法規(guī)頒布

關(guān)于印發(fā)克孜勒蘇柯爾克孜自治州城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法（試行）的通知

農(nóng)林水利

新疆維吾爾自治區(qū)克孜勒蘇柯爾克孜自治州人民政府辦公室

2008-5-16[1]

法規(guī)內(nèi)容

克政辦發(fā)〔2008〕56號關(guān)于印發(fā)克孜勒蘇柯爾克孜自治州城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法（試行）的通知各縣（市）人民政府，自治州人民政府各部門、各直屬機(jī)構(gòu)：根據(jù)自治區(qū)人民政府辦公廳《關(guān)于克孜勒蘇柯爾克孜自治州城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法（試行）的復(fù)函》（新政辦函〔2008〕99號）的批復(fù)，現(xiàn)將《克孜勒蘇柯爾克孜自治州城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法（試行）》印發(fā)給你們，請結(jié)合實(shí)際，于2008年6月1日起認(rèn)真貫徹執(zhí)行。二○○八年五月十六日克孜勒蘇柯爾克孜自治州城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法（試行）第一章總則第一條為進(jìn)一步建立健全多層次醫(yī)療保障體系，保障城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療需求，根據(jù)國務(wù)院《關(guān)于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》（國發(fā)20號）和自治區(qū)人民政府《關(guān)于開展自治區(qū)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)的實(shí)施意見》（新政發(fā)63號）規(guī)定，結(jié)合克州實(shí)際，特制定本實(shí)施辦法。第二條本辦法所稱城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)是由政府組織、引導(dǎo)和支持，家庭（個(gè)人）繳費(fèi)、政府補(bǔ)貼多方籌資，以住院醫(yī)療和大病統(tǒng)籌為主的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度。第三條統(tǒng)籌基金由政府補(bǔ)助資金（中央財(cái)政和地方政府分擔(dān)）和家庭（個(gè)人）繳費(fèi)構(gòu)成，不建立個(gè)人帳戶，并實(shí)行屬地管理和州級統(tǒng)籌。第四條建立城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度應(yīng)當(dāng)堅(jiān)持以下原則：（一）低水平、廣覆蓋、保住院、保門診大病；籌資和保障水平與克州經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平及各方面承受能力相適應(yīng)，逐步提高保障水平。（二）城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金以收定支、收支平衡、略有結(jié)余。（三）城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)以個(gè)人和家庭、政府補(bǔ)助繳費(fèi)為主，中央、自治區(qū)、州、縣（市）分級財(cái)政負(fù)擔(dān)，城鎮(zhèn)居民自愿繳費(fèi)參保。（四）權(quán)利與義務(wù)相對應(yīng)。（五）、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)與城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療統(tǒng)籌兼顧、協(xié)調(diào)發(fā)展。第二章參保對象及范圍第五條不屬于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋范圍的中小學(xué)階段學(xué)生（包括職業(yè)高中、中專技工學(xué)校學(xué)生，下同）、少年兒童和其他非從業(yè)城鎮(zhèn)居民、長期隨父母在城市上學(xué)生活的農(nóng)民工子女，地方國有農(nóng)牧場職工及職工家屬、子女均可自愿參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)。凡在勞動(dòng)年齡內(nèi)，有勞動(dòng)能力、已實(shí)現(xiàn)就業(yè)的城鎮(zhèn)居民有意愿的也可納入本辦法參保范圍。第三章參保程序第六條參保范圍內(nèi)的城鎮(zhèn)居民，以家庭（個(gè)人）為單位參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)。第七條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保程序：（一）參保人員應(yīng)持本人戶口?。ㄉ矸葑C）及復(fù)印件或居住地證明、近期一寸免冠彩照兩張到居住地的社區(qū)勞動(dòng)保障所（站）辦理參保申請手續(xù)，城市低保人員、殘疾人還須同時(shí)提供《城市居民最低生活保障金領(lǐng)取證》、《中華人民共和國殘疾人證》等相關(guān)證明材料。農(nóng)民工子女須提供《暫住證》或公安派出所開具的居住證明、就讀學(xué)校出具的學(xué)籍證明。（二）社區(qū)勞動(dòng)保障所（站）應(yīng)對城鎮(zhèn)居民提交的申請參保資料進(jìn)行初審，每周將初審合格的申請資料匯總上報(bào)當(dāng)?shù)厣鐣?huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核。第四章統(tǒng)籌資金籌集標(biāo)準(zhǔn)及管理方式第八條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金籌集標(biāo)準(zhǔn)分為未成年人、成年人兩種：（一）未成年人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為每人每年60元。1、學(xué)齡前兒童、中小學(xué)生每人每年繳費(fèi)60元。其中個(gè)人繳費(fèi)20元，財(cái)政補(bǔ)助40元（即中央財(cái)政補(bǔ)助20元，自治區(qū)財(cái)政補(bǔ)助20元）。