通知

(2007年8月20日汕頭市人民政府第11次常務(wù)會議審議通過 2007年9月4日汕頭市人民政府令第94號公布 自2008年1月1日起施行)

內(nèi)容

第一章 總 則

第一條 為完善本市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度，促進(jìn)社會和諧，根據(jù)國家和省的有關(guān)規(guī)定，結(jié)合本市實際，制定本規(guī)定。

第二條 本市行政區(qū)域內(nèi)的城鎮(zhèn)各類企業(yè)、國家機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位(以下統(tǒng)稱用人單位)及其職工(包括退休人員，下同)的基本醫(yī)療保險管理適應(yīng)本規(guī)定。

用人單位及其職工應(yīng)當(dāng)按照本規(guī)定參加基本醫(yī)療保險。按照本規(guī)定參加基本醫(yī)療保險的人員統(tǒng)稱參保人。

在城鎮(zhèn)以靈活方式就業(yè)的人員以及城鎮(zhèn)個體經(jīng)濟(jì)組織從業(yè)人員的基本醫(yī)療保險管理，依照本市城鎮(zhèn)靈活就業(yè)人員基本醫(yī)療保險的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

第三條 基本醫(yī)療保險遵循籌資及保障水平與社會發(fā)展水平相適應(yīng)、履行繳費(fèi)義務(wù)與享受相關(guān)待遇相對應(yīng)、為參保人提供基本醫(yī)療保障、屬地管理等原則。

第四條 市人民政府統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)、協(xié)調(diào)基本醫(yī)療保險工作。

市勞動和社會保障行政部門負(fù)責(zé)全市基本醫(yī)療保險行政管理工作，組織實施本規(guī)定。市勞動和社會保障行政部門設(shè)立的社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)具體承辦基本醫(yī)療保險基金的籌集、管理以及保險待遇的給付等基本醫(yī)療保險業(yè)務(wù)。

基本醫(yī)療保險費(fèi)由地方稅務(wù)機(jī)關(guān)按地方稅收管理體制實行屬地征收。

審計、財政、衛(wèi)生、藥品監(jiān)督、物價和工會組織等部門和單位，依法按照各自職責(zé)協(xié)助實施本規(guī)定。

第二章 基本醫(yī)療保險費(fèi)

第五條 用人單位應(yīng)當(dāng)自成立之日起30日內(nèi)，到所屬的社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理基本醫(yī)療保險登記手續(xù);用人單位依法終止或者其醫(yī)療保險登記事項發(fā)生變更的，應(yīng)當(dāng)自終止或者變更之日起30日內(nèi)，到所屬的社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理注銷或者變更醫(yī)療保險登記手續(xù)。

本規(guī)定施行前尚未參加基本醫(yī)療保險的用人單位應(yīng)當(dāng)自本規(guī)定施行之日起30日內(nèi)，到所屬的社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理基本醫(yī)療保險登記手續(xù)。

用人單位應(yīng)當(dāng)按規(guī)定如實向社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申報參保人數(shù)和繳費(fèi)工資。

第六條 用人單位及其職工應(yīng)當(dāng)按期足額繳納基本醫(yī)療保險費(fèi);職工繳納的基本醫(yī)療保險費(fèi)由用人單位在職工本人工資中代為扣繳。任何單位和個人均無權(quán)減免應(yīng)繳納的基本醫(yī)療保險費(fèi)。

第七條 用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費(fèi)按國家規(guī)定的渠道列支。

第八條 基本醫(yī)療保險分為綜合醫(yī)療保險和住院醫(yī)療保險兩個險種。用人單位原則上應(yīng)當(dāng)參加綜合醫(yī)療保險;經(jīng)濟(jì)確有特殊困難的，經(jīng)市勞動和社會保障行政部門批準(zhǔn)可以不參加綜合醫(yī)療保險，但必須參加住院醫(yī)療保險。具體標(biāo)準(zhǔn)和申請、批準(zhǔn)程序，由市勞動和社會保障行政部門擬制并報市人民政府批準(zhǔn)后執(zhí)行。

