政府令

《杭州市人民政府關于修改〈杭州市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險辦法〉的決定》已經2004年11月29日杭州市市人民政府第57次常務會議審議通過，現予公布，自2005年1月1日起施行。

代市長

二零零四年十一月三十日

杭州市人民政府關于修改《杭州市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險辦法》的決定

經市人民政府第57次常務會議審議，決定對《杭州市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險辦法》(市政府令第199號)的部分條款作如下修改:

一、第六條修改為:"參保單位和參保人員在參加基本醫(yī)療保險的同時，應當按照有關規(guī)定參加基本養(yǎng)老保險。"

二、第十二條第一款第(四)項修改為:"靈活就業(yè)人員以上年本統(tǒng)籌地區(qū)職工月平均工資為基數，

三、第三十四條修改為:"退休人員門診統(tǒng)籌實行定點管理。

四、第三十五條第(一)項修改為:"住院統(tǒng)籌基金的起付標準(以下簡稱住院起付標準)為:

五、第六十一條增加一款，作為第二款:"醫(yī)保經辦機構發(fā)現參保人員有異常就診情況的，可在調查期間暫時改變其結算方式。"

六、第六十七條增加一項，作為第(五)項:"販賣基本醫(yī)療保險藥品目錄內藥品的。"

此外，根據本決定對條文順序作相應調整。

本決定自2005年1月1日起施行。

《杭州市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險辦法》(市政府令第199號)根據本決定作相應修正，重新公布。

杭州市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險辦法

(2003年11月30日杭州市人民政府令第199號發(fā)布，根據2004年11月30日《杭州市人民政府關于修改〈杭州市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險辦法〉的決定》修正)

溫馨提示

本法規(guī)被杭州市人民政府令第241號《杭州市基本醫(yī)療保障違規(guī)行為處理辦法 》第十二條的規(guī)定廢止。取代本法規(guī)的是《杭州市基本醫(yī)療保障違規(guī)行為處理辦法 》。

總則

第一條 為建立和完善本市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險制度，保障參加基本醫(yī)療保險人員(以下簡稱參保人員)的基本醫(yī)療，促進社會穩(wěn)定和經濟發(fā)展，根據國務院《關于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》、《社會保險費征繳暫行條例》和浙江省人民政府《關于印發(fā)〈浙江省推進城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度改革意見〉的通知》的有關規(guī)定，結合本市實際，制定本辦法。

第二條 根據財政、單位和個人的承受能力，逐步建立起適應社會主義市場經濟體系，保障參保人員基本醫(yī)療需求的社會基本醫(yī)療保險制度。

第三條 建立和完善城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(以下簡稱基本醫(yī)療保險)制度必須堅持下列原則:

(一)基本醫(yī)療保險水平應當與經濟和社會發(fā)展水平相適應;

(二)屬基本醫(yī)療保險參保范圍的單位和個人都應當參加基本醫(yī)療保險，并實行屬地管理;

(三)基本醫(yī)療保險費由參保單位和參保人員共同承擔，政府適當補貼;

(四)基本醫(yī)療保險基金實行社會統(tǒng)籌和個人帳戶相結合;

(五)基本醫(yī)療保險費的籌集和支付應當體現權利和義務相對應的原則，在基本醫(yī)療保險制度改革過程中，政府、參保單位和參保人員均應承擔相應的管理和經濟責任。

第四條 本辦法適用于杭州市行政區(qū)域內的下列單位和個人:

(一)城鎮(zhèn)各類企業(yè)、國家機關、事業(yè)單位、社會團體、民辦非企業(yè)單位(以下統(tǒng)稱參保單位)及其在職職工;

(二)按規(guī)定協議繳納基本養(yǎng)老保險費和基本醫(yī)療保險費的人員(以下簡稱協繳人員);

(三)本條第(一)項、第(二)項規(guī)定以外的本統(tǒng)籌地區(qū)符合法定就業(yè)年齡尚未達到法定退休年齡的非農戶籍人員(以下統(tǒng)稱靈活就業(yè)人員);

(四)按規(guī)定參加基本醫(yī)療保險并達到法定退休年齡(以下簡稱退休，含退職，下同)的人員(以下簡稱退休人員)。

符合上述參保條件的單位和個人應當在納入參保范圍之日起3個月內，到基本醫(yī)療保險經辦機構(以下簡稱醫(yī)保經辦機構)辦理參保手續(xù)，未在規(guī)定時間內辦理參保手續(xù)的，視為中斷參保。

按原《杭州市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險辦法》(市政府令第189號)規(guī)定符合參保條件而中斷參保的單位和個人，在本辦法施行后，參保人員中斷參保年限按實累計計算。

第五條 杭州市區(qū)(不含蕭山區(qū)、余杭區(qū))、蕭山區(qū)、余杭區(qū)和各縣(市)分別作為獨立的統(tǒng)籌地區(qū)，按照屬地管理的原則，實施基本醫(yī)療保險基金的籌集、使用和管理。

蕭山區(qū)、余杭區(qū)和各縣(市)可根據本辦法，結合本轄區(qū)經濟發(fā)展水平和經濟結構特點，制定本轄區(qū)的基本醫(yī)療保險辦法，經市人民政府核準后實施。

第六條 參保單位和參保人員在參加基本醫(yī)療保險的同時，應當按照有關規(guī)定參加基本養(yǎng)老保險。

第七條 杭州市人民政府可以根據經濟發(fā)展和基本醫(yī)療保險制度運行情況，對基本醫(yī)療保險的繳費比例、起付標準和最高支付限額及政府補貼比例等作出適時調整，經省人民政府核準后實施。

