三門(mén)峽市人民政府通知

關(guān)于印發(fā)三門(mén)峽市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌實(shí)施辦法的通知

各縣(市、區(qū))人民政府，開(kāi)發(fā)區(qū)、產(chǎn)業(yè)集聚區(qū)管理委員會(huì)，市人民政府各部門(mén):

現(xiàn)將《三門(mén)峽市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌實(shí)施辦法》印發(fā)給你們，請(qǐng)結(jié)合實(shí)際，認(rèn)真貫徹執(zhí)行。

三門(mén)峽市人民政府

二○一一年十二月八日

三門(mén)峽市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌實(shí)施辦法

第一章總則

第一條 為進(jìn)一步完善城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)制度，根據(jù)《河南省人民政府關(guān)于推進(jìn)城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌工作的意見(jiàn)》(豫政〔2011〕50號(hào))精神，結(jié)合實(shí)際，制定本辦法。

第二條 市級(jí)統(tǒng)籌項(xiàng)目為城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和城鎮(zhèn)職工生育保險(xiǎn)。

第三條 建立城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)和職工生育保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌的基本原則是:

(一)統(tǒng)一醫(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)政策、標(biāo)準(zhǔn)，保障待遇水平與全市經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平相適應(yīng);

(二)建立風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑金制度，增強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)基金互助共濟(jì)能力;

(三)實(shí)行分級(jí)管理，強(qiáng)化市、縣兩級(jí)責(zé)任，建立和完善風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)機(jī)制;

(四)統(tǒng)一管理制度和信息系統(tǒng)，提升經(jīng)辦服務(wù)能力，方便參保人員就醫(yī)。

第二章統(tǒng)一醫(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)政策

第四條 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由用人單位和職工個(gè)人共同繳納。用人單位繳費(fèi)率為本單位職工上年度工資總額的6.5%,職工繳費(fèi)率為本人上年度工資收入的2%。

參保職工工資收入低于全市上年度在職職工平均工資60%的，按照60%為基數(shù)繳納，高于300%的，按照300%為基數(shù)繳納。

第五條 靈活就業(yè)人員參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)基數(shù)按上年度全市在職職工平均工資的60%-100%確定，可選擇8.5%或4.6%繳費(fèi)率繳費(fèi);按8.5%繳納的建立個(gè)人賬戶(hù)，按4.6%繳納的不建立個(gè)人賬戶(hù)，享受統(tǒng)籌基金應(yīng)付待遇。已按4.6%繳費(fèi)率參保繳費(fèi)，自愿選擇8.5%繳費(fèi)率繳費(fèi)的，以現(xiàn)行全市在職職工平均工資為繳費(fèi)基數(shù)一次性補(bǔ)足實(shí)際差額后，享受職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶(hù)的相關(guān)待遇。

第六條 領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金期間的失業(yè)人員，參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)應(yīng)繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，由當(dāng)?shù)厥I(yè)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按月從失業(yè)保險(xiǎn)基金中統(tǒng)一支付(含個(gè)人應(yīng)繳納部分)，失業(yè)人員個(gè)人不繳費(fèi)，失業(yè)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)為其繳納城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的期限與其領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金的期限相一致。繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)按照當(dāng)?shù)爻擎?zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的繳費(fèi)率和上年在職職工平均工資的60%為繳費(fèi)基數(shù)確定。

第七條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn):18周歲以上每人每年50元，18周歲以下及在校學(xué)生、新生兒童每人每年10元。

低保對(duì)象、重度殘疾人、低收入家庭60周歲以上的老年人個(gè)人不繳費(fèi)。市、縣兩級(jí)財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)按當(dāng)年補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。

第八條 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行累計(jì)繳費(fèi)年限制度。城鎮(zhèn)職工及靈活就業(yè)參保人員達(dá)到法定退休年齡，辦理退休手續(xù)時(shí)，參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)累計(jì)繳費(fèi)男職工滿(mǎn)25年、女職工滿(mǎn)20年且實(shí)際繳費(fèi)年限不低于10年，退休后不再繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，按規(guī)定享受退休人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

累計(jì)繳費(fèi)年限為視同繳費(fèi)年限與實(shí)際繳費(fèi)年限之和。視同繳費(fèi)年限是指2000年9月30日前職工符合國(guó)家規(guī)定的連續(xù)工齡或工作年限。