同一用人單位只能參加綜合醫(yī)療保險或者住院醫(yī)療保險中的一個險種。

第九條 用人單位及其職工參加綜合醫(yī)療保險的，用人單位按照本單位在職職工月繳費(fèi)工資總額的7 %為在職職工繳納基本醫(yī)療保險費(fèi)，職工按本人月繳費(fèi)工資的2%繳納基本醫(yī)療保險費(fèi)。

用人單位及其職工參加住院醫(yī)療保險的，用人單位按照本單位在職職工月繳費(fèi)工資總額的5 %為在職職工繳納基本醫(yī)療保險費(fèi)，職工個人不繳費(fèi)。

第十條 參保人從退休的次月起，個人不再繳納基本醫(yī)療保險費(fèi);其用人單位應(yīng)當(dāng)以本單位在職職工月平均繳費(fèi)工資為基數(shù)，按本規(guī)定第九條規(guī)定的比例繼續(xù)為該退休的參保人繳納基本醫(yī)療保險費(fèi)。

第十一條 職工本人月繳費(fèi)工資超過我市上年度職工月平均工資300%的部分，免繳基本醫(yī)療保險費(fèi);職工本人月繳費(fèi)工資低于我市上年度職工月平均工資80%的，以我市上年度職工月平均工資的80%為基數(shù)計征基本醫(yī)療保險費(fèi)。

第十二條 用人單位未能及時提供有效資料致使其職工的繳費(fèi)工資無法核實的，以我市上年度職工月平均工資為基數(shù)計征基本醫(yī)療保險費(fèi)。

第十三條 參保人在領(lǐng)取失業(yè)保險金期間，原屬用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費(fèi)以我市上年度職工月平均工資的80%為基數(shù)，按規(guī)定的比例從失業(yè)保險基金中劃轉(zhuǎn);原屬個人繳納的基本醫(yī)療保險費(fèi)從個人失業(yè)保險金中扣繳。領(lǐng)取失業(yè)保險金期滿未重新就業(yè)的，可以按我市靈活就業(yè)人員參加基本醫(yī)療保險的辦法參保。

第十四條 用人單位被兼并時，兼并方必須按規(guī)定為被兼并方的職工繳納基本醫(yī)療保險費(fèi);被租賃、承包時，有關(guān)各方必須明確基本醫(yī)療保險費(fèi)的繳費(fèi)責(zé)任。

第十五條 用人單位終止經(jīng)營清產(chǎn)核資時，應(yīng)當(dāng)按照有關(guān)法律、法規(guī)的規(guī)定清償應(yīng)繳納的基本醫(yī)療保險費(fèi)和滯納金，并按以下規(guī)定的預(yù)繳費(fèi)基數(shù)、預(yù)繳費(fèi)比例和預(yù)繳費(fèi)年限，為退休人員(含已退休)以及按有關(guān)規(guī)定離崗?fù)损B(yǎng)(含已離崗?fù)损B(yǎng))的人員一次性預(yù)繳基本醫(yī)療保險費(fèi):

(一)預(yù)繳費(fèi)基數(shù):以用人單位終止經(jīng)營時本市上年度職工月平均工資為預(yù)繳費(fèi)基數(shù)，并按5%的年遞增率逐年遞增;

(二)預(yù)繳費(fèi)比例:終止經(jīng)營前已參加基本醫(yī)療保險的，根據(jù)原參保形式按本規(guī)定第九條的規(guī)定確定預(yù)繳費(fèi)比例;終止經(jīng)營前未參加基本醫(yī)療保險的，根據(jù)實際經(jīng)濟(jì)情況按本規(guī)定第九條的規(guī)定確定預(yù)繳費(fèi)比例;

(三)預(yù)繳費(fèi)年限:自用人單位辦理預(yù)繳費(fèi)手續(xù)的次月起至參保人滿75周歲的月份計算預(yù)繳費(fèi)年限，預(yù)繳費(fèi)年限不滿5年的，按5年計算。 其中，非國有(含非國有控股)用人單位按參保人在該單位的實際服務(wù)年限繳費(fèi)，繳費(fèi)后仍未達(dá)到規(guī)定年限的，差額部分由參保人負(fù)責(zé)繳納。