機構職責

第八條 杭州市人民政府勞動保障行政部門主管全市基本醫(yī)療保險工作。蕭山區(qū)、余杭區(qū)和各縣(市)勞動保障行政部門負責本轄區(qū)內的基本醫(yī)療保險工作。各級勞動保障行政部門下屬的醫(yī)保經辦機構具體負責基本醫(yī)療保險的日常管理工作。

經濟、衛(wèi)生、藥品監(jiān)督、財政、稅務、工商、物價、審計、人事、公安等部門應當按照各自職責，配合勞動保障行政部門做好本辦法的實施工作。

在本辦法實施過程中，勞動保障行政部門應當聽取同級工會的意見，在研究基本醫(yī)療保險的配套政策和措施時吸收同級工會參加。

第九條 勞動保障行政部門的主要職責:

(一)負責編制并組織實施本轄區(qū)基本醫(yī)療保險的發(fā)展規(guī)劃和總體方案;

(二)貫徹執(zhí)行基本醫(yī)療保險的有關法律、法規(guī)和規(guī)章，制定或會同有關部門制定基本醫(yī)療保險的配套政策;

(三)對基本醫(yī)療保險制度執(zhí)行情況進行監(jiān)督檢查，并依法對違規(guī)行為進行處理;

(四)會同財政、審計等部門對基本醫(yī)療保險基金的收支、運行情況進行監(jiān)督管理;

(五)會同衛(wèi)生、藥品監(jiān)督、財政、物價等部門對定點醫(yī)療機構、定點藥店的基本醫(yī)療保險服務和管理情況進行檢查和考核;

(六)會同工會和經濟、工商、稅務、審計、人事、公安等部門協調處理基本醫(yī)療保險工作的相關事宜。

第十條 醫(yī)保經辦機構的主要職責:

(一)負責基本醫(yī)療保險基金的籌集、管理和使用，具體辦理基本醫(yī)療保險的參保、繳費、審核和費用結算等方面的工作;

(二)負責基本醫(yī)療保險基金預決算草案的編制以及基本醫(yī)療保險基金的財務和內部審計工作，對基本醫(yī)療保險基金的運行情況進行分析，及時向上級部門提供基本醫(yī)療保險基金預警報告;

(三)受勞動保障行政部門委托，會同有關部門對定點醫(yī)療機構、定點藥店的收費標準、藥品價格及基本醫(yī)療保險服務情況進行監(jiān)督檢查;

(四)受勞動保障行政部門委托，對基本醫(yī)療保險實施過程中的違規(guī)行為進行調查和處理;

(五)承擔基本醫(yī)療保險的有關配套服務工作。

第十一條 醫(yī)保經辦機構的事業(yè)經費由財政部門根據基本醫(yī)療保險管理工作的實際需要，在財政預算內核撥，不得從基本醫(yī)療保險基金中提取。

醫(yī)療保險

第十二條 基本醫(yī)療保險費由參保單位和參保人員按以下規(guī)定繳納，政府適當補貼:

(一)企業(yè)、民辦非企業(yè)單位和參照企業(yè)參保的單位，以上月本單位全部職工工資總額為基數提取9.5%，其中基數的0.5%由參保單位按一定比例劃入職工個人帳戶，9%由參保單位按月向醫(yī)保經辦機構繳納(其中6%用于建立住院和規(guī)定病種門診統(tǒng)籌基金，3%用于建立退休人員門診醫(yī)療費社會統(tǒng)籌基金)。在職職工(除二等乙級及以上革命傷殘軍人外，下同)按本人上年月平均工資(低于上年本統(tǒng)籌地區(qū)職工月平均工資60%的，以上年本統(tǒng)籌地區(qū)職工月平均工資的60%為基數;高于上年本統(tǒng)籌地區(qū)職工月平均工資300%的，以上年本統(tǒng)籌地區(qū)職工月平均工資的300%為基數，下同)的2%繳納，由參保單位按月代扣。

職工工資總額按國家規(guī)定的統(tǒng)計口徑計算(下同)。

(二)納入國家公務員醫(yī)療補助范圍的國家機關、事業(yè)單位和社會團體，以上月本單位全部職工工資總額為基數，按月向醫(yī)保經辦機構繳納15%，其中基數的6%用于建立住院和規(guī)定病種門診統(tǒng)籌基金(以下簡稱住院統(tǒng)籌基金)，9%用于建立享受國家公務員醫(yī)療補助的參保人員門診統(tǒng)籌基金(以下簡稱公務員門診統(tǒng)籌基金)。在職職工按本人上年月平均工資的2%繳納，由參保單位按月代扣后向醫(yī)保經辦機構代繳。

(三)協繳人員按市人民政府關于部分下崗職工協議繳納基本養(yǎng)老保險費和基本醫(yī)療保險費的有關規(guī)定執(zhí)行。

(四)靈活就業(yè)人員以上年本統(tǒng)籌地區(qū)職工月平均工資為基數，以上年本統(tǒng)籌地區(qū)職工月平均工資的60%為基數繳納。

(五)納入退休人員門診醫(yī)療費社會統(tǒng)籌(以下簡稱退休人員門診統(tǒng)籌)的退休人員，每人按上年本統(tǒng)籌地區(qū)職工年平均工資15%的標準一次性繳納門診統(tǒng)籌啟動資金，用于建立退休人員門診統(tǒng)籌基金，破產、歇業(yè)及改制單位已按規(guī)定提留醫(yī)療費的退休人員不再繳納。屬參保單位辦理退休的人員，由參保單位或接收管理單位繳納;以個人身份參保的，由個人繳納，其中，協繳人員和持有有效期內《杭州市困難家庭救助證》的靈活就業(yè)人員，以上年本統(tǒng)籌地區(qū)職工年平均工資的60%為基數繳納門診統(tǒng)籌啟動資金。

