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東營市人民政府關(guān)于印發(fā)東營市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險規(guī)定的通知

東政發(fā)〔2010〕20號

各縣區(qū)人民政府,市政府各部門、單位:

現(xiàn)將《東營市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險規(guī)定》印發(fā)給你們,請認真貫徹執(zhí)行。

東營市人民政府

二O一O年十二月二十二日

東營市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險規(guī)定

文件全文

第一章 總 則

第一條 為進一步完善城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度,保障參保職工基本醫(yī)療需求,根據(jù)國家、省有關(guān)規(guī)定,結(jié)合我市實際,制定本規(guī)定。

第二條 本規(guī)定所稱城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險包括城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、大額醫(yī)療保險和公務(wù)員醫(yī)療補助。

第三條 城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險工作遵循下列原則:

(一)醫(yī)療保險水平與我市經(jīng)濟和社會發(fā)展水平相適應(yīng);

(二)城鎮(zhèn)所有用人單位及其職工均應(yīng)參加醫(yī)療保險,繳納醫(yī)療保險費;

(三)基本醫(yī)療保險費由用人單位和職工雙方共同負擔(dān);

(四)基本醫(yī)療保險基金實行統(tǒng)籌基金和個人賬戶相結(jié)合;

(五)基本醫(yī)療保險實行市級統(tǒng)籌,執(zhí)行統(tǒng)一政策,分級管理。

第二章 實施范圍和對象

第四條 本市轄區(qū)內(nèi)的城鎮(zhèn)所有用人單位,包括企業(yè)、機關(guān)、事業(yè)單位、社會團體、民辦非企業(yè)單位及其職工都應(yīng)參加醫(yī)療保險。

符合法定就業(yè)年齡并參加城鎮(zhèn)企業(yè)職工基本養(yǎng)老保險的個體經(jīng)濟組織從業(yè)人員和自由職業(yè)者(以下統(tǒng)稱靈活就業(yè)人員)、退休職工和按《國務(wù)院關(guān)于工人退休、退職的暫行辦法》(國發(fā)〔1978〕104號)辦理退職手續(xù)的人員(以下統(tǒng)稱退休人員)參加醫(yī)療保險適用本規(guī)定。

優(yōu)撫對象、農(nóng)村進城務(wù)工人員參加醫(yī)療保險,按我市有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

第五條 離休人員、建國前老工人和老紅軍的醫(yī)療待遇不變,醫(yī)療費用按原資金渠道解決。

第三章 管理機構(gòu)及職責(zé)

第六條 人力資源社會保障部門是本轄區(qū)醫(yī)療保險工作的主管部門。市人力資源社會保障部門的主要職責(zé)是:

(一)擬訂我市醫(yī)療保險發(fā)展規(guī)劃、管理辦法及相關(guān)配套政策;

(二)監(jiān)督檢查醫(yī)療保險政策的執(zhí)行情況以及醫(yī)療保險基金的管理使用情況;

(三)對全市醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店(以下簡稱定點單位)實施資格審批、變更;

(四)協(xié)調(diào)處理醫(yī)療保險中的有關(guān)爭議;

(五)法律、法規(guī)、規(guī)章賦予的其他職責(zé)?？h區(qū)人力資源社會保障部門負責(zé)本轄區(qū)內(nèi)定點單位資格的初步考察和上報,對定點單位進行日常管理和監(jiān)督檢查。

第七條 人力資源社會保障部門所屬的醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)具體負責(zé)本轄區(qū)醫(yī)療保險業(yè)務(wù)的辦理。其主要職責(zé)是:

(一)編制醫(yī)療保險基金預(yù)決算;

(二)負責(zé)醫(yī)療保險基金的籌集、管理和支付;

(三)負責(zé)與定點單位簽訂醫(yī)療保險服務(wù)協(xié)議,并對其履行服務(wù)協(xié)議情況進行監(jiān)督;

(四)承擔(dān)醫(yī)療保險的查詢業(yè)務(wù);

(五)行政主管部門賦予的其他職責(zé)。

第八條 財政、發(fā)展改革、衛(wèi)生、食品藥品監(jiān)管、物價、審計等有關(guān)部門,應(yīng)當按照各自職責(zé),共同做好醫(yī)療保險工作。

第四章 醫(yī)療保險基金的籌集

第九條 基本醫(yī)療保險費按下列規(guī)定籌集:

