基本信息

哈爾濱市人民政府令第176號

《哈爾濱市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險暫行辦法》已經(jīng)2007年9月21日市人民政府第13次常務(wù)會議通過，現(xiàn)予發(fā)布，自發(fā)布之日起施行。

市 長

二〇〇七年十一月一日

辦法內(nèi)容

哈爾濱市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險暫行辦法

第一章 總 則

第一條

第二條 凡在本市市區(qū)具有城鎮(zhèn)戶籍，且未納入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險范圍的下列人員(不含在校大學(xué)生)，均可依據(jù)本辦法參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險:

(一)18周歲以上(含18周歲)的非從業(yè)居民(以下簡稱"成人居民");

(二)未滿18周歲城鎮(zhèn)居民，包括嬰幼兒(不含出生28天以內(nèi)的新生兒)、學(xué)齡前兒童、中小學(xué)階段學(xué)生(包括中等專業(yè)學(xué)校、技工學(xué)校、中等職業(yè)技術(shù)學(xué)校、特殊學(xué)校就讀的在籍學(xué)生)(以下簡稱"學(xué)生兒童")。

第三條 本辦法由市勞動保障行政部門負責(zé)組織實施。

市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)依照本辦法的規(guī)定，具體負責(zé)承辦城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的參保資格審定、費用征繳、醫(yī)療費用支付、就醫(yī)管理等日常工作。

區(qū)勞動保障行政部門及醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)、街道辦事處、社區(qū)勞動保障服務(wù)機構(gòu)具體負責(zé)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險參保登記、信息變更以及政策咨詢等工作。

市發(fā)展改革、財政、衛(wèi)生、民政、教育、藥品監(jiān)督、公安以及殘聯(lián)等部門，應(yīng)當(dāng)按照各自的職能，做好城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險有關(guān)工作。

第四條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度堅持下列原則:

(一)低水平起步，合理確定籌資水平和保障標準，重點保障城鎮(zhèn)非從業(yè)居民的大病醫(yī)療需求;

(二)參保城鎮(zhèn)居民權(quán)利與義務(wù)相對應(yīng)，保障待遇與籌資水平相適應(yīng);

(三)醫(yī)療保險費由家庭、政府共同承擔(dān);

(四)基金的使用堅持以收定支、收支平衡、略有結(jié)余;

(五)實行屬地管理,市級統(tǒng)籌。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的基本政策、標準和管理措施等與城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度相銜接，逐步探索建立籌資水平、繳費年限和待遇水平掛鉤的機制;

(六)鼓勵勞動年齡內(nèi)具有勞動能力的城鎮(zhèn)居民，通過多種方式就業(yè)，參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險。

第五條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險政府補助資金納入地方財政預(yù)算。

第六條 基本醫(yī)療保險基金主要用于參保城鎮(zhèn)居民住院和特殊疾病門診支出，不建立個人賬戶，實行醫(yī)療保險卡管理。

第七條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度實行定點醫(yī)療、轉(zhuǎn)診醫(yī)療管理。

第二章 繳費和補助

第八條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險費由家庭、政府共同承擔(dān)。

(一)成人居民籌資標準為每人每年330元。其中，政府補助60元，個人繳納270元。

對于低保對象、重度殘疾人和低收入家庭60周歲以上的老年人，政府補助265元，個人繳納65元。

(二)學(xué)生兒童籌資標準為每人每年90元。其中，政府補助60元，家庭繳納30元。

對屬于低保對象的或重度殘疾的學(xué)生兒童，政府每人每年補助80元，家庭繳納10元。

第九條 新參保的城鎮(zhèn)居民應(yīng)于每年9月1日至12月20日持戶口、身份證原件及其復(fù)印件、近期免冠一寸彩色照片2張到戶籍所在區(qū)社區(qū)勞動保障服務(wù)機構(gòu)辦理參保手續(xù)。

低保對象和低收入家庭60周歲以上老年人，應(yīng)當(dāng)提供《哈爾濱市城鎮(zhèn)居民最低生活保障證》及低收入證明;重度殘疾人員應(yīng)當(dāng)提供《中華人民共和國殘疾人證》。

學(xué)生兒童由所在學(xué)?；蛲杏讬C構(gòu)到市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)統(tǒng)一辦理參保登記和繳費手續(xù)。

新生兒可在出生28天后由家長持相關(guān)材料到戶籍所在區(qū)社區(qū)勞動保障服務(wù)機構(gòu)辦理參保手續(xù)。自繳費下月起享受基本醫(yī)療保險待遇。

第十條 參保城鎮(zhèn)居民辦理參保登記后，在規(guī)定繳費期內(nèi)到指定銀行一次性足額繳存當(dāng)期應(yīng)繳醫(yī)療保險費，由銀行代收。