2、低保家庭中的學(xué)齡前兒童、中小學(xué)生每人每年個(gè)人繳費(fèi)10元，中央財(cái)政補(bǔ)助25元，自治區(qū)財(cái)政補(bǔ)助20元，地方財(cái)政補(bǔ)助5元（按照屬地管理的原則，同級財(cái)政承擔(dān)同級配套資金）。3、持有《中華人民共和國殘疾人證》的殘疾學(xué)生（含特教學(xué)生）和學(xué)齡前兒童，每人每年個(gè)人繳費(fèi)10元，中央財(cái)政補(bǔ)助25元，自治區(qū)財(cái)政補(bǔ)助20元，地方財(cái)政補(bǔ)助5元（按照屬地管理的原則，同級財(cái)政承擔(dān)同級配套資金）。（二）成年人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為每人每年160元。1、居民個(gè)人每人每年個(gè)人繳納120元，財(cái)政補(bǔ)助40元（即中央財(cái)政補(bǔ)助20元，自治區(qū)財(cái)政補(bǔ)助20元）。2、享受城市最低生活保障人員，每人每年個(gè)人繳費(fèi)60元，中央財(cái)政補(bǔ)助50元，自治區(qū)財(cái)政補(bǔ)助20元，地方財(cái)政補(bǔ)助30元（按照屬地管理的原則，同級財(cái)政承擔(dān)同級配套資金）。3、持有《中華人民共和國殘疾人證》的人員，每人每年個(gè)人繳費(fèi)60元，中央財(cái)政補(bǔ)助50元，自治區(qū)財(cái)政補(bǔ)助20元，地方財(cái)政補(bǔ)助30元（按照屬地管理的原則，同級財(cái)政承擔(dān)同級配套資金）。4、男年滿60歲、女年滿55周歲以上家庭人均收入低于當(dāng)?shù)刈畹凸べY標(biāo)準(zhǔn)的老年人，每人每年個(gè)人繳費(fèi)60元，中央財(cái)政補(bǔ)助50元，自治區(qū)財(cái)政補(bǔ)助20元，地方財(cái)政補(bǔ)助30元（按照屬地管理的原則，同級財(cái)政承擔(dān)同級配套資金）。第九條經(jīng)審核符合參保條件的城鎮(zhèn)居民，按自然年度全年費(fèi)用一次性繳納，繳費(fèi)時(shí)間為每年的9-11月，并于次年的元月份開始享受城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。第十條　統(tǒng)籌基金在財(cái)政部門開設(shè)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金財(cái)政專戶,在經(jīng)辦機(jī)構(gòu)設(shè)立收入戶、支出戶，實(shí)行收支兩條線，專款專用。第五章參保人員特殊病種門診管理第十一條為減輕參保人員特殊病種門診醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，克州統(tǒng)一認(rèn)定的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)特殊病種四種如下：（一）糖尿病胰島素替代治療，伴有臟器損傷的高血壓藥物治療，重癥精神病藥物治療；（二）采取特殊治療，如腎透析、惡性腫瘤化療等；（三）腎移植術(shù)后抗排異治療；（四）白內(nèi)障、闌尾炎的門診術(shù)后治療。第十二條特殊病種的醫(yī)學(xué)技術(shù)鑒定工作由克州勞動(dòng)保障行政部門指定的克州人民醫(yī)院負(fù)責(zé)，勞動(dòng)保障行政部門負(fù)責(zé)確認(rèn)和備案，同時(shí)發(fā)放《克州城鎮(zhèn)居民特殊病種鑒定證》，鑒定費(fèi)用個(gè)人自理。被確認(rèn)的特殊病種患者憑《克州城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)證》和《克州城鎮(zhèn)居民特殊病種鑒定證》到城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就診。第十三條參保人員的特殊病種門診用藥必須在其指定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)購買和使用，不得憑處方外購，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)做好藥物供應(yīng)和使用的服務(wù)工作。第六章住院管理第十四條參保人員就診住院實(shí)行定點(diǎn)管理。各縣（市）勞動(dòng)部門將基本醫(yī)療保險(xiǎn)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)做為城鎮(zhèn)居民定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，參保人員就診住院時(shí)，需按照首診必須在州、縣（市）級指定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的原則，辦理就診住院手續(xù)。第十五條對于因急診搶救不能赴指定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，可在就近一家公立定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，但應(yīng)在入院搶救期過后，由病人或其家屬憑急診證明轉(zhuǎn)入指定的縣（市）級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診住院。否則，住院醫(yī)療費(fèi)用由個(gè)人自理。第十六條確因病情需要，參保人員需轉(zhuǎn)往上級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，須經(jīng)指定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照逐級轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院制度辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)，到克州勞動(dòng)和社會(huì)保障局醫(yī)改辦備案，待病情穩(wěn)定進(jìn)行康復(fù)性治療時(shí)，應(yīng)立即轉(zhuǎn)回其指定的縣（市）級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。轉(zhuǎn)往外地就診的，參保人員必須按照逐級轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院的辦法就診住院。