通知

北海市人民政府關(guān)于印發(fā)北海市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法的通知

北政發(fā)〔2009〕43號

市轄縣、區(qū)人民政府，市直各委、辦、局，各有關(guān)單位:

《北海市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法》已經(jīng)自治區(qū)人民政府批準(zhǔn)，現(xiàn)予以印發(fā)，請認(rèn)真貫徹實(shí)施。

北海市人民政府

二○○九年五月十九日

北海市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法

內(nèi)容

第一章 總 則

第一條 根據(jù)《 國務(wù)院關(guān)于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》(國發(fā)〔2007〕20號)和《廣西壯族自治區(qū)人民政府關(guān)于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》(桂政發(fā)〔2007〕37號)，結(jié)合我市實(shí)際，制定本辦法。

第二條 本辦法所稱城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)(以下簡稱居民醫(yī)保)，是由政府和個人共同籌資，以解決參保居民的重大疾病醫(yī)療費(fèi)用問題為主的社會統(tǒng)籌醫(yī)療保險(xiǎn)制度。

第三條 建立居民醫(yī)保遵循以下原則

(一)堅(jiān)持低水平起步，保障水平要與本市社會經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和居民的經(jīng)濟(jì)承受能力相適應(yīng)的原則;

(二)堅(jiān)持自愿參加，醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)以個人(家庭)繳費(fèi)為主、政府給予適當(dāng)補(bǔ)助的原則;

(三)堅(jiān)持以住院統(tǒng)籌為主、兼顧部分重大疾病門診醫(yī)療需求的原則;

(四)堅(jiān)持保險(xiǎn)基金以收定支、收支平衡、略有結(jié)余的原則;

(五)堅(jiān)持屬地管理，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)好各類醫(yī)療保障制度之間基本政策、標(biāo)準(zhǔn)和管理措施等銜接的原則。

第四條 居民醫(yī)保實(shí)行市級統(tǒng)籌。全市范圍內(nèi)(包括合浦縣、海城區(qū)、銀海區(qū)和鐵山港區(qū)，以下簡稱縣(區(qū)))的城鎮(zhèn)居民，參加全市統(tǒng)一的居民醫(yī)保，其中海城區(qū)、銀海區(qū)、鐵山港區(qū)范圍內(nèi)的參保居民由市本級統(tǒng)一管理，合浦縣轄區(qū)內(nèi)的參保居民暫由合浦縣單獨(dú)管理，待條件成熟后向市級管理過渡。

第五條 市勞動保障部門負(fù)責(zé)居民醫(yī)保的行政管理和監(jiān)督。市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)實(shí)施市本級和三區(qū)的具體工作,合浦縣醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)實(shí)施合浦縣轄區(qū)內(nèi)的具體工作。

市發(fā)展改革委要將城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度建設(shè)納入國民經(jīng)濟(jì)和社會發(fā)展規(guī)劃。

市物價(jià)局要健全完善醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和藥品價(jià)格管理辦法。

市紀(jì)檢監(jiān)察部門負(fù)責(zé)督查各部門開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作。

市財(cái)政部門負(fù)責(zé)政府補(bǔ)助資金的安排、撥付和基金的監(jiān)督管理工作。

市編辦負(fù)責(zé)按規(guī)定核定醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)人員配備的編制。

市教育部門負(fù)責(zé)組織指導(dǎo)本市大專院校、職業(yè)高中、中小學(xué)、幼兒園等全日制在校學(xué)生參保工作。

市民政部門負(fù)責(zé)城鎮(zhèn)低保對象、低收入家庭等困難居民的確認(rèn)，協(xié)助提供相關(guān)資料，做好城鎮(zhèn)特困群體的醫(yī)療救助工作。

市殘聯(lián)負(fù)責(zé)重度殘疾人員的認(rèn)定，并協(xié)助提供相關(guān)資料。

市衛(wèi)生部門要加大對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督管理，為城鎮(zhèn)居民提供優(yōu)質(zhì)價(jià)廉的醫(yī)療服務(wù)。

市審計(jì)部門要定期對城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支和管理情況進(jìn)行審計(jì)。

市公安部門要配合開展城鎮(zhèn)居民調(diào)查、負(fù)責(zé)城鎮(zhèn)居民戶籍認(rèn)定的相關(guān)工作。

市食品藥品監(jiān)督部門要加強(qiáng)對社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的藥品質(zhì)量管理。

