法規(guī)頒布

延安市人民政府辦公室關(guān)于印發(fā)《延安市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法》的通知

金融保險(xiǎn)

陜西省延安市人民政府辦公室

2008-4-29[1]

法規(guī)內(nèi)容

延安市人民政府辦公室關(guān)于印發(fā)《延安市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法》的通知延政辦發(fā)〔2008〕57號(hào)各縣區(qū)人民政府，市政府各工作部門、直屬機(jī)構(gòu)：　　《延安市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法》已經(jīng)市政府同意，現(xiàn)印發(fā)你們，請(qǐng)認(rèn)真貫徹實(shí)施?！　　　　　　　　　　　　　　　《稹鸢四晁脑露湃昭影彩谐擎?zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法第一章總則　　第一條為進(jìn)一步加強(qiáng)我市社會(huì)保障體系建設(shè)，提高城鎮(zhèn)居民健康水平、保障城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療需求，根據(jù)《國(guó)務(wù)院關(guān)于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》（國(guó)發(fā)〔2007〕20號(hào)）、《陜西省人民政府貫徹國(guó)務(wù)院關(guān)于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)指導(dǎo)意見的實(shí)施意見》（陜政發(fā)〔2007〕34號(hào)）精神，結(jié)合我市實(shí)際，制定本暫行辦法?！　〉诙l城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)堅(jiān)持籌資標(biāo)準(zhǔn)與經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平相適應(yīng)、個(gè)人繳費(fèi)與政府（單位）補(bǔ)助相結(jié)合的籌資方式和自愿參保的原則。實(shí)行全市統(tǒng)一政策，建立市級(jí)統(tǒng)籌、縣級(jí)經(jīng)辦、以大病統(tǒng)籌為主的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度?！　〉谌龡l凡具有我市城鎮(zhèn)戶口非從業(yè)的居民、中（?。W(xué)學(xué)生（包括職業(yè)高中、中專、技校學(xué)生）、少年兒童（包括長(zhǎng)期隨父母在城市上學(xué)、生活的農(nóng)民工子女）都可以自愿參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)?！　〉谒臈l市勞動(dòng)和社會(huì)保障行政部門是城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的主管部門，負(fù)責(zé)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策的制定、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店的資格認(rèn)定，以及指導(dǎo)縣區(qū)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作?！　】h區(qū)勞動(dòng)保障行政部門是本級(jí)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)直接責(zé)任部門，負(fù)責(zé)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策宣傳、組織實(shí)施?！　〉谖鍡l市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦處負(fù)責(zé)編制城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金預(yù)、決算和醫(yī)?；鸹I集及支付監(jiān)督管理，制作參保居民醫(yī)療保險(xiǎn)證、卡，管理“兩定機(jī)構(gòu)”，指導(dǎo)管理縣區(qū)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)經(jīng)辦工作?！　】h區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)本級(jí)城鎮(zhèn)居民參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)資格審核、發(fā)放醫(yī)保證、卡，管理“兩定機(jī)構(gòu)”和居民醫(yī)療費(fèi)用審核及支付等工作?！　∮嘘P(guān)鄉(xiāng)鎮(zhèn)（辦事處）勞動(dòng)保障事務(wù)所、社區(qū)勞動(dòng)保障工作站負(fù)責(zé)本轄區(qū)城鎮(zhèn)居民參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)資格審核認(rèn)定、參保登記、征徼醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)等工作。第二章醫(yī)?；鸬幕I集和繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)　　第六條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的籌集　?。ㄒ唬﹨⒈＞用窭U納的醫(yī)保費(fèi)；　?。ǘ└骷?jí)財(cái)政補(bǔ)助資金；　?。ㄈ┗鸬睦⑹杖牒驮鲋凳杖?；　　（四）社會(huì)資助資金；　?。ㄎ澹┢渌杖搿！　〉谄邨l城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為每人每年260元?！　〕擎?zhèn)居民個(gè)人繳納120元，中央財(cái)政補(bǔ)助40元，省財(cái)政補(bǔ)助20元，市、縣區(qū)財(cái)政補(bǔ)助80元?！　〕擎?zhèn)居民中享受低保的人員、持有《中華人民共和國(guó)殘疾人證》的殘疾人員、低收入家庭60周歲以上的老年人個(gè)人繳納60元，中央財(cái)政補(bǔ)助70元，省財(cái)政補(bǔ)助35元，市、縣區(qū)財(cái)政補(bǔ)助95元。　　