法規(guī)頒布

樂山市人民政府辦公室關(guān)于轉(zhuǎn)發(fā)市勞動保障局、市財政局《樂山市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險實施細(xì)則》的通知

城鄉(xiāng)建設(shè)

四川省樂山市人民政府辦公室

2008-5-22[1]

法規(guī)內(nèi)容

樂山市人民政府辦公室關(guān)于轉(zhuǎn)發(fā)市勞動保障局、市財政局《樂山市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險實施細(xì)則》的通知樂府辦發(fā)〔2008〕38號各區(qū)、市、縣、自治縣人民政府，市級各部門，有關(guān)單位：市勞動保障局、市財政局《樂山市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險實施細(xì)則》已經(jīng)市政府同意，現(xiàn)轉(zhuǎn)發(fā)給你們，請認(rèn)真貫徹執(zhí)行。二〇〇八年五月二十二日樂山市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險實施細(xì)則　　為切實做好城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險（以下簡稱“居民醫(yī)?！保┕ぷ鳎鶕?jù)《樂山市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試行辦法》（樂府發(fā)〔2008〕27號）（以下簡稱《試行辦法》），制定本實施細(xì)則。第一章參保范圍第一條　本市行政區(qū)域內(nèi)具有城鎮(zhèn)戶籍的下列人員均應(yīng)參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險：（一）小學(xué)、中學(xué)、中專、技校、職業(yè)高中等教育機(jī)構(gòu)有學(xué)籍的學(xué)生和托幼機(jī)構(gòu)幼兒。（二）十八周歲以下的非在校少年兒童（含嬰幼兒）。（三）年滿十八周歲及以上未參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的非從業(yè)人員。第二條農(nóng)村戶籍學(xué)生，可以在新型農(nóng)村合作醫(yī)療和居民醫(yī)保兩種醫(yī)療保障方式中任意選取其中一種參加。第二章政府補(bǔ)助與個人繳費第三條學(xué)生和未年滿18周歲的少年兒童每人每年籌資標(biāo)準(zhǔn)為100元，其中政府補(bǔ)助為80元，個人繳費20元（2008年7-12月個人繳費10元）。屬于低保家庭、重度殘疾的學(xué)生和少年兒童每人每年政府補(bǔ)助90元，個人繳費10元（2008年7-12月個人繳費5元）。第四條年滿18周歲及以上非從業(yè)城鎮(zhèn)居民的籌資標(biāo)準(zhǔn)2008年度為每人280元，其中政府補(bǔ)助80元，個人繳費200元（2008年7-12月個人繳費100元）。屬于城市低保對象、重度殘疾人和60周歲以上的低收入老年人，每人每年政府補(bǔ)助190元，個人繳費90元（2008年7-12月個人繳費45元）。第五條城市“三無人員”，屬于個人應(yīng)繳納的部分，在城市醫(yī)療救助資金中給予全額補(bǔ)助，個人不再繳費。第六條新生嬰兒出生后90天內(nèi)參保的，6月30日前參保應(yīng)繳納全年費用，6月30日后參保繳納半年費用。第三章參保登記辦理第七條參保繳費時間：居民醫(yī)保參保（續(xù)保）登記和繳費實行限時預(yù)繳費制度。即統(tǒng)一在每年度的10月20日-12月20日一次性繳納下一年度的醫(yī)療保險費，逾期不再辦理（2008年下半年的參保繳費時間為6月1日至6月30日）。新生嬰兒在出生90天內(nèi)參保的，不受規(guī)定時間限制。參保時憑戶籍登記證明，直接到戶口所屬的街道（社區(qū)）、鄉(xiāng)鎮(zhèn)勞動保障所（站）辦理參保繳費手續(xù)；超過90天參保的，在每年度規(guī)定的參保（續(xù)保）時間辦理。因?qū)W籍、戶籍轉(zhuǎn)入的人員（如學(xué)校新招生、戶籍外地轉(zhuǎn)入、市內(nèi)區(qū)縣之間流動等），在每年度規(guī)定的時間統(tǒng)一辦理參保（續(xù)保）手續(xù)。第八條　學(xué)生參保在教育行政主管部門領(lǐng)導(dǎo)下，由就讀學(xué)校統(tǒng)一組織參保登記和繳費（市教育局直屬學(xué)校的學(xué)生由市教育局負(fù)責(zé)，各學(xué)校組織參加市中區(qū)居民醫(yī)保）。學(xué)生參保時需提交戶口薄復(fù)印件。