職工退休(退職)時(shí)未達(dá)到累計(jì)繳費(fèi)年限或參保期間中斷的，應(yīng)以退休(退職)前本人月工資為繳費(fèi)基數(shù)，往后一次性補(bǔ)足累計(jì)繳費(fèi)年限的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)后，方可享受退休人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。參保職工達(dá)到累計(jì)繳費(fèi)年限，但達(dá)不到法定退休年齡的，應(yīng)繼續(xù)參保繳費(fèi)至辦理退休手續(xù)。

本辦法實(shí)施前已辦理退休(退職)手續(xù)，沒(méi)有參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的，以參保繳費(fèi)上年度在職職工月平均工資為繳費(fèi)基數(shù)，一次性繳納10年醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，從參保繳費(fèi)的次月起按照規(guī)定享受退休(退職)人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

第九條 職工個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)全部計(jì)入個(gè)人賬戶(hù)，用人單位繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)按下列比例劃入個(gè)人賬戶(hù):45周歲以下職工，按其繳費(fèi)工資的1.0%劃入;45周歲以上職工，按其繳費(fèi)工資的1.5%劃入;退休(退職)人員按本單位職工平均繳費(fèi)工資的3.8%劃入。

第十條 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金年度最高支付限額為7萬(wàn)元，居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金年度最高支付限額為5萬(wàn)元。

第十一條 城鎮(zhèn)職工住院醫(yī)療費(fèi)用起付標(biāo)準(zhǔn)為:一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)(含社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心)400元，二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)600元，三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)800元，起付標(biāo)準(zhǔn)以下的由個(gè)人賬戶(hù)支付或個(gè)人自付。在一個(gè)醫(yī)療結(jié)算年度內(nèi)兩次以上住院的，第二次及以后的起付標(biāo)準(zhǔn)按以上標(biāo)準(zhǔn)的50%執(zhí)行。

城鎮(zhèn)職工在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院發(fā)生符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，起付標(biāo)準(zhǔn)以上最高支付限額以下的部分，醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付比例為:二級(jí)及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)90%(退休人員92%)，三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)85%(退休人員87%)，轉(zhuǎn)往本統(tǒng)籌地區(qū)以外住院治療的，醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付比例降低5%。

第十二條 城鎮(zhèn)居民住院醫(yī)療費(fèi)用起付標(biāo)準(zhǔn)為:一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)(含社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心)200元，二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)400元，三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)600元，起付標(biāo)準(zhǔn)以下的由個(gè)人自付。在一個(gè)醫(yī)療結(jié)算年度內(nèi)兩次以上住院的，第二次及以后的起付標(biāo)準(zhǔn)按以上標(biāo)準(zhǔn)的50%執(zhí)行。

城鎮(zhèn)居民在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院發(fā)生符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，起付標(biāo)準(zhǔn)以上最高支付限額以下的部分，醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付比例為:一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)(含社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心)75%,二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)60%,三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)55%,轉(zhuǎn)往本統(tǒng)籌地區(qū)以外住院治療的，醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付比例降低5%。

第十三條 全市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算年度統(tǒng)一為自然年度，即每年的1月1日至12月31日。

第十四條 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶(hù)資金使用范圍適度擴(kuò)大，具體范圍由市人力資源社會(huì)保障部門(mén)另行規(guī)定。

第十五條 各縣(市、區(qū))城鎮(zhèn)職工生育保險(xiǎn)的繳費(fèi)基數(shù)、繳費(fèi)率、待遇標(biāo)準(zhǔn)等統(tǒng)一執(zhí)行市本級(jí)之規(guī)定。

第三章醫(yī)療服務(wù)管理

第十六條 參保人員可在全市范圍內(nèi)自主選擇定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療，不增加個(gè)人負(fù)擔(dān)比例。

第十七條 建立市級(jí)醫(yī)療和生育費(fèi)用結(jié)算周轉(zhuǎn)金制度。市級(jí)醫(yī)療和生育費(fèi)用結(jié)算周轉(zhuǎn)金按縣(市、區(qū))城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)上年統(tǒng)籌基金征收總額的5%提取，由各縣(市、區(qū))經(jīng)辦機(jī)構(gòu)每年一次性分別上解至市級(jí)城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)財(cái)政專(zhuān)戶(hù)，實(shí)行"總額規(guī)?？刂?、分戶(hù)建賬、分別結(jié)算"，用于支付轉(zhuǎn)往市區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院醫(yī)療費(fèi)用的即時(shí)結(jié)算。

