概況

德國政府在醫(yī)療保險(xiǎn)領(lǐng)域中作用很大，主要表現(xiàn)在協(xié)調(diào)各方利益和控制保健費(fèi)用方面，但其在社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理體制上采取的是一種統(tǒng)一制度、分散管理、鼓勵(lì)競爭的管理體制(德國的社會(huì)健康保險(xiǎn)制度由1300個(gè)財(cái)務(wù)上獨(dú)立、自我管理的疾病基金組成) 強(qiáng)調(diào)社會(huì)團(tuán)結(jié)互助，政府不參與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的具體操作。國家也沒有統(tǒng)一的醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，政府的主要作用就是設(shè)計(jì)制度和制定相關(guān)法律，擔(dān)當(dāng)中介及進(jìn)行仲裁，處理各方面的利益矛盾。德國的健康保險(xiǎn)走的是一條政府干預(yù)與市場調(diào)節(jié)相結(jié)合的道路，這與德國社會(huì)市場經(jīng)濟(jì)模式的基本理念是一致的。

特點(diǎn)

作為世界上四大保險(xiǎn)模式之一社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)模式的代表，德國醫(yī)療保險(xiǎn)的特點(diǎn)主要表現(xiàn)為以下幾個(gè)方面： 法定保險(xiǎn)(強(qiáng)制)為主、私人保險(xiǎn)(自愿)為輔的德國醫(yī)療保險(xiǎn)體系 德國奉行的是“社會(huì)市場經(jīng)濟(jì)”的政經(jīng)制度，該政經(jīng)制度要求國家在盡可能只給予必要干預(yù)的前提下，保障個(gè)人首創(chuàng)性的自由發(fā)揮和私有財(cái)產(chǎn)基本權(quán)利，同時(shí)個(gè)體必須服從于社會(huì)責(zé)任，國家必須發(fā)揮在市場經(jīng)濟(jì)中的主要調(diào)節(jié)任務(wù)。德國醫(yī)療保險(xiǎn)體系是以法定保險(xiǎn)為主體，同時(shí)，為體現(xiàn)多元化原則，私人保險(xiǎn)也是德國醫(yī)療保險(xiǎn)的組成部分，占有重要的地位。在德國，公民就業(yè)后可視其經(jīng)濟(jì)收入多少，自由地在法定的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)和私人保險(xiǎn)之間進(jìn)行選擇。同時(shí)，公民也可在參加法定社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上，參加私人保險(xiǎn)所提供的補(bǔ)償保險(xiǎn)險(xiǎn)種。而在法定和私人保險(xiǎn)間進(jìn)行選擇所依據(jù)的個(gè)人收入標(biāo)準(zhǔn)，則由政府根據(jù)實(shí)際情況予以規(guī)定并適時(shí)加以調(diào)整，以保障法定保險(xiǎn)在醫(yī)療保險(xiǎn)中的主導(dǎo)地位。德國的私人保險(xiǎn)公司由于屬于國家私法管轄范疇，因此為了達(dá)到盈利的目的，在運(yùn)作上更具市場化的特征，如最基本的市場價(jià)位作為原則，體現(xiàn)在通過對個(gè)體進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評估來確定每個(gè)參保人的保費(fèi)，以繳納保險(xiǎn)費(fèi)的多少來確定醫(yī)療保險(xiǎn)范圍等等。