(六)政府按本年度本統(tǒng)籌地區(qū)參保單位全部職工工資總額的0.5%給予補貼(其中部分用于重大疾病醫(yī)療補助)。

(七)參保單位職工月平均工資總額低于上年本統(tǒng)籌地區(qū)職工月平均工資60%的，以上年本統(tǒng)籌地區(qū)職工月平均工資的60%為基數繳納;高于上年本統(tǒng)籌地區(qū)職工月平均工資300%的，以上年本統(tǒng)籌地區(qū)職工月平均工資的300%為基數繳納。

退休人員門診統(tǒng)籌管理的具體辦法由市人民政府另行制定。

第十三條 參保單位和參保人員應當按月足額繳納除門診統(tǒng)籌啟動資金外的基本醫(yī)療保險費?；踞t(yī)療保險費不得減免，不計征稅費。

第十四條 基本醫(yī)療保險費由地方稅務機關負責征收，并納入社會保障基金財政專戶管理，專款專用，任何單位和個人不得擠占挪用。

第十五條 參保單位提取、繳納基本醫(yī)療保險費的列支渠道，依照參保單位的不同類別，按以下規(guī)定執(zhí)行:

(一)用于建立住院統(tǒng)籌基金的基本醫(yī)療保險費，國家機關在"經費支出-人員支出-社會保障繳費"科目中列支，事業(yè)單位(或社會團體)在"事業(yè)支出(或經營支出)-人員支出-社會保障繳費"科目中列支，企業(yè)在"應付福利費"科目中列支60%，在"勞動保險費"科目中列支40%。

(二)用于建立公務員門診統(tǒng)籌基金的基本醫(yī)療保險費，國家機關在"經費支出-對個人和家庭的補助支出-醫(yī)療費"科目中列支，事業(yè)單位(或社會團體)在"事業(yè)支出(或經營支出)-對個人和家庭的補助支出-醫(yī)療費"科目中列支;

(三)用于建立退休人員門診統(tǒng)籌基金的基本醫(yī)療保險費，企業(yè)在"勞動保險費"科目中列支。

第十六條 參保單位依法終止時，必須清償欠繳的基本醫(yī)療保險費。

第十七條 參保單位發(fā)生基本醫(yī)療保險登記事項變更或參保單位依法終止的，應當自變更或終止之日起30日內到醫(yī)保經辦機構辦理相關手續(xù)。

第十八條 基本醫(yī)療保險基金當年籌集部分，按照同期銀行活期儲蓄存款利率計息;上年結轉的基金本息，按3個月整存整取銀行儲蓄存款利率計息;存入社會保障基金財政專戶的積累基金，按照不低于3年期零存整取銀行儲蓄存款利率計息。

統(tǒng)籌基金

第十九條 公務員門診統(tǒng)籌基金用于建立享受國家公務員醫(yī)療補助的參保人員(以下簡稱公務員)個人帳戶和支付符合基本醫(yī)療保險開支范圍應當由公務員門診統(tǒng)籌基金承擔的部分門診醫(yī)療費(包括普通門、急診醫(yī)療費和定點藥店購藥費，下同)。

第二十條 退休人員門診統(tǒng)籌基金用于建立退休人員個人帳戶和支付符合基本醫(yī)療保險開支范圍應當由退休人員門診統(tǒng)籌基金承擔的部分門診醫(yī)療費。

第二十一條 住院統(tǒng)籌基金由參保單位按上月本單位全部職工工資總額的6%、靈活就業(yè)人員按上年本統(tǒng)籌地區(qū)職工月平均工資的5%繳納的基本醫(yī)療保險費及協繳人員基本醫(yī)療保險繳費總額的50%等組成。

第二十二條 住院統(tǒng)籌基金用于支付符合基本醫(yī)療保險開支范圍應當由住院統(tǒng)籌基金承擔的部分規(guī)定病種門診和住院醫(yī)療費。

規(guī)定病種是指各類惡性腫瘤、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、血友病、再生障礙性貧血、精神分裂癥、情感性精神病及慢性腎功能衰竭的透析治療和列入診療項目的器官移植后的抗排異治療。

本辦法施行后，市勞動保障行政部門根據規(guī)定病種的實際醫(yī)療發(fā)生情況，可對規(guī)定病種種類作出適時調整，經市人民政府核準后公布執(zhí)行。

第二十三條 企業(yè)、民辦非企業(yè)單位和參照企業(yè)參保的單位，其在職職工個人帳戶暫由參保單位建立和管理，由醫(yī)保經辦機構負責業(yè)務指導，待條件成熟時，由醫(yī)保經辦機構統(tǒng)一建立和管理。

公務員、協繳人員和參加退休人員門診統(tǒng)籌的退休人員的個人帳戶由醫(yī)保經辦機構負責統(tǒng)一建立和管理。

靈活就業(yè)人員在退休前不建立個人帳戶，其退休后的個人帳戶由醫(yī)保經辦機構負責統(tǒng)一建立和管理。

第二十四條 參保人員的個人帳戶按以下規(guī)定建立和管理:

(一)由參保單位建立和管理的在職職工個人帳戶資金由兩部分組成:一部分由本人按其上年月平均工資的2%向本單位按月繳納，并全部劃入其個人帳戶;另一部分由參保單位根據在職職工的不同年齡段(分為35周歲以下、35周歲至45周歲以下、45周歲至退休前)，從參保單位按上月本單位全部職工工資總額的0.5%提取的基本醫(yī)療保險費中，按比例劃入其個人帳戶，具體劃入比例由各參保單位結合實際確定。

