāng)年靈活就業(yè)人員的繳費標(biāo)準(zhǔn)確定。補(bǔ)繳前發(fā)生的醫(yī)療費, ，統(tǒng)籌基金不予支付。

第二十八條 2009年1月1日前用人單位依法破產(chǎn)、撤銷、解散、關(guān)閉以及其他原因終止，在清算財產(chǎn)時已為其退休人員繳納了基本醫(yī)療保險基金補(bǔ)償金的，其退休人員按照本條例規(guī)定足額享受基本醫(yī)療保險待遇。

第二十九條 從未參加基本醫(yī)療保險的退休人員，可以一次性繳納10年基本醫(yī)療保險補(bǔ)償費后，按照本條例規(guī)定享受相應(yīng)的基本醫(yī)療保險待遇。基本醫(yī)療保險補(bǔ)償費的繳費標(biāo)準(zhǔn)，按照繳費當(dāng)年靈活就業(yè)人員的繳費標(biāo)準(zhǔn)確定。具體辦法由省人民政府另行規(guī)定。

第三十條 用人單位應(yīng)當(dāng)參加而未參加基本醫(yī)療保險或者參加后又中斷繳納基本醫(yī)療保險費的，其從業(yè)人員的醫(yī)療費用，由用人單位承擔(dān)。

用人單位應(yīng)參加而未參加基本醫(yī)療保險或者參加后又中斷繳納基本醫(yī)療保險費的，從業(yè)人員可以向勞動爭議仲裁機(jī)構(gòu)申請仲裁;對勞動爭議仲裁機(jī)構(gòu)裁決不服的，可以向人民法院提起訴訟。

第三十一條 省社會保險行政部門根據(jù)國家有關(guān)規(guī)定，會同發(fā)改、財政、衛(wèi)生、藥品監(jiān)督等部門確定基本醫(yī)療保險藥品目錄、病種目錄、診療項目目錄、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍。

按照國家規(guī)定應(yīng)當(dāng)提高個人支付比例的基本醫(yī)療保險特殊診療項目和乙類藥品，由省社會保險行政部門會同發(fā)改、財政、衛(wèi)生、藥品監(jiān)督等部門根據(jù)當(dāng)?shù)鼗踞t(yī)療保險基金支付情況、參保人的承受能力確定個人自付的具體比例。

本條第一款和第二款規(guī)定的事項應(yīng)當(dāng)向社會公布。使用未納入基本醫(yī)療保險范圍的藥品、診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施和超過支付標(biāo)準(zhǔn)的費用，統(tǒng)籌基金不予支付。 第三十二條 參保人因患霍亂、鼠疫等甲類傳染病而發(fā)生的醫(yī)療費用由統(tǒng)籌基金全額支付。衛(wèi)生行政部門確認(rèn)的暴發(fā)性、流行性傳染病的醫(yī)療費用由人民政府撥專款解決。

第三十三條 參保人需要在異地醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療的，應(yīng)當(dāng)由定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出，經(jīng)參保所在地社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)，其享受的基本醫(yī)療保險待遇依照本條例執(zhí)行。

省社會保險行政部門應(yīng)當(dāng)逐步建立異地就醫(yī)直接結(jié)算制度，方便參保人異地就醫(yī)結(jié)算。異地就醫(yī)醫(yī)療費具體結(jié)算辦法，由省社會保險行政部門會同省財政部門制定。

第三十四條 下列醫(yī)療費用不納入基本醫(yī)療保險基金支付范圍:

(一)應(yīng)當(dāng)從工傷保險基金中支付的;

(二)應(yīng)當(dāng)從生育保險基金中支付的;

(三)應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的;

(四)應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的;

(五)在境外就醫(yī)的;

(六)參保人因酗酒、吸毒、自殺自殘、違法犯罪等支出的醫(yī)療費。

醫(yī)療費用依法應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)，第三人不支付或者無法確定第三人的，由基本醫(yī)療保險基金先行支付。基本醫(yī)療保險基金先行支付后，社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)有權(quán)向第三人追償。

第五章

第五章 基本醫(yī)療保險的管理和監(jiān)督

第三十五條 省社會保險行政部門根據(jù)國家有關(guān)規(guī)定，會同衛(wèi)生部門制定基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理辦法。

