天津市基本醫(yī)療保險就醫(yī)診療監(jiān)督管理辦法

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天津市人民政府辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)天津市人力社保局等五部門擬定的天津市基本醫(yī)療保險就醫(yī)診療監(jiān)督管理辦法的通知

津政辦發(fā)[2010]67號

各區(qū)、縣人民政府，各委、局，各直屬單位:

市人力社保局、市衛(wèi)生局、市財政局、市食品藥品監(jiān)管局、市發(fā)展改革委擬定的《天津市基本醫(yī)療保險就醫(yī)診療監(jiān)督管理辦法》已經(jīng)市人民政府同意，現(xiàn)轉(zhuǎn)發(fā)給你們，請照此執(zhí)行。

二○一○年六月三十日

文件全文

第一章定點管理

第四條市人力社保部門應(yīng)當(dāng)按照國家和本市有關(guān)規(guī)定，遵循區(qū)域布局合理、醫(yī)療質(zhì)量擇優(yōu)的原則確定醫(yī)保定點服務(wù)機構(gòu)(包括定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店，下同)。

第五條醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與定點服務(wù)機構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照平等、自愿、協(xié)商一致的原則簽訂醫(yī)保服務(wù)協(xié)議，建立醫(yī)療費用結(jié)算關(guān)系。醫(yī)保服務(wù)協(xié)議應(yīng)當(dāng)明確下列內(nèi)容:

(一)協(xié)議雙方法人基本情況;

(二)定點醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)服務(wù)范圍;

(三)醫(yī)?；鸾Y(jié)算方式和結(jié)算標(biāo)準;

(四)協(xié)議雙方不能履行服務(wù)協(xié)議應(yīng)當(dāng)承擔(dān)的責(zé)任;

(五)協(xié)議中止、解除、終止的條件;

(六)協(xié)議有效期限;

(七)應(yīng)當(dāng)約定的其他內(nèi)容。

第六條定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)具備下列條件:

(一)具有醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證，中國人民解放軍、武裝警察部隊所屬醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)具有軍隊單位對外有償服務(wù)許可證和有償收費許可證;

(二)符合醫(yī)療機構(gòu)評審標(biāo)準;

(三)嚴格執(zhí)行《中華人民共和國藥品管理法》、《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》(國務(wù)院令第149號)、《醫(yī)療機構(gòu)管理條例實施細則》(衛(wèi)生部令第35號)、《藥品流通監(jiān)督管理辦法》(國家食品藥品監(jiān)管局令第26號)等法律法規(guī)和標(biāo)準，有健全和完善的醫(yī)療服務(wù)管理制度;

(四)嚴格執(zhí)行國家和本市價格主管部門規(guī)定的醫(yī)療服務(wù)和藥品的價格政策。

第七條屬于公共衛(wèi)生服務(wù)體系的城鄉(xiāng)社區(qū)(村)衛(wèi)生站(室)實行醫(yī)保定點管理，其人員、財務(wù)、票據(jù)、藥品、信息化系統(tǒng)等應(yīng)當(dāng)納入醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)一體化管理。

第八條定點零售藥店應(yīng)當(dāng)具備下列條件:

(一)持有藥品經(jīng)營企業(yè)許可證和營業(yè)執(zhí)照;

(二)嚴格執(zhí)行《中華人民共和國藥品管理法》等有關(guān)法律法規(guī);

(三)能夠保證醫(yī)保用藥的質(zhì)量和品種，為參保人員提供合理用藥咨詢服務(wù);

(四)嚴格執(zhí)行國家和本市價格主管部門規(guī)定的藥品價格政策;

(五)具備及時為參保人員提供處方外配服務(wù)的能力;

(六)具備與藥品零售調(diào)劑業(yè)務(wù)相適應(yīng)的藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員，保證營業(yè)時間內(nèi)至少有1名藥師在崗。