(二)公務員的個人帳戶資金由兩部分組成:一部分由在職職工按本人上年月平均工資的2%向醫(yī)保經辦機構按月繳納，并全部劃入其個人帳戶;另一部分由醫(yī)保經辦機構根據公務員的不同年齡段，退休前按本人上年度工資總額、退休后按本人上年度基本養(yǎng)老金(本人基本養(yǎng)老金低于上年度本統(tǒng)籌地區(qū)由醫(yī)保經辦機構統(tǒng)一建立和管理個人帳戶的退休人員人均基本養(yǎng)老金的，按上年度本統(tǒng)籌地區(qū)由醫(yī)保經辦機構統(tǒng)一建立和管理個人帳戶的退休人員人均基本養(yǎng)老金)的一定比例，從公務員門診統(tǒng)籌基金中劃入其個人帳戶。具體劃入比例為:

1、35周歲以下的劃入0.4%;

2、35周歲至45周歲以下的劃入0.7%;

3、45周歲至退休前的劃入1%;

4、退休后至70周歲以下的劃入5.8%;

5、70周歲以上(含70周歲)的劃入6.8%。

(三)參加退休人員門診統(tǒng)籌的退休人員的個人帳戶資金，由醫(yī)保經辦機構根據退休人員的不同年齡段，按本人上年度基本養(yǎng)老金(本人無基本養(yǎng)老金或者基本養(yǎng)老金低于上年度本統(tǒng)籌地區(qū)由醫(yī)保經辦機構統(tǒng)一建立和管理個人帳戶的退休人員人均基本養(yǎng)老金的，從退休人員門診統(tǒng)籌基金中劃入其個人帳戶。具體劃入比例為:

1、退休后至70周歲以下的劃入5.8%;

2、70周歲以上(含70周歲)的劃入6.8%。

(四)協繳人員退休前的個人帳戶資金，按其繳納的基本醫(yī)療保險費總額的50%劃入。

(五)個人帳戶資金按月劃入。

(六)上年度本統(tǒng)籌地區(qū)由醫(yī)保經辦機構統(tǒng)一建立和管理個人帳戶的退休人員人均基本養(yǎng)老金，由市勞動保障行政部門根據有關部門提供的數據審核確定。

第二十五條 個人帳戶當年資金用于支付符合基本醫(yī)療保險開支范圍的門診醫(yī)療費;個人帳戶歷年資金用于支付符合基本醫(yī)療保險開支范圍的按規(guī)定應當由個人承擔的部分門診醫(yī)療費、規(guī)定病種門診和住院醫(yī)療費(含起付標準部分)。

第二十六條 個人帳戶的本金和利息歸個人所有，可以結轉下年使用和依法繼承。

繳納

第二十七條 參保人員自繳納基本醫(yī)療保險費的次月起享受基本醫(yī)療保險待遇。參保后，應當連續(xù)繳納基本醫(yī)療保險費至法定退休年齡，如連續(xù)中斷繳費3個月，即視為中斷參保，自第四個月起停止享受基本醫(yī)療保險待遇，發(fā)生的醫(yī)療費不列入基本醫(yī)療保險基金支付范圍。

因參保人員個人原因中斷參保的，中斷期間的基本醫(yī)療保險費不予補繳。

因參保單位原因導致參保人員中斷參?；蛭窗匆?guī)定繳納基本醫(yī)療保險費的，由參保單位按規(guī)定予以補繳，參保人員在中斷期間發(fā)生的醫(yī)療費，除應當由個人承擔的部分外，其余醫(yī)療費由參保單位承擔。

第二十八條 中斷參保的人員再次參保時，屬本統(tǒng)籌地區(qū)非農戶籍的人員必須在連續(xù)繳費滿6個月后，方可享受基本醫(yī)療保險待遇，屬本統(tǒng)籌地區(qū)非農戶籍以外的人員可以在再次參保繳費的次月起享受基本醫(yī)療保險待遇。

第二十九條 參保人員退休時，基本醫(yī)療保險繳費年限不足20年的，由參保單位或參保人員一次性補繳滿20年后，方可繼續(xù)享受基本醫(yī)療保險待遇。

第三十條 基本醫(yī)療保險費的補繳基數和費率按辦理補繳手續(xù)時的標準確定。

參保人員在按規(guī)定補繳基本醫(yī)療保險費的同時，應補繳重大疾病醫(yī)療補助統(tǒng)籌費，其中持有有效期內《杭州市困難家庭救助證》的參保人員，免繳其應補繳的重大疾病醫(yī)療補助統(tǒng)籌費。

第三十一條 下列情況為基本醫(yī)療保險繳費年限:

(一)基本醫(yī)療保險實際繳費年限;

(二)經勞動保障行政部門認定的視作繳費年限;

(三)2002年12月31日前符合國家、省規(guī)定的連續(xù)工齡。

以上基本醫(yī)療保險繳費年限不重復計算。

第三十二條 本辦法施行后，參保人員退休時，其累計中斷繳費時間有下列情形的，按以下規(guī)定適當提高其退休后的醫(yī)療費個人承擔比例:

(一)基本醫(yī)療保險繳費年限(含補繳年限，下同)為20年，累計中斷繳費時間1年以上(含1年，下同)3年以下的，其個人承擔的醫(yī)療費在規(guī)定比例的基礎上增加20個百分點;累計中斷繳費時間3年以上(含3年，下同)的，其個人承擔的醫(yī)療費在規(guī)定比例的基礎上增加30個百分點。

(二)基本醫(yī)療保險繳費年限為20年以上至25年，累計中斷繳費時間1年以上3年以下的，其個人承擔的醫(yī)療費在規(guī)定比例的基礎上增加15個百分點;累計中斷繳費時間3年以上的，其個人承擔的醫(yī)療費在規(guī)定比例的基礎上增加25個百分點。