第三十六條 所在地社會保險行政部門負(fù)責(zé)基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格認(rèn)定工作。所在地社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照中西醫(yī)并舉，社區(qū)、?？坪途C合醫(yī)療機(jī)構(gòu)兼顧，方便參保人就醫(yī)的原則，依據(jù)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理辦法，與取得定點資格的醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂醫(yī)療服務(wù)協(xié)議，明確各自的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)，實行動態(tài)管理，并向社會公布。

第三十七條 參保人可以在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用個人帳戶余額就醫(yī)。

醫(yī)療費用按照規(guī)定由統(tǒng)籌基金支付的，參保人應(yīng)當(dāng)?shù)街付ǖ亩c醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須向參保人告知有關(guān)醫(yī)療服務(wù)是否屬于基本醫(yī)療保險范圍，并告知收費明細(xì)情況。

第三十八條 統(tǒng)籌基金可以對定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)采取總額預(yù)付、單病種結(jié)算、服務(wù)項目結(jié)算等結(jié)算方式。具體結(jié)算辦法由省社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)具體情況確定。

第三十九條 社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得違反本條例規(guī)定拒絕為參保人提供基本醫(yī)療服務(wù)，不得要求參保人支付應(yīng)當(dāng)由統(tǒng)籌基金支付的費用，也不得違背參保人真實意愿提供基本醫(yī)療保險基金支付范圍以外的自費藥品、診療服務(wù)。

社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)違反前款規(guī)定的，社會保險行政部門應(yīng)當(dāng)予以糾正;定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)違反前款規(guī)定的，社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)有權(quán)直接扣減定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的結(jié)算費用，用以補(bǔ)償參保人已自付的醫(yī)療費。

第四十條 基本醫(yī)療服務(wù)項目的價格依照國家有關(guān)規(guī)定制定。

納入基本醫(yī)療保險藥品目錄的藥品，其價格應(yīng)當(dāng)按照國家和本省有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

違反基本醫(yī)療服務(wù)項目價格和藥品價格規(guī)定的醫(yī)療費和藥費，參保人和社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)有權(quán)拒付。已由個人支付的，應(yīng)當(dāng)退還本人;由統(tǒng)籌基金支付的，在結(jié)算時扣除。

第四十一條 社會保險行政部門和社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)有權(quán)檢查定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)在診斷、檢查、治療、供藥及收費過程中執(zhí)行基本醫(yī)療保險規(guī)定的情況;有權(quán)在支付醫(yī)療費用前審驗醫(yī)療處方(醫(yī)囑)、診療報告單、病案、費用收據(jù)等有關(guān)資料。必要時衛(wèi)生、藥品監(jiān)督管理和價格管理等部門應(yīng)當(dāng)予以協(xié)助。

定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)和其他當(dāng)事人應(yīng)當(dāng)如實提供醫(yī)療處方(醫(yī)囑)、診療報告單、病案、費用收據(jù)等有關(guān)資料，不得偽造、變造、謊報、瞞報或者隱匿。

第四十二條 定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)違反基本醫(yī)療保險有關(guān)規(guī)定的，社會保險行政部門根據(jù)不同情況，責(zé)令其限期改正，逾期仍不改正的，可以取消其定點資格。

第四十三條 用人單位和個人有權(quán)對社會保險征收機(jī)構(gòu)的基本醫(yī)療保險費征收工作，社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的基本醫(yī)療保險工作進(jìn)行監(jiān)督;有權(quán)就與本人有關(guān)的基本醫(yī)療保險爭議依法申請行政復(fù)議或者提起訴訟。

第四十四條 用人單位有權(quán)查詢繳納基本醫(yī)療保險費的情況;參保人有權(quán)查詢個人帳戶余額劃入記錄和享受基本醫(yī)療保險待遇情況。社會保險費征收機(jī)構(gòu)、社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或者其他相關(guān)機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)提供相應(yīng)的服務(wù)。

用用人單位應(yīng)當(dāng)每年向本單位從業(yè)人員公布繳納基本醫(yī)療保險費情況，接受其監(jiān)督。

第四十五條 用人單位和個人有權(quán)對基本醫(yī)療保險費征收、基本醫(yī)療保險待遇給付中的違法行為進(jìn)行舉報。社會保險等部門接到舉報后應(yīng)當(dāng)及時調(diào)查，按照有關(guān)規(guī)定處理，并為舉報人保密。