第十六條 移交社區(qū)管理的退休人員預(yù)繳基本醫(yī)療保險費(fèi)的，依照本規(guī)定第十五條的規(guī)定執(zhí)行。

第十七條 用人單位應(yīng)當(dāng)將繳納基本醫(yī)療保險費(fèi)的情況逐月向職工公布，接受職工監(jiān)督。

第十八條 勞動和社會保障行政部門及社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)有權(quán)核查用人單位的職工名冊、工資表、財務(wù)會計帳冊等有關(guān)資料，需要復(fù)制相關(guān)原始憑證時，被檢查單位應(yīng)當(dāng)配合。

用人單位和參保人有權(quán)向社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)查詢基本醫(yī)療保險費(fèi)的繳納以及個人醫(yī)療帳戶資金收支等情況，社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)提供相應(yīng)的服務(wù)。

第三章 基本醫(yī)療保險基金

第十九條 基本醫(yī)療保險基金按照以收定支、收支平衡、略有積累的原則征集，實行市級統(tǒng)籌，在全市范圍內(nèi)統(tǒng)一制度、統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一管理、統(tǒng)一使用。

第二十條 基本醫(yī)療保險基金由下列各項構(gòu)成:

(一)基本醫(yī)療保險費(fèi)及其滯納金;

(二)基本醫(yī)療保險基金的收益;

(三)依法納入基本醫(yī)療保險基金的其他資金。

基本醫(yī)療保險基金的支付范圍應(yīng)當(dāng)符合基本醫(yī)療保險保障范圍的規(guī)定，基本醫(yī)療保險保障范圍由市勞動和社會保障行政部門根據(jù)國家和省的相關(guān)規(guī)定另行公布。

第二十一條 社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按規(guī)定建立基本醫(yī)療保險基金的統(tǒng)籌帳戶，主要用于支付參保人住院就醫(yī)的醫(yī)療費(fèi)用。

第二十二條 用人單位及其職工參加綜合醫(yī)療保險的，社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)為參保人建立基本醫(yī)療基金的個人醫(yī)療帳戶，并按照國家有關(guān)規(guī)定計算利息。個人醫(yī)療帳戶的本金和利息歸參保人個人所有，可以結(jié)轉(zhuǎn)和繼承，但不得挪作他用;除參保人調(diào)離本市、異地定居、常住異地或者死亡以外，任何單位和個人不得從個人醫(yī)療帳戶中提取現(xiàn)金。

個人醫(yī)療帳戶的資金主要用于支付參保人的門診醫(yī)療費(fèi)用，也可以用于支付參保人本人住院就醫(yī)的醫(yī)療費(fèi)用的自付部分。

第二十三條 用人單位及其職工參加綜合醫(yī)療保險的，職工本人繳納的基本醫(yī)療保險費(fèi)全部劃入個人醫(yī)療帳戶;用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費(fèi)按照以下規(guī)定劃入個人醫(yī)療帳戶:

(一)職工年齡在45周歲以下的，按職工本人月繳費(fèi)工資的1.5%劃入;

(二)職工年齡在45周歲以上(含45周歲)的，按職工本人月繳費(fèi)工資的2%劃入;

(三)職工退休的，從批準(zhǔn)退休的次月起按用人單位職工月平均繳費(fèi)工資(一次性預(yù)繳費(fèi)的按我市上年度職工月平均工資)的4%劃入。

用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費(fèi)扣除劃入個人醫(yī)療帳戶后，其余部分實行市級社會統(tǒng)籌，劃入基本醫(yī)療保險基金的統(tǒng)籌帳戶。

第二十四條 用人單位及其職工參加住院醫(yī)療保險的，不建立個人醫(yī)療帳戶，用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費(fèi)實行市級社會統(tǒng)籌，全部劃入基本醫(yī)療保險基金的統(tǒng)籌帳戶。