保障水平

由社會(huì)經(jīng)濟(jì)水平?jīng)Q定的高保障的德國法定醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)體系 德國是世界上領(lǐng)先的工業(yè)化國家之一。它的經(jīng)濟(jì)總能力是世界第四位，是世界第二大貿(mào)易國。正是由于具備雄厚的經(jīng)濟(jì)實(shí)力，在倡導(dǎo)建立社會(huì)福利國家和社會(huì)市場經(jīng)濟(jì)的原則下，德國法定醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)的范圍、項(xiàng)目和內(nèi)容非常繁多和廣泛，德國醫(yī)療保險(xiǎn)可稱得上幾乎涵蓋所有醫(yī)療服務(wù)的綜合系統(tǒng)。德國共有2300多個(gè)醫(yī)院，計(jì)60多萬張病床，以及1000多個(gè)預(yù)防和康復(fù)機(jī)構(gòu)。其中由政府或者公益性組織如教會(huì)承辦的醫(yī)院，其床位數(shù)占總數(shù)的80—90%，其余由私人企業(yè)經(jīng)營，而參加法定保險(xiǎn)的被保險(xiǎn)人(包括其家屬和未成年人)在患病時(shí)，不管其當(dāng)時(shí)經(jīng)濟(jì)狀況如何，都可以得到及時(shí)、免費(fèi)或幾乎免費(fèi)的治療，就診時(shí)一般毋須支付現(xiàn)金。同時(shí)病人有權(quán)自由選擇開業(yè)醫(yī)師和?？漆t(yī)師，并可在開業(yè)醫(yī)師的指導(dǎo)下，在一定范圍內(nèi)選擇住院的醫(yī)院。在德國，公民不管參保哪一個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)基金組織，都能享受法定醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)。 籌資講究公平、支付追求效益的德國醫(yī)療保險(xiǎn)資金動(dòng)作體系 公平和效率的結(jié)合在德國醫(yī)療保險(xiǎn)制度的籌資和支付體系中得到充分體現(xiàn)，根據(jù)德國法律規(guī)定：凡不符合參加私人保險(xiǎn)者必須強(qiáng)制參加法定醫(yī)療保險(xiǎn)，保險(xiǎn)基金組織不得對投保人進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)選擇(包括年齡、性別、身體狀況和家庭成員數(shù)量)，而保險(xiǎn)費(fèi)則由雇主和雇員方各承擔(dān)50 %(退休后由原雇主承擔(dān)的部分則改由養(yǎng)老基金承擔(dān))。醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)一般平均為稅前工資額的1 3.6%左右(各基金組織每年各有差別)。同時(shí)德國法律還規(guī)定，符合條件參加法定醫(yī)療保險(xiǎn)的雇員(參保義務(wù)人)其家庭和未成年子女可自動(dòng)成為被保險(xiǎn)人，可不另外繳納保險(xiǎn)費(fèi)即可享受同等的醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)待遇。此外，因保險(xiǎn)基金組織對投保人的無選擇權(quán)而導(dǎo)致的保費(fèi)收入畸高畸低，德國1993年制訂的衛(wèi)生保健法案，規(guī)定通過“保險(xiǎn)費(fèi)收入的轉(zhuǎn)移支付制度”予以均衡，以保證各基金組織競爭的公平。 由此可見，投保人繳納保險(xiǎn)費(fèi)的多少主要取決于他(她)的經(jīng)濟(jì)收入，而享受的醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)則不以繳納保險(xiǎn)費(fèi)的高低而有區(qū)別，從而使得健康人與患病者、高風(fēng)險(xiǎn)者與低風(fēng)險(xiǎn)者之間、單身者與有家庭者之間、年輕人與年老者之間、高收入者與低收入者、高保費(fèi)與低保費(fèi)收入的基金組織之間進(jìn)行共濟(jì)互助，從而充分體現(xiàn)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的公平。

系統(tǒng)