第四十六條 社會保險費征收機(jī)構(gòu)征收、管理基本醫(yī)療保險費和社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)管理基本醫(yī)療保險所需經(jīng)費，列入同級預(yù)算，由財政撥付，不得從基本醫(yī)療保險基金中列支。

第六章

第六章 法律責(zé)任

第四十七條 用人單位不辦理基本醫(yī)療保險登記的，由社會保險行政部門責(zé)令限期改正;逾期不改正的，對用人單位處應(yīng)繳社會保險費數(shù)額1倍以上3倍以下的罰款，對其直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員處500元以上3000元以下的罰款。

第四十八條 用人單位未按照本條例的規(guī)定申報應(yīng)繳納的基本醫(yī)療保險費數(shù)額的，由社會保險行政部門責(zé)令其限期改正;逾期不改正者，對用人單位處以應(yīng)繳社會保險費數(shù)額1倍以上3倍以下的罰款，對直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員處500元以上3000元以下的罰款。

第四十九條 用人單位未按時足額繳納基本醫(yī)療保險費的，由社會保險費征收機(jī)構(gòu)責(zé)令限期繳納或者補(bǔ)足，并自欠繳之日起，按日加收萬分之五的滯納金;逾期仍不繳納的，由社會保險費征收機(jī)構(gòu)或者社會保險行政部門處欠繳數(shù)額1倍以上3倍以下的罰款。

前款征繳的利息和滯納金并入基本醫(yī)療保險基金。

第五十條 用人單位違反有關(guān)財務(wù)、會計、統(tǒng)計的法律、法規(guī)和國家有關(guān)規(guī)定，偽造、變造、謊報、瞞報、隱匿、故意毀滅從業(yè)人員名冊、工資發(fā)放表、財務(wù)會計帳冊等資料，或者不設(shè)帳冊，致使基本醫(yī)療保險費繳費基數(shù)無法確定的，除按有關(guān)法律、法規(guī)的規(guī)定對單位及其直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員給予行政處罰、刑事處罰外，依照本條例第十二條的規(guī)定征繳。

第五十一條 定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)拒絕為參保人提供基本醫(yī)療服務(wù)的，當(dāng)事人可以向社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)舉報、控告，由社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)責(zé)令其提供基本醫(yī)療服務(wù);拒不提供的，由社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照本條例規(guī)定處理，有關(guān)行政部門按照有關(guān)規(guī)定給予行政處罰。

第五十二條 社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)以及醫(yī)療機(jī)構(gòu)和個人等基本醫(yī)療保險服務(wù)機(jī)構(gòu)有下列行為之一，騙取基本醫(yī)療保險待遇的，由社會保險行政部門責(zé)令退回騙取的基本醫(yī)療保險金，處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款;屬于社會保險服務(wù)機(jī)構(gòu)的，解除服務(wù)協(xié)議;直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員有執(zhí)業(yè)資格的，依法吊銷其執(zhí)業(yè)資格:

(一)偽造、變造醫(yī)療保險證件、醫(yī)囑醫(yī)案、醫(yī)療費憑證的;

(二)謊報、虛列就醫(yī)人員名單、醫(yī)療服務(wù)項目、治療時間、醫(yī)用材料、藥品的;(三)虛報醫(yī)療服務(wù)項目、醫(yī)用材料和藥品價格的;

(四)以其他手段騙取基本醫(yī)療保險待遇的。

第五十三條 社會保險行政部門、財政部門、社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和社會保險費征收機(jī)構(gòu)及其工作人員違反本條例規(guī)定，有下列行為之一的，由上一級行政機(jī)關(guān)責(zé)令其限期改正，追回被挪用或者流失的基本醫(yī)療保險基金;有違法所得的，沒收違法所得，并入基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金;對其單位主要負(fù)責(zé)人、直接責(zé)任人分別追究行政責(zé)任;構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任:

(一)未按照規(guī)定將基本醫(yī)療保險費記入個人賬戶、統(tǒng)籌基金的;