各縣(區(qū))人民政府負(fù)責(zé)承辦本轄區(qū)內(nèi)的居民醫(yī)保的宣傳動員、申報(bào)登記、資料審核、信息錄入等工作。

第六條 居民醫(yī)保的政府補(bǔ)助資金列入同級財(cái)政預(yù)算。

第七條 居民醫(yī)?；鹨獓?yán)格執(zhí)行社會保險(xiǎn)基金管理規(guī)定，納入社會保障基金財(cái)政專戶，實(shí)行收支兩條線，單獨(dú)列賬，?？顚Ｓ?，任何單位或個人不得擠占、挪用。

第八條 各級勞動保障部門、醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、街道(鄉(xiāng)鎮(zhèn))勞動保障事務(wù)所，開展居民醫(yī)保所需人員和辦公等相關(guān)經(jīng)費(fèi)，由各級政府列入年度財(cái)政預(yù)算。

第二章 參保對象和條件

第九條 居民醫(yī)保參保范圍和對象為不屬于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度覆蓋范圍的非從業(yè)城鎮(zhèn)居民，包括:

(一)在北海市就讀的在校學(xué)生(以下統(tǒng)稱為學(xué)籍居民):在幼兒園的兒童，中小學(xué)階段的學(xué)生，全日制大專院校、職業(yè)高中、中專、技校的在校學(xué)生;

(二)具有北海市城鎮(zhèn)戶籍的未滿18周歲的不在校兒童(以下統(tǒng)稱非學(xué)籍未成年居民);

(三)其他具有北海市城鎮(zhèn)戶籍的非從業(yè)城鎮(zhèn)居民(以下簡稱成年居民)。

第十條 參加居民醫(yī)保的人員，不得同時(shí)參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療。

第十一條 居民醫(yī)保暫不設(shè)繳費(fèi)年限。參加居民醫(yī)保的繳費(fèi)年限不視同為城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)年限。

第十二條 本辦法自出臺之年起連續(xù)參加居民醫(yī)保的參保人員，因完成學(xué)業(yè)或就業(yè)等原因需將醫(yī)療保險(xiǎn)變更為城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的，只要未發(fā)生中斷繳費(fèi)的，自辦妥醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系變更、并按城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定開始繳費(fèi)之月起，即可享受城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)連續(xù)參保的正常待遇。

第十三條 在異地辦理退休手續(xù)或達(dá)到退休年齡后將戶籍遷入本市的退休人員暫不列入本參保范圍。

第三章 基金的籌集和管理

第十四條 居民醫(yī)保費(fèi)由政府補(bǔ)助和個人繳費(fèi)兩部分組成。

(一)政府補(bǔ)助

1.補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn):按照(桂勞社發(fā)〔2008〕163號)，各級政府補(bǔ)助100元/人.年:其中中央財(cái)政補(bǔ)助40元/人.年，自治區(qū)財(cái)政補(bǔ)助30元/人.年，市財(cái)政補(bǔ)助15元/人.年，縣(區(qū))財(cái)政補(bǔ)助15元/人.年。

2.調(diào)整辦法(下同):屬國家或自治區(qū)補(bǔ)助部分，由國務(wù)院或自治區(qū)進(jìn)行調(diào)整;屬市及三區(qū)財(cái)政補(bǔ)助部分需要調(diào)整的，由市勞動保障部門會同市財(cái)政部門提出意見，報(bào)市人民政府批準(zhǔn)后執(zhí)行。

(二)個人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)

1.學(xué)籍居民和非學(xué)籍未成年居民:20元/人.年;成年居民:80元/人.年。

2.居民醫(yī)保的個人繳費(fèi)需要調(diào)整的，由市勞動保障局會同市財(cái)政局結(jié)合居民醫(yī)保基金收支情況提出調(diào)整意見，報(bào)市人民政府批準(zhǔn)后執(zhí)行。

第十五條 低保對象、重度殘疾人員的個人繳費(fèi)部分，各級政府在本辦法第十四條基礎(chǔ)上，再按以下標(biāo)準(zhǔn)增加困難補(bǔ)助。

(一) 低保對象

1.學(xué)籍居民和非學(xué)籍未成年居民增補(bǔ)10元/人.年，其中中央財(cái)政增補(bǔ)5元/人.年，自治區(qū)財(cái)政增補(bǔ)3元/人.年，市財(cái)政增補(bǔ)2元/人.年。