(三)基本醫(yī)療保險繳費年限為25年以上至30年，累計中斷繳費時間1年以上3年以下的，其個人承擔的醫(yī)療費在規(guī)定比例的基礎上增加10個百分點;累計中斷繳費時間3年以上的，其個人承擔的醫(yī)療費在規(guī)定比例的基礎上增加20個百分點。

(四)基本醫(yī)療保險繳費年限為30年以上，累計中斷繳費時間1年以上3年以下的，其個人承擔的醫(yī)療費在規(guī)定比例的基礎上增加5個百分點;累計中斷繳費時間3年以上的，其個人承擔的醫(yī)療費在規(guī)定比例的基礎上增加15個百分點。

第三十三條 參保人員可在勞動保障行政部門確定的定點醫(yī)療機構選擇就醫(yī)，也可到定點藥店購藥(處方藥須憑定點醫(yī)療機構開具的處方)。

已按規(guī)定領取規(guī)定病種專用病歷的參保人員，可在勞動保障行政部門確定的定點醫(yī)療機構中選擇一家定點醫(yī)療機構實時結算醫(yī)療費，或選擇兩家定點醫(yī)療機構由個人全額支付醫(yī)療費后，經醫(yī)保經辦機構審核后結算。

第三十四條 退休人員門診統(tǒng)籌實行定點管理。參加退休人員門診統(tǒng)籌的退休人員在勞動保障行政部門確定的門診約定醫(yī)療機構中選擇兩家作為本人的門診約定醫(yī)療機構，其中一家必須為社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務機構，并可根據本人意愿按月調整門診約定醫(yī)療機構。退休人員因病情需要轉院診治的，由門診約定醫(yī)療機構提出轉診意見，轉至相應的定點醫(yī)療機構診治。

退休人員選擇兩家門診約定醫(yī)療機構的具體辦理時間由市勞動保障行政部門規(guī)定。

第三十五條 參保人員發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險開支范圍的住院醫(yī)療費按以下規(guī)定結算:

(一)住院統(tǒng)籌基金的起付標準(以下簡稱住院起付標準)為:三級及相應醫(yī)療機構800元，二級及相應醫(yī)療機構600元，其他醫(yī)療機構400元。每次住院均設住院起付標準。在一個自然年度內，第二次住院按規(guī)定住院起付標準的75%計算，第三次及以上住院按規(guī)定住院起付標準的50%計算;其中，參保人員因患各類惡性腫瘤需進行多次住院放、化療治療的，以及參加退休人員門診統(tǒng)籌的退休人員因病住院治療(含多次住院治療)的，在一個自然年度內，按首次住院的定點醫(yī)療機構等級計算一次住院起付標準。

(二)住院起付標準以下部分的醫(yī)療費由個人承擔。

(三)在一個自然年度內，參保人員發(fā)生的由住院統(tǒng)籌基金和個人共同承擔的醫(yī)療費，其最高支付限額為8萬元，最高支付限額按年度(以出院日期為準)累計計算，最高支付限額以上部分醫(yī)療費通過重大疾病醫(yī)療補助辦法解決。

(四)住院起付標準以上最高支付限額以下部分的醫(yī)療費由住院統(tǒng)籌基金與個人共同承擔，其中個人的承擔比例按以下規(guī)定執(zhí)行:

1、住院起付標準以上至2萬元的，退休前個人承擔20%，退休后個人承擔15%;

2、2萬元以上至4萬元的，退休前個人承擔15%，退休后個人承擔10%;

3、4萬元以上至8萬元的，退休前個人承擔10%，退休后個人承擔5%;

4、建國前參加革命工作的老工人按退休人員的標準減半承擔。

第三十六條 在一個自然年度內，規(guī)定病種門診醫(yī)療費按一次住院結算，但不設住院起付標準。該類病人年度內最高支付限額包括規(guī)定病種門診醫(yī)療費和住院醫(yī)療費。

第三十七條 在一個自然年度內，對參保人員的門診醫(yī)療費設置一個門診起付標準:

(一)退休前為1000元;

(二)公務員中的退休人員為700元，其中建國前參加革命工作的老工人為350元;

(三)參加退休人員門診統(tǒng)籌的退休人員為400元，其中建國前參加革命工作的老工人為200元。

第三十八條 參保人員發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險開支范圍的門診醫(yī)療費先由其個人帳戶當年資金支付，個人帳戶當年資金不足支付的，由個人承擔門診起付標準，門診起付標準以上部分的醫(yī)療費按以下規(guī)定結算:

(一)屬企業(yè)、民辦非企業(yè)單位和參照企業(yè)參保的單位在職職工的，由參保單位和個人共同承擔，其中個人承擔比例為20%左右，個人承擔比例超過30%的，須經所在單位職工代表大會討論通過，并報上級工會組織備案。

(二)屬公務員中的在職職工的，由公務員門診統(tǒng)籌基金和個人共同承擔，其中個人承擔比例為20%。

(三)屬參加退休人員門診統(tǒng)籌和公務員中的退休人員的，分別由退休人員門診統(tǒng)籌基金、公務員門診統(tǒng)籌基金和個人共同承擔，其中個人承擔比例為15%，建國前參加革命工作的老工人個人承擔比例為5%。

第三十九條 靈活就業(yè)人員退休前發(fā)生的門診醫(yī)療費由個人承擔。協繳人員退休前發(fā)生的門診醫(yī)療費先由其個人帳戶資金支付，個人帳戶資金不足支付的，由個人承擔。

前款規(guī)定的兩類人員退休后，未按規(guī)定參加退休人員門診統(tǒng)籌的，門診醫(yī)療費先由其個人帳戶資金支付，個人帳戶資金不足支付的，由個人承擔。

