法規(guī)頒布

關(guān)于轉(zhuǎn)發(fā)《呼和浩特市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)管理辦法》的通知

農(nóng)林水利

內(nèi)蒙古自治區(qū)呼和浩特市人民政府辦公廳

2008-8-22[1]

法規(guī)內(nèi)容

關(guān)于轉(zhuǎn)發(fā)《呼和浩特市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)管理辦法》的通知呼政辦發(fā)〔2008〕111號各旗、縣、區(qū)人民政府，市各委、辦、局：市勞動和社會保障局制定的《呼和浩特市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)管理辦法》已經(jīng)市人民政府同意，現(xiàn)轉(zhuǎn)發(fā)給你們，請遵照執(zhí)行。二○○八年八月二十二日呼和浩特市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)管理辦法第一條為了加強和規(guī)范呼和浩特市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)的管理，根據(jù)國家和自治區(qū)有關(guān)規(guī)定，結(jié)合本市醫(yī)療保險運行實際，制定本辦法。第二條本辦法所稱的定點醫(yī)療機構(gòu)，是指經(jīng)勞動保障行政主管部門資格審查，與醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)簽訂醫(yī)療服務(wù)協(xié)議，為城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險參保人員提供醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)療機構(gòu)。第三條本辦法適用于呼和浩特市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)的統(tǒng)一監(jiān)督和管理。第四條定點醫(yī)療機構(gòu)資格審查確定的原則是：方便參保人員就醫(yī)并便于管理；兼顧專科與綜合、中醫(yī)與西醫(yī)，注重發(fā)揮社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的作用；促進醫(yī)療衛(wèi)生資源的優(yōu)化配置，提高醫(yī)療衛(wèi)生資源的利用率，合理控制醫(yī)療服務(wù)成本和提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。第五條下列經(jīng)衛(wèi)生行政主管部門批準(zhǔn)并取得《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》的醫(yī)療機構(gòu)，以及經(jīng)軍隊主管部門批準(zhǔn)有資格開展對外服務(wù)的軍隊醫(yī)療機構(gòu)，可以申請定點資格：（一）綜合醫(yī)院、中醫(yī)醫(yī)院、中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院、民族醫(yī)醫(yī)院、?？漆t(yī)院，以及疾病防治院（所、站）；（二）經(jīng)市衛(wèi)生行政主管部門批準(zhǔn)設(shè)置且驗收達(dá)標(biāo)的具有獨立法人資格的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)中心和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站，建筑面積分別不少于1000平方米和150平方米。（三）參保人數(shù)在1000人以上的企業(yè)內(nèi)部醫(yī)療機構(gòu)。凡具分設(shè)機構(gòu)或協(xié)作醫(yī)院應(yīng)獨立申請定點資格。第六條申請呼和浩特市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)具備以下條件：（一）符合區(qū)域醫(yī)療機構(gòu)設(shè)置規(guī)劃并已正式營業(yè)在一年以上；（二）具備與本醫(yī)療機構(gòu)等級相應(yīng)的技術(shù)設(shè)備和醫(yī)護人員；（三）符合醫(yī)療機構(gòu)評審標(biāo)準(zhǔn)；（四）遵守國家有關(guān)醫(yī)療服務(wù)管理的法律、法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)，有健全和完善的醫(yī)療服務(wù)管理制度；（五）嚴(yán)格執(zhí)行國家、自治區(qū)、呼和浩特市物價部門規(guī)定的醫(yī)療服務(wù)和藥品價格，經(jīng)物價部門監(jiān)督檢查合格；（六）嚴(yán)格執(zhí)行國家、自治區(qū)和我市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的有關(guān)政策規(guī)定，建立與醫(yī)療保險管理相適應(yīng)的內(nèi)部管理制度，具有健全的醫(yī)療保險管理組織和分管醫(yī)療保險工作的領(lǐng)導(dǎo)，配備必要的專職或兼職管理人員和辦公設(shè)備；（七）使用勞動保障部門統(tǒng)一研發(fā)的符合金保工程建設(shè)規(guī)范和醫(yī)療保險核心平臺標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療保險計算機管理系統(tǒng)。