2.成年居民增補(bǔ)60元/人.年，其中中央財(cái)政增補(bǔ)30元/人.年，自治區(qū)財(cái)政增補(bǔ)15元/人.年，市財(cái)政增補(bǔ)8元/人.年，縣(區(qū))財(cái)政增補(bǔ)7元/人.年。

(二)重度殘疾人員

1.學(xué)籍居民和非學(xué)籍未成年居民增補(bǔ)10元/人.年，其中中央財(cái)政增補(bǔ)5元/人.年，自治區(qū)財(cái)政增補(bǔ)3元/人.年，市財(cái)政增補(bǔ)2元/人.年。

2.成年居民增補(bǔ)60元/人.年，其中中央財(cái)政增補(bǔ)30元/人.年，自治區(qū)財(cái)政增補(bǔ)15元/人.年，市財(cái)政增補(bǔ)8元/人.年，縣(區(qū))財(cái)政增補(bǔ)7元/人.年。

(三)低保對象中無生活來源、無勞動能力又無法定贍養(yǎng)人、扶養(yǎng)人或撫養(yǎng)人的參保人員，以及低保對象中的重度殘疾人員(含學(xué)籍居民和非學(xué)籍未成年居民)，個人繳費(fèi)部分由政府全額補(bǔ)助。

1.成年居民，中央財(cái)政增補(bǔ)30元/人.年，自治區(qū)財(cái)政增補(bǔ)15元/人.年，市財(cái)政增補(bǔ)18元/人.年，縣(區(qū))財(cái)政增補(bǔ)17元/人.年。

2.學(xué)籍居民和非學(xué)籍未成年居民，中央財(cái)政增補(bǔ)5元/人.年，自治區(qū)財(cái)政增補(bǔ)3元/人.年，市財(cái)政增補(bǔ)6元/人.年，縣(區(qū))財(cái)政增補(bǔ)6元/人.年。

(四)低收入家庭中60周歲以上的老年人增補(bǔ)60元/人.年，其中中央財(cái)政增補(bǔ)30元/人.年，自治區(qū)財(cái)政增補(bǔ)15元/人.年，市財(cái)政增補(bǔ)8元/人.年，縣(區(qū))財(cái)政增補(bǔ)7元/人.年。

第十六條 有條件的用人單位，可對職工家屬參保所需的個人繳費(fèi)部分給予全額或部分補(bǔ)助。

第十七條 居民醫(yī)保費(fèi)按自然年度籌集管理。北海市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的籌集、管理和支付。

第十八條 居民醫(yī)保的個人繳費(fèi)，參保居民應(yīng)在自然年度內(nèi)一次性繳清。

(一)學(xué)籍居民，每年9月由所在學(xué)校代收代繳入居民醫(yī)?；饘?。

(二)非學(xué)籍未成年居民和成年居民，初次參保的于當(dāng)年6月31日前足額繳入居民醫(yī)?；饘?，已參保人員應(yīng)于每年10月1日至12月25日繳納下一年度的保險(xiǎn)費(fèi)。

第十九條 居民醫(yī)保的政府補(bǔ)助，由市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)匯總符合政府補(bǔ)助條件的參保居民有關(guān)資料，于每月10日前報(bào)送市財(cái)政部門審核后，由市財(cái)政部門會同勞動保障部門再按規(guī)定向自治區(qū)申報(bào)，申請上級補(bǔ)助資金?？h(區(qū))財(cái)政補(bǔ)助資金由上級財(cái)政與縣(區(qū))財(cái)政直接結(jié)算。

第二十條 參保人員在自然年度內(nèi)按規(guī)定繳納居民醫(yī)保費(fèi)后，停止、退出或轉(zhuǎn)出醫(yī)保關(guān)系的，保險(xiǎn)費(fèi)不予退還，同時(shí)停止享受居民醫(yī)保待遇。

第二十一條 居民醫(yī)保的個人繳費(fèi)額和政府補(bǔ)助金形成居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金。

居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金為全體參保人員共有，專門用于支付參保人員符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用。