第二十五條 基本醫(yī)療保險基金的統(tǒng)籌帳戶和個人醫(yī)療帳戶應(yīng)當(dāng)按照各自的支付范圍分別核算，不得互相擠占。

第二十六條 社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按時向財政部門報送基本醫(yī)療保險基金財務(wù)報表。

基本醫(yī)療保險基金實行收支兩條線和財政專戶管理，?？顚Ｓ茫魏螁挝缓蛡€人不得擠占、挪用。禁止使用基本醫(yī)療保險基金平衡財政預(yù)算。

第二十七條 市社會保險基金監(jiān)督委員會負(fù)責(zé)統(tǒng)籌、協(xié)調(diào)和指導(dǎo)基本醫(yī)療保險基金管理工作。勞動和社會保障、財政、審計、地方稅務(wù)等部門應(yīng)當(dāng)在各自職責(zé)范圍內(nèi)協(xié)同做好基本醫(yī)療保險基金監(jiān)督工作，保證基金安全。社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立和健全基本醫(yī)療保險基金內(nèi)部管理制度，并定期向市社會保險基金監(jiān)督委員會報告基本醫(yī)療保險基金的收支、積累、統(tǒng)籌等情況。

第二十八條 對侵害基本醫(yī)療保險基金的行為，任何單位或者個人有權(quán)向市勞動和社會保障行政部門舉報。市勞動和社會保障行政部門應(yīng)當(dāng)對舉報內(nèi)容進(jìn)行調(diào)查、核實和處理，對經(jīng)查實的違規(guī)資金，可按20%以內(nèi)的比例獎勵舉報人，其獎勵資金由市財政核撥;勞動和社會保障行政部門、財政部門以及社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及其工作人員應(yīng)當(dāng)為舉報人保密。

第四章 基本醫(yī)療保險服務(wù)和管理

第二十九條 基本醫(yī)療保險實行定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點零售藥店管理。定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點零售藥店由市勞動和社會保障行政部門按資格審定辦法等有關(guān)規(guī)定和原則審核確定后向社會公布，接受社會各界的監(jiān)督。在確定時，要引進(jìn)競爭機(jī)制，參保人可以在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)、購藥，也可以持處方在定點藥店購藥。

第三十條 定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點零售藥店應(yīng)當(dāng)與社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議，明確雙方的權(quán)利和義務(wù)。

第三十一條 定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點零售藥店應(yīng)當(dāng)完善信息管理系統(tǒng)建設(shè)，配備必要的系統(tǒng)終端設(shè)備，實現(xiàn)與社會保險信息管理系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)運(yùn)行。

第三十二條 參保人在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就醫(yī)、購藥或者在定點零售藥店購藥發(fā)生的費(fèi)用，屬于基本醫(yī)療保險基金個人醫(yī)療帳戶支付的，由參保人憑個人醫(yī)療帳戶IC卡記帳，再由定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點零售藥店按規(guī)定與社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)算。

參保人住院就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，由定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)按規(guī)定記賬，屬于個人支付的費(fèi)用，由定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)與個人結(jié)算;屬于基本醫(yī)療保險基金支付的，由定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)按規(guī)定與市社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)算。特殊情況下不能記帳的，由參保人先墊付后再到社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報銷;參保人報銷費(fèi)用的，應(yīng)當(dāng)于出院之日起6個月內(nèi)到社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理報銷手續(xù)，逾期不予受理。

第三十三條 參保人異地定居或者常住異地(連續(xù)一年以上)的，可以在當(dāng)?shù)氐幕踞t(yī)療保險定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)中選擇1至3家作為本人的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)，并向市社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理備案手續(xù)。

第三十四條 定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)堅持合理治療、合理檢查、合理用藥的原則，合理控制醫(yī)療費(fèi)用。不得以醫(yī)療費(fèi)用達(dá)到或者超過規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)為由，要求未達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)的參保人出院;不得將參保人同一次住院的醫(yī)療費(fèi)用分解成多次住院結(jié)算。