具有與醫(yī)療保險相匹配的計算機管理系統(tǒng)，包括硬件設(shè)備和專線，配備足夠的專職人員使用和維護，設(shè)備和網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)要專機專用，專網(wǎng)專用，網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)不得與外網(wǎng)連接，要專設(shè)機房，配置要滿足國家有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)；（八）已參加本市的各項社會保險。第七條在非營利醫(yī)療機構(gòu)不足以承擔(dān)基本醫(yī)療保險服務(wù)的區(qū)域，取得醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證，實際開放床位數(shù)達(dá)到50張以上，床位利用率達(dá)60%以上，并符合本辦法第六條第一、二款所列條件的營利性醫(yī)療機構(gòu)，可以申請基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)資格。第八條符合本辦法第五、六、七條規(guī)定，愿意承擔(dān)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點服務(wù)的醫(yī)療機構(gòu)，每年6月和11月可向呼和浩特市勞動保障行政主管部門提出申請，填寫由呼和浩特市勞動和社會保障局統(tǒng)一制定的《呼和浩特市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險機構(gòu)申請表》，并提供以下材料及電子文檔：（一）《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》原件及復(fù)印件；（二）非營利性醫(yī)療機構(gòu)提供物價部門《收費許可證》及復(fù)印件；營利性醫(yī)療機構(gòu)提供工商行政主管部門頒發(fā)的《營業(yè)執(zhí)照》副本及復(fù)印件；（三）醫(yī)療機構(gòu)的等級證明或衛(wèi)生行政主管部門的相關(guān)證明材料；（四）已開展的醫(yī)療服務(wù)項目清單，大型醫(yī)療儀器設(shè)備清單；（五）科室設(shè)置材料，醫(yī)務(wù)人員花名冊及《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書》、《護士執(zhí)業(yè)證書》職業(yè)資格證原件及復(fù)印件；（六）上一年度業(yè)務(wù)收支情況和門診、住院診療服務(wù)量（包括門診診療人次，平均每一診療人次醫(yī)療費、住院人數(shù)，出院者平均住院天數(shù)，人均住院醫(yī)療費，人均每天住院醫(yī)療費等），以及可承擔(dān)醫(yī)療保險服務(wù)的能力；（七）所備藥品總目錄和醫(yī)療保險藥品目錄、品種；（八）藥品監(jiān)督管理和物價部門監(jiān)督檢查合格的證明；（九）與聘用人員簽訂的勞動合同及參加社會保險的有效證明及復(fù)印件（社會保險登記證明復(fù)印件）；（十）各項內(nèi)部管理制度及向社會和參保人員承諾件；（十一）勞動保障部門規(guī)定的其它材料。第九條醫(yī)療機構(gòu)有下列情形之一的，勞動保障行政主管部門不受理其定點醫(yī)療機構(gòu)的申請：（一）申請資料不齊全或者不真實的；（二）被取消定點醫(yī)療機構(gòu)資格不滿兩年的；（三）有重大違法違規(guī)行為，正在接受調(diào)查處理的。第十條勞動保障行政主管部門根據(jù)醫(yī)療機構(gòu)提供的各項申報材料,在20個工作日內(nèi)對其定點資格進行初步審查，初審符合條件的，會同醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)組織有關(guān)專家進行實地審驗，由呼和浩特市本級城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險“兩定”機構(gòu)審定領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室確定后，報呼和浩特市本級城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險“兩定”機構(gòu)審定領(lǐng)導(dǎo)小組審定通過。