(一)基本醫(yī)療保險費由用人單位和職工共同繳納。用人單位以本單位全部職工上一年度工資總額為基數(shù),按6.5%的比例繳納。職工以本人上一年度工資總額為基數(shù),按2%的比例繳納。退休人員個人不繳納基本醫(yī)療保險費。靈活就業(yè)人員可以以上一年度全市職工平均工資的60%為基數(shù),按8.5%的比例繳納,享受基本醫(yī)療保險待遇。隨著經(jīng)濟發(fā)展和工資收入水平的提高,用人單位和職工繳費率可作相應(yīng)調(diào)整。(二)新成立單位和外地調(diào)入、新參加工作的職工以當年首次核定的工資總額為繳費基數(shù)。

(三)用人單位的繳費基數(shù)低于上一年度全市職工平均工資60%的,以上一年度全市職工平均工資的60%為繳費基數(shù);本人上一年度工資總額高于全市職工平均工資300%的,以上一年度全市職工平均工資的300%為繳費基數(shù)。

(四)城鎮(zhèn)職工及個體勞動者達到國家規(guī)定退休年齡,辦理退休手續(xù)時,醫(yī)療保險連續(xù)繳費年限(含視同繳費年限)男滿25年、女滿20年的,退休后個人不繳納基本醫(yī)療保險費,享受基本醫(yī)療保險待遇。繳費年限不足的,需補足基本醫(yī)療保險費后,方可享受基本醫(yī)療保險待遇。

第十條 大額醫(yī)療保險費按下列規(guī)定籌集:

(一)凡參加我市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的人員,均應(yīng)參加大額醫(yī)療保險。

(二)大額醫(yī)療保險費按每人每年60元的標準,由用人單位于每年的4月30日前一次性向醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)繳納。

(三)大額醫(yī)療保險費籌集標準由市人力資源社會保障部門會同市財政部門,根據(jù)大額醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金收支情況適時調(diào)整。

第十一條 公務(wù)員醫(yī)療補助按下列規(guī)定籌集:

(一)參加公務(wù)員醫(yī)療補助的范圍:

1.符合《中華人民共和國公務(wù)員法》和《〈中華人民共和國公務(wù)員法〉實施方案》規(guī)定的機關(guān)公務(wù)員及其退休人員;

2.經(jīng)省委組織部、省人力資源社會保障廳批準列入?yún)⒄展珓?wù)員法管理的人民團體和群眾團體機關(guān)工作人員及其退休人員;

3.經(jīng)省委組織部、省人力資源社會保障廳批準列入?yún)⒄展珓?wù)員法管理的事業(yè)單位工作人員及其退休人員。

4.其他事業(yè)單位工作人員及其退休人員,也可參加公務(wù)員醫(yī)療補助。

(二)公務(wù)員醫(yī)療補助按醫(yī)療補助人員上一年度工資總額或養(yǎng)老金總額的5%籌集。

(三)公務(wù)員醫(yī)療補助籌集標準由市人力資源社會保障部門會同市財政部門,根據(jù)公務(wù)員醫(yī)療補助經(jīng)費收支情況適時調(diào)整。

第十二條 用人單位應(yīng)于每季度首月15日前,向醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)足額繳納本季度基本醫(yī)療保險費和公務(wù)員醫(yī)療補助經(jīng)費。其中,機關(guān)、群團組織和實行財政全額撥款的事業(yè)單位,由財政部門于每年的1月、7月分兩次撥付醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)。用人單位未按規(guī)定繳納醫(yī)療保險費的,由醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)責(zé)令限期15日內(nèi)繳納。逾期仍不繳納的,除補繳欠繳數(shù)額外,從欠繳之日起,按日加收2‰的滯納金。滯納金并入醫(yī)療保險基金。

第十三條 用人單位確無能力按時繳納醫(yī)療保險費的,可向所在地人力資源社會保障部門提出緩繳的書面申請,經(jīng)所在地人力資源社會保障部門會同有關(guān)部門審查批準后,可以緩繳。緩繳期最長不得超過3個月,緩繳期內(nèi)免收滯納金。緩繳期滿后,用人單位應(yīng)當如數(shù)補繳醫(yī)療保險費及相應(yīng)利息(利息額按銀行同期貸款利率計算)。