學(xué)校將集中收取的醫(yī)療保險費存入居民醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)指定的銀行帳戶，錄入?yún)⒈W(xué)生基本信息，憑銀行繳款憑據(jù)及參保繳費登記表紙質(zhì)材料和電子文檔，到居民醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理參保繳費登記確認(rèn)手續(xù)，領(lǐng)取相關(guān)收據(jù)和證、卡。第九條　十八周歲以下的非在校少年兒童和十八周歲及以上的非從業(yè)城鎮(zhèn)居民的參保，由街道辦事處、鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府統(tǒng)一組織，在戶籍所在地街道（社區(qū)）、鄉(xiāng)鎮(zhèn)辦理參保登記和繳費手續(xù)。城鎮(zhèn)居民以家庭為單位參保，同一個家庭中，符合參保條件的家庭成員，應(yīng)同時辦理。（一）居民參保時應(yīng)提供戶口薄、身份證復(fù)印件和1張1寸近期免冠彩照以及特殊困難人員證明材料，填寫參保繳費登記表，經(jīng)街道（社區(qū)）、鄉(xiāng)鎮(zhèn)勞動保障所（站）審核無誤后，到指定銀行（鄉(xiāng)鎮(zhèn)財政所）繳費，憑繳費憑據(jù)領(lǐng)取相關(guān)收據(jù)和證、卡。（二）街道（社區(qū)）、鄉(xiāng)鎮(zhèn)勞動保障所（站）憑參保繳費登記表錄入居民參保繳費基本信息后，將參保繳費登記表、收據(jù)留存聯(lián)、居民身份證復(fù)印件、特殊困難人員證明材料和參保繳費匯總表，交當(dāng)?shù)鼐用襻t(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理參保繳費確認(rèn)手續(xù)。第十條　符合條件的特殊困難人員參保登記還需提供以下證明材料：（一）低保人員及低保家庭學(xué)生應(yīng)提供《樂山市城市居民最低生活保障金領(lǐng)取證》原件、復(fù)印件和領(lǐng)取低保費的憑證。（二）重度殘疾人（學(xué)生）應(yīng)提供《中華人民共和國殘疾人證》原件和復(fù)印件。（三）城市“三無人員”應(yīng)提供當(dāng)?shù)孛裾块T出具的相關(guān)證明。（四）低收入老年人應(yīng)提供本人及配偶收入的相關(guān)證明。第十一條　參保人員繳納醫(yī)療保險費后，如發(fā)生戶籍遷移、學(xué)籍轉(zhuǎn)移、死亡時，不論是否已享受醫(yī)保待遇，其繳納的醫(yī)保費不予退還。參保人員戶籍、學(xué)籍在樂山市境內(nèi)跨縣（市、區(qū)）轉(zhuǎn)移并連續(xù)參保繳費的，轉(zhuǎn)入地連續(xù)計算繳費年限；發(fā)生死亡的，由街道（社區(qū)）、鄉(xiāng)鎮(zhèn)勞動保障所（站）及時向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申辦注銷。第四章醫(yī)療保險待遇第十二條　參保人員享受城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的待遇包括住院醫(yī)療費用和門診大病費用，由居民醫(yī)保基金按規(guī)定支付。第十三條　居民醫(yī)保參照城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的規(guī)定，實行住院起付線標(biāo)準(zhǔn)和最高支付限額（封頂線）管理，具體標(biāo)準(zhǔn)每年由市勞動保障局向社會公布。2008年住院起付線標(biāo)準(zhǔn)為：三級及以上醫(yī)院740元；二級醫(yī)院500元；一級和未定級醫(yī)院350元；社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心200元。異地住院980元。住院最高支付限額（封頂線）為30000元。第十四條居民在一個自然年度內(nèi)多次住院的，從第二次起，起付線標(biāo)準(zhǔn)按10%逐次降低，但最低不應(yīng)低于住院起付線規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)的50%。第十五條　居民醫(yī)保住院支付比例：參保人員在基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的住院醫(yī)療費，在起付線以上和最高支付限額以內(nèi)的，居民醫(yī)?；鸶鶕?jù)醫(yī)院等級按下列比例支付：社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為75%；一級和未定級醫(yī)院為70%；二級醫(yī)院為60%；三級醫(yī)院為55％。樂山市境外的異地就醫(yī)統(tǒng)一為50％；慢性腎功能衰竭透析治療和腎移植術(shù)后病人醫(yī)療費不分醫(yī)院等級，均按85％支付。第十六條　參保人員住院醫(yī)療費用的支付范圍和不予報銷的項目范圍，以及藥品目錄、診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍、乙類藥品及部分支付費用診療項目的個人先付比例，參照城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的規(guī)定執(zhí)行。