對審定通過的醫(yī)療機構(gòu)，由市勞動保障行政主管部門頒發(fā)《呼和浩特市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)資格證書》，并在呼和浩特市人民政府網(wǎng)站和市勞動保障網(wǎng)站公布。第十一條市勞動保障行政主管部門對定點醫(yī)療機構(gòu)實行年檢制度。對合格的定點醫(yī)療機構(gòu)可進行年檢，對不合格的定點醫(yī)療機構(gòu)由勞動保障行政主管部門責(zé)令限期整改，對整改仍不合格或拒不整改的，不予年檢并取消其定點醫(yī)療機構(gòu)資格。定點醫(yī)療機構(gòu)資格證有效期為3年，資格證期滿重新辦理資格認(rèn)定。本辦法施行前已經(jīng)取得資格的醫(yī)療機構(gòu)，其定點資格有效期自發(fā)證之日起計算。定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)在資格證期滿前20日內(nèi)向勞動保障行政主管部門提出重新確認(rèn)定點資格的申請。第十二條城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)實行協(xié)議管理。醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)在醫(yī)療機構(gòu)取得定點資格之日起20個工作日內(nèi)與其簽訂包括服務(wù)人群、服務(wù)范圍、服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)質(zhì)量、醫(yī)療費用結(jié)算、醫(yī)療費用支付標(biāo)準(zhǔn)以及醫(yī)療費用審核、違約責(zé)任的中止或終止條件等內(nèi)容的協(xié)議，明確雙方的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)。醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)簽訂醫(yī)療服務(wù)協(xié)議后，發(fā)放“城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)”標(biāo)牌,報勞動保障行政部門備案。協(xié)議有效期為1年，任何一方違反協(xié)議，對方均有權(quán)解除協(xié)議，但需提前3個月通知對方和公告參保人，并報勞動保障行政主管部門備案。第十三條定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)在本單位顯著位置懸掛“城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)”標(biāo)牌，并妥善保管，不得轉(zhuǎn)讓或損壞。醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)在與定點醫(yī)療機構(gòu)解除或終止協(xié)議后，由醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)收回定點標(biāo)牌。第十四條經(jīng)相關(guān)部門批準(zhǔn)的定點醫(yī)療機構(gòu)名稱、地址、法人或法定代表（負(fù)責(zé)人）和營業(yè)范圍等發(fā)生變更的，應(yīng)在批準(zhǔn)變更后的15個工作日內(nèi)攜帶有關(guān)批準(zhǔn)文件到勞動保障行政主管部門辦理變更手續(xù)。第十五條定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)建立健全醫(yī)療保險內(nèi)部管理制度。二級（含二級）以上定點機構(gòu)應(yīng)成立由分管院長（主任）負(fù)責(zé)的醫(yī)療保險內(nèi)部管理部門，其他醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)明確醫(yī)療保險管理的責(zé)任科（室），并配備熟悉醫(yī)療保險政策、崗位相對穩(wěn)定的專（兼）職管理人員，與醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)共同做好定點醫(yī)療服務(wù)管理工作。第十六條定點醫(yī)療機構(gòu)要執(zhí)行基本醫(yī)療保險各項規(guī)定，應(yīng)當(dāng)統(tǒng)一使用醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)印制的呼和浩特市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險掛號單、專用處方、出院結(jié)算單和票據(jù)等。執(zhí)行基本醫(yī)療保險的醫(yī)療費用結(jié)算辦法，對參保人員的門診和住院醫(yī)療費用要單獨建賬、分別管理，及時、準(zhǔn)確提供參保人員醫(yī)療費用的有關(guān)資料和統(tǒng)計報表。