第十四條 用人單位因法定事由解散或者其他原因終止的,依照國家有關(guān)法律、法規(guī)規(guī)定,優(yōu)先償付欠繳的醫(yī)療保險費。

用人單位合并、分立的,由合并、分立后的單位負擔(dān)欠繳的醫(yī)療保險費。

第五章 醫(yī)療保險基金的管理

第十五條 基本醫(yī)療保險基金、大額醫(yī)療保險基金、公務(wù)員醫(yī)療補助經(jīng)費要單獨建帳,專項管理,分別核算。

第十六條 基本醫(yī)療保險費按下列渠道列支:

(一)黨政機關(guān)、群團組織列"經(jīng)常性支出"的"社會保障費"支出;

(二)事業(yè)單位列"事業(yè)支出"的"社會保障費"支出(專職從事經(jīng)營活動的職工列"經(jīng)費支出"的"社會保障費"支出);

(三)企業(yè)在職職工列支"應(yīng)付福利費",企業(yè)退休人員列支"勞動保險費";

(四)民辦非企業(yè)單位從收入中列支。

第十七條 基本醫(yī)療保險基金由統(tǒng)籌基金和個人賬戶資金構(gòu)成。(一)個人賬戶資金來源包括:

1.職工個人繳納的基本醫(yī)療保險費,全部劃入個人賬戶;

2.用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費的一部分,劃入個人賬戶。以職工本人繳費工資為基數(shù),45歲以下(含45歲)的,按1%劃入;45歲以上的,按2.5%劃入。退休人員以本人月養(yǎng)老金為基數(shù),按6%劃入。

(二)統(tǒng)籌基金。用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費劃入個人賬戶后的剩余部分為基本醫(yī)療統(tǒng)籌基金,由醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)集中管理。

第十八條 大額醫(yī)療保險基金由同級醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)集中管理。

第十九條 公務(wù)員醫(yī)療補助經(jīng)費按個人繳費工資(退休人員養(yǎng)老金)2%記入個人賬戶,剩余部分列入公務(wù)員補助統(tǒng)籌基金,由醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)集中管理。

第二十條 醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)統(tǒng)一為參保職工建立個人賬戶,并制發(fā)社會保障卡。

第二十一條 參保職工個人賬戶的本金和利息為本人所有,只能用于支付本人的門診醫(yī)療費用和住院醫(yī)療費用中個人自負部分。個人賬戶結(jié)余額隨本人工作調(diào)動而轉(zhuǎn)移,可以結(jié)轉(zhuǎn)使用和依法繼承。

第二十二條 基本醫(yī)療保險基金的銀行計息辦法:當年籌集的部分,按活期存款利率計息;上年結(jié)轉(zhuǎn)的基金本息,按3個月期整存整取銀行存款利率計息;存入醫(yī)療保險財政專戶的沉淀資金,比照3年期零存整取儲蓄存款利率計息,并不低于該檔次利率水平。

第二十三條 基本醫(yī)療保險實行市級統(tǒng)籌、分級管理、計劃(預(yù)算)控制、比例調(diào)劑的管理辦法,并納入同級財政的醫(yī)療保險基金專戶,實行收支兩條線管理,?？顚Ｓ?任何單位和個人都不得擠占挪用。

第二十四條 各縣區(qū)的基本醫(yī)療保險基金收支總量實行計劃控制。每年由市人力資源社會保障部門會同市財政部門向各縣區(qū)下達基本醫(yī)療保險基金征繳計劃和醫(yī)療費用支出計劃。

第二十五條 建立基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金調(diào)劑制度。各縣區(qū)按當年基本醫(yī)療保險基金征繳計劃的15%提取調(diào)劑金。當年完成基金征繳計劃而醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金出現(xiàn)收不抵支時,由市基本醫(yī)療保險調(diào)劑金予以補助,調(diào)劑金不足支付時,動用歷年滾存結(jié)余,仍不足支付的,由市縣兩級財政共同承擔(dān);當年未完成基金征繳計劃而醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金出現(xiàn)收不抵支時,由當?shù)貧v年滾存結(jié)余彌補,不足彌補的,由同級財政負責(zé)補足。

基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金歷年滾存結(jié)余是市統(tǒng)籌基金的組成部分。各縣區(qū)歷年滾存結(jié)余暫時留存縣區(qū),由市縣兩級共同管理,用于"以豐補歉",自求平衡,將根據(jù)市和縣區(qū)基本醫(yī)療保險基金的支付能力,適時上繳市財政專戶,由市級醫(yī)療經(jīng)辦機構(gòu)統(tǒng)籌使用。

