背景介紹

饒府辦字〔2009〕151號

關于印發(fā)《上饒市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險

市級統(tǒng)籌實施方案》的通知

各縣(市、區(qū))人民政府，三清山管委會、上饒經濟開發(fā)區(qū)，市直有關單位:

《上饒市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌實施方案》已經市政府同意，現(xiàn)轉發(fā)給你們，請認真貫徹執(zhí)行。

二〇〇九年十二月三十一日

上饒市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌

實 施 方 案

根據(jù)《江西省人民政府辦公廳關于城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險設區(qū)市級統(tǒng)籌的意見》(贛府廳發(fā)[2009]97號)和《上饒市委市人民政府關于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的實施意見》(饒發(fā)[2009]14號)，為提高我市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌層次，建立政策統(tǒng)一、標準一致、基金共劑、管理規(guī)范、運行穩(wěn)健的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度，結合本市實際，制定本實施方案。

內容主體

一、建立城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌的指導思想和意義

建立城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌的指導思想是:以鄧小平理論和"三個代表"重要思想為指導，深入貫徹落實科學發(fā)展觀，按照構建社會主義和諧社會的總體要求，堅持以人為本，加快推進醫(yī)療保障制度建設，著力提高醫(yī)療保險統(tǒng)籌層次，完善醫(yī)療保障調劑共濟和抗風險機制，不斷擴大基本醫(yī)療保險覆蓋范圍，逐步提高醫(yī)療保障水平，努力實現(xiàn)城鎮(zhèn)居民人人享有基本醫(yī)療保障的目標。

目前，我市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險實行的是縣(市、區(qū))統(tǒng)籌，雖然政策基本統(tǒng)一，但由于統(tǒng)籌層次較低，既不利于規(guī)范管理，還影響了醫(yī)療保險基金統(tǒng)籌共濟能力的發(fā)揮，與我市醫(yī)療保險事業(yè)的發(fā)展以及廣大參保人員的需求不太適應。建立保障范圍統(tǒng)一、繳費標準統(tǒng)一、經辦流程統(tǒng)一、基金管理統(tǒng)一和網(wǎng)絡系統(tǒng)統(tǒng)一的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌，有利于提高醫(yī)療保險的公平性，有利于進一步增強醫(yī)療保險基金的互助共濟能力，有利于參保人員的流動和醫(yī)療保險關系的轉移，方便參保人員在全市范圍內就醫(yī)、結算，有利于在全市范圍內實現(xiàn)醫(yī)療保險"一卡通"的目標。

二、市級統(tǒng)籌的目標任務

從我市實際出發(fā)，在2009年底前，采取縣(市、區(qū))經辦，分級管理、計劃控制、定額調劑、監(jiān)督使用的辦法，建立保障范圍統(tǒng)一、籌資標準統(tǒng)一、待遇水平統(tǒng)一、經辦流程統(tǒng)一、網(wǎng)絡信息系統(tǒng)統(tǒng)一和實行基金風險調劑金制度的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌管理政策。

三、完善政策，全面推進城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌

(一)調整城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險籌資標準

按照《江西省人民政府辦公廳關于城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險設區(qū)市級統(tǒng)籌的意見》和《上饒市委市人民政府關于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的實施意見》，2010年我市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險籌資標準為成年人每人每年260元，其中:中央財政補助60元,省財政補助42元(省直管縣48元),市財政補助6元(省直管縣0元),縣(市、區(qū))財政補助52元，城鎮(zhèn)居民個人繳費100元;未成年人每人每年150元，其中:財政補助120元，個人繳費30元。

對城鎮(zhèn)低保對象、重點優(yōu)撫對象、重度殘疾的學生和兒童、喪失勞動能力的城鎮(zhèn)重度殘疾人、城鎮(zhèn)低收入家庭60周歲以上老年人、在校大學生，按籌資標準由財政全額負擔。

(二)調整待遇水平

1、門診家庭補償金。按成年人50元、未成年人15元的標準劃入。用于參保居民門診醫(yī)療費用支付，也可抵繳城鎮(zhèn)居民個人繳費。

2、門診特殊慢性病待遇。統(tǒng)一門診特殊慢性病病種數(shù)量、種類和報銷標準。全市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險門診特殊慢性病病種暫定為以下16種:

門診特殊慢性病執(zhí)行住院報銷比例。

3、調整住院待遇

起付標準:一級醫(yī)療機構(含社區(qū)醫(yī)院)為100元;二級醫(yī)療機構為200元;三級醫(yī)療機構為300元。補償比例:一級醫(yī)療機構80%;二級醫(yī)療機構70%;三級醫(yī)療機構60%;市外轉院50%。統(tǒng)籌基金最高支付限額(實際報銷金額)為30000元。結合大病補充醫(yī)療保險，逐步使城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險年度內最高支付限額達到居民可支配收入的6倍左右。

4、未成年人風險補償。未成年人(含在校大學生)因疾病或意外事故死亡者，原則上由統(tǒng)籌基金一次性支付死亡補償金10000元;未成年人發(fā)生的意外傷害的門診醫(yī)療費，按規(guī)定的住院醫(yī)療費用補償辦法給予補償。

(三)完善城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金籌措機制

城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金按照"以收定支、收支平衡、略有節(jié)余"的原則進行籌集和管理。各級政府要加大對城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的投入,要按照城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險籌資標準,將各級財政承擔部分全額列入財政預算。

建立城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金市級風險調劑金制度。實行市級統(tǒng)籌后，每年從籌集的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金總額中按3%的比例提取風險調劑金，規(guī)模保持在基金總額的10%，達到規(guī)定的規(guī)模后，不再繼續(xù)提取。各縣(市、區(qū))城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金此前的歷年結余部分和此前建立的風險基金納入市級統(tǒng)籌管理范圍。