第二十二條 成立由市紀(jì)檢監(jiān)察、勞動保障、財(cái)政、衛(wèi)生、民政、殘聯(lián)、物價(jià)、教育、審計(jì)等部門代表組成的居民醫(yī)?；鸨O(jiān)督管理委員會，加強(qiáng)對醫(yī)療保險(xiǎn)基金的社會監(jiān)督。

第四章 參保登記及繳費(fèi)辦法

第二十三條 參保必備材料

(一)學(xué)籍居民:學(xué)籍證明(由所在學(xué)校統(tǒng)一出具)、一寸彩色證件照片一張;

(二)非學(xué)籍未成年居民:居民戶口簿、一寸彩色證件照片一張。

(三)成年居民:戶口簿、居民身份證、一寸彩色證件照片一張。

(四)上述人員中的低保對象(含低收入家庭中60周歲以上老人)要提供民政等部門的相關(guān)認(rèn)證材料，重度殘疾人員要提供殘疾人聯(lián)合會的相關(guān)認(rèn)證材料。

第二十四條 申報(bào)登記

(一)學(xué)籍居民以所在學(xué)校為參保單位統(tǒng)一申報(bào)。

1.學(xué)籍居民的醫(yī)療保險(xiǎn)申報(bào)時(shí)間為每年9月至10月。

2.學(xué)校應(yīng)按要求負(fù)責(zé)本校學(xué)籍居民申報(bào)參保資料的收集、填寫、審核、匯總等工作，在規(guī)定時(shí)間內(nèi)到所在地醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理申報(bào)登記手續(xù)。

3.學(xué)籍居民有增減變動的，所在學(xué)校應(yīng)在30天內(nèi)到市(縣)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理變更手續(xù)。

(二)非學(xué)籍未成年居民和成年居民以家庭為參保單位申報(bào)。

1.非學(xué)籍未成年居民和成年居民初次參加居民醫(yī)保的申報(bào)時(shí)間為每年1月至8月，9月起不再受理當(dāng)年度的新參保手續(xù)。

2.非學(xué)籍未成年居民和成年居民初次參保的，需攜帶參保必備資料，到戶口所在地的街道(鄉(xiāng)鎮(zhèn))勞動保障事務(wù)所或社區(qū)勞動保障服務(wù)站辦理申報(bào)登記手續(xù)。

3.參保家庭成員有增減變動的，應(yīng)在30天內(nèi)到街道(鄉(xiāng)鎮(zhèn))勞動保障事務(wù)所或社區(qū)勞動保障服務(wù)站辦理變更手續(xù)。

第二十五條 市(縣)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)對參保居民的資料進(jìn)行審核。

第二十六條 合浦縣政府、海城區(qū)政府、銀海區(qū)政府和鐵山港政府區(qū)要為轄區(qū)內(nèi)的街道(鄉(xiāng)鎮(zhèn))勞動保障事務(wù)所，配備與其居民醫(yī)保業(yè)務(wù)量相適應(yīng)的醫(yī)療保險(xiǎn)協(xié)管員，負(fù)責(zé)本轄區(qū)的居民醫(yī)保工作。

第五章 居民醫(yī)保待遇

第二十七條 居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金，主要用于支付參保人員因治療疾病所發(fā)生的、符合居民醫(yī)?；鹬Ц斗秶淖≡横t(yī)療費(fèi)用和限定病種的門診醫(yī)療費(fèi)用，符合計(jì)劃生育政策的生育住院醫(yī)療費(fèi)用，以及參保學(xué)籍居民遭受無他人承擔(dān)責(zé)任的意外傷害所發(fā)生的、符合支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用。

第二十八條 居民醫(yī)?；鸬闹Ц斗秶瑫簳r(shí)按照《廣西壯族自治區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)和工傷保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目》、《廣西壯族自治區(qū)基本醫(yī)療基本醫(yī)療保險(xiǎn)和工傷保險(xiǎn)藥品目錄》、《勞動和社會保障部關(guān)于城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)兒童用藥有關(guān)問題的通知》(以下統(tǒng)稱"三個目錄")等文件規(guī)定執(zhí)行。

第二十九條 居民醫(yī)保參保人員使用"三個目錄"中的乙、丙類項(xiàng)目的，先由個人自付我市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定比例的個人負(fù)擔(dān)比例后，其余部分由居民醫(yī)保基金按本辦法規(guī)定支付。超出"三個目錄"范圍的醫(yī)療費(fèi)用，居民醫(yī)?；鸩挥柚Ц?。