法定醫(yī)保體系 德國是世界上第一個(gè)以社會(huì)立法實(shí)施社會(huì)保障制度的國家，于1883年、1884年和1889年分別頒布了疾病保險(xiǎn)法、意外傷害保險(xiǎn)法、傷殘老年保險(xiǎn)法三項(xiàng)立法。這三項(xiàng)立法對德國。也對世界許多國家的社會(huì)保障制度的發(fā)展產(chǎn)生了重要影響。經(jīng)過100多年的發(fā)展，德國一直把社會(huì)福利作為國家制度的一項(xiàng)基本原則，即國家保護(hù)社會(huì)弱者，并不斷謀求社會(huì)公正。在這一國家制度基本原則和遵循“社會(huì)市場經(jīng)濟(jì)”基本思想指導(dǎo)下，聯(lián)邦德國的社會(huì)保障制度體現(xiàn)了法制健全、體制完備、互濟(jì)共助的特點(diǎn)。其包括了醫(yī)療保險(xiǎn)、失業(yè)保險(xiǎn)、養(yǎng)老保險(xiǎn)、傷殘保險(xiǎn)、護(hù)理保險(xiǎn)等等。目前，德國的社會(huì)保障制度開支已占GDP的33.3%以上，其中1/3的資金用于法定養(yǎng)老保險(xiǎn)開支，1/5以上的資金用于法定醫(yī)療保險(xiǎn)開支。就醫(yī)療保險(xiǎn)而言，目前德國醫(yī)療保險(xiǎn)由法定醫(yī)療保險(xiǎn)和私人醫(yī)療保險(xiǎn)兩大運(yùn)行系統(tǒng)構(gòu)成。公民就業(yè)后可視其經(jīng)濟(jì)收入多少，在法定醫(yī)療保險(xiǎn)和私人醫(yī)療保險(xiǎn)之間進(jìn)行選擇。同時(shí)公民也可以在參加法定醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上，參加私人保險(xiǎn)所提供的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。在法定和私人保險(xiǎn)間進(jìn)行選擇所依據(jù)的是個(gè)人收入水平。由政府根據(jù)實(shí)際情況予以規(guī)定，并適時(shí)加以調(diào)整。從目前保險(xiǎn)市場的占有情況來看，在全國總?cè)丝谥校?0%參加了法定醫(yī)療保險(xiǎn)，分別參保396家法定醫(yī)療保險(xiǎn)基金組織。而參加私人醫(yī)療保險(xiǎn)的為9%。參加法定醫(yī)療保險(xiǎn)由雇主和雇員各繳費(fèi)50%，繳費(fèi)率占工資收入的14—15%(各保險(xiǎn)公司繳費(fèi)比例不盡相同。但平均在14.3%左右)。繳費(fèi)基數(shù)設(shè)封頂線和保底線。2001年封頂線為3350歐元，保底線為325歐元，即3350歐元以上部分不再征繳。而工資性收入低于325歐元可免除繳費(fèi)義務(wù)。封頂線和保底線由政府每年加以調(diào)整。對符合條件參加法定醫(yī)療保險(xiǎn)的雇員。其家庭成員(包括未成年子女)可一起享受醫(yī)療保險(xiǎn)的各種待遇；而私人醫(yī)療保險(xiǎn)則是繳一人。保一人，多子女雇員要參加私人醫(yī)療保險(xiǎn)。則費(fèi)用要貴得多。由此可見，德國法定醫(yī)療保險(xiǎn)投保人繳納的保險(xiǎn)費(fèi)主要取決于經(jīng)濟(jì)收入，而享受的醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)則不以繳納費(fèi)用的多少而有所不同。這也是他們引以自豪的“高收入幫助低收入，富人幫助窮人，團(tuán)結(jié)互助、社會(huì)共濟(jì)、體現(xiàn)公平”的德國社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)宗旨。德國是世界上發(fā)達(dá)的工業(yè)化國家。它的經(jīng)濟(jì)收入排名世界第三位，僅次于美國、日本；人均產(chǎn)值排名世界第二。由于具備雄厚的經(jīng)濟(jì)實(shí)力。在倡導(dǎo)建立社會(huì)福利國家和社會(huì)市場經(jīng)濟(jì)原則下，其法定醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)的范圍、項(xiàng)目和內(nèi)容覆蓋非常廣泛。參加法定醫(yī)療保險(xiǎn)的被保險(xiǎn)人(包括家屬和未成年人)，不管其當(dāng)時(shí)經(jīng)濟(jì)狀況如何，均可得到及時(shí)、免費(fèi)的治療，就診不需要支付現(xiàn)金，病人可在保險(xiǎn)基金組織認(rèn)定的醫(yī)院及治療的范圍內(nèi)自由就診，并可自由選擇開業(yè)醫(yī)師和?？漆t(yī)師。法定醫(yī)療保險(xiǎn)提供的醫(yī)療服務(wù)包括：各種預(yù)防保健服務(wù)、各種醫(yī)療服務(wù)、各種藥品和輔助醫(yī)療品、患病(包括不孕)期間的服務(wù)或津貼、各種康復(fù)性服務(wù)、免費(fèi)或部分免費(fèi)就診所需的交通費(fèi)用等。以聯(lián)員醫(yī)療保險(xiǎn)基金會(huì)為例，2001年其醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支出構(gòu)成中：住院和急診占35.4%，門診占16%，檢查為8.4%，藥費(fèi)為15%，各種輔助治療、材料為7%，療養(yǎng)、康復(fù)為7.4%，病休工資津貼5.3%，管理費(fèi)為5.5%。2004年之前，德國是將門診與住院服務(wù)嚴(yán)格區(qū)別開來的.因而醫(yī)療保險(xiǎn)也被截然分成兩個(gè)獨(dú)立的支付體系。據(jù)了解，門診醫(yī)療保險(xiǎn)主要使用點(diǎn)數(shù)法，即在總額預(yù)算下按項(xiàng)目付費(fèi)，超過門診總額預(yù)算部分，醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付。住院醫(yī)療采取總額預(yù)算制度下按照平均床日費(fèi)用支付。預(yù)算內(nèi)容包括：每例保險(xiǎn)支付費(fèi)用、特殊酬金(不安裝起搏器)、病例承包補(bǔ)貼三個(gè)部分。超過總額預(yù)算部分醫(yī)療保險(xiǎn)基金承擔(dān)75%，醫(yī)院承擔(dān)25%。住院病人根據(jù)參加法定保險(xiǎn)或者參加補(bǔ)充私人保險(xiǎn)來選擇床位和醫(yī)師。病房床位設(shè)置為單人間、兩人間和3張床位一間.其中兩張病床一間的床位，每天床位費(fèi)為80—90歐元，單人間的床位，每天床位費(fèi)為100—120歐元.腫瘤科病人平均日住院費(fèi)用為330歐元。