(二)未按照規(guī)定將基本醫(yī)療保險基金轉(zhuǎn)入基本醫(yī)療保險基金財政專戶的;

(三)貪污、截留、隱匿、轉(zhuǎn)移、侵占、挪用社會保險基金或者違規(guī)投資運營的;

(四)違反基本醫(yī)療保險基金保值增值規(guī)定，造成基金損失的;

(五)擅自減、免或者增加用人單位和從業(yè)人員應(yīng)當(dāng)繳納的基本醫(yī)療保險費的;

(六)擅自更改基本醫(yī)療保險待遇的;

(七)其他違反基本醫(yī)療保險法律、法規(guī)的行為。

第五十四條 社會保險行政部門、社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、社會保險費征收機(jī)構(gòu)或者其他有關(guān)行政部門及其工作人員泄露用人單位商業(yè)秘密的，依照國家有關(guān)法律、法規(guī)的規(guī)定追究法律責(zé)任。

第五十五條 用人單位或者個人對社會保險費征收機(jī)構(gòu)或者社會保險行政部門作出的征收基本醫(yī)療保險費及利息、滯納金、處罰等決定不服的，可以依法申請復(fù)議、提起行政訴訟。逾期不申請復(fù)議、不提起訴訟，又不履行決定的，社會保險費征收機(jī)構(gòu)或者社會保險行政部門可以申請人民法院強(qiáng)制執(zhí)行。

第七章

第七章 附 則

第五十六條 離休人員、老紅軍、六級以上傷殘退役革命軍人的醫(yī)療待遇按國家有關(guān)規(guī)定辦理。

第五十七條 國家公務(wù)員及符合國務(wù)院有關(guān)國家公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助規(guī)定的其他人員，在參加基本醫(yī)療保險的基礎(chǔ)上，實行公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助，公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助經(jīng)費由同級財政列入當(dāng)年財政預(yù)算。具體辦法由省人民政府制定。

第五十八條 鼓勵用人單位為其職工建立企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險。企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險費在工資總額4%以內(nèi)的部分，從職工福利費中列支，福利費不足列支的部分，經(jīng)同級財政部門核準(zhǔn)后列入成本。

第五十九條 本條例具體應(yīng)用的問題，由省人民政府解釋。

省人民政府可以根據(jù)本條例制定實施細(xì)則。

第六十條 本條例自2001年7月1日起施行。1995年2月26日海南省第一屆人民代表大會常務(wù)委員會第15次會議通過的《海南經(jīng)濟(jì)特區(qū)城鎮(zhèn)從業(yè)人員醫(yī)療保險條例》同時廢止。

修改意見的報告

海南省人民代表大會常務(wù)委員會:

本次常委會會議于5月28日下午對《海南省城鎮(zhèn)從業(yè)人員基本醫(yī)療保險條例(修訂草案)》分組進(jìn)行了審議。多數(shù)委員認(rèn)為，修訂草案經(jīng)過多次修改已經(jīng)比較成熟，建議提交本次會議表決通過。同時，也提出了一些修改意見，法制委員會于5月30日上午召開會議，逐條研究了委員們的意見，提出以下修改意見:

一、有的委員提出，三次審議稿第七條中關(guān)于視同繳費年限的規(guī)定不明確，容易造成對其他相關(guān)條款的誤解。因此，法制委員會建議將該條中"視同繳費年限由省人民政府勞動保障行政部門根據(jù)國家和本省的有關(guān)規(guī)定確定"一句修改為:"視同繳費年限指本條例施行前符合國家規(guī)定的連續(xù)工齡或工作年限。"

二、有的委員提出，可以參照北京的做法，允許累計繳費年限未達(dá)到規(guī)定的退休人員個人在補(bǔ)交不足年限的基本醫(yī)療保險費后，按條例規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)享受基本醫(yī)療保險待遇。法制委員會建議在第二十七條第一款中增加一項作為第(三)項規(guī)定:"允許繳費年限未達(dá)到本條第(一)項規(guī)定的退休人員，一次性繳納余期應(yīng)當(dāng)繳納的基本醫(yī)療保險費(含單位繳費和個人繳費)，補(bǔ)足繳費年限后按本條例規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)享受基本醫(yī)療保險待遇。