第九條申請成為定點服務(wù)機構(gòu)的醫(yī)療機構(gòu)和零售藥店應(yīng)當(dāng)向所在區(qū)縣人力社保部門提交必要的證明和相關(guān)材料。初步審查合格的，由市人力社保部門進行公示考察。公示考察期為6個月，公示考察期內(nèi)按照定點服務(wù)機構(gòu)的要求進行管理，但不與醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)發(fā)生費用結(jié)算關(guān)系。

第十條考察的主要內(nèi)容包括:

(一)與醫(yī)保定點管理相適應(yīng)的內(nèi)部管理制度的建立和落實情況;

(二)醫(yī)保管理機構(gòu)建設(shè)或醫(yī)保管理人員配備情況;

(三)醫(yī)保信息化系統(tǒng)建設(shè)情況，包括醫(yī)院管理系統(tǒng)、藥店管理系統(tǒng)、聯(lián)網(wǎng)結(jié)算準備情況等;

(四)所屬工作人員對醫(yī)保政策及相關(guān)規(guī)定掌握情況;

(五)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量情況;

(六)醫(yī)療費用數(shù)量、結(jié)構(gòu)及藥品銷售情況;

(七)醫(yī)療服務(wù)資源實際利用情況;

(八)患者滿意率測評情況。

第十一條公示考察期滿后，市人力社保部門組織醫(yī)保政策、經(jīng)辦、信息化等方面專家和參保患者代表進行驗收，對驗收合格的，頒發(fā)定點服務(wù)機構(gòu)證書，同時向社會公布。

第十二條定點服務(wù)機構(gòu)證書有效期為3年，期滿前3個月內(nèi)辦理續(xù)期手續(xù);未辦理續(xù)期手續(xù)的，期滿后定點服務(wù)機構(gòu)證書自動失效。

第十三條定點服務(wù)機構(gòu)的合并、分立或機構(gòu)名稱、地址、法定代表人、單位類別、診療科目、服務(wù)對象、機構(gòu)等級等情況經(jīng)市衛(wèi)生、藥品監(jiān)管等部門批準變更的，定點服務(wù)機構(gòu)應(yīng)當(dāng)攜帶有關(guān)批準文件，及時到市人力社保部門重新辦理資格審核手續(xù)，市人力社保部門應(yīng)當(dāng)于10個工作日內(nèi)審核完畢。

第十四條市人力社保、衛(wèi)生、藥品監(jiān)管等部門每年向社會公布定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店和醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師(藥師)名錄。

第二章定點醫(yī)療機構(gòu)管理

第十五條定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的服務(wù)范圍為參保人員提供醫(yī)藥衛(wèi)生服務(wù)，實行計算機實時聯(lián)網(wǎng)管理，并嚴格執(zhí)行國家和本市醫(yī)保藥品目錄、診療項目目錄、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準等有關(guān)規(guī)定。定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴格執(zhí)行本市有關(guān)醫(yī)療機構(gòu)手術(shù)分級管理規(guī)范，對超出衛(wèi)生部門審批準入的，醫(yī)保基金不予支付。

第十六條定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)誠信履行與醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)協(xié)議約定的內(nèi)容。醫(yī)保服務(wù)協(xié)議履行期間，定點醫(yī)療機構(gòu)及其工作人員不得有下列行為:

(一)將未參保人員的醫(yī)療費用納入醫(yī)保基金支付;

(二)利用參保人員醫(yī)保憑證，通過編造就診記錄等非法手段，騙取醫(yī)保資金;

(三)將不符合住院條件的參保人員收入住院治療或者故意延長住院期限、辦理虛假住院和冒名住院以及偽造、變造病歷;

(四)將不符合門診特殊病登記條件的，通過偽造、編造相關(guān)證明等手段登記為門診特殊病并給予治療，騙取醫(yī)保資金;

(五)偽造、變造、虛開、買賣、轉(zhuǎn)讓門診和住院票據(jù)及零售票據(jù)，不按規(guī)定時限銷毀票據(jù);