德國的護(hù)理保險(xiǎn)制度

1994年德國頒布了護(hù)理保險(xiǎn)法。護(hù)理保險(xiǎn)繳費(fèi)率為1.7%，人住養(yǎng)老院的老人和康復(fù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的傷殘病人所發(fā)生的護(hù)理費(fèi)用，均可得到護(hù)理保險(xiǎn)基金的支付，但享受護(hù)理保險(xiǎn)需要醫(yī)師的診斷證明，并有嚴(yán)格的定義和診斷分類。以AXVO養(yǎng)老院為例，該養(yǎng)老院主要為老人提供養(yǎng)老和醫(yī)療護(hù)理服務(wù)，設(shè)有120張床位。據(jù)養(yǎng)老院負(fù)責(zé)人介紹，人住養(yǎng)老院的老年人有50—60%需要醫(yī)療護(hù)理服務(wù)，同時(shí)根據(jù)老年人護(hù)理的需求，護(hù)理被分為3個(gè)等級，護(hù)理費(fèi)用平均每月為3000--5000歐元，護(hù)理保險(xiǎn)基金支付40%左右。

多元競爭

鼓勵(lì)多元競爭、強(qiáng)調(diào)自我管理的德國醫(yī)療保險(xiǎn)基金運(yùn)作體系 德國醫(yī)療保險(xiǎn)基金組織實(shí)施的是多元競爭和自我管理，前者是強(qiáng)調(diào)了運(yùn)作體系的外部條件，后者則強(qiáng)調(diào)了基金組織的內(nèi)部環(huán)境。德國的社會(huì)市場經(jīng)濟(jì)理論主張，政府在市場機(jī)制帶來不可接受的后果時(shí)，可以也應(yīng)當(dāng)進(jìn)行必要的干預(yù)，但是政府干預(yù)的同時(shí)不能否定市場機(jī)制。因此，即便是政府經(jīng)辦社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的基金組織，也應(yīng)當(dāng)毫無例外地引入競爭機(jī)制。而運(yùn)作體系中另一原則自我管理原則的提出，除了是經(jīng)濟(jì)組織自主經(jīng)營、自負(fù)盈虧的前提外，它還要求公民應(yīng)當(dāng)盡可能地參與國家或者公共事務(wù)的各項(xiàng)管理和決策，而在醫(yī)療保險(xiǎn)上則強(qiáng)調(diào)除了政府的管理活動(dòng)外，職工和雇主也負(fù)有管理責(zé)任?；鸾M織的自我管理與政府的行政管理相比，其優(yōu)點(diǎn)在于能更多考慮相關(guān)者的利益，直接、清楚地表達(dá)對醫(yī)療保險(xiǎn)的需方要求。同時(shí)，自我管理也能更好地評價(jià)參與管理群體的管理能力。在自主經(jīng)營、自我管理和自負(fù)盈虧的基礎(chǔ)上，鼓勵(lì)各基金組織開展競爭，這些競爭主要體現(xiàn)在： 一是開放絕大多數(shù)醫(yī)療保險(xiǎn)基金組織，使投保人可以根據(jù)自己的意愿自由地選擇基金組織。二是鼓勵(lì)小的、地方性醫(yī)療保險(xiǎn)基金組織兼并，以發(fā)揮規(guī)模優(yōu)勢。三是支持以保費(fèi)的高低作為競爭的主要手段，并以此來評估基金經(jīng)營的優(yōu)劣。