第四十條 參保人員在三級及相應醫(yī)療機構門診、住院的，其個人承擔部分的醫(yī)療費為規(guī)定比例的120%;在二級及相應醫(yī)療機構門診、住院的，其個人承擔部分的醫(yī)療費為規(guī)定比例的100%;在其他醫(yī)療機構門診、住院的，其個人承擔部分的醫(yī)療費為規(guī)定比例的80%。

參保人員在定點藥店發(fā)生的購藥費，其個人承擔部分的醫(yī)療費為規(guī)定比例的100%。

第四十一條 參保人員經醫(yī)保經辦機構批準轉市外(限上海、北京兩地)定點醫(yī)療機構就醫(yī)的，其符合基本醫(yī)療保險開支范圍的醫(yī)療費，先由個人自理總醫(yī)療費的10%，再按本辦法第三十五條至第四十條有關三級及相應醫(yī)療機構就醫(yī)的規(guī)定辦理。

第四十二條 常駐外地工作3個月以上的參保人員和異地安置(含在異地連續(xù)居住滿1年)的退休人員，經醫(yī)保經辦機構核準登記后，可在經常居住地附近選擇兩家定點醫(yī)療機構就醫(yī)，其中一家為門診約定醫(yī)療機構。

第四十三條 臨時外出(含因公出差)的參保人員患臨時性疾病時，可選擇當地一家定點醫(yī)療機構就醫(yī)，

臨時外出的參保人員患臨時性疾病時，在本市以外的直轄市、省會城市、計劃單列市的二級及以上定點醫(yī)療機構就醫(yī)的，再按本辦法第三十五條至第四十條的有關規(guī)定辦理。其中，因公出差的參保人員，其個人自理總醫(yī)療費10%的醫(yī)療費，由派出單位承擔。

第四十四條 參保人員因病需要進行特殊醫(yī)療儀器檢查和特殊治療，以及使用基本醫(yī)療保險乙類目錄藥品的，先由個人按國家、省、市有關規(guī)定自理一定比例的醫(yī)療費后，再按本辦法第三十五條至第四十三條的有關規(guī)定辦理。

第四十五條 參保人員因下列情形發(fā)生的醫(yī)療費，不列入基本醫(yī)療保險基金支付范圍:

(一)在省規(guī)定的藥品目錄、診療項目、醫(yī)療服務設施標準范圍以外的;

(二)未經批準在非定點醫(yī)療機構和非定點藥店就醫(yī)、購藥的;

(三)因違法犯罪、自殺、自傷、打架斗毆、吸毒、酗酒等發(fā)生的;

(四)出國、出境期間發(fā)生的;

(五)交通事故、醫(yī)療事故、大面積食物中毒及其他應當由賠償責任者支付的;

(六)納入工傷保險參保范圍的工傷和工傷舊病復發(fā)的;

(七)納入生育保險參保范圍的女職工生育、計劃生育手術及其發(fā)生后遺癥的。

第四十六條 參保人員因患大規(guī)模暴發(fā)性傳染病或受大規(guī)模自然災害影響造成的醫(yī)療費，由同級人民政府研究解決。

第四十七條 為基本保持職工原有的醫(yī)療保障水平，企業(yè)、民辦非企業(yè)單位和參照企業(yè)參保的單位在參加基本醫(yī)療保險的基礎上，應當建立職工補充醫(yī)療保險。職工補充醫(yī)療保險資金用于應由參保單位承擔部分的醫(yī)療費和職工負擔醫(yī)療費困難的補助。職工補充醫(yī)療保險費在參保單位的應付福利費科目中列支，福利費不足支付的，其低于全部職工工資總額的4%以下部分可列入成本。

第四十八條 市級及以上勞動模范和1955年至1965年期間由市級及以上人民政府表彰命名的先進生產(工作)者和二等乙級及以上革命傷殘軍人，發(fā)生的由個人承擔部分的醫(yī)療費，先由其個人帳戶資金支付，不足支付的，由個人先行支付后，其中參加退休人員門診統(tǒng)籌的，經市醫(yī)保經辦機構審核后，由住院統(tǒng)籌基金或退休人員門診統(tǒng)籌基金承擔，其他人員仍按原渠道解決。

二等乙級及以上革命傷殘軍人發(fā)生的符合有關規(guī)定的自理部分醫(yī)療費，

本辦法施行后，國家、省或市人民政府對前二款規(guī)定事項另有規(guī)定的，按其規(guī)定執(zhí)行。

第四十九條 離休干部、老紅軍享受的醫(yī)療保障待遇不變，醫(yī)療費按本辦法施行前規(guī)定的經費渠道解決，支付確有困難的，由同級人民政府幫助解決。

第五十條 企業(yè)、民辦非企業(yè)單位和參照企業(yè)參保的單位，其職工供養(yǎng)的直系親屬的醫(yī)療費，由參保單位按原規(guī)定辦理。機關事業(yè)單位職工子女統(tǒng)籌醫(yī)療由醫(yī)保經辦機構統(tǒng)一管理。

補助資金

第五十一條 重大疾病醫(yī)療補助資金由以下兩部分組成:

(一)從政府按本年度本統(tǒng)籌地區(qū)參保單位全部職工工資總額的0.5%給予的補貼中提取一部分;

(二)參保人員每人每月繳納3元重大疾病醫(yī)療補助統(tǒng)籌費，其中持有有效期內《杭州市困難家庭救助證》的參保人員免繳。

重大疾病醫(yī)療補助資金由醫(yī)保經辦機構負責統(tǒng)一管理和支付。

第五十二條 在一個自然年度內，參保人員發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險開支范圍的住院醫(yī)療費在8萬元以上的部分，在三級及相應醫(yī)療機構就醫(yī)的，個人承擔的比例為12%;在二級及相應醫(yī)療機構就醫(yī)的，個人承擔的比例為10%;在其他醫(yī)療機構就醫(yī)的，個人承擔的比例為8%，剩余部分的醫(yī)療費在重大疾病醫(yī)療補助資金中列支。