第二十六條 有條件的企業(yè)(含財政不撥款的事業(yè)單位)在參加基本醫(yī)療保險和大額醫(yī)療保險的基礎(chǔ)上,可以建立企業(yè)補充醫(yī)療保險。

第二十七條 健全醫(yī)療保險基金監(jiān)督機制。人力資源社會保障部門、財政部門應(yīng)當加強對醫(yī)療保險基金的監(jiān)督管理;審計部門應(yīng)當定期對醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)的基金收支情況和管理情況進行審計;設(shè)立由政府有關(guān)部門代表、用人單位代表、醫(yī)療機構(gòu)代表、工會代表和有關(guān)專家參加的醫(yī)療保險基金監(jiān)督組織,實行基金超支預(yù)警報告制度,加強對醫(yī)療保險基金的社會監(jiān)督。

第二十八條 用人單位應(yīng)當定期公布醫(yī)療保險費的繳費情況,接受職工監(jiān)督;職工有權(quán)查詢、了解個人賬戶資金情況和醫(yī)療保險費籌集、使用、管理情況。

第六章 醫(yī)療保險待遇

第二十九條 醫(yī)療保險的服務(wù)范圍和支付標準按國家、省基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍標準及相應(yīng)的管理辦法執(zhí)行。

第三十條 用人單位和職工應(yīng)按規(guī)定參加醫(yī)療保險,連續(xù)足額繳納醫(yī)療保險費。未及時足額繳納醫(yī)療保險費的,停止參保職工享受醫(yī)療保險待遇;逾期繳納的,補繳期間發(fā)生的醫(yī)療費用不享受醫(yī)療保險待遇。第三十一條 參保職工因患門診慢性病發(fā)生的門診醫(yī)療費用納入統(tǒng)籌基金支付范圍。具體按我市有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

第三十二條 參保職工在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的符合規(guī)定的住院醫(yī)療費用納入統(tǒng)籌基金支付范圍,按以下規(guī)定執(zhí)行:

(一)在三級醫(yī)院住院治療,統(tǒng)籌基金的起付標準為:職工700元,退休人員600元;超過部分,職工負擔(dān)20%,退休人員負擔(dān)15%。

(二)在二級醫(yī)院住院治療,統(tǒng)籌基金的起付標準為:職工600元,退休人員500元;超過部分,職工負擔(dān)15%,退休人員負擔(dān)10%。

(三)在一級醫(yī)院及其他類別的醫(yī)療機構(gòu)住院治療,統(tǒng)籌基金的起付標準為:職工500元,退休人員400元;超過部分,職工負擔(dān)10%,退休人員負擔(dān)5%。

一個醫(yī)療年度內(nèi)從第三次住院起不設(shè)起付標準,分別按醫(yī)院等級和負擔(dān)比例確定統(tǒng)籌基金支付數(shù)額。

第三十三條 醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付實行年度最高支付限額制度。參保職工一個醫(yī)療年度內(nèi)醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金最高支付限額為300000元。其中,基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金最高支付100000元,大額醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金最高支付200000元。

基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金和大額醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金最高支付限額,由市人力資源社會保障部門會同市財政部門適時調(diào)整。

第三十四條 參加大額醫(yī)療保險的人員患病,超過基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金最高支付限額以上并符合統(tǒng)籌基金支付范圍的醫(yī)療費,參保職工個人負擔(dān)15%,大額醫(yī)療保險基金支付85%。

第三十五條 參加公務(wù)員醫(yī)療補助的,在基本醫(yī)療保險和大額醫(yī)療保險支付范圍內(nèi)個人自付的門診慢性病門診費用、住院費用超過本人年繳費基數(shù)10%的部分,由公務(wù)員醫(yī)療補助經(jīng)費按90%給予補助。

第三十六條 參保職工發(fā)生符合統(tǒng)籌基金支付范圍內(nèi)"乙類藥品"或"乙類診療項目"的醫(yī)療費用,個人負擔(dān)10%后,再按本規(guī)定第三十二條的規(guī)定比例由統(tǒng)籌基金和個人分別支付。

第三十七條 住院床位費支付標準按物價部門規(guī)定的普通住院病房床位費標準確定。參保職工的實際床位費低于基本醫(yī)療保險住院床位費支付標準的,以實際床位費支付;高于支付標準的,超出部分由參保職工負擔(dān)。

第三十八條 需隔離以及危重病人的住院床位費超出基本醫(yī)療保險住院床位費支付標準的部分,參保職工負擔(dān)30%后,再按本規(guī)定第三十二條規(guī)定的比例由統(tǒng)籌基金和個人分別支付。