(六)轉(zhuǎn)借POS機(醫(yī)保費用信息化結(jié)算終端)給非定點單位或個人使用;

(七)重復(fù)收費、分解收費;

(八)聘用非衛(wèi)生技術(shù)人員行醫(yī)，將科室出租、承包給非本醫(yī)療機構(gòu)人員或其他機構(gòu)開展診療活動;

(九)將未經(jīng)備案的醫(yī)師為參保人員服務(wù)發(fā)生的醫(yī)療費用套用備案醫(yī)師名義申報，騙取醫(yī)保資金;

(十)以天津市醫(yī)保定點服務(wù)機構(gòu)名義做廣告;

(十一)違反《中華人民共和國藥品管理法》、《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》等有關(guān)法律法規(guī)的行為;

(十二)其他造成醫(yī)保資金損失的行為。

第十七條定點醫(yī)療機構(gòu)有本辦法第十六條規(guī)定行為之一的，經(jīng)市人力社保部門認定，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)可以依據(jù)情節(jié)輕重中止醫(yī)保服務(wù)協(xié)議，中止期為3個月以上12個月以下，并追回騙取的醫(yī)保資金。協(xié)議中止期間，定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)整改。情節(jié)嚴重的，由醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)解除協(xié)議。協(xié)議中止期間未整改或整改不合格的，或有其他特別嚴重情節(jié)的，市人力社保、衛(wèi)生、藥品監(jiān)管部門可以不再將其列入定點醫(yī)療機構(gòu)名錄。

第十八條實行定點醫(yī)療機構(gòu)誠信等級管理，具體辦法按照有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

第三章定點零售藥店管理

第十九條納入醫(yī)保定點管理的零售藥店應(yīng)當(dāng)誠信履行與醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)協(xié)議約定的內(nèi)容。醫(yī)保服務(wù)協(xié)議履行期間，定點零售藥店及其工作人員不得有下列行為:

(一)不按外購處方明確的品種、規(guī)格、劑型、劑量出售藥品;

(二)編造、變造外購處方，騙取醫(yī)保資金;

(三)將非醫(yī)保支付的藥品或其他物品替換為醫(yī)保支付的藥品出售，騙取醫(yī)保資金;

(四)將未參保人員藥品費以參保人員名義申報，騙取醫(yī)保資金;

(五)利用參保人員醫(yī)保憑證，通過編造購藥記錄等非法手段，騙取醫(yī)保資金;

(六)偽造、變造、虛開、買賣、轉(zhuǎn)讓定點零售藥店專用票據(jù)，不按規(guī)定時限銷毀票據(jù);

(七)編造、變造票據(jù)及藥品費明細等醫(yī)保有關(guān)材料，騙取醫(yī)保資金;

(八)藥品的實際金額與票據(jù)、申報金額不符，處方日期與票據(jù)日期不符且超過3天以上(特殊情況須有醫(yī)師說明);

(九)將未經(jīng)備案的藥師為參保人員服務(wù)發(fā)生的藥品費套用備案藥師名義申報，騙取醫(yī)保資金;

(十)將定點零售藥店出租或承包給非定點零售藥店;

(十一)以天津市醫(yī)保定點服務(wù)機構(gòu)名義做廣告;

(十二)違反《中華人民共和國藥品管理法》等有關(guān)法律法規(guī)的行為;

(十三)其他造成醫(yī)保資金損失的行為。

第二十條定點零售藥店有本辦法第十九條規(guī)定行為之一的，經(jīng)市人力社保部門認定，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)可以依據(jù)情節(jié)輕重中止醫(yī)保服務(wù)協(xié)議，中止期為3個月以上12個月以下，并追回騙取的醫(yī)保資金。協(xié)議中止期間，定點零售藥店應(yīng)當(dāng)整改。情節(jié)嚴重的，由醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)解除協(xié)議。協(xié)議中止期間未整改或整改不合格的，或有其他特別嚴重情節(jié)的，市人力社保、衛(wèi)生、藥品監(jiān)管部門可以不再將其列入定點零售藥店名錄。