社區(qū)勞動保障服務(wù)機構(gòu)對申報資料審核無誤后，將基礎(chǔ)信息錄入計算機，實時上傳到市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)。

市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)為參保城鎮(zhèn)居民制作《哈爾濱市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險證》，交由社區(qū)勞動保障服務(wù)機構(gòu)組織發(fā)放。

第十一條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險費實行按年預(yù)收制，每年9月1日至12月20日為城鎮(zhèn)居民繳納下一年度基本醫(yī)療保險費的繳費期。

第十二條 參保城鎮(zhèn)居民出國定居、參軍、升學(xué)(大學(xué))、戶籍遷出、死亡等，保險關(guān)系自行終止，所繳費用不予退回。

第十三條 城鎮(zhèn)居民參保后按規(guī)定轉(zhuǎn)為城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險或政府其他醫(yī)療保障形式的，不再享受城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險待遇，所繳費用不予退回。

第十四條 市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)每年編制1次城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險費政府補助計劃，并報市財政部門。

第三章 基本醫(yī)療保險待遇

第十五條 成人居民辦理參保手續(xù)并足額繳納基本醫(yī)療保險費的，自繳費次年1月1日起享受基本醫(yī)療保險待遇。學(xué)生兒童按學(xué)年度繳納醫(yī)療保險費，并自繳費次月起享受基本醫(yī)療保險待遇。

第十六條 參保城鎮(zhèn)居民住院，執(zhí)行國家、省制定的有關(guān)藥品目錄、診療項目及服務(wù)設(shè)施范圍等規(guī)定。

第十七條 參保城鎮(zhèn)居民應(yīng)當(dāng)在市勞動保障部門確定的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)(以下簡稱"定點醫(yī)療機構(gòu)")。發(fā)生醫(yī)療費用在起付標準以下的，由個人支付。起付標準按下列規(guī)定執(zhí)行:

(一)成人居民在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)住院的，為200元;在一級醫(yī)療機構(gòu)住院的，為240元;在二級醫(yī)療機構(gòu)住院的，為480元;在三級醫(yī)療機構(gòu)住院的，為720元。

(二)學(xué)生兒童在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)住院的，為150元;在一級醫(yī)療機構(gòu)住院的，為200元;在二級醫(yī)療機構(gòu)住院的，為300元;在三級醫(yī)療機構(gòu)住院的，為400元。

一個自然年度內(nèi)自第2次住院起，起付標準降低10%，多次住院的執(zhí)行第2次住院起付標準。

第十八條 一次性住院是指病人辦理一次入院、出院手續(xù)的過程。緊急搶救與住院不間斷的，視為一次性住院。住院5日內(nèi)確診為傳染病需轉(zhuǎn)入專科醫(yī)院的，經(jīng)批準可視為一次性住院，執(zhí)行較高類別醫(yī)院的起付標準。一次性住院過程跨年度的，按治療終結(jié)時間確定年度。

第十九條 參保城鎮(zhèn)居民在定點醫(yī)療機構(gòu)住院，應(yīng)當(dāng)向定點醫(yī)療機構(gòu)預(yù)交一定數(shù)額的預(yù)付金，用于支付應(yīng)當(dāng)由個人負擔(dān)部分的費用。

第二十條 精神病患者在?？漆t(yī)療機構(gòu)住院，不設(shè)起付標準，符合統(tǒng)籌基金支付范圍的醫(yī)療費用由個人負擔(dān)25%。

第二十一條 參保城鎮(zhèn)居民在定點醫(yī)療機構(gòu)住院發(fā)生的醫(yī)療費用超過統(tǒng)籌基金起付標準以上，最高支付限額以下部分，由統(tǒng)籌基金和個人根據(jù)醫(yī)療機構(gòu)等級按相應(yīng)比例分擔(dān)。

成人居民發(fā)生的住院醫(yī)療費用按下列比例分擔(dān):

(一)在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)住院的，統(tǒng)籌基金支付65%，個人負擔(dān)35%;

(二)在一級醫(yī)療機構(gòu)住院的，統(tǒng)籌基金支付60%，個人負擔(dān)40%;

(三)在二級醫(yī)療機構(gòu)住院的，統(tǒng)籌基金支付55%，個人負擔(dān)45%;

(四)在三級醫(yī)療機構(gòu)(不含本市部分省屬轉(zhuǎn)診醫(yī)院)，統(tǒng)籌基金支付50%，個人負擔(dān)50%。

學(xué)生兒童發(fā)生的住院醫(yī)療費用由統(tǒng)籌基金支付70%，個人負擔(dān)30%。

部分省屬醫(yī)院確定為城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險轉(zhuǎn)診醫(yī)療機構(gòu)。因病情需要，經(jīng)市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)批準轉(zhuǎn)往部分省屬醫(yī)療機構(gòu)治療的，所發(fā)生的住院醫(yī)療費用個人負擔(dān)比例提高5%。轉(zhuǎn)診醫(yī)療機構(gòu)的范圍由市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金積累情況另行確定。