第三十九條 參保職工因病情確需轉(zhuǎn)往市外住院治療的,必須報醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)審批。住院醫(yī)療費用符合我市基本醫(yī)療保險用藥、診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標準規(guī)定范圍的,個人負擔(dān)比例在本規(guī)定第三十二條規(guī)定比例的基礎(chǔ)上提高5個百分點。病情危急的,可先行轉(zhuǎn)院,并自轉(zhuǎn)院之日起3個工作日內(nèi)補辦審批手續(xù)。

第四十條 參保職工因公外出、法定休假、探親期間因急診在非定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生住院的,應(yīng)在住院后3個工作日內(nèi)通知參保地醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)備案。經(jīng)核查情況屬實的,其住院醫(yī)療費用符合我市基本醫(yī)療保險用藥、診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標準規(guī)定范圍的,個人負擔(dān)比例按本規(guī)定第三十二條的規(guī)定比例負擔(dān)。

第四十一條 長期在市外居住的退休人員和單位駐外機構(gòu)職工實行異地人員登記備案制度,可選擇不超過3家居住地醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)。

第四十二條 有下列情形之一的,不享受醫(yī)療保險待遇:

(一)未經(jīng)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)批準到非定點醫(yī)療機構(gòu)就診的(緊急搶救除外);

(二)職業(yè)病、女職工生育、因工負傷或者工傷舊病復(fù)發(fā)的;(三)因違法犯罪、酗酒、自殺、自殘、有責(zé)任人的意外傷害的;(四)因交通事故、醫(yī)療事故、藥事事故造成傷害的;(五)對先天性殘疾進行矯正治療的;(六)出國及赴港、澳、臺探親、考察、進修、講學(xué)期間就診的;(七)國家、省規(guī)定不享受醫(yī)療保險的其他情形。

第七章 醫(yī)療服務(wù)管理

第四十三條 醫(yī)療保險實行定點單位管理,對符合條件的,發(fā)給定點資格證書。

第四十四條 醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)負責(zé)與定點單位簽訂醫(yī)療服務(wù)協(xié)議,明確雙方的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)。

第四十五條 參保職工需持人力資源社會保障部門統(tǒng)一制發(fā)的社會保障卡到定點單位就醫(yī)購藥。

第四十六條 定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)實行雙處方制度。參保職工可以在定點醫(yī)療機構(gòu)購藥,也可以持定點醫(yī)療機構(gòu)開具的處方到定點零售藥店購藥。

第四十七條 實行醫(yī)療保險定崗醫(yī)師制度。醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)負責(zé)醫(yī)療保險定崗醫(yī)師的確認、登記、備案,并與定點醫(yī)療機構(gòu)建立醫(yī)療保險定崗醫(yī)師醫(yī)療行為監(jiān)督管理機制。

第四十八條 定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當規(guī)范診療行為,加強醫(yī)務(wù)人員職業(yè)道德教育,嚴格按照衛(wèi)生部門規(guī)定的醫(yī)療診治技術(shù)規(guī)范進行診治。定點單位應(yīng)當嚴格執(zhí)行物價部門核定的藥品價格和收費標準,明碼標價。

第四十九條 參保職工患病住院或門診慢性病治療的,應(yīng)憑有關(guān)證件辦理聯(lián)網(wǎng)登記手續(xù),醫(yī)療終結(jié)后,按本辦法規(guī)定的標準,參保職工與定點單位只結(jié)算應(yīng)由個人自負部分,定點單位墊支的屬于統(tǒng)籌基金支付的住院醫(yī)療費用和門診慢性病門診醫(yī)療費用,可定期與醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)結(jié)算。

醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)與定點單位醫(yī)療費用的具體結(jié)算辦法由市人力資源社會保障部門和財政部門另行制定。

第五十條 實行預(yù)留保證金制度。醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)與定點單位結(jié)算醫(yī)療費用時,對符合醫(yī)療保險支付范圍的預(yù)留一定比例的保證金,年底根據(jù)對定點單位執(zhí)行基本醫(yī)療保險政策規(guī)定和服務(wù)情況,予以返還。

第五十一條 人力資源社會保障部門對定點單位實行年檢制度和信用等級評定制度,并引入競爭機制。定點單位應(yīng)當自覺接受檢查。

第五十二條 人力資源社會保障部門應(yīng)當會同財政、衛(wèi)生、物價、食品藥品監(jiān)管等有關(guān)部門,加強對定點單位服務(wù)和管理情況的監(jiān)督檢查。