第二十一條實行定點零售藥店誠信等級管理，具體辦法按照有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

第四章醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師(藥師)管理

第二十二條定點服務(wù)機構(gòu)執(zhí)業(yè)醫(yī)師(藥師)應(yīng)當(dāng)嚴格執(zhí)行醫(yī)保政策規(guī)定，自覺規(guī)范診療和醫(yī)保藥品購銷行為，認真履行醫(yī)保誠信義務(wù)。

第二十三條定點服務(wù)機構(gòu)執(zhí)業(yè)醫(yī)師(藥師)應(yīng)當(dāng)誠信履行職責(zé)，不得有下列行為:

(一)編造醫(yī)療文書或醫(yī)學(xué)證明;

(二)不核實患者醫(yī)保身份;

(三)不經(jīng)參保患者或其家屬同意，使用非醫(yī)保支付的藥品和檢查、治療項目;

(四)將醫(yī)保藥品目錄外的藥品或其他物品等篡改為醫(yī)保藥品目錄內(nèi)的藥品;

(五)將非醫(yī)保支付的病種和診療項目篡改為醫(yī)保支付的項目;

(六)以為參?；颊咧委煘槊_具藥品處方或購藥憑證，串通參?；颊卟蝗∷幎鴥稉Q現(xiàn)金或有價證券;

(七)開具虛假處方，虛報基本醫(yī)療、生育保險有關(guān)材料;

(八)不按病情隨意使用貴重藥品和大型檢查等診療措施;

(九)故意分解處方、超量開藥、重復(fù)開藥;

(十)其他造成醫(yī)保資金損失的行為。

第二十四條定點服務(wù)機構(gòu)執(zhí)業(yè)醫(yī)師(藥師)有本辦法第二十三條規(guī)定行為之一、情節(jié)嚴重的，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)可以隨時終止其為參保人員提供醫(yī)療服務(wù)的資格，追回騙取的醫(yī)保資金，限期整改。情節(jié)特別嚴重的，可以不再列入醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師(藥師)名錄。

第二十五條醫(yī)保誠信督察管理機構(gòu)應(yīng)當(dāng)每年對定點服務(wù)機構(gòu)執(zhí)業(yè)醫(yī)師(藥師)履行醫(yī)保誠信服務(wù)協(xié)議情況進行評估，評估結(jié)果納入定點服務(wù)機構(gòu)誠信等級評定內(nèi)容。對評估不合格的，不列入下一年度醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師(藥師)名錄。

第五章參保人員管理

第二十六條參保人員應(yīng)當(dāng)履行誠信義務(wù)，自覺接受監(jiān)督管理。

第二十七條參保人員就醫(yī)、購藥不得有下列行為:

(一)冒用他人醫(yī)保憑證看病購藥;

(二)將本人的醫(yī)保憑證借給他人使用;

(三)隱瞞、編造病史，篡改診療憑證;

(四)參保人員與定點服務(wù)機構(gòu)執(zhí)業(yè)醫(yī)師(藥師)共同采取報銷票據(jù)作假、處方作假等方式騙取醫(yī)保待遇;

(五)違規(guī)向定點醫(yī)療機構(gòu)或定點零售藥店提供醫(yī)保憑證;

(六)轉(zhuǎn)賣通過醫(yī)保資金報銷的藥品，謀取不正當(dāng)利益，造成醫(yī)保資金損失;

(七)其他造成醫(yī)保資金損失的行為。

經(jīng)查證屬實，參保人員有上述行為之一的，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當(dāng)追回騙取的醫(yī)保資金，并停止其刷卡報銷，改為全額墊付報銷。