國家、省、市有新規(guī)定的按新規(guī)定執(zhí)行。第十七條　參保人員連續(xù)參保繳費的，其醫(yī)療保險待遇有效期為每年的1月1日至12月31日。2008年6月1日至2008年6月30日辦理參保繳費手續(xù)的，醫(yī)療保險待遇有效期為2008年7月1日至2008年12月31日。新生嬰兒出生后90天內(nèi)參保的，醫(yī)療保險待遇從繳費次月起享受。第十八條　2008年居民醫(yī)保啟動一年后新參保（除新生嬰兒出生90天內(nèi)參保）和發(fā)生中斷繳費后重新參保的，其醫(yī)療保險待遇從繳費次年起滿6個月后享受。第十九條　參保人員在樂山市境內(nèi)縣（市、區(qū)）間發(fā)生戶籍遷移、學(xué)籍轉(zhuǎn)移的（含升學(xué)、轉(zhuǎn)學(xué)），其繳費年度內(nèi)的醫(yī)療保險待遇在原參保地繼續(xù)生效，在轉(zhuǎn)入地按規(guī)定參加次年城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的視同連續(xù)參保。參保后戶籍、學(xué)籍從樂山市境內(nèi)轉(zhuǎn)出的，其繳費年度內(nèi)的醫(yī)療保險待遇在原參保地繼續(xù)生效。第二十條　參保人員參加居民醫(yī)保連續(xù)繳費10年以上的，從連續(xù)繳費的第11年起住院費最高支付限額（封頂線）在當(dāng)年標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上增加5000元。如發(fā)生中斷繳費，則連續(xù)繳費的年限重新計算。第二十一條　參保人員參加居民醫(yī)保連續(xù)繳費10年以上的，從連續(xù)繳費的第11年起每增加1年繳費，其住院支付比例提高1%，提高比例累計不超過10%。如發(fā)生中斷繳費，則連續(xù)繳費的年限重新計算。第五章醫(yī)療費結(jié)算及醫(yī)療服務(wù)管理第二十二條　參保人員在樂山市境內(nèi)住院，憑居民醫(yī)療保險證、卡（學(xué)生還需學(xué)生證或?qū)W校證明）在全市范圍內(nèi)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理住院手續(xù)。其發(fā)生的住院醫(yī)療費用，屬個人承擔(dān)的部分（含不屬報銷范圍的自費、起付線、乙類藥品和部分診療項目個人首付費用以及按統(tǒng)籌支付比例結(jié)算后應(yīng)由個人承擔(dān)的部分費用等）由定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)與個人結(jié)算；屬于居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付的部分，由各級醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算。第二十三條　參保人員因病情原因需轉(zhuǎn)院治療的，參照城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險規(guī)定辦理轉(zhuǎn)院相關(guān)手續(xù)，住院起付線就高計算一次。第二十四條　參保人員在異地（樂山市境外）患病、急救等發(fā)生住院及轉(zhuǎn)往異地醫(yī)保定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)繼續(xù)治療的，需按規(guī)定辦理住院申報手續(xù)，其在異地醫(yī)保定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的住院費用，先由個人全額墊付，個人憑居民醫(yī)療保險證、卡、身份證（學(xué)生證或?qū)W校證明）以及出院證、費用清單、出院結(jié)算發(fā)票等資料到參保地醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定報銷。第二十五條　門診大病按以下辦法管理：（一）參保人員在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的針對惡性腫瘤的放療、化療；慢性白血病的放療、化療；系統(tǒng)性紅斑狼瘡的免疫治療；慢性腎功能衰竭透析治療；以及器官移植術(shù)后抗免疫排斥藥物治療和慢性精神病?？浦委煹攘》N的門診醫(yī)療費用，視同居民醫(yī)保住院費用納入居民醫(yī)保基金支付。其年度內(nèi)居民醫(yī)保基金支付的門診大病治療費用和住院醫(yī)療費用之和不得超過最高支付限額（封頂線）。（二）上述六病種治療的門診治療起付線按就診醫(yī)院的住院起付線標(biāo)準(zhǔn)，在一個自然年度內(nèi)由參保人只負(fù)擔(dān)一次（不同等級醫(yī)院，就高補(bǔ)差）。