第八章 法律責(zé)任

第五十三條 用人單位不按規(guī)定繳納和代扣代繳醫(yī)療保險費的,按照《社會保險費征繳暫行條例》處理。

第五十四條 參保單位有下列行為之一的,追回醫(yī)療保險基金損失,并按照《社會保險費征繳暫行條例》和《勞動保障監(jiān)察條例》進行處理:

(一)漏報、瞞報職工工資總額而繳納醫(yī)療保險費的;

(二)將不屬于職工醫(yī)療保險的人員列入醫(yī)療保險范圍,冒名支取醫(yī)療保險基金的;

(三)以虛假建立勞動關(guān)系的形式,為已患重病的人員辦理醫(yī)療保險參保手續(xù)的;

(四)偽造或提供虛假證明材料,造成醫(yī)療保險基金損失的;

(五)其他違反基本醫(yī)療保險管理規(guī)定的。

第五十五條 參保人員有下列行為之一的,除追回違規(guī)費用外,視情節(jié)輕重,給予通報批評,暫停醫(yī)療保險待遇;構(gòu)成犯罪的,依法追究刑事責(zé)任:

(一)將本人社會保障卡轉(zhuǎn)借他人就診的;

(二)用他人社會保障卡冒名就診的;

(三)開虛假醫(yī)藥費收據(jù)、處方,騙取醫(yī)療保險基金的;

(四)私自涂改醫(yī)藥費收據(jù)、病歷、處方、檢查報告單或自行開方取藥、違規(guī)檢查,先診治后補復(fù)式處方,串通醫(yī)護、售藥人員作假的;

(五)利用醫(yī)療保險基金在定點單位開出藥品進行非法倒賣的;

(六)不嚴格遵守職工醫(yī)療保險辦事程序,造成醫(yī)療費用不能報銷而無理取鬧的;(七)其他違反醫(yī)療保險管理規(guī)定的。

第五十六條 定點單位有下列行為之一的,追回違規(guī)費用,視情節(jié)給予通報批評、限期整改、暫停或取消其定點資格,并追究有關(guān)責(zé)任人責(zé)任:

(一)不嚴格執(zhí)行出入院標準,不因病施治,重復(fù)做大型設(shè)備檢查,濫用貴重藥品的;

(二)串換藥品、以藥易物的;

(三)對購藥人員冒用社會保障卡、使用偽造、涂改的處方仍出售藥物的;

(四)不嚴格執(zhí)行物價部門規(guī)定,擅自提高收費標準,增加收費項目,分解收費亂收費的;

(五)掛床住院或?qū)㈤T診費變通成住院費的;

(六)醫(yī)療收費與醫(yī)療記錄不符,工作人員搭車開藥或多記多收醫(yī)療費用的;

(七)將應(yīng)由個人自負的醫(yī)療費列入由統(tǒng)籌基金支付費用的;

(八)將非參保人員的醫(yī)療費記入?yún)⒈Ｈ藛T醫(yī)療費中的;

(九)更改病歷、處方,虛開發(fā)票的;

(十)醫(yī)患串通,冒用參保人員身份住院治療的;

(十一)將定點單位承包、出租、轉(zhuǎn)讓給其他單位或個人經(jīng)營的;

(十二)通過偽造、涂改醫(yī)療文書、單據(jù)、報表等手段騙取醫(yī)療保險基金的;

(十三)不配合人力資源社會保障部門監(jiān)督檢查,不提供或故意毀損醫(yī)療資料的。

(十四)其他違反醫(yī)療保險管理規(guī)定的。

第五十七條 醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)及其工作人員,擅自減免或者增加用人單位和職工應(yīng)當繳納的醫(yī)療保險費、更改醫(yī)療保險待遇、挪用醫(yī)療保險基金的,由人力資源社會保障部門責(zé)令改正,并對負責(zé)人、直接責(zé)任人分別追究行政責(zé)任;構(gòu)成犯罪的,依法追究刑事責(zé)任。

第九章 附 則

第五十八條 本規(guī)定由市人力資源社會保障局、市財政局負責(zé)解釋。

第五十九條 本規(guī)定自印發(fā)之日起施行。以前醫(yī)療保險規(guī)定與本規(guī)定不一致的,以本規(guī)定為準。