調(diào)控和監(jiān)督

以健全的法律制度為基礎(chǔ)、宏觀調(diào)控和監(jiān)督檢查為主要手段 經(jīng)過100多年的發(fā)展，德國的法律制度已經(jīng)是相當(dāng)完備和健全，并已深刻滲透到社會(huì)、政治、經(jīng)濟(jì)和文化各個(gè)領(lǐng)域?？v觀德國醫(yī)療保險(xiǎn)制度，無論從歷史縱向還是某一時(shí)期橫向發(fā)展的角度看，無不提倡并強(qiáng)化法律的規(guī)范和保障作用。在德國，政府的管理思路主要是以宏觀管理為主，管理重點(diǎn)也是放在加強(qiáng)有關(guān)的監(jiān)督工作上，政府一般不會(huì)去參與基金組織的事務(wù)工作。而是向如何著重對該市場進(jìn)行調(diào)控和監(jiān)督方面轉(zhuǎn)化。德國聯(lián)邦社會(huì)保險(xiǎn)局則是主要負(fù)責(zé)直接監(jiān)督管理隸屬于聯(lián)邦的近180個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)基金組織(業(yè)務(wù)跨三個(gè)州以上)和所有私人健康保險(xiǎn)公司，它從事的監(jiān)督檢查內(nèi)容有：負(fù)責(zé)審批法定醫(yī)療保險(xiǎn)基金組織或者私人公司的設(shè)立；審核醫(yī)療保險(xiǎn)基金組織的章程、服務(wù)合同；審核基金組織保費(fèi)的調(diào)整和年度財(cái)務(wù)預(yù)算決算，包括收益；檢查基金組織的儲(chǔ)備金、不動(dòng)產(chǎn)投資情況。此外，德國聯(lián)邦社會(huì)保險(xiǎn)局的另一非常重要的職能，便是均衡各保險(xiǎn)基金組織不同的支付風(fēng)險(xiǎn)。

改革

同世界上其他發(fā)達(dá)國家一樣，德國醫(yī)療保險(xiǎn)同樣面l臨著嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)。由于醫(yī)療保險(xiǎn)注重向參保人提供公平、廣泛的醫(yī)療保健服務(wù)。這種服務(wù)往往是出于可以得到而不是必需，導(dǎo)致了醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的上漲。同時(shí)高科技醫(yī)療技術(shù)的廣泛使用。人口負(fù)增長和人口老齡化等因素，已使各大醫(yī)療保險(xiǎn)基金會(huì)組織每年可以取得的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的增長速度明顯低于醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支出的增長速度。在不考慮繳費(fèi)基數(shù)的前提下，法定醫(yī)療保險(xiǎn)征繳比例已從30年前的8%增加到現(xiàn)有的14—15%。醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)生的赤字，2002年為27億歐元.2003年前三季度赤字為26億歐元，勞資雙方都覺得應(yīng)該改革。為此，德國政府于2003年下半年推出了醫(yī)療保險(xiǎn)改革方案。德國醫(yī)療保險(xiǎn)改革方案的基本內(nèi)容：一是擴(kuò)大繳費(fèi)基數(shù).投保人在繳納法定醫(yī)療保險(xiǎn)金時(shí)。不僅將工資收入計(jì)人繳費(fèi)基數(shù)，其他非工資性收入也同時(shí)一并進(jìn)入。二是取消不應(yīng)由醫(yī)療保險(xiǎn)支出的項(xiàng)目：如喪葬費(fèi)、安裝假牙費(fèi)、配戴無形眼鏡費(fèi)等。三是住院治療的費(fèi)用由原來的9歐元提高到10歐元。四是建立以家庭醫(yī)生為中心的護(hù)理模式，病人如有不舒服，請家庭醫(yī)生診斷，然后由家庭醫(yī)生開移交單。轉(zhuǎn)給?？漆t(yī)生，將門診與住院服務(wù)有機(jī)地結(jié)合起來。五是有生育的家庭護(hù)理費(fèi)用由國家稅務(wù)局承擔(dān)，這筆費(fèi)用通過提高煙草稅收等解決。為了能使住院醫(yī)療服務(wù)成本效益更好，同時(shí)更有效地控制費(fèi)用，德國政府先在全國750家醫(yī)院進(jìn)行使用總量維持的付費(fèi)政策試點(diǎn)，政府還從財(cái)政l：支持，激勵(lì)醫(yī)院志愿參加按病種付費(fèi)的報(bào)銷試點(diǎn)。試點(diǎn)結(jié)果顯示：750家醫(yī)院的平均醫(yī)療費(fèi)降低35%。平均住院時(shí)間降低30%。在此基礎(chǔ)上，從2004年起在令德國強(qiáng)制實(shí)施按病種分類收費(fèi)(DRG Diagnosis Related Groups, Diagnosebezogene Fallgruppen)制度。這種病種分類收費(fèi)方法借鑒于澳大利亞的疾病分類方法，并以ICDl0+0PS-301分類為基礎(chǔ)，結(jié)合德國國情實(shí)施分類和臨床應(yīng)用。住院醫(yī)療保險(xiǎn)按病種分類收費(fèi)，除了精神病和心理病之外，824種病例都實(shí)行按病種付費(fèi)制度，特殊病例有特殊病例付費(fèi)法。新的醫(yī)療保險(xiǎn)方案經(jīng)聯(lián)邦議會(huì)于2003年11月審議批準(zhǔn)，2004年1月1日起實(shí)施。