第二十八條醫(yī)保誠信督察管理機構(gòu)通過醫(yī)保信息網(wǎng)絡(luò)監(jiān)控系統(tǒng)、舉報和經(jīng)辦等途徑，掌握參保人員執(zhí)行醫(yī)保政策的情況。

第六章醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)管理

第二十九條醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照本市醫(yī)保經(jīng)辦管理的有關(guān)規(guī)定模范履行醫(yī)保服務(wù)協(xié)議，公開經(jīng)辦程序，審核支付醫(yī)療費用，全面履行經(jīng)辦職責(zé)。

第三十條醫(yī)保誠信督察管理機構(gòu)應(yīng)當(dāng)對醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)履行職責(zé)情況進行監(jiān)督檢查，主要包括醫(yī)保政策執(zhí)行、醫(yī)保服務(wù)協(xié)議履行、信息化系統(tǒng)建設(shè)與管理、醫(yī)保結(jié)算管理、醫(yī)保服務(wù)等內(nèi)容。

第三十一條醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)違反醫(yī)保服務(wù)協(xié)議以及不履行職責(zé)的，由市人力社保部門責(zé)令其改正，并可追究其行政責(zé)任。

第七章誠信督察管理

第三十二條市和區(qū)縣的醫(yī)保誠信督察管理機構(gòu)，具體負責(zé)協(xié)調(diào)并組織對定點服務(wù)機構(gòu)、執(zhí)業(yè)醫(yī)師(藥師)、參保人員的誠信督察工作。市醫(yī)保誠信督察管理機構(gòu)負責(zé)全市定點服務(wù)機構(gòu)及其執(zhí)業(yè)醫(yī)師(藥師)、參保人員和醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)執(zhí)行醫(yī)保政策情況的監(jiān)督管理。區(qū)縣醫(yī)保誠信督察管理機構(gòu)負責(zé)本行政區(qū)域內(nèi)的一、二級定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店及其執(zhí)業(yè)醫(yī)師(藥師)、參保人員執(zhí)行醫(yī)保政策情況的監(jiān)督管理，并接受市醫(yī)保誠信督察管理機構(gòu)指導(dǎo)和監(jiān)督。

第三十三條加強信息網(wǎng)絡(luò)監(jiān)控。建立醫(yī)保費用實時監(jiān)控系統(tǒng)，重點監(jiān)控參保人員就醫(yī)和定點醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)醫(yī)師的診療行為，特別要對就診次數(shù)、用藥種類和數(shù)量、次均費用、醫(yī)學(xué)檢查等指標(biāo)發(fā)生情況進行在線監(jiān)管。

第三十四條醫(yī)保誠信督察管理機構(gòu)設(shè)立舉報信箱，公開舉報電話，暢通社會監(jiān)督途徑。對查處違反醫(yī)保法規(guī)政策的重大案件提供主要線索和證據(jù)的舉報人，給予現(xiàn)金獎勵，并嚴格為舉報人保密。

第三十五條醫(yī)保誠信督察管理機構(gòu)定期公開定點服務(wù)機構(gòu)及其執(zhí)業(yè)醫(yī)師(藥師)醫(yī)保服務(wù)指標(biāo)情況、誠信等級評定情況。

第八章醫(yī)保服務(wù)協(xié)議爭議調(diào)處

第三十六條定點服務(wù)機構(gòu)和醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)在履行醫(yī)保服務(wù)協(xié)議過程中發(fā)生爭議的，可以向天津市基本醫(yī)療保險結(jié)算爭議調(diào)處委員會申請調(diào)處。

第三十七條醫(yī)保服務(wù)協(xié)議爭議調(diào)處按照相關(guān)規(guī)定辦理。

第九章附則

第三十八條中國人民解放軍、武裝警察部隊及中央駐津單位所屬醫(yī)療機構(gòu)參照本辦法執(zhí)行。

天津市人力資源和社會保障局

天津市衛(wèi)生局

天津市財政局

天津市食品藥品監(jiān)督管理局

天津市發(fā)展和改革委員會