三、有的委員認(rèn)為，三次審議稿第三十六條第二款中規(guī)定，對因單位無能力繳費而不能享受基本醫(yī)療保險待遇的退休人員實施社會醫(yī)療救助，所需資金由統(tǒng)籌資金、財政和個人共同負(fù)擔(dān)與社會救助的性質(zhì)不符。法制委員會建議修改為，"實施社會醫(yī)療救助的資金，原則上由財政和統(tǒng)籌基金負(fù)擔(dān)"。

四、有的同志提出，為提高基本醫(yī)療保險費征繳工作的效率，應(yīng)當(dāng)明確用人單位申報繳費的時間。法制委員會建議在三次審議稿第十一條第一款中明確規(guī)定，用人單位應(yīng)當(dāng)在每月的10日前向征收機(jī)關(guān)申報基本醫(yī)療保險費數(shù)額。

有的同志提出，我省養(yǎng)老保險條例已規(guī)定養(yǎng)老保險基金的年度審計報告于次年6月30日前向社會公告，建議幾項社會保險 的年度審計報告均規(guī)定在6月30日前向社會公告，便于審計部門一并向人民政府和同級人大常委會報告。因此，法制委員會建議將三次審議稿第二十三條中關(guān)于基本醫(yī)療保險基金年度審計報告的時限由4月30日前修改為6月30日前。

五、有的委員提出，應(yīng)在修訂草案中增加設(shè)定對用人單位不履行繳納基本醫(yī)療保險費的法律責(zé)任，以加大基本醫(yī)療保險費的征繳力度。因此，法制委員會建議在第三十條第二款中明確規(guī)定有繳費能力的用人單位不按規(guī)定繳費又不承擔(dān)其從業(yè)人員和退休人員醫(yī)療費用的，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)損失賠償責(zé)任;在第五十二條中增加規(guī)定，對不按規(guī)定繳費的用人單位的直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員給予行政處分。

六、有的委員提出，三次審議稿第三十二條中規(guī)定:"衛(wèi)生行政部門確認(rèn)的暴發(fā)性、流行性傳染病的醫(yī)療費用由人民政府撥?？罱鉀Q"的規(guī)定在實踐中難以執(zhí)行，建議刪去。法制委員會認(rèn)為，在暴發(fā)性、流行性傳染病發(fā)生時，為保證人民群眾的生命和健康，人民政府應(yīng)當(dāng)撥?？罱鉀Q。這有利于明確人民政府的職責(zé)，進(jìn)一步劃清統(tǒng)籌基金支付的范圍，而且這一規(guī)定已經(jīng)省政府討論確定。因此建議保留這一內(nèi)容。

七、有的委員再次提出，將退休人員享受基本醫(yī)療保險待遇與原單位繳費情況脫鉤，以保障退休人員享受基本醫(yī)療保險待遇。法制委員會、法規(guī)室經(jīng)深入調(diào)查和多次慎重論證，并認(rèn)真研究了國務(wù)院醫(yī)改決定及北京、上海的做法，認(rèn)為目前我省基本醫(yī)療保險剛剛起步，在統(tǒng)籌基金的支付能力和市縣財政對基本醫(yī)療保險的支持力度都很弱的情況下，簡單地將不繳納基本醫(yī)療保險費的單位的退休人員納入基本醫(yī)療保險，基本醫(yī)療保險基金將難以承受，也將會直接影響基本醫(yī)療保險事業(yè)的發(fā)展，最終將損害包括退休人員在內(nèi)的全體參保人的利益。對于不能脫鉤的理由和如何解決這些退休人員的醫(yī)療保障問題，法制委員會多次向主任會議報告，并取得主任會議同意，在條例中作了明確規(guī)定，在向本次常委會會議的匯報中也作了充分的說明，絕大多數(shù)常委員組成人員及有關(guān)方面表示同意。因此，法制委員會對要求脫鉤的意見，沒有采納。

此外，還對三次審議稿個別條款作了次序調(diào)整和文字修改。

法制委員會已按以上意見對三次審議稿進(jìn)行修改，形成建議表決稿，建議提交本次常委會會議表決通過。

以上修改意見及修訂草案建議表決稿，請審議。