完全喪失勞動(dòng)能力的重度殘疾人，無收入來源、無勞動(dòng)能力、無法定贍養(yǎng)人的“三無”人員，個(gè)人不繳費(fèi)，中央財(cái)政補(bǔ)助70元，省財(cái)政補(bǔ)助35元，市、縣區(qū)財(cái)政補(bǔ)助155元。　　第八條中小學(xué)學(xué)生、少年兒童繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為每人每年80元。其中：個(gè)人繳納10元，中央財(cái)政補(bǔ)助40元，省財(cái)政補(bǔ)助20元，市、縣區(qū)財(cái)政補(bǔ)助10元。　　低保家庭中的學(xué)生和少年兒童、重度殘疾的學(xué)生和少年兒童，個(gè)人繳納5元，中央財(cái)政補(bǔ)助45元，省財(cái)政補(bǔ)助22.50元，市、縣區(qū)財(cái)政補(bǔ)助7.5元。　　第九條市財(cái)政給各縣區(qū)的補(bǔ)助資金，由市財(cái)政局根據(jù)各縣區(qū)財(cái)政收入情況提出補(bǔ)助意見，報(bào)市政府同意后執(zhí)行?！　〉谑畻l隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展和居民生活水平的提高，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)籌資標(biāo)準(zhǔn)、市縣區(qū)財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)療待遇標(biāo)準(zhǔn)需要調(diào)整時(shí)，由市勞動(dòng)和社會(huì)保障局會(huì)同市財(cái)政局提出調(diào)整意見，報(bào)市政府同意后執(zhí)行。第三章參保與繳費(fèi)　　第十一條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)以家庭為單位整體參保，醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)按年度繳納，每年10月1日至12月20日為下年度的繳費(fèi)期（2008年度繳費(fèi)期延長(zhǎng)至2008年10月底）。城鎮(zhèn)居民辦理參保繳費(fèi)時(shí)應(yīng)攜帶戶口簿、身份證以及同一戶口簿上其他家庭成員參加醫(yī)療保險(xiǎn)情況的有效證明、參保人近期照片，在繳費(fèi)期內(nèi)到戶籍所在鄉(xiāng)鎮(zhèn)、街道辦勞動(dòng)保障事務(wù)所（站）辦理參保登記和繳費(fèi)手續(xù)?！　〉谑l持有《延安市城市居民最低生活保障金領(lǐng)取證》的居民，應(yīng)持該證和本人身份證、戶口簿、當(dāng)月領(lǐng)取低保金發(fā)放存折到所在鄉(xiāng)鎮(zhèn)、街道辦勞動(dòng)保障事務(wù)所（站）辦理參保登記和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)補(bǔ)助手續(xù)，勞動(dòng)保障事務(wù)所（站）審核確認(rèn)后，將符合享受醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)助的居民花名冊(cè)報(bào)送縣區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。享受城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)助的低保人員資格實(shí)行年審制。　　第十三條持有《中華人民共和國(guó)殘疾人證》的殘疾人員，應(yīng)持該證和身份證、戶口簿，到戶籍所在鄉(xiāng)鎮(zhèn)、街道辦勞動(dòng)保障工作所（站）辦理參保登記和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)補(bǔ)助手續(xù)，勞動(dòng)保障事務(wù)所（站）審核確認(rèn)后，將符合享受醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)補(bǔ)助的居民花名冊(cè)報(bào)送縣區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)?！　〉谑臈l低收入家庭60周歲以上的老年人應(yīng)持縣區(qū)民政部門低收入家庭證明信和戶口簿、身份證、本人近期照片，到所屬鄉(xiāng)鎮(zhèn)、街道辦勞動(dòng)保障事務(wù)所（站）辦理參保登記和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)補(bǔ)助手續(xù)，勞動(dòng)保障事務(wù)所（站）審核確認(rèn)后，將符合享受醫(yī)保補(bǔ)助的花名冊(cè)報(bào)送縣區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。　　第十五條完全喪失勞動(dòng)能力的重度殘疾人和“三無”人員應(yīng)持戶口簿、身份證、本人近期照片、《中華人民共和國(guó)殘疾人證》、勞動(dòng)保障部門出具的完全喪失勞動(dòng)能力的鑒定書或縣區(qū)民政部門出具的符合“三無”人員的證明信，到所屬的鄉(xiāng)鎮(zhèn)、街道辦勞動(dòng)保障事務(wù)所（站）辦理參保登記和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)補(bǔ)助手續(xù)，勞動(dòng)保障事務(wù)所（站）審核確認(rèn)后，將符合享受醫(yī)保補(bǔ)助的花名冊(cè)報(bào)送醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)?！　〉谑鶙l隨父母在我市城鎮(zhèn)生活的農(nóng)民工子女中的學(xué)生或少年兒童參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，由家長(zhǎng)負(fù)責(zé)攜帶現(xiàn)居住地鄉(xiāng)鎮(zhèn)、街道辦事處出具的在城鎮(zhèn)居住的證明，父母一方勞動(dòng)合同及參加城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)的相關(guān)手續(xù)、原籍戶口簿、參保學(xué)生或少年兒童近期照等資料，經(jīng)所屬鄉(xiāng)鎮(zhèn)、街道辦勞動(dòng)保障事務(wù)所（站）審核確認(rèn)后，辦理參保繳費(fèi)手續(xù)。　　