法規(guī)頒布

廣東省東莞市人民政府關(guān)于建立東莞市社會基本醫(yī)療保險制度的通知

金融保險

東府[2008]51號

廣東省東莞市人民政府

2008-4-25[1]

法規(guī)內(nèi)容

各鎮(zhèn)人民政府（街道辦事處），市府直屬各單位：

為更好地保障全市廣大群眾的基本醫(yī)療，促進(jìn)和諧東莞建設(shè)，根據(jù)國家、省有關(guān)文件精神，結(jié)合我市實際，決定按照統(tǒng)一制度、統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一管理、統(tǒng)一基金調(diào)劑使用的原則，從2008年7月1日起，在全市范圍內(nèi)建立統(tǒng)一的社會基本醫(yī)療保險（以下簡稱“醫(yī)保”）制度?，F(xiàn)將有關(guān)事項通知如下：

一、調(diào)整我市基本醫(yī)療保險有關(guān)規(guī)定

（一）參保范圍

全市職工、按月領(lǐng)取養(yǎng)老金或失業(yè)金人員、本市靈活就業(yè)人員及城鄉(xiāng)居民（以下簡稱“參保人”）均屬醫(yī)保參保范圍。

（二）基金籌集標(biāo)準(zhǔn)

醫(yī)保費按“多方籌資，財政補貼”的原則，以上年度全市職工月平均工資的3％按原渠道籌集，建立全市醫(yī)保統(tǒng)籌基金（以下簡稱基金）?；鸹I集分為住院及門診兩部分，其中住院部分繳費費率為2％，門診部分繳費費率為1％，市鎮(zhèn)（街）財政補貼按原農(nóng)（居）民基本醫(yī)療保險中市、鎮(zhèn)（街）分擔(dān)比例執(zhí)行。各類參保人的醫(yī)保費負(fù)擔(dān)及財政補貼比例如下：

1.由用人單位辦理參保的，住院部分單位繳費費率為2％；門診部分單位為0.3％，個人0.5％，市、鎮(zhèn)（街）財政補貼0.2%，其中：2008年度市鎮(zhèn)（街）財政補貼每人每月2元，以后每年市、鎮(zhèn)（街）財政補貼標(biāo)準(zhǔn)專題上報市政府。

2.由個人以靈活就業(yè)人員身份辦理參保的，住院部分個人繳費費率為2％；門診部分個人為0.8％，市、鎮(zhèn)（街）財政補貼0.2%，其中：2008年度市鎮(zhèn)（街）財政補貼每人每月2元，以后每年市、鎮(zhèn)（街）財政補貼標(biāo)準(zhǔn)專題上報市政府。

3.由村（居）民委員會辦理參保的，住院部分個人繳費費率為1％，市鎮(zhèn)（街）財政補貼1％；門診部分個人為0.5％，市、鎮(zhèn)（街）財政補貼0.5%，其中：2008年度市鎮(zhèn)（街）財政補貼每人每月5元，以后每年市、鎮(zhèn)（街）財政補貼標(biāo)準(zhǔn)專題上報市政府。

（三）基金的分配使用

基金實行全市統(tǒng)籌使用。其中，住院基金用于按規(guī)定支付參保人住院及部分特定門診的基本醫(yī)療費用；門診基金用于按規(guī)定支付參保人門診基本醫(yī)療費用。

（四）待遇標(biāo)準(zhǔn)

參保人從連續(xù)參保并足額繳費后第三個月起可按規(guī)定享受住院及特定門診、門診醫(yī)保待遇。具體標(biāo)準(zhǔn)如下：

1.住院及特定門診待遇標(biāo)準(zhǔn)。參保人住院及特定門診基本醫(yī)療費用年度最高支付限額為4萬元/人年。其中，住院發(fā)生的基本醫(yī)療費，基金按95％（按月領(lǐng)取養(yǎng)老金的參保人按100％）核付；特定門診基本醫(yī)療費，按60％（按月領(lǐng)取養(yǎng)老金的參保人按65％）核付，病種目錄及限額標(biāo)準(zhǔn)按《東莞市職工基本醫(yī)療保險特定門診病種目錄和基本醫(yī)療費限額標(biāo)準(zhǔn)》執(zhí)行。

2.門診待遇標(biāo)準(zhǔn)。參保人發(fā)生符合醫(yī)保門診藥品目錄、診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍及支付標(biāo)準(zhǔn)等規(guī)定的基本醫(yī)療費，基金按60％核付。