第三十五條 定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點零售藥店應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行基本醫(yī)療保險制度以及有關(guān)價格政策、標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)定，加強(qiáng)內(nèi)部管理，自覺接受勞動和社會保障行政部門、社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)以及其他有關(guān)部門的監(jiān)督檢查，按要求提供所需要的資料。

勞動和社會保障行政部門、社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)以及其他有關(guān)部門應(yīng)當(dāng)對定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點藥店實行動態(tài)管理。

第三十六條 本市建立醫(yī)療費(fèi)用定期通報制度。市勞動和社會保障行政部門可以在新聞媒體上公布定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)為參保人診療的費(fèi)用情況。

第五章 基本醫(yī)療保險待遇

第三十七條 用人單位按期足額繳納基本醫(yī)療保險費(fèi)的，參保人從繳費(fèi)的次月起享受基本醫(yī)療保險待遇;未按期足額繳納基本醫(yī)療保險費(fèi)的，參保人從欠繳費(fèi)的次月起暫停享受基本醫(yī)療保險待遇。

用人單位欠繳基本醫(yī)療保險費(fèi)，時間未超過3個月且按規(guī)定補(bǔ)繳欠費(fèi)及滯納金的，參保人可按規(guī)定繼續(xù)享受基本醫(yī)療保險待遇;欠繳基本醫(yī)療保險費(fèi)時間超過3個月的，不予辦理補(bǔ)繳欠費(fèi)手續(xù)且按自動停保處理，參保人從欠繳費(fèi)的次月起停止享受基本醫(yī)療保險待遇。

第三十八條 用人單位未按規(guī)定參加基本醫(yī)療保險、未按期足額繳納基本醫(yī)療保險費(fèi)(含未在規(guī)定期限內(nèi)補(bǔ)繳欠費(fèi)及滯納金)的，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)其職工的醫(yī)療費(fèi)用。

第三十九條 參保人享受以下基本醫(yī)療保險待遇:

(一)按規(guī)定使用個人醫(yī)療帳戶就醫(yī)、購藥(參加住院醫(yī)療保險的除外);

(二)住院就醫(yī)發(fā)生的屬于基本醫(yī)療保險基金支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用，由基本醫(yī)療保險基金按規(guī)定支付;

(三)按規(guī)定報銷特定病種的門診醫(yī)療費(fèi)用;

(四)參加高額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)充保險的，享受基本醫(yī)療保險基金的部分資助;

(五)患重大疾病住院就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用超過高額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)充保險最高賠付限額的，享受基本醫(yī)療保險基金的補(bǔ)助。

第四十條 參保人在門診發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用由個人醫(yī)療帳戶按規(guī)定支付或者現(xiàn)金支付，符合門診特定病種管理規(guī)定的可以按規(guī)定報銷。

第四十一條 參保人在急診(或者留院觀察)期間死亡的，急診(或者留院觀察)期間的醫(yī)療費(fèi)用由社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)參照住院的規(guī)定給予報銷。

第四十二條 下列情況發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用，屬于基本醫(yī)療保險基金支付范圍的，由基本醫(yī)療保險基金和參保人按規(guī)定共同支付:

(一)參保人在我市定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院就醫(yī)的;

(二)參保人因急診搶救需要就近在我市非定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院就醫(yī)的;

(三)參保人在本規(guī)定第三十三條規(guī)定的非本市定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院就醫(yī)的;

(四)參保人符合轉(zhuǎn)外就醫(yī)條件，在辦理批準(zhǔn)手續(xù)后轉(zhuǎn)到非本市醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院就醫(yī)的，或者因急診搶救需要就近在非本市醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院就醫(yī)的。

第四十三條 基本醫(yī)療保險基金應(yīng)當(dāng)按照起付標(biāo)準(zhǔn)和最高支付限額的規(guī)定，支付參保人住院就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用。起付標(biāo)準(zhǔn)和最高支付限額按以下規(guī)定確定:

(一)以我市上年度職工年平均工資的10%為基數(shù)，根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的不同等級作適當(dāng)調(diào)整后確定起付標(biāo)準(zhǔn):三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)1000元，二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)500元，一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)300元;醫(yī)療機(jī)構(gòu)未定級別的，由市勞動和社會保障行政部門會同市衛(wèi)生行政主管部門確定起付標(biāo)準(zhǔn)并公布。

(二)按我市上年度職工年平均工資的4倍左右設(shè)定最高支付限額，具體金額另行公布。

第四十四條 參保人每次住院就醫(yī)時，起付標(biāo)準(zhǔn)以下的醫(yī)療費(fèi)用由個人自付，特殊情況按以下辦法處理:

(一)一個社保年度內(nèi)因惡性腫瘤或者精神病在我市定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)(含本規(guī)定第三十三條規(guī)定的非本市定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)，下同)多次住院就醫(yī)的，只需支付首次住院時起付標(biāo)準(zhǔn)以下費(fèi)用;

(二)在我市定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間轉(zhuǎn)院治療的，按一次住院支付起付標(biāo)準(zhǔn)以下的費(fèi)用，轉(zhuǎn)入醫(yī)院起付標(biāo)準(zhǔn)高于轉(zhuǎn)出醫(yī)院的，應(yīng)當(dāng)補(bǔ)交差額部分的費(fèi)用;

(三)因急診搶救需要在我市非定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院就醫(yī)的，根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的等級支付起付標(biāo)準(zhǔn)以下費(fèi)用，病情穩(wěn)定后轉(zhuǎn)入我市定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，按本條第(二)項的規(guī)定執(zhí)行;

(四)符合轉(zhuǎn)外就醫(yī)條件并辦理批準(zhǔn)手續(xù)后轉(zhuǎn)到非本市醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院就醫(yī)的，或者因急診搶救需要就近在非本市醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院就醫(yī)的，每次住院均按我市三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的標(biāo)準(zhǔn)支付起付標(biāo)準(zhǔn)以下費(fèi)用。

第四十五條 參保人每次住院就醫(yī)時，起付標(biāo)準(zhǔn)以上至最高支付限額的醫(yī)療費(fèi)用(以下簡稱共付段費(fèi)用)由基本醫(yī)療保險基金統(tǒng)籌賬戶和參保人按比例共同支付。

共付段費(fèi)用屬于本規(guī)定第四十二條第(一)項至第(三)項規(guī)定情形的，根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的等級(含執(zhí)行同等級醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付標(biāo)準(zhǔn)但未定等級的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，下同)確定參保人個人支付的比例:三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)為20%，二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)為15%，一級及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)為10%;參保人屬退休人員的，個人支付的比例為前述規(guī)定比例的80%.

共付段費(fèi)用屬于本規(guī)定第四十二條第(四)項規(guī)定情形的，參保人個人支付的比例為:在職職工28%，退休人員24%.

第四十六條 參保人每次住院就醫(yī)時，超過基本醫(yī)療保險基金最高支付限額的醫(yī)療費(fèi)用可以通過高額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)充保險和重病醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助制度解決。

第四十七條 參保人住院就醫(yī)后病情穩(wěn)定(或者好轉(zhuǎn))可以出院或者改為門診治療的，應(yīng)當(dāng)出院或者改為門診治療。應(yīng)該出院而拒不出院的，從醫(yī)院作出出院診斷的次日起所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用由個人負(fù)責(zé)。

第四十八條 參保人因工傷、生育所需醫(yī)療費(fèi)用按省、市有關(guān)規(guī)定執(zhí)行，不納入基本醫(yī)療保險待遇范圍。

第六章 其他醫(yī)療保障

第四十九條 我市建立高額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)充保險和重病醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助制度，幫助參保人解決部分高額醫(yī)療費(fèi)用。參保人按規(guī)定參加高額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)充保險的，享受相應(yīng)的待遇。

第五十條 公務(wù)員在參加基本醫(yī)療保險的基礎(chǔ)上，享受公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助待遇。