第十七條居民、學(xué)生、少年兒童參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人所繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，憑繳費(fèi)單據(jù)可由有條件的直系親屬一方或雙方所在單位按總額不超過50%的比例予以補(bǔ)助，企業(yè)單位所需資金在稅前列支?！　〉谑藯l參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的各類人員不能轉(zhuǎn)入或重新參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，職工可用本人醫(yī)保個(gè)人帳戶結(jié)余資金為直系親屬繳納城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)?！　⒓映擎?zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員穩(wěn)定就業(yè)后，應(yīng)隨所在單位參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，本人參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的實(shí)際繳費(fèi)年限與參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的實(shí)際繳費(fèi)年限合并計(jì)算。參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)連續(xù)繳費(fèi)滿10年后，可以按退休人員醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定享受醫(yī)療待遇。第四章醫(yī)療保險(xiǎn)待遇　　第十九條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)堅(jiān)持“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”的原則，統(tǒng)籌基金結(jié)余率原則上控制在15%?！　〉诙畻l本暫行辦法實(shí)施后，6個(gè)月內(nèi)參保繳費(fèi)的，不設(shè)等待期；7個(gè)月至1年內(nèi)參保繳費(fèi)的，設(shè)3個(gè)月等待期；1年以后參保繳費(fèi)的和斷保后又續(xù)保的，設(shè)6個(gè)月等待期。等待期期間所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付。等待期期滿后，按本暫行辦法的規(guī)定享受醫(yī)療待遇?！　〉诙粭l建立參保居民門診醫(yī)療費(fèi)補(bǔ)助制度，居民每人每年補(bǔ)助40元，用于在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就醫(yī)和定點(diǎn)零售藥店購(gòu)藥，超支不補(bǔ)，節(jié)余部分結(jié)轉(zhuǎn)下年繼續(xù)用于個(gè)人門診醫(yī)療費(fèi)用。學(xué)生、少年兒童不設(shè)個(gè)人門診醫(yī)療費(fèi)補(bǔ)助。　　建立參保居民特殊病種門診醫(yī)療制度，參保居民在一個(gè)參保年度內(nèi)發(fā)生的符合居民醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的腎透析、器官移植后服抗排異藥和惡性腫瘤放化療門診醫(yī)療費(fèi)用，按70%的比例予以報(bào)銷，在一個(gè)參保年度內(nèi)最高支付限額為4萬元。　　第二十二條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金用于支付參保居民住院醫(yī)療費(fèi)用。藥品目錄、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和標(biāo)準(zhǔn)、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店管理、住院和轉(zhuǎn)院審批程序按照我市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定執(zhí)行。　　第二十三條參保居民住院醫(yī)療費(fèi)實(shí)行個(gè)人起付標(biāo)準(zhǔn)以上按比例報(bào)銷（詳見下表），并受最高支付限額控制，參保居民住院所發(fā)生的起付標(biāo)準(zhǔn)以下和最高支付限額以上的醫(yī)療費(fèi)，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付。在一個(gè)參保年度內(nèi)，居民報(bào)銷最高支付限額為4萬元；學(xué)生、少年兒童報(bào)銷最高支付限額為7萬元?！　∑鸶稑?biāo)準(zhǔn)和報(bào)銷比例按醫(yī)院等級(jí)確定，具體為：　　醫(yī)院等級(jí)個(gè)人起付標(biāo)準(zhǔn)（元）基金報(bào)銷比例三級(jí)70060%二級(jí)50070%一級(jí)40080%社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)20085%　　第二十四條參保居民連續(xù)繳費(fèi)每滿3年，從下年度起最高支付限額增加1萬元，最高支付限額封頂線為8萬元。　　第二十五條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)最高支付限額以上的醫(yī)療費(fèi)用，可以申請(qǐng)醫(yī)療救助解決。第五章醫(yī)療服務(wù)管理和費(fèi)用結(jié)算　　　　第二十六條參保居民因病須在城鎮(zhèn)居民定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就醫(yī)、在定點(diǎn)零售藥店購(gòu)藥，所需費(fèi)用可用醫(yī)保ic卡結(jié)算?！　