第五十三條 參保單位的參保人員患重大疾病或長期患病，

參保人員醫(yī)療困難互助救濟的具體辦法由市人民政府另行制定。

行政部門

第五十四條 經衛(wèi)生行政部門批準并取得執(zhí)業(yè)許可證的醫(yī)療機構，經軍隊主管部門批準有資格開展對外服務并經地方衛(wèi)生行政部門變更注冊取得執(zhí)業(yè)許可證的軍隊醫(yī)療機構，經藥品監(jiān)督管理部門批準并取得藥品經營企業(yè)許可證和營業(yè)執(zhí)照的藥品零售藥店，均可向勞動保障行政部門申請定點資格，經勞動保障行政部門審核確定后，向社會公布。

定點醫(yī)療機構和定點藥店的管理辦法由市勞動保障行政部門會同有關部門另行制定。

第五十五條 醫(yī)保經辦機構應當與定點醫(yī)療機構和定點藥店簽訂基本醫(yī)療保險服務協議，明確雙方的權利和義務。

第五十六條 建立醫(yī)藥分開核算、分別管理制度和藥品集中招標采購制度，形成醫(yī)療服務和藥品流通的競爭機制，合理控制醫(yī)藥費用水平。

第五十七條 定點醫(yī)療機構和定點藥店應當加強內部管理，嚴格按照醫(yī)療診治技術規(guī)范和藥品銷售規(guī)定提供醫(yī)療、購藥服務，保證醫(yī)療和藥品質量，為參保人員提供優(yōu)質、高效、合理的基本醫(yī)療服務。

定點醫(yī)療機構和定點藥店應當嚴格執(zhí)行價格主管部門規(guī)定的收費標準和藥品價格。

第五十八條 退休人員的門診約定醫(yī)療機構應當保證退休人員的正常醫(yī)療需求，為退休人員就醫(yī)、轉診和購藥提供方便。

第五十九條 基本醫(yī)療保險證(卡)由醫(yī)保經辦機構負責統(tǒng)一制發(fā)。參保人員憑基本醫(yī)療保險證(卡)就醫(yī)、購藥時，定點醫(yī)療機構和定點藥店應當予以核驗。

基本醫(yī)療保險證(卡)不得冒用、出借和偽造。

第六十條 定點醫(yī)療機構在接收參保人員住院時，可適當收取醫(yī)療費預收款。

第六十一條 醫(yī)療費的結算按以下規(guī)定執(zhí)行:

(一)應當由住院統(tǒng)籌基金支付的住院醫(yī)療費，由定點醫(yī)療機構按月與醫(yī)保經辦機構結算。

(二)應當由住院統(tǒng)籌基金支付的規(guī)定病種門診醫(yī)療費，按本辦法規(guī)定實時結算的，由定點醫(yī)療機構按月與醫(yī)保經辦機構結算;由參保人員或參保單位先行支付的，由其與醫(yī)保經辦機構定期結算。

(三)應當由公務員門診統(tǒng)籌基金支付的門診醫(yī)療費，由定點醫(yī)療機構、定點藥店按月與醫(yī)保經辦機構結算。

(四)應當由退休人員門診統(tǒng)籌基金支付的門診醫(yī)療費，由市醫(yī)保經辦機構與門診約定醫(yī)療機構實行協議管理、定額考核。

醫(yī)保經辦機構發(fā)現參保人員有異常就診情況的，可在調查期間暫時改變其結算方式。

超過基本醫(yī)療保險規(guī)定標準及范圍的醫(yī)療費，基本醫(yī)療保險基金不予支付。

退休人員門診醫(yī)療費定額考核的具體辦法由市勞動保障行政部門會同有關部門另行制定。

第六十二條 勞動保障行政部門應當組織建立由社會各界代表參加的基本醫(yī)療保險社會監(jiān)督組織，配合政府有關部門加強對基本醫(yī)療保險基金籌集、管理和使用的監(jiān)督檢查。

第六十三條 勞動保障行政部門應當加強對定點醫(yī)療機構、定點藥店的監(jiān)督檢查，規(guī)范定點醫(yī)療機構、定點藥店的基本醫(yī)療保險服務行為，并將監(jiān)督檢查情況向社會公布。

第六十四條 審計部門應當定期對基本醫(yī)療保險基金的籌集、管理和使用情況進行審計，確保基本醫(yī)療保險基金的安全。

法律責任

第六十五條 參保單位未按規(guī)定繳納或代扣代繳基本醫(yī)療保險費的，由稅務機關責令其限期繳納;逾期仍不繳納的，除補繳欠繳額外，從欠繳之日起，按日加收欠繳額2‰的滯納金，滯納金并入基本醫(yī)療保險基金。并由勞動保障行政部門對直接負責的主管人員和其他直接責任人員處以1000元以上5000元以下的罰款，情節(jié)嚴重的，可處以5000元以上10000元以下的罰款。參保單位逾期拒不繳納基本醫(yī)療保險費、滯納金的，由稅務機關申請人民法院依法強制執(zhí)行。

第六十六條 參保單位有下列行為之一的，由醫(yī)保經辦機構追回違反規(guī)定支出的基本醫(yī)療保險基金，并由勞動保障行政部門責令其限期改正和通報批評;情節(jié)嚴重的，對參保單位處以5000元以上20000元以下的罰款，

(一)將非參保人員列入享受基本醫(yī)療保險待遇范圍的;

(二)虛報、重報醫(yī)療費的;

(三)偽造虛假證明，造成基本醫(yī)療保險基金損失的;