門診大病治療支付比例按以下標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行：慢性腎功能衰竭透析治療和腎移植術(shù)后抗免疫排斥藥物治療的費用，不分醫(yī)院等級，均按85％支付；性腫瘤的放療、化療，慢性白血病的放療、化療，系統(tǒng)性紅斑狼瘡的免疫治療，器官移植術(shù)（除腎移植術(shù)外）后抗免疫排斥藥物治療和慢性精神病專項治療的門診治療費的支付比例，不分醫(yī)院等級，均按60%支付。（三）上述六病種的門診治療管理，實行申報審批和定點治療管理。具體由參保人憑二級及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)病情證明及有關(guān)病歷資料到居民醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請，經(jīng)審核同意后，在選定的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療。（四）參保人員在樂山市境內(nèi)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的上述門診大病治療費用，屬個人承擔(dān)部分，由參保人員直接在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行結(jié)算；屬統(tǒng)籌基金支付部分，由居民醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算。（五）在異地發(fā)生的門診大病治療費，按異地住院結(jié)算辦法報銷。第二十六條　定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其工作人員違反醫(yī)療保險政策規(guī)定，弄虛作假、違規(guī)收費等，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)有權(quán)拒絕支付或追回違規(guī)費用并按醫(yī)療服務(wù)協(xié)議進(jìn)行處理；勞動保障行政部門可視情形給予限期整改、取消定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格等處理，情節(jié)嚴(yán)重構(gòu)成犯罪的，移交司法機(jī)關(guān)處理。第二十七條參保人員采取隱瞞、欺詐等手段騙取醫(yī)療保險基金的，醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)拒絕支付；已經(jīng)支付的，應(yīng)依法責(zé)令退還；拒不退還的，由勞動保障行政部門依照國務(wù)院《勞動保障監(jiān)察條例》的規(guī)定進(jìn)行處罰；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。第二十八條　勞動保障行政部門、醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作人員濫用職權(quán)、徇私舞弊、玩忽職守，造成居民醫(yī)?；鹆魇У?，須追回流失的醫(yī)療保險基金，并給予當(dāng)事人行政處分；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。第六章城鎮(zhèn)居民補(bǔ)充醫(yī)療保險第二十九條　為了進(jìn)一步減輕參保人員醫(yī)療負(fù)擔(dān)，化解大病風(fēng)險，城鎮(zhèn)居民在參加居民基本醫(yī)療保險后，可以自愿參加居民補(bǔ)充醫(yī)療保險。在校學(xué)生由學(xué)校統(tǒng)一組織，18周歲及以上非從業(yè)人員和未滿18周歲的少年兒童（含嬰幼兒），由戶籍所在地的街道（社區(qū)）、鄉(xiāng)鎮(zhèn)勞動保障所（站）組織。參保繳費與居民醫(yī)保繳費同時辦理，待遇有效期與居民醫(yī)保同步。補(bǔ)充醫(yī)療保險賠付結(jié)算與居民醫(yī)保同時辦理。第三十條　居民補(bǔ)充醫(yī)療保險每年繳費標(biāo)準(zhǔn)及享受待遇標(biāo)準(zhǔn)，按市勞動保障局批轉(zhuǎn)的平安養(yǎng)老保險股份有限公司樂山中心支公司有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。第七章附則第三十一條　各類參保人員的年齡確定，以預(yù)繳費當(dāng)年12月31日為基準(zhǔn)日。第三十二條　特殊困難人員的認(rèn)定辦法：（一）低保對象是指經(jīng)民政部門認(rèn)定，持有《樂山市城鎮(zhèn)居民最低生活保障金領(lǐng)取證》的人員。（二）重度殘疾人是指：持有《中華人民共和國殘疾人證》的一、二級殘疾人。（三）低收入老年人是指年齡在60周歲以上，本人及配偶的月平均收入在本市城鎮(zhèn)居民最低生活保障標(biāo)準(zhǔn)兩倍以內(nèi)的（含兩倍），經(jīng)社區(qū)初審公示無異議后，由鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府（街道辦事處）審定。