第五十一條 用人單位不能納入公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助范圍的，可以按有關(guān)規(guī)定建立補(bǔ)充醫(yī)療保險制度，或者采取其它形式適當(dāng)減輕本單位職工的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。

第五十二條 離休人員、老紅軍的醫(yī)療保障待遇不變，醫(yī)療費(fèi)用按原資金渠道解決，支付確有困難的，由同級財政補(bǔ)貼。

一至六級(含六級)革命傷殘軍人和傷殘人民警察在參加綜合醫(yī)療保險的基礎(chǔ)上享受醫(yī)療補(bǔ)助待遇，醫(yī)療補(bǔ)助的資金來源、補(bǔ)助辦法和標(biāo)準(zhǔn)按省的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

第五十三條 用人單位參加基本醫(yī)療保險后，應(yīng)當(dāng)繼續(xù)承擔(dān)其職工有關(guān)健康體檢、婦女保健、計劃生育、公共衛(wèi)生預(yù)防、勞動保護(hù)等基本醫(yī)療保險以外的醫(yī)療衛(wèi)生保健責(zé)任。

第七章 法律責(zé)任

第五十四條 用人單位不按規(guī)定參加基本醫(yī)療保險或者不按規(guī)定申報、繳納基本醫(yī)療保險費(fèi)的，依照國務(wù)院《社會保險費(fèi)征繳暫行條例》的規(guī)定處理。

第五十五條 單位和個人有下列行為之一的，由勞動和社會保障行政部門處100元以上500元以下的罰款，并由社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)追回已經(jīng)支出的醫(yī)療保險金:

(一)非法利用他人的醫(yī)療帳戶IC卡就醫(yī)或者購藥的;

(二)冒用他人就醫(yī)憑證就醫(yī)，或者將本人的就醫(yī)憑證借給他人就醫(yī)的;

(三)利用醫(yī)療帳戶IC卡資金購買基本醫(yī)療保險基金支付范圍外的藥品或者其他物品的;

(四)違規(guī)從個人醫(yī)療帳戶中套取現(xiàn)金的;

(五)偽造、涂改醫(yī)療文書或者費(fèi)用單據(jù)等憑證，虛報醫(yī)療費(fèi)用的;

(六)冒領(lǐng)或者截留挪用醫(yī)療保險金的。

第五十六條 定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其工作人員有下列行為之一的，由勞動和社會保障行政部門處以1000元以上10000元以下的罰款，可在新聞媒體上對直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員予以通報批評，并由社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)追回已經(jīng)支出的醫(yī)療保險金;情節(jié)嚴(yán)重的，由勞動和社會保障行政部門暫?；蛘呷∠t(yī)療保險定點服務(wù)資格:

(一)將非參保人員的醫(yī)療費(fèi)用列入基本醫(yī)療保險基金及其他補(bǔ)充保險金支付范圍支付，或者將基本醫(yī)療保險基金及其他補(bǔ)充保險金支付范圍外的醫(yī)療費(fèi)用列入支付范圍支付的;

(二)將應(yīng)當(dāng)由個人支付的醫(yī)療費(fèi)用在基本醫(yī)療保險基金統(tǒng)籌帳戶支付，或者應(yīng)當(dāng)由基本醫(yī)療保險基金統(tǒng)籌帳戶支付的醫(yī)療費(fèi)用轉(zhuǎn)由參保人個人支付的;

(三)不按規(guī)定結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用，或者偽造、涂改醫(yī)療文書、費(fèi)用單據(jù)等報銷憑證的;

(四)將不符合住院標(biāo)準(zhǔn)的參保人安排住院治療，或者讓符合出院標(biāo)準(zhǔn)的參保人繼續(xù)滯留住院，或者將不符合出院標(biāo)準(zhǔn)的參保人安排出院的;

(五)不按規(guī)定限量開藥、串換藥品、盜用參保人藥品或者醫(yī)用材料的;