中央、省、市級財政承擔的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險補助費用，由市財政直接撥付到市醫(yī)療保險基金財政專戶。市醫(yī)療保險局按照縣(市、區(qū))實際參保人數(shù)應收基金總額，扣除當年基金總額3%的風險調劑金后的基金額建立各縣(市、區(qū))基金分配計劃，分期撥付，全額到位，實行計劃控制。

縣(市、區(qū))按照政策規(guī)定支付參保居民待遇，當年統(tǒng)籌基金結余部分存留縣(市、區(qū))財政專戶，次年在編制基金分配計劃時連同基金利息據(jù)實扣減，存入市級統(tǒng)籌基金，但仍作為該縣(市、區(qū))統(tǒng)籌基金結余額管理。當縣(市、區(qū))統(tǒng)籌基金累計結余超過當年統(tǒng)籌基金收入的25%，可向市申請開展城鎮(zhèn)居民健康保健等費用支付;當所有縣(市、區(qū))統(tǒng)籌基金累計結余均超過當年統(tǒng)籌基金收入的25%時，應適當調整城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險待遇支付管理?？h(市、區(qū))當期統(tǒng)籌基金發(fā)生超支的，先由各縣(市、區(qū))城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金的歷年結余進行彌補，仍有不足的，由市勞動保障部門組織相關人員實施待遇支付審核，符合待遇支付規(guī)定的超支，由市級統(tǒng)籌風險調劑金進行調劑。具體調劑辦法另行制定。

參保居民在本市范圍內發(fā)生跨縣(市、區(qū))的醫(yī)療費用，由相對應縣(市、區(qū))按政策規(guī)定監(jiān)督管理和支付，次年由市醫(yī)療保險局在建立各縣(市、區(qū))基金分配計劃時相應進行增減。

(四)提高醫(yī)療保險水平和范圍

1、建立城鎮(zhèn)居民大病補充醫(yī)療保險制度。制定城鎮(zhèn)居民大病補充醫(yī)療保險管理辦法，城鎮(zhèn)居民在參加基本醫(yī)療保險的同時，參加大病補充醫(yī)療保險，以解決參保居民的大額醫(yī)療費用。城鎮(zhèn)居民大病補充醫(yī)療保險管理辦法另行制定。

2、合理保障城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險參保人員中生育婦女在孕期、產時及產后的基本醫(yī)療。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險參保人員中的生育婦女，因生育需要進行早孕檢查與建冊、產前檢查、產后訪視等按普通門診結算，住院分娩按住院結算。新生兒出生之日起視同參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險，不設等待期，但需在出生后1個月內補辦申報繳費手續(xù)。

3、切實解決參加城鎮(zhèn)職工和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的農民工等的醫(yī)療費用報銷問題。農民工等原已參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險，后在單位就業(yè)又參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的，可在按城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療規(guī)定報銷醫(yī)療費用后，憑城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險費用結算單，結算單中其個人負擔部分的費用由城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險按規(guī)定結算。

4、市級統(tǒng)籌后，取消城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險享受待遇等待期制度。城鎮(zhèn)居民自參保領取醫(yī)療保險卡次日起即可享受醫(yī)療保險待遇，但中途參保、中斷參保的應自啟動城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險年度起，按照本年度籌資標準全額補繳應保年限的參保費用，且不享受補繳年度的財政補助。

(五)建立統(tǒng)一的醫(yī)療保險信息管理系統(tǒng)

建立全市統(tǒng)一的醫(yī)療保險網(wǎng)絡系統(tǒng)，各縣(市、區(qū))要使用全市統(tǒng)一的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險應用軟件，實現(xiàn)全市政策一致，待遇一致，監(jiān)督、管理、服務一致，逐步實現(xiàn)全市醫(yī)療保險"一卡通"結算。

實行市級統(tǒng)籌后，各醫(yī)療保險經辦機構對本縣(市、區(qū))范圍內的定點醫(yī)療機構實行聯(lián)網(wǎng)結算醫(yī)療費用，參保居民持卡(證)與定點醫(yī)療機構結算自費和個人負擔部分醫(yī)療費用，其余應由城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險報銷部分的醫(yī)療費用由醫(yī)療保險經辦機構與定點醫(yī)療機構直接結算。

(六)加強經辦能力建設

加強經辦機構建設，充實工作人員、加大對工作經費、專業(yè)培訓和網(wǎng)絡建設等方面的投入，建立與服務人群和業(yè)務掛鉤的經費保障機制，提高經辦機構的管理和服務能力。

(七)建立市級統(tǒng)籌工作目標考核機制和激勵機制

建立城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險擴面、基金征繳、待遇支付等項工作考核機制，按年度考核。按照與工作成效掛鉤的原則，解決城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險必需的工作經費。參照城鎮(zhèn)職工基本養(yǎng)老保險擴面征繳獎勵辦法，建立城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險擴面征繳激勵機制。對超額完成基金收入(家庭及個人繳費部分)征繳任務的，由同級財政給予獎勵，獎勵基金用于醫(yī)療保險經辦機構、社區(qū)街道居委會或勞動保障事務所城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險工作業(yè)務經費，具體辦法另行制定。

四、加強對城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌工作的組織領導

各縣(市、區(qū))人民政府和各有關部門要充分認識建立城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌的重要意義，切實加強組織領導。上饒市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點工作領導小組的各成員單位要切實履行職責，共同做好這項工作。

五、本《方案》由市勞動和社會保障行政部門負責解釋。

六、本《方案》自2010年1月1日起施行。[1]