低收入老年人的收入認(rèn)定：本人或配偶領(lǐng)取養(yǎng)老保險金的，以社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)出具的領(lǐng)取養(yǎng)老金證明作為收入認(rèn)定依據(jù)；配偶有工作單位的，以所在單位出具的書面收入證明作為收入認(rèn)定依據(jù)；其他情況收入經(jīng)社區(qū)初審公示無異議后，由鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府（街道辦事處）審定。（四）城市“三無人員”是指無勞動能力、無生活來源、無法定贍養(yǎng)人（撫養(yǎng)人、扶養(yǎng)人）并經(jīng)民政部門認(rèn)定的人員。上述四類人員，如同時符合兩種或兩種以上身份的，按就高不就低的原則享受一種政府補(bǔ)助。第三十三條　街道（社區(qū)）、鄉(xiāng)鎮(zhèn)及學(xué)校，應(yīng)確定1—2名專職或兼職經(jīng)辦人員，在居民醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的指導(dǎo)下，具體負(fù)責(zé)以下居民醫(yī)?；A(chǔ)工作：（一）負(fù)責(zé)居民醫(yī)保的參保組織及政策宣傳；（二）負(fù)責(zé)居民醫(yī)保的參保登記及繳費指導(dǎo)，按照規(guī)定對特殊困難人員參保繳費進(jìn)行審核，錄入?yún)⒈Ｈ嘶A(chǔ)信息，填發(fā)繳費收據(jù)和居民醫(yī)療保險相關(guān)證（卡）；（三）整理參保繳費相關(guān)資料，統(tǒng)計、上報居民參保繳費情況；（四）協(xié)助居民醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)將居民繳存資金轉(zhuǎn)入居民醫(yī)保基金賬戶；（五）協(xié)助醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理參保人員的住院及門診大病費用報銷。第三十四條　居民醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)每年1月底前將參保繳費情況進(jìn)行匯總，經(jīng)當(dāng)?shù)貏趧颖Ｕ喜块T審核后報同級財政部門。各級財政部門應(yīng)按規(guī)定將城鎮(zhèn)居民醫(yī)保政府補(bǔ)助資金列入財政預(yù)算，并將國家、省、市、縣政府補(bǔ)助資金按時劃撥給醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的基金專戶。第三十五條　加強(qiáng)基礎(chǔ)平臺建設(shè)，提高經(jīng)辦管理能力。建立和完善醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)公共服務(wù)窗口和管理網(wǎng)絡(luò)及信息系統(tǒng)；大力加強(qiáng)社區(qū)勞動保障平臺建設(shè)，充分發(fā)揮社區(qū)勞動保障平臺在開展城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險中的積極作用。各級人事勞動保障部門要按醫(yī)保服務(wù)人群和服務(wù)量增加人員編制。各級財政要把醫(yī)療保險經(jīng)辦服務(wù)體系的運行經(jīng)費，納入本級財政預(yù)算，確保居民醫(yī)保順利開展。第三十六條　參保人員與用人單位簽定用工勞動合同后，應(yīng)按規(guī)定參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險享受城鎮(zhèn)職工醫(yī)保待遇。居民醫(yī)療保險和職工醫(yī)療保險的待遇不能重復(fù)享受，如同時參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險和居民醫(yī)保，參保人可按醫(yī)保待遇就高不就低的原則享受。原參加過居民醫(yī)保的人員在與用人單位解除勞動關(guān)系的當(dāng)年，憑醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)出具的參加職工醫(yī)保的證明，又重新參加居民醫(yī)保的，其原參加居民醫(yī)保的最后一次連續(xù)繳費年限與再次參加居民醫(yī)保的繳費年限合并連續(xù)計算。第三十七條　全市統(tǒng)一制定居民醫(yī)療保險證、卡標(biāo)準(zhǔn)，條件成熟后實行《樂山市社會保障卡》管理。第三十八條　居民醫(yī)保調(diào)劑金制度由市勞動保障局、市財政局依照《試行辦法》另行制定。第三十九條　本實施細(xì)則由樂山市勞動和社會保障局負(fù)責(zé)解釋。[2]