第十七條參保人員憑基本醫(yī)療保險ic卡掛號就診時，定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)務(wù)人員必須核對就診人員的《醫(yī)療保險證歷》和ic卡，做到人、卡相符，杜絕冒名頂替看病。第十八條基本醫(yī)療保險實行首診定點醫(yī)療機構(gòu)和首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制，醫(yī)務(wù)人員要及時搶救危重病人，不得借故推諉，不得偽造病歷、醫(yī)療記錄、謊報醫(yī)療結(jié)論。第十九條定點醫(yī)療機構(gòu)要堅持“因病施治，合理用藥，合理檢查，合理治療，依法收費”的原則。認(rèn)真做到以下幾個方面：（一）嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療保險的用藥與檢查范圍、處方藥量，醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)禁代他人開藥及“搭車”開藥。杜絕開人情處方和大處方，禁止以重復(fù)掛號、分解處方等手段增加診療收入；（二）定點醫(yī)療機構(gòu)要嚴(yán)格掌握各種疾病輔助檢查的適應(yīng)癥，可用一般檢查明確診斷的，則不用高新技術(shù)設(shè)備檢查，對特殊檢查、特殊治療及轉(zhuǎn)院，要按有關(guān)規(guī)定辦理審批手續(xù)，方可進行；（三）定點醫(yī)療機構(gòu)要加強內(nèi)部收費管理，各項收費記錄要清楚，并將主要的收費項目和標(biāo)準(zhǔn)及藥品價格公布在明顯的場所，接受參保人員的監(jiān)督和查詢；（四）要嚴(yán)格執(zhí)行物價管理部門制定的收費標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)范收費行為，不得自立收費項目，擅自提高收費標(biāo)準(zhǔn)，擴大收費范圍，或以其它名義分解收費項目；（五）實行門診費用清單制和住院醫(yī)療費用每日清單制，并在參?；颊叱鲈航Y(jié)賬前提供全部項目費用明細(xì)清單，參?；颊呋蚣覍俸炞趾蠓娇山Y(jié)賬；（六）對診治中必須使用乙類目錄藥品、自費藥品及特殊檢查、特殊治療和基本醫(yī)療保險范圍以外的診療項目、服務(wù)設(shè)施，應(yīng)事先征得患者的同意并簽字后，方能使用。第二十條參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)門診就醫(yī)，可自主決定在醫(yī)療機構(gòu)配藥或持處方到定點零售藥店購藥定點醫(yī)療機構(gòu)不得以任何理由拒絕為就醫(yī)參?；颊叱鼍呒堉铺幏交蚣右宰钃稀５诙粭l參?；颊咦≡汉?，主管醫(yī)師應(yīng)及時檢查確診，住院三日內(nèi)確診率應(yīng)達(dá)90％以上。第二十二條定點醫(yī)療機構(gòu)不得人為縮短參?；颊咦≡禾鞌?shù)，讓病人假出院、重復(fù)住院，虛增住院次數(shù)，一經(jīng)查明或舉報，其費用全部由醫(yī)療機構(gòu)承擔(dān)。第二十三條參?；颊卟∮鲈海话悴挥鑾?。需帶藥的，定點醫(yī)療機構(gòu)要嚴(yán)格控制，急性病控制在5天量，慢性病控制在7天量。第二十四條市內(nèi)轉(zhuǎn)院原則上由低等級定點醫(yī)療機構(gòu)轉(zhuǎn)向高等級定點醫(yī)療機構(gòu)（專科疾病除外），同級別定點醫(yī)療機構(gòu)之間相互轉(zhuǎn)院，只限于轉(zhuǎn)出定點醫(yī)療機構(gòu)缺少某種必需的醫(yī)療設(shè)施或?qū)ΠY治療手段的醫(yī)療機構(gòu)。第二十五條市內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)間轉(zhuǎn)院的，須經(jīng)科主任、副主任醫(yī)師或主任醫(yī)師提出轉(zhuǎn)院意見并提供詳實的病情診斷材料，本定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療保險部門審核后，經(jīng)呼和浩特市醫(yī)療保險管理中心同意并備案后方可轉(zhuǎn)院。緊急搶救需轉(zhuǎn)院時，可先行轉(zhuǎn)院，3個工作日內(nèi)補辦相關(guān)手續(xù)。第二十六條市內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)因條件所限，參保人員需轉(zhuǎn)往市外公立醫(yī)療機構(gòu)診治的，需經(jīng)內(nèi)蒙古醫(yī)院或內(nèi)蒙古醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院組織會診后提出轉(zhuǎn)院意見，并提供詳實的診斷證明材料，定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保部門審核登記，主管院長簽字后，經(jīng)呼和浩特市醫(yī)療保險管理中心同意后方可轉(zhuǎn)院。