各縣(市、區(qū))參保人員轉(zhuǎn)市區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院發(fā)生的應(yīng)由醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療費(fèi)用，超出各自上解周轉(zhuǎn)金數(shù)額的，由各縣(市、區(qū))醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金予以彌補(bǔ);結(jié)余部分并入下一年度該縣(市、區(qū))上解周轉(zhuǎn)金繼續(xù)使用。

參保人員轉(zhuǎn)本統(tǒng)籌地區(qū)以外住院治療和異地安置就醫(yī)所發(fā)生的符合政策規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，暫由參保地醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定審核結(jié)算。

第四章信息管理

第十八條 按照"金保工程"規(guī)劃，整合現(xiàn)有的醫(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)信息資源，規(guī)范程序開(kāi)發(fā)、數(shù)據(jù)接口、基礎(chǔ)數(shù)據(jù)及功能模塊等內(nèi)容，逐步建立全市統(tǒng)一的醫(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)管理系統(tǒng)。

第十九條 加快推進(jìn)全國(guó)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)的社會(huì)保障卡的發(fā)放使用，逐步實(shí)現(xiàn)全市范圍內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店與社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的聯(lián)網(wǎng)結(jié)算和就診購(gòu)藥"一卡通"。

第五章基金管理

第二十條 嚴(yán)格基金收支管理。各縣(市、區(qū))城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)、職工生育保險(xiǎn)歷年結(jié)余基金經(jīng)審計(jì)后，暫存各縣(市、區(qū))財(cái)政專(zhuān)戶(hù)，用于彌補(bǔ)基金支出缺口。使用累計(jì)結(jié)余基金時(shí)，須由當(dāng)?shù)厝肆Y源社會(huì)保障部門(mén)提出申請(qǐng)，經(jīng)市人力資源社會(huì)保障部門(mén)同意。

第二十一條 建立城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)市級(jí)風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑金制度。調(diào)劑金按市本級(jí)及縣(市、區(qū))城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)上年統(tǒng)籌基金征收總額的10%提取，由各級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按年度上解至市調(diào)劑金專(zhuān)戶(hù)管理，用于調(diào)劑彌補(bǔ)市本級(jí)及縣(市、區(qū))基金支出缺口。市級(jí)風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑金的總規(guī)模原則上達(dá)到全市上年度醫(yī)療保險(xiǎn)待遇或生育保險(xiǎn)待遇3個(gè)月平均支付額時(shí)，暫停提取。

第二十二條 各縣(市、區(qū))及市本級(jí)城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)基金當(dāng)期出現(xiàn)收不抵支時(shí)，可申請(qǐng)調(diào)劑。

完成城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)當(dāng)年征繳目標(biāo)任務(wù)的，由市級(jí)風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑金與當(dāng)?shù)爻擎?zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)累計(jì)結(jié)余基金按2∶8的比例承擔(dān)，累計(jì)結(jié)余基金不足的，不足部分由市級(jí)風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑金與當(dāng)?shù)刎?cái)政按8∶2的比例承擔(dān)。

未完成當(dāng)年征繳目標(biāo)任務(wù)的，首先由當(dāng)?shù)乩塾?jì)結(jié)余基金承擔(dān)，累計(jì)結(jié)余基金不足的，不足部分由市級(jí)風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑金與當(dāng)?shù)刎?cái)政按5∶5的比例承擔(dān)。

市級(jí)風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑金最高調(diào)劑額度不超過(guò)上解調(diào)劑金數(shù)額的3倍。

第六章附則

第二十三條 全市統(tǒng)一的城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)經(jīng)辦業(yè)務(wù)流程及就醫(yī)管理、異地轉(zhuǎn)診及費(fèi)用結(jié)算、門(mén)診重癥慢性病病種管理、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店管理等具體辦法由市人力資源社會(huì)保障部門(mén)會(huì)同相關(guān)部門(mén)另行制定。

第二十四條 本辦法自2012年1月1日起施行，市政府之前發(fā)布的有關(guān)規(guī)定與本辦法不一致的，以本辦法為準(zhǔn)。