否則，其住院醫(yī)療費(fèi)用由個(gè)人自理。第十七條探親、旅游或?qū)W習(xí)期間，因突發(fā)疾病而在外地就診住院的，須在病情穩(wěn)定后，向其屬地的勞動(dòng)行政部門申報(bào)備案?；貋砗螅瑧{急診證明、住院病歷、有效的醫(yī)療費(fèi)收據(jù)、費(fèi)用清單及社區(qū)勞動(dòng)保障站（所）的證明到其屬地的勞動(dòng)和社會(huì)保障局審核外地住院醫(yī)療費(fèi)用，同級社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)辦理住院費(fèi)用給付手續(xù)。屬地參保異地就學(xué)就醫(yī)的中小學(xué)階段學(xué)生，享受屬地待遇，對于在出國出境所發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用，統(tǒng)籌基金不予給付。第七章基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇第十八條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員特殊病種門診、住院醫(yī)療費(fèi)用參照自治區(qū)頒布的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)《三個(gè)目錄》規(guī)定的范圍給付，給付的限額及比例按本辦法執(zhí)行（不分甲、乙類）。第十九條參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)特殊病種門診、住院醫(yī)療費(fèi)用，統(tǒng)籌基金按以下標(biāo)準(zhǔn)給付：（一）普通門診按本辦法參保的城鎮(zhèn)居民每年門診報(bào)銷限額為100元，憑定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)零售藥店出具的發(fā)票到屬地管理的社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行報(bào)銷。（二）特殊病種門診給付標(biāo)準(zhǔn)1、在一個(gè)繳費(fèi)年度內(nèi)，參保居民在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生符合規(guī)定范圍內(nèi)的特殊病種門診醫(yī)療費(fèi)用，最高給付限額為1000元，并實(shí)行限額準(zhǔn)入管理，起付線標(biāo)準(zhǔn)每年200元/人，超出200元以上的部分按規(guī)定比例給付。超出年最高給付限額部分的特殊病種門診醫(yī)療費(fèi)用，由個(gè)人自付。特殊病種門診醫(yī)療費(fèi)用給付比例根據(jù)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的不同等級，按以下標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行：特殊病種門診醫(yī)療費(fèi)用給付標(biāo)準(zhǔn)表統(tǒng)籌基金給付比例統(tǒng)籌基金給付限額定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)及鄉(xiāng)級醫(yī)療機(jī)構(gòu)縣（市）級醫(yī)療機(jī)構(gòu)州級醫(yī)療機(jī)構(gòu)自治區(qū)級醫(yī)療機(jī)構(gòu)年給付限額為200元－1000元100％90%80%70％（三）住院費(fèi)用給付標(biāo)準(zhǔn)1、參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生符合規(guī)定范圍的住院醫(yī)療費(fèi)用，起付線標(biāo)準(zhǔn)以下的費(fèi)用由個(gè)人自付，起付線以上最高給付限額以下的費(fèi)用，由統(tǒng)籌基金按規(guī)定比例給付。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院起付線標(biāo)準(zhǔn)：按照不同等級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)劃分為一級200元、二級300元、三級500元。在一個(gè)自然年度內(nèi)，參保城鎮(zhèn)居民在同一等級醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的，只收取一次起付標(biāo)準(zhǔn)，在不同等級醫(yī)療機(jī)構(gòu)分別住院的，應(yīng)按不同等級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的起付標(biāo)準(zhǔn)補(bǔ)差。床位費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)暫按克州城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。2、在一個(gè)繳費(fèi)年度內(nèi)，參保居民在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生符合規(guī)定范圍內(nèi)的住院醫(yī)療費(fèi)用，最高支付限額為12000元，具體支付標(biāo)準(zhǔn)如下：縣（市）級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院醫(yī)療費(fèi)用給付標(biāo)準(zhǔn)表最高支付限額醫(yī)療機(jī)構(gòu)級別12000元社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)及鄉(xiāng)級（一級）醫(yī)療機(jī)構(gòu)縣、市級（二級）醫(yī)療機(jī)構(gòu)州級（二級）醫(yī)療機(jī)構(gòu)自治區(qū)級（三級）醫(yī)療機(jī)構(gòu)統(tǒng)籌基金給付比例60%55%55%50%第八章醫(yī)療費(fèi)用的結(jié)算管理第二十條縣（市）要積極探索建立“小病在社區(qū)、大病進(jìn)醫(yī)院、康復(fù)回社區(qū)”的基本醫(yī)療服務(wù)格局，提高基金使用效率。第二十一條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為參保人員提供的醫(yī)療服務(wù)，必須遵循保障基本醫(yī)療的原則，因病施治、合理檢查、合理治療和合理用藥。