第三十條 居民醫(yī)保實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理。我市居民醫(yī)保實(shí)行與北海市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)相同的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

第三十一條 參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的、符合居民醫(yī)?；鹬Ц斗秶南铝虚T診醫(yī)療費(fèi)用，按下列規(guī)定支付:

(一)普通門(急)診。結(jié)算年度內(nèi)，居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付參保人員的門診醫(yī)療費(fèi)用累計(jì)支付最高限額為20元/人.年，超出限額以上部分由本人自理。

(二)特殊治療。在各級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的門診體外碎石所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付50%，參保個人自付50%。

(三)重大疾病。在各級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診治療重大疾病所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付60%，參保個人自付40%。

(四)限定病種的慢性病。參保人員在指定的一級及以下基層定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，居民醫(yī)?；鹬Ц?0%，個人支付50%;結(jié)算年度內(nèi)統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療費(fèi)用實(shí)行定額管理。

門診重大疾病病種,限定病種的慢性病病種及定額管理辦法，由市勞動保障局會同市財(cái)政局制訂。

第三十二條 參保人員在市內(nèi)各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的、符合居民醫(yī)?；鹬Ц斗秶淖≡横t(yī)療費(fèi)用，首先要經(jīng)過起付標(biāo)準(zhǔn)，起付標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用由個人負(fù)擔(dān)，起付標(biāo)準(zhǔn)以上的部分由統(tǒng)籌基金和參保個人按比例分擔(dān)。具體如下:

(一)成年居民

1.起付標(biāo)準(zhǔn)

(1)自然年度內(nèi)第一次住院的起付標(biāo)準(zhǔn):社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)100元，一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)150元，二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)300元，三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)400元;

(2)自然年度內(nèi)二次以上住院的起付標(biāo)準(zhǔn):社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)80元，一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)120元，二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)180元，三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)300元。

2.起付標(biāo)準(zhǔn)以上的醫(yī)療費(fèi)用，由居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金和參保個人按以下比例分擔(dān)。

(1)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)住院，居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付80%，個人負(fù)擔(dān)20%;

(2)一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院，居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付70%，個人負(fù)擔(dān)30%;

(3)二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院，居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付60%，個人負(fù)擔(dān)40%;

(4)三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院，居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付50%，個人負(fù)擔(dān)50%。

(二)學(xué)籍居民和非學(xué)籍未成年居民

1.起付標(biāo)準(zhǔn):自然年度內(nèi)，每次住院的起付標(biāo)準(zhǔn)為100元。

2.起付標(biāo)準(zhǔn)以上的醫(yī)療費(fèi)用:居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付70%，參保個人支付30%。

第三十三條 居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付參保人員的醫(yī)療費(fèi)用累計(jì)計(jì)算。自然年度內(nèi)，居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金累計(jì)支付參保人員在門診發(fā)生的特殊治療、重大疾病醫(yī)療費(fèi)用和住院醫(yī)療費(fèi)用的最高限額為4萬元。超過最高支付限額以上的醫(yī)療費(fèi)，居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金不予支付。

第三十四條 連續(xù)參加居民醫(yī)保三年以上并按時(shí)足額繳費(fèi)的，從第四年起，每增加一年連續(xù)參保繳費(fèi)年限，參保人員發(fā)生的符合規(guī)定的住院醫(yī)療費(fèi)，居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付比例增加2% ，但增加比例累計(jì)不得超過10%。統(tǒng)籌基金的最高支付限額不變。

第三十五條 成年居民和非學(xué)籍未成年居民，初次參加居民醫(yī)保享受醫(yī)保待遇實(shí)行30天等待期，等待期從足額繳費(fèi)之日開始計(jì)算。參保人員在等待期內(nèi)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金不予支付。

第三十六條 學(xué)籍居民不設(shè)等待期。

(一)享受居民醫(yī)保待遇起止時(shí)間為每年9月1日至次年8月31日。

(二)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算仍按自然年度計(jì)。

第三十七條 參保人員發(fā)生的下列范圍的醫(yī)療費(fèi)用，居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金不予支付。

(一)在非定點(diǎn)醫(yī)院就診的;