(四)其他違反基本醫(yī)療保險規(guī)定的行為。

第六十七條 參保人員及其他人員有下列行為之一的，由醫(yī)保經辦機構追回違反規(guī)定支出的基本醫(yī)療保險基金，并由勞動保障行政部門處以500元以上2000元以下的罰款;根據情節(jié)輕重，對參保人員可同時暫停其6個月以上2年以下的基本醫(yī)療保險待遇:

(一)將本人的基本醫(yī)療保險證(卡)出借他人使用的;

(二)偽造或冒用他人的基本醫(yī)療保險證(卡)就診的;

(三)偽造、涂改醫(yī)療文書、單據等有關憑證，虛報冒領基本醫(yī)療保險基金的;

(四)通過多頭就診、重復就診等手段，大量配取與病情或基本醫(yī)療保險用藥規(guī)定不符藥品的;

(五)販賣基本醫(yī)療保險藥品目錄內藥品的;

(六)其他違反基本醫(yī)療保險規(guī)定的行為。

第六十八條 定點醫(yī)療機構及其工作人員有下列行為之一的，由勞動保障行政部門取消其定點醫(yī)療機構資格:

(一)診治、記賬不校驗基本醫(yī)療保險證(卡)，將非參保人員的醫(yī)療費、非基本醫(yī)療保險基金支付范圍的費用列入基本醫(yī)療保險基金支付范圍支付的;

(二)將不符合住院條件的參保人員收住入院或將符合出院條件應予出院的參保人員繼續(xù)滯留住院的;

(三)違反基本醫(yī)療保險診療項目、服務設施標準和用藥規(guī)定的;

(四)不記載病歷或病歷記載不清楚、不完整，與發(fā)生的醫(yī)療費不符的，或發(fā)生的醫(yī)療費與病情不符的;

(五)接診時不審閱參保人員以前的病歷記載，重復給藥，非診療需要進行檢查、治療或重復檢查、治療的;

(六)違反收費規(guī)定，擅自提高收費標準，擴大或分解收費項目，不執(zhí)行國家規(guī)定的藥品價格，造成基本醫(yī)療保險基金損失的;

(七)不按處方劑量規(guī)定，超量給藥的;

(八)將基本醫(yī)療保險支付范圍的藥品串換成其他藥品、生活用品、保健用品或其他物品的;

(九)將自費藥品與列入基本醫(yī)療保險用藥范圍的藥品混淆計價的;

(十)向患者提供假冒偽劣或過期藥品的;

(十一)允許或縱容采用冒名就診、掛名住院的;

(十二)其他違反基本醫(yī)療保險規(guī)定的行為。

第六十九條 定點藥店及其工作人員有下列行為之一的，由醫(yī)保經辦機構追回違反規(guī)定支出的基本醫(yī)療保險基金;按違規(guī)費用占醫(yī)保經辦機構當月審核醫(yī)藥費的比例，在定點藥店當月申請撥付的醫(yī)藥費總額中扣除;由勞動保障行政部門責令其整改，給予警告，并對直接責任人員處以500元以上2000元以下的罰款;情節(jié)特別嚴重，或拒不整改及整改無效的，由勞動保障行政部門取消其定點藥店資格:

(一)不校驗基本醫(yī)療保險證(卡)，不按處方規(guī)定配(售)藥品或超劑量配(售)藥品的;

(二)將非基本醫(yī)療保險基金支付范圍的費用列入基本醫(yī)療保險基金支付范圍支付的;

(三)將基本醫(yī)療保險支付范圍的藥品串換成其他藥品、生活用品或保健用品的;

(四)將自費藥品與列入基本醫(yī)療保險用藥范圍的藥品混淆計價的;

(五)向患者提供假冒偽劣或過期藥品的;

(六)不執(zhí)行國家規(guī)定的藥品價格，造成基本醫(yī)療保險基金損失的;(七)其他違反基本醫(yī)療保險規(guī)定的行為。

第七十條 醫(yī)保經辦機構及其工作人員有下列行為之一的，由勞動保障行政部門責令其限期改正，挽回經濟損失，情節(jié)嚴重的，同時給予行政處分。

(一)未按規(guī)定將基本醫(yī)療保險費轉入個人帳戶和相關基金(資金)帳戶的;

(二)減免或未按規(guī)定程序核銷參保單位和參保人員應當繳納的基本醫(yī)療保險費的;

(三)擅自更改基本醫(yī)療保險待遇或不按規(guī)定執(zhí)行基本醫(yī)療保險基金支付標準的;

(四)故意延遲支付定點醫(yī)療機構、定點藥店應撥款項的;

(五)利用職務和工作之便謀取私利、受賄索賄的;

(六)工作嚴重失職或違反財經紀律造成基本醫(yī)療保險基金損失的;

(七)其他違反基本醫(yī)療保險規(guī)定的行為。

第七十一條 勞動保障行政部門和其他有關行政主管部門的工作人員濫用職權、玩忽職守、徇私舞弊的，由其所在單位或者上級主管部門、監(jiān)察機關依法追究行政責任。

第七十二條 違反本辦法規(guī)定，涉及其他法律、法規(guī)的，由有關行政主管部門依法給予處罰。

第七十三條 當事人對行政機關依照本辦法作出的具體行政行為不服的，可依法申請行政復議或提起行政訴訟。

附則

第七十四條 本辦法施行前，已按有關規(guī)定參加基本醫(yī)療保險的個體工商戶及其雇工，仍可按原參保形式參加基本醫(yī)療保險。

第七十五條 基本醫(yī)療保險診療項目、乙類目錄藥品支付比例和服務設施標準，以及轉院、轉診等具體辦法，由市勞動保障行政部門會同有關部門另行制定。

第七十六條 本辦法自2004年1月1日起施行。2002年11月18日杭州市人民政府公布的《杭州市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險辦法》(市政府令第189號)同時廢止。