（五）參保人就醫(yī)管理及基本醫(yī)療費的結(jié)算方式

1.就醫(yī)管理

醫(yī)保實行定點管理、逐級轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院及雙向轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院制度。參保人必須遵守定點就醫(yī)及醫(yī)保有關(guān)轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院、用藥范圍、診療項目支付范圍、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施支付范圍及支付標(biāo)準(zhǔn)等方面的規(guī)定；應(yīng)尊重醫(yī)務(wù)人員的診療決定，不得干預(yù)醫(yī)務(wù)人員的診療行為。

定點醫(yī)療機構(gòu)必須嚴(yán)格按照各級醫(yī)療機構(gòu)的職責(zé)及有關(guān)規(guī)定提供基本醫(yī)療服務(wù)，因病施治、合理檢查、合理治療、合理用藥。

2.費用結(jié)算

社會保障部門與定點醫(yī)療機構(gòu)按“總量控制、定額結(jié)算”方式結(jié)算參保人的住院基本醫(yī)療費，按病種限額結(jié)算特定門診基本醫(yī)療費，按“總量控制、定額包干”方式結(jié)算門診基本醫(yī)療費。

（六）相關(guān)事項

1.本通知實施后，綜合基本醫(yī)療保險參保人的繳費、待遇標(biāo)準(zhǔn)不變；按規(guī)定隨職工由用人單位辦理參保的子女，除保持現(xiàn)行住院待遇不變外，增加門診待遇，其相應(yīng)的醫(yī)保費按本通知第一條第（二）項第1款的規(guī)定和原繳費基數(shù)計征。

2.應(yīng)參保而未參?；騾⒈：筮B續(xù)中斷繳費三個月（含三個月）以上的人員，在辦理參保繳費手續(xù)時，從應(yīng)參?；蛑袛嗬U費之月起計征醫(yī)保費并按有關(guān)規(guī)定收取滯納金，其醫(yī)保待遇從辦理參保手續(xù)并繳費手續(xù)之月起按新參保人計算，在此期間發(fā)生的醫(yī)療費，基金不予核付。

3.一次性繳費人員、按月領(lǐng)取養(yǎng)老金或失業(yè)金人員的參保繳費辦法由市社會保障局按有關(guān)規(guī)定另行制定。

二、組織實施

建立和完善醫(yī)保制度是政府重視和加強民生建設(shè)、推動經(jīng)濟(jì)社會雙轉(zhuǎn)型、構(gòu)建富強和諧新東莞的重要舉措，對進(jìn)一步保障群眾的基本醫(yī)療具有重要的意義。為確保醫(yī)保制度順利實施，各有關(guān)部門要各司其職，密切配合，加強協(xié)調(diào)，為順利推進(jìn)醫(yī)保制度創(chuàng)造有利條件。

市社會保障局是負(fù)責(zé)醫(yī)保工作的職能部門，負(fù)責(zé)醫(yī)保制度的組織實施，并負(fù)責(zé)會同有關(guān)職能部門制定配套的實施管理辦法。

市衛(wèi)生局負(fù)責(zé)加強醫(yī)療機構(gòu)和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的建設(shè)和管理，并監(jiān)督其執(zhí)行醫(yī)保相關(guān)規(guī)定，切實把握基本醫(yī)療原則，合理控制醫(yī)療費用，為參保人提供質(zhì)優(yōu)價廉的基本醫(yī)療服務(wù)。

市財政局負(fù)責(zé)落實各項經(jīng)費及財政補貼。

各鎮(zhèn)（街道）及相關(guān)部門要切實加強宣傳發(fā)動等有關(guān)工作。

三、本通知自2008年7月1日起開始實施。其中住院部分從2008年7月1日起執(zhí)行，門診部分從2008年10月1日起執(zhí)行。執(zhí)行前完成參保繳費的，從執(zhí)行之日起享受醫(yī)保待遇。

四、本通知實施后，原我市基本醫(yī)療保險有關(guān)規(guī)定與本通知相抵觸的，以本通知規(guī)定為準(zhǔn)，其余仍按《東莞市職工基本醫(yī)療保險暫行規(guī)定》（東府令第21號）等有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。特此通知。

東莞市人民政府

二○○八年四月二十五日

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