〉诙邨l參保居民與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算住院醫(yī)療費(fèi)用實(shí)行據(jù)實(shí)結(jié)算辦法，參保居民就醫(yī)時(shí)所發(fā)生的符合居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍的醫(yī)療費(fèi)，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)記明細(xì)帳，其中按照規(guī)定應(yīng)由個(gè)人自付的部分，由個(gè)人以現(xiàn)金方式支付；應(yīng)由基金支付的部分，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)墊付，次月由市、縣區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按有關(guān)規(guī)定支付。　　市、縣區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)于每月月底前將當(dāng)月出院病人的有關(guān)情況上報(bào)相應(yīng)的醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，經(jīng)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核準(zhǔn)后，于次月20日前將核準(zhǔn)的應(yīng)由統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療費(fèi)的90%撥付給定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，其余10%留作居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議保證金。醫(yī)療服務(wù)協(xié)議由市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦處參照城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理有關(guān)規(guī)定統(tǒng)一制定?！　〉诙藯l參保居民因急診、緊急搶救在就近的非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的，家屬應(yīng)在入院后48小時(shí)內(nèi)（節(jié)假日順延）告知所屬的醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，病情穩(wěn)定后轉(zhuǎn)入定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)；未告知經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的，所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付?！　〉诙艞l參保居民因病情需要轉(zhuǎn)院治療的，須在所屬的醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理轉(zhuǎn)院審批手續(xù)；未辦理轉(zhuǎn)院審批手續(xù)的，所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付。　　第三十條參保居民外出期間發(fā)生急診住院治療的，須在入院后48小時(shí)內(nèi)（節(jié)假日順延）告知所屬的醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。出院后憑醫(yī)保證卡、身份證、住院發(fā)票、費(fèi)用明細(xì)單、病歷復(fù)印件等資料到所屬的醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定審核報(bào)銷。未告知所屬經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的，所發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付。第六章醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督管理　　第三十一條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店不執(zhí)行城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的相關(guān)規(guī)定、不認(rèn)真履行與醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽定的協(xié)議書條款，由經(jīng)辦機(jī)構(gòu)責(zé)令限期整改；拒不整改的，由勞動(dòng)保障行政部門取消其定點(diǎn)資格?！　〉谌l參保居民、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店以非法手段騙取城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金，由有關(guān)部門按規(guī)定予以處罰，構(gòu)成犯罪的，由司法部門依法追究刑事責(zé)任?！　〉谌龡l市、縣區(qū)財(cái)政補(bǔ)助資金列入同級(jí)財(cái)政預(yù)算，按參保人數(shù)計(jì)算及時(shí)劃轉(zhuǎn)到市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦處城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金收入帳戶，縣區(qū)未按時(shí)足額劃轉(zhuǎn)的由市財(cái)政在轉(zhuǎn)移支付中扣除?！　〉谌臈l城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金納入社會(huì)保障基金財(cái)政專戶統(tǒng)一管理，單獨(dú)建帳，?？顚Ｓ茫_?；鸢踩?。監(jiān)察、審計(jì)、財(cái)政、勞動(dòng)和社會(huì)保障部門要加強(qiáng)對(duì)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金使用情況的監(jiān)督、檢查?！　〉谄哒赂絼t　　　　第三十五條本暫行辦法從2008年1月1日起施行?！　「郊撼擎?zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)市對(duì)縣區(qū)財(cái)政補(bǔ)助比例表縣區(qū)名稱市財(cái)政補(bǔ)助比例%吳起縣30安塞縣30志丹縣30寶塔區(qū)50子長(zhǎng)縣50甘泉縣50富縣80洛川縣80黃陵縣80宜川縣80延長(zhǎng)縣80延川縣80黃龍縣80[2]