(六)不嚴(yán)格執(zhí)行診療常規(guī)和技術(shù)操作規(guī)程，或者不遵守轉(zhuǎn)院規(guī)定，或者不按醫(yī)療收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)的。

定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)違反衛(wèi)生、藥品、物價、稅務(wù)等法律法規(guī)的，由有關(guān)行政機(jī)關(guān)依法處理。情節(jié)嚴(yán)重的，由勞動和社會保障行政部門取消醫(yī)療保險定點服務(wù)資格。

第五十七條 定點零售藥店及其工作人員有下列行為之一的，由勞動和社會保障行政部門處以1000元以上10000元以下的罰款，并由社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)追回已經(jīng)支出的醫(yī)療保險金;情節(jié)嚴(yán)重的，由勞動和社會保障行政部門暫?；蛘呷∠t(yī)療保險定點服務(wù)資格:

(一)不按處方配售藥品的;

(二)將基本醫(yī)療保險基金支付范圍外的費(fèi)用列入個人醫(yī)療帳戶支付范圍支付的;

(三)偽造、涂改藥品銷售資料或者費(fèi)用單據(jù)等報銷憑證的;

(四)允許或者縱容參保人違規(guī)從個人醫(yī)療帳戶中提取現(xiàn)金的。

定點零售藥店違反衛(wèi)生、藥品、物價、稅務(wù)等法律法規(guī)的，由有關(guān)行政機(jī)關(guān)依法處理。情節(jié)嚴(yán)重的，由勞動和社會保障行政部門取消醫(yī)療保險定點服務(wù)資格。

第五十八條 定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者定點零售藥店阻礙勞動和社會保障行政部門依法檢查醫(yī)療保險制度執(zhí)行情況，或者不按要求提供與檢查有關(guān)的資料的，由勞動和社會保障行政部門責(zé)令改正或者限期改正;情節(jié)嚴(yán)重的，暫?；蛘呷∠t(yī)療保險定點服務(wù)資格。

第五十九條 社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及其工作人員違反本規(guī)定，挪用醫(yī)療保險基金，隨意拖欠、減少或者增加醫(yī)療保險待遇費(fèi)用的，由勞動和社會保障行政部門責(zé)令其改正，對直接負(fù)責(zé)的主管人員或其他直接責(zé)任人員給予行政處分;構(gòu)成犯罪的，由司法機(jī)關(guān)依法追究其刑事責(zé)任。

第六十條 當(dāng)事人對勞動和社會保障行政部門或者社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)作出的具體行政行為不服的，可以依法申請行政復(fù)議或者提起行政訴訟。

第八章 附則

第六十一條 公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助、高額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)充保險和重病醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助、門診特定病種等管理辦法另行制定。

定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點零售藥店管理辦法、參保人就醫(yī)購藥管理辦法、醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算辦法等由市勞動和社會保障行政部門會同財政、衛(wèi)生、藥品監(jiān)督等部門制定。

第六十二條 基本醫(yī)療保險費(fèi)的征收標(biāo)準(zhǔn)、基本醫(yī)療保險基金的起付標(biāo)準(zhǔn)和最高支付限額、基本醫(yī)療保險待遇標(biāo)準(zhǔn)等需要調(diào)整時，由市勞動和社會保障行政部門擬訂調(diào)整方案后報市人民政府批準(zhǔn)并公布。

第六十三條 本規(guī)定所稱的繳費(fèi)工資是指參保人申報個人所得稅的工資、薪金額;社保年度為每年7月1日至次年6月30日。

第六十四條 突發(fā)性疾病流行和自然災(zāi)害等因素所造成的大范圍急、危、重病搶救的醫(yī)療費(fèi)用，由市人民政府綜合協(xié)調(diào)解決。

第六十五條 本規(guī)定由市勞動和社會保障行政部門負(fù)責(zé)解釋。

第六十六條 本規(guī)定自2008年 1月1 日起實施。2000年11月29日市政府頒布的《汕頭經(jīng)濟(jì)特區(qū)職工基本醫(yī)療保險暫行規(guī)定》同時廢止。[1]