第二十二條 參保城鎮(zhèn)居民在一個自然年度內(nèi)住院醫(yī)療費用實行統(tǒng)籌基金最高支付限額制，最高支付限額為3.5萬元。學(xué)生兒童按學(xué)年度結(jié)算。

第二十三條 城鎮(zhèn)居民特殊疾病門診治療納入統(tǒng)籌基金支付范圍。在一個自然年度內(nèi)門診和住院醫(yī)療費用達到統(tǒng)籌基金最高支付限額的，對成人居民統(tǒng)籌基金再支付最高不超過0.5萬元;對學(xué)生兒童統(tǒng)籌基金再支付最高不超過2.5萬元。

特殊疾病是指惡性腫瘤放化療、尿毒癥血液(腹膜)透析和腎移植術(shù)后抗排異治療。學(xué)生兒童特殊疾病除上述病種外還包括血友病、再生障礙性貧血、系統(tǒng)性紅斑狼瘡。

參保城鎮(zhèn)居民特殊疾病實行定點醫(yī)療管理。特殊疾病病種的統(tǒng)籌基金支付標準由市勞動保障部門另行制定。

第二十四條 下列情況發(fā)生的符合支付范圍的住院醫(yī)療費，先由個人墊付，治療終結(jié)后，持相關(guān)材料到市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)按照規(guī)定報銷:

(一)參保城鎮(zhèn)居民在外地(不含境外)探親、旅游，發(fā)生符合城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險規(guī)定范圍的急診一次性住院的;以及發(fā)生符合城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險規(guī)定范圍，在本市非城鎮(zhèn)居民定點醫(yī)療機構(gòu)急診搶救，在入院后5個工作日內(nèi)告知市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)的;

(二)因病情需要，經(jīng)市勞動保障行政部門批準轉(zhuǎn)往異地醫(yī)療機構(gòu)治療的;

(三)參保城鎮(zhèn)居民常駐外地的，男年滿60周歲，女年滿55周歲，到市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理了異地醫(yī)療手續(xù)，并在選定的當(dāng)?shù)囟c醫(yī)療機構(gòu)住院的。

本條前款(一)、(二)項規(guī)定人員使用醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金的起付標準和個人負擔(dān)比例相應(yīng)提高20%。

第二十五條 參保城鎮(zhèn)居民未按規(guī)定繳納醫(yī)療保險費，在3個月內(nèi)補足欠費的，自補繳欠費2個月后方可享受醫(yī)療保險待遇。超過3個月以上的，在次年規(guī)定的參保繳費期內(nèi)重新辦理參保手續(xù)。中斷繳費期間所發(fā)生的醫(yī)療費用醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金不予支付。

第二十六條 有下列情形之一的,參保城鎮(zhèn)居民就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費用統(tǒng)籌基金不予支付:

(一)在國外或港、澳、臺地區(qū)治療的;

(二)打架斗毆、酗酒、自殘、自殺、吸毒及違法犯罪致傷的;

(三)交通事故、意外傷害、醫(yī)療事故等致傷的;

第二十七條 參保城鎮(zhèn)居民不準有下列行為:

(一)偽造、涂改處方、費用單據(jù)等憑證;

(二)向他人提供醫(yī)療保險證件、冒名頂替就醫(yī)。

第四章 基金管理

第二十八條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金的來源:

(一)參保城鎮(zhèn)居民繳納的基本醫(yī)療保險費和政府投入的城鎮(zhèn)居民醫(yī)療補助資金;

(二)基本醫(yī)療保險基金的利息和增值收入。

第二十九條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金納入社會保障基金財政專戶統(tǒng)一管理，單獨列賬，?？顚Ｓ?任何單位和個人不得擠占、挪用。

第五章 醫(yī)療服務(wù)監(jiān)督與管理

第三十條 市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當(dāng)與城鎮(zhèn)居民定點醫(yī)療機構(gòu)簽訂協(xié)議,明確雙方的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)。

第三十一條 城鎮(zhèn)居民定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)因病施治，合理檢查，合理用藥，并按規(guī)定與住院參保城鎮(zhèn)居民簽訂住院協(xié)議，及時提供一日清單及費用明細。

第三十二條 市勞動保障部門負責(zé)對城鎮(zhèn)居民定點醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)行城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險政策、規(guī)定以及履行有關(guān)管理職責(zé)的情況進行監(jiān)督檢查,定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)予以配合。