使用自費(fèi)藥品、自費(fèi)診療項(xiàng)目、超標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)療服務(wù)設(shè)施時(shí)，須征得本人或家屬的同意并簽字。第二十二條參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的特殊病種門診和住院醫(yī)療費(fèi)用，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行審核，并按本辦法有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。特殊病種門診和住院醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌基金給付部分由各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)先行墊付，個(gè)人承擔(dān)部分由個(gè)人自付現(xiàn)金。第二十三條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)于次月10日前將參保人員特殊病種門診和住院醫(yī)療費(fèi)用報(bào)表、醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算聯(lián)和住院期間的特檢審批表等，報(bào)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核，扣除違規(guī)部分金額后，于當(dāng)月下旬將上月應(yīng)付醫(yī)療費(fèi)撥付給定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。撥付金額為統(tǒng)籌基金的90%其余的10%為醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量考核預(yù)留金，年終考核后結(jié)算。第二十四條社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂包括服務(wù)范圍、服務(wù)內(nèi)容、費(fèi)用審核與控制等內(nèi)容的協(xié)議，明確雙方的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)，并報(bào)同級勞動(dòng)保障行政部門備案。第九章基金的監(jiān)督管理第二十五條社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)建立健全基本醫(yī)療保險(xiǎn)預(yù)決算制度。社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)所需事業(yè)經(jīng)費(fèi)由財(cái)政預(yù)算安排，不得從基金中提取。接受勞動(dòng)保障、財(cái)政和審計(jì)部門的監(jiān)督檢查。第二十六條勞動(dòng)保障行政部門負(fù)責(zé)對城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金籌集、管理和使用情況的監(jiān)督檢查，審核社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)編制的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金預(yù)決算草案，報(bào)同級財(cái)政部門。第二十七條財(cái)政部門負(fù)責(zé)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金預(yù)決算草案審定。審計(jì)部門依法負(fù)責(zé)對城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支和管理情況進(jìn)行審計(jì)。第十章組織和領(lǐng)導(dǎo)第二十八條克州成立城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)領(lǐng)導(dǎo)小組。領(lǐng)導(dǎo)小組主要負(fù)責(zé)對城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作的領(lǐng)導(dǎo)、政策審定、組織協(xié)調(diào)和基金監(jiān)管等工作。領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)辦公室，辦公室設(shè)在克州勞動(dòng)保障行政部門。社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)基金的征繳、審核、待遇支付。第十一章考核獎(jiǎng)懲第二十九條考核獎(jiǎng)懲工作由縣（市）勞動(dòng)保障行政部門負(fù)責(zé)組織，并按照定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量考核監(jiān)督管理體系的要求，對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行考核。同時(shí)，上報(bào)克州城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室備案。第三十條對于定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其工作人員違規(guī)、違法套取城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金的，按照克州勞動(dòng)和社會(huì)保障局《克州基本醫(yī)療保險(xiǎn)違規(guī)舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)辦法（試行）》（克勞社字15號）文件規(guī)定進(jìn)行處理；對于情節(jié)嚴(yán)重的，移交司法機(jī)關(guān)依法處理。第十二章附則第三十一條因自然災(zāi)害等不可抗力因素造成大范圍危、重病人救治所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用不列入本辦法之內(nèi)。因打架、斗毆、酗酒、自殺、吸毒和由于交通事故、醫(yī)療事故及其他責(zé)任事故引發(fā)的診療費(fèi)，故意自傷自殘所發(fā)生的一切費(fèi)用自理。第三十二條本辦法由克州勞動(dòng)和社會(huì)保障局負(fù)責(zé)解釋。第三十三條本辦法自2008年6月1日起執(zhí)行。[2]