第二十七條定點醫(yī)療機構(gòu)不得以醫(yī)療保險定點的名義從事商業(yè)廣告和促銷活動。第二十八條定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療保險計算機管理系統(tǒng)發(fā)生故障，應(yīng)及時與勞動和社會保障局網(wǎng)絡(luò)維護中心取得聯(lián)系，同時填寫故障備忘錄。對于因定點醫(yī)療機構(gòu)原因造成的系統(tǒng)故障，由定點醫(yī)療機構(gòu)負(fù)責(zé)，造成重大損失的，由勞動保障行政主管部門責(zé)令限期整改，拒不整改的，取消其定點資格。第二十九條定點醫(yī)療機構(gòu)必須加強醫(yī)療保險計算機管理系統(tǒng)的管理和維護，制定使用管理維護制度，確保管理系統(tǒng)正常運行，并及時傳遞相關(guān)信息；醫(yī)療保險計算機管理系統(tǒng)分為住院和門診管理系統(tǒng)，定點醫(yī)療機構(gòu)要嚴(yán)格按系統(tǒng)操作規(guī)程使用和維護，對于將醫(yī)療保險住院系統(tǒng)嵌入定點醫(yī)療機構(gòu)管理系統(tǒng)需做接口的，其接口必須與醫(yī)療保險住院系統(tǒng)無縫連接，否則，由此造成故障或損失的，按本辦法第二十八條處理。第三十條定點醫(yī)療機構(gòu)要嚴(yán)格按照《呼和浩特市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險實施辦法》的有關(guān)規(guī)定與患者辦理費用結(jié)算手續(xù)，不得將非基本醫(yī)療保險支付范圍或應(yīng)參?；颊邆€人支付的醫(yī)療費用列入基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付范圍。第三十一條醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)要加強對定點醫(yī)療機構(gòu)參保人員醫(yī)療費用的檢查和審核，按時足額與定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算符合規(guī)定的醫(yī)療費用。檢查和審核時，定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)提供審核醫(yī)療費用所需的全部診治資料及賬目清單。對不符合規(guī)定的醫(yī)療費用，醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)不予支付。第三十二條醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)對定點醫(yī)療機構(gòu)門診和住院費用按《呼和浩特市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險費用結(jié)算辦法》和雙方簽訂的協(xié)議約定結(jié)算。第三十三條勞動保障部門要會同衛(wèi)生、物價等有關(guān)部門加強對定點醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)督檢查。對違反規(guī)定的取消定點資格，自取消定點資格起兩年內(nèi)不得重新申請醫(yī)療保險定點資格。第三十四條基本醫(yī)療保險參保人員發(fā)生醫(yī)療事故按《醫(yī)療保險事故處理條例》有關(guān)規(guī)定處理。第三十五條定點醫(yī)療機構(gòu)不得將參保人員因交通事故、酗酒、斗毆等意外傷害事故以及工傷、生育所發(fā)生的醫(yī)療費用，按基本醫(yī)療保險有關(guān)規(guī)定進行結(jié)算，違反規(guī)定的，其費用由定點醫(yī)療機構(gòu)承擔(dān)，并按有關(guān)規(guī)定處理。第三十六條定點醫(yī)療機構(gòu)要全面履行與醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)簽訂的醫(yī)療服務(wù)協(xié)議，違反協(xié)議規(guī)定的依法承擔(dān)違約責(zé)任。第三十七條醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)對定點醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)和管理等綜合服務(wù)質(zhì)量進行考核評定?！犊己宿k法》另行制定。第三十八條本辦法由呼和浩特市勞動和社會保障局負(fù)責(zé)解釋。第三十九條本辦法自發(fā)布之日起實施?！逗艉秃铺厥谐擎?zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)管理細(xì)則》（呼勞字〔1999〕45號）同時廢止。抄送：市委各部門、人大常委會辦公廳、政協(xié)辦公廳，警備區(qū)，法院，檢察院，各人民團體、新聞單位。[2]