(二)吸毒、打架斗毆或其他違法犯罪行為造成傷害的;

(三)交通事故、醫(yī)療事故或其他責(zé)任事故造成傷害的;

(四)自殺、自殘、酗酒等原因造成傷害的;

(五)未經(jīng)批準(zhǔn)轉(zhuǎn)院或在外埠就醫(yī)的;

(六)境外和港、澳、臺地區(qū)住院的;

(七)不符合計(jì)劃生育政策生育住院的;

(八)醫(yī)療保險(xiǎn)基金規(guī)定不予支付的項(xiàng)目。

第六章 醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)管理和費(fèi)用結(jié)算

第三十八條 居民醫(yī)保實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理，經(jīng)市、縣勞動保障部門確定的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，按已確定的類別，為參保居民提供居民醫(yī)保服務(wù)業(yè)務(wù)。

第三十九條 市、縣醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)與各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂包括服務(wù)范圍、服務(wù)內(nèi)容、費(fèi)用審核與控制等內(nèi)容的協(xié)議，明確雙方的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)。雙方應(yīng)認(rèn)真履行協(xié)議，違反協(xié)議規(guī)定的，承擔(dān)相應(yīng)的違約責(zé)任。

第四十條 參保居民憑北海市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)證和社會保險(xiǎn)卡在市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，應(yīng)由個人負(fù)擔(dān)的部分由個人用現(xiàn)金支付;應(yīng)由居民醫(yī)?；鹬Ц兜模瑧{城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)證和社會保險(xiǎn)卡記賬后，再由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按相關(guān)規(guī)定結(jié)算(居民醫(yī)保信息系統(tǒng)建立之前暫由參保居民現(xiàn)金墊付后到醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理報(bào)銷手續(xù))。

第四十一條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為參保居民提供醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)業(yè)務(wù)時(shí)，要遵循我市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)各項(xiàng)管理規(guī)定。

第四十二條 完善城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)算機(jī)信息管理系統(tǒng)，各級政府、相關(guān)部門要支持配合，建立市、區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與各街道(鄉(xiāng)鎮(zhèn))勞動保障事務(wù)所、社區(qū)勞動保障服務(wù)站，各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)間的居民醫(yī)保計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)，實(shí)現(xiàn)聯(lián)網(wǎng)操作。

第七章 監(jiān)督與獎勵

第四十三條 市(縣)勞動保障部門負(fù)責(zé)對對全市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作進(jìn)行考核，監(jiān)督檢查各級經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和參保人員執(zhí)行居民醫(yī)保規(guī)定的情況，查處各種違規(guī)行為。對工作中作出突出貢獻(xiàn)的單位和個人，建議政府給予表彰和獎勵。對弄虛作假、貪污、挪用基金，造成惡劣影響的，視情節(jié)輕重，對責(zé)任者給予行政處分，構(gòu)成犯罪的，移交司法機(jī)關(guān)處理。

第四十四條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)違反醫(yī)療保險(xiǎn)管理規(guī)定的，市(縣)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可根據(jù)協(xié)議規(guī)定拒付違規(guī)資金;情節(jié)嚴(yán)重的，終止協(xié)議。市勞動保障部門視情節(jié)輕重，責(zé)令其限期整改;不整改或整改無效的，暫停或取消其定點(diǎn)資格。

第四十五條 參保居民弄虛作假，采取隱瞞、欺詐等手段騙取城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金的，醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)不予支付，已經(jīng)支付的，予以追回，暫停其基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇;構(gòu)成犯罪的，移交司法機(jī)關(guān)處理。

第四十六條 各級勞動保障部門、醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、勞動保障事務(wù)所和服務(wù)站及其工作人員，玩忽職守，損害參保人員合法權(quán)益，或造成醫(yī)?；鹆魇У?，按有關(guān)規(guī)定給予行政處分;涉嫌犯罪的，移交司法機(jī)關(guān)依法處理。

第八章 附 則

第四十七條 因重大疫情、災(zāi)情、突發(fā)事件和自然災(zāi)害等不可抗拒因素發(fā)生的城鎮(zhèn)居民醫(yī)療費(fèi)用，由同級人民政府解決。

第四十八條 市勞動保障部門根據(jù)本辦法制定城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)配套管理辦法。

第四十九條 本辦法自發(fā)布之日起實(shí)施。