第三十三條 定點醫(yī)療機構(gòu)不準有下列行為:

(一)收費項目不執(zhí)行明碼標價;

(二)使用不合格的專用處方、單據(jù)和賬表;

(三)收治冒名頂替人員住院;

(四)串換病種或者將不屬于《診療項目》、《藥品目錄》和《服務(wù)設(shè)施范圍和支付標準》的疾病、藥品和服務(wù)等列入醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付范圍;

(五)超出患者病情需要進行檢查、治療、用藥。

(六)利用工作之便以參保城鎮(zhèn)居民名義開藥。

第三十四條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險管理工作人員不準有下列行為:

(一)未按規(guī)定將醫(yī)療保險費列入醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金賬戶;

(二)貪污、挪用基本醫(yī)療保險金;

(三)違反基本醫(yī)療保險金管理規(guī)定，造成基金流失;

(四)擅自減、免或者增加個人繳費基數(shù);

(五)擅自更改醫(yī)療保險待遇;

(六)徇私舞弊、索賄受賄。

第六章 法律責(zé)任

第三十五條 對違反本辦法規(guī)定的，由市勞動保障行政部門責(zé)令限期改正，逾期不改正的，按下列規(guī)定處理;構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任:

(一)違反本辦法第二十七條規(guī)定的，追回已支付的醫(yī)療費，處以500元以上1000元以下罰款;

(二)違反本辦法第三十一條規(guī)定的，不予支付醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療費用;

(三)違反本辦法第三十三條(二)項規(guī)定的，處以200元以上500元以下罰款;

(四)違反本辦法第三十三條(三)、(四)、(五)、(六)項規(guī)定的，處以違法金額3倍以上5倍以下罰款;造成不良后果的，市勞動保障行政部門可以取消其定點資格。

第三十六條 違反本辦法第三十三條(一)項規(guī)定的，由物價部門按有關(guān)規(guī)定處罰。

第三十七條 違反本辦法第三十四條規(guī)定的，按干部管理權(quán)限予以行政處分;構(gòu)成犯罪的，依法追究其刑事責(zé)任。

第三十八條 參保城鎮(zhèn)居民、定點醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)之間發(fā)生有關(guān)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險爭議時，由爭議雙方協(xié)商解決;協(xié)商未達成一致的，依法進行仲裁或者由勞動保障行政部門提出處理意見。對勞動保障行政部門提出的處理意見不服的，可以提起行政訴訟。

第七章 附 則

第三十九條 已參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險并與企業(yè)解除勞動關(guān)系的人員，由于健康狀況無法就業(yè)或經(jīng)濟困難無力辦理醫(yī)療保險續(xù)接的，可按本辦法規(guī)定參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險，達到法定退休年齡時，以上年度市區(qū)在崗職工平均工資為基數(shù)，按9.5%或5%的繳費比例辦理城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險續(xù)接手續(xù)，一次補足15年所差合計年限的醫(yī)療保險費。自變更次月起，享受相應(yīng)的退休人員醫(yī)療保險待遇。

第四十條 符合本辦法規(guī)定參保范圍內(nèi)的，已按照有關(guān)規(guī)定參加醫(yī)療保險的城鎮(zhèn)居民，可繼續(xù)按原規(guī)定參保，不享受政府補助;也可按本辦法參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險，并在2007年11月30日前到市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理變更手續(xù)。

按照本辦法辦理變更手續(xù)，原繳納醫(yī)療保險費未發(fā)生過醫(yī)療費用的，退還其繳納的醫(yī)療保險費;發(fā)生的醫(yī)療費用低于繳納醫(yī)療保險費的，退還剩余的醫(yī)療保險費。

第四十一條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的籌資標準、政府補助標準、統(tǒng)籌基金起付標準、最高支付限額和支付比例的調(diào)整,由市勞動保障行政部門根據(jù)上年度醫(yī)療保險基金籌資水平和運行情況適時提出調(diào)整意見，報市人民政府批準后執(zhí)行。

第四十二條 呼蘭區(qū)、阿城區(qū)在財政體制過渡期內(nèi)，暫不享受市級財政補助政策，在享受中央、省補助的基礎(chǔ)上，由呼蘭、阿城區(qū)財政對轄區(qū)內(nèi)城鎮(zhèn)居民給予補助，參加市級統(tǒng)籌。待財政體制統(tǒng)一后，再享受相應(yīng)的市級財政補助政策。

第四十三條 有條件的用人單位可以對職工家屬參保繳費給予補助。

參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的人員，可同時參加商業(yè)補充醫(yī)療保險。

城鎮(zhèn)居民商業(yè)保險競標方案及具體辦法，由市勞動保障部門制定，報市政府批準后實施。

第四十四條 本辦法自2007年11月1日起施行。