第一條

為保障城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療需要，提高城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保障水平，根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》、《國務(wù)院關(guān)于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點的指導意見》(國發(fā)〔2007〕20號)和《廣州市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險試行辦法》(穗府令〔2008〕第11號)等規(guī)定，結(jié)合我市實際，制定本辦法。

第二條

本辦法適用于本市行政區(qū)域內(nèi)的下列人員(以下簡稱城鎮(zhèn)居民):

(一)在本市公辦或民辦中小學校、各類高等學校、中等職業(yè)技術(shù)學校及技工學校全日制就讀的學生(以下簡稱在校學生)。

(二)具有本市城鎮(zhèn)戶籍的下列居民:

1.未成年人及年滿18周歲的非從業(yè)居民(不含在校學生);

2.達到法定退休年齡且不能按月領(lǐng)取基本養(yǎng)老金或用人單位退休費的老年居民。

第三條

建立本市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(以下簡稱居民醫(yī)療保險)制度，遵循公平與效率相結(jié)合、權(quán)利與義務(wù)相對等、保障水平與社會生產(chǎn)力發(fā)展水平相適應(yīng)以及與城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度相銜接的原則?；鹗褂米裱?以收定支、收支平衡、略有結(jié)余"的原則。

第四條

市人力資源和社會保障行政部門主管本市居民醫(yī)療保險工作，負責本辦法的組織實施。

市、區(qū)人力資源和社會保障行政部門的社會保險經(jīng)辦機構(gòu)，具體辦理居民醫(yī)療保險事務(wù)。

市、區(qū)發(fā)展改革、教育、科技和信息化、公安、民政、財政、衛(wèi)生、物價、食品藥品監(jiān)管、地稅、工會、殘聯(lián)等有關(guān)部門和組織，按照各自職責分工協(xié)同實施本辦法。

第五條

本市居民醫(yī)療保險以當年9月1日至次年8月31日為一個保險年度(以下簡稱居民醫(yī)保年度)。

第六條

參加居民醫(yī)療保險的人員到如下指定機構(gòu)辦理參保登記手續(xù):

(一)各類高等學校、中等職業(yè)技術(shù)學校及技工學校(以下簡稱大中專學校)全日制就讀的在校學生(以下簡稱大中專學生)，由學校統(tǒng)一到所在地的區(qū)社會保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理參保登記手續(xù)。

入托幼機構(gòu)的未成年人、中小學生到本市任一街道(鎮(zhèn))勞動保障服務(wù)機構(gòu)辦理參保登記手續(xù)，也可由托幼機構(gòu)或?qū)W校統(tǒng)一到所在地的區(qū)社會保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理參保登記手續(xù)。

(二)納入本市社會醫(yī)療救助金資助范圍的城鎮(zhèn)居民，到區(qū)民政部門辦理參保登記手續(xù)。

(三)其他人員到本市任一街道(鎮(zhèn))勞動保障服務(wù)機構(gòu)辦理參保登記手續(xù)。

連續(xù)參加居民醫(yī)療保險的人員在新居民醫(yī)保年度不需重新辦理參保登記手續(xù)，繳納當年居民醫(yī)療保險費后，其居民醫(yī)療保險關(guān)系自動延續(xù);需變更參保資料或停止參加居民醫(yī)療保險的，由學?；騻€人到原參保登記機構(gòu)辦理。

第七條

居民醫(yī)療保險費按以下標準和辦法籌集:

(一)未成年人及在校學生:280元/人·年，其中個人繳費80元/人·年，各級政府資助200元/人·年。

(二)非從業(yè)居民:680元/人·年，其中個人繳費480元/人·年，各級政府資助200元/人·年。

(三)老年居民:1000元/人·年，其中個人繳費500元/人·年，各級政府資助500元/人·年。

第八條

政府資助城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險費所需的資金，由各級政府共同分擔，納入每年財政預(yù)算。

納入最低生活保障的對象、低收入困難家庭人員、重度殘疾人員、社會福利機構(gòu)收容的政府供養(yǎng)人員以及享受撫恤補助的優(yōu)撫對象，其個人應(yīng)繳納的居民醫(yī)療保險費由政府設(shè)立的社會醫(yī)療救助金資助繳納。具體辦法由市民政部門會同市財政部門另行制定。

用人單位可對其職工供養(yǎng)的直系親屬，適當補助個人繳納的醫(yī)療保險費，所需資金從原勞保醫(yī)療資金渠道列支。具體補助標準由用人單位按有關(guān)規(guī)定確定。

第九條

居民醫(yī)療保險費按居民醫(yī)保年度繳費標準一次性足額繳納。新增參保人員應(yīng)當按居民醫(yī)保年度繳費標準繳納居民醫(yī)療保險費。居民醫(yī)療保險費一經(jīng)繳納，不予退還。

大中專學生個人繳納的居民醫(yī)療保險費由其學校納入代收費項目統(tǒng)一收取，并于每年11月30日前繳納。

居民醫(yī)療保險費由地稅部門負責征收，首次參保的在辦理參保登記的次月征收;新居民醫(yī)保年度連續(xù)參保的在每年8月征收。

社會醫(yī)療救助金的資助資金由市財政部門在當年10月底前，統(tǒng)一劃入居民醫(yī)療保險基金財政專戶。

各級政府的資助資金由市財政部門在次年5月底前，將上年應(yīng)資助資金統(tǒng)一劃入居民醫(yī)療保險基金財政專戶。各級財政資助資金劃撥辦法由市財政部門會同市人力資源和社會保障行政部門制定，經(jīng)省財政、人力資源社會保障部門審核后實施。

第十條

按居民醫(yī)保年度參保繳費的人員，從當年9月1日開始享受居民醫(yī)療保險待遇;居民醫(yī)保年度中途參保繳費的人員，從繳費次月開始享受居民醫(yī)療保險待遇。居民醫(yī)保年度內(nèi)未繳納居民醫(yī)療保險費的，停止享受醫(yī)療保險待遇。

新生兒在出生后3個月內(nèi)參保繳費的，從出生時開始享受相應(yīng)的醫(yī)療保險待遇;在校學生在當年11月30日前參保繳費的，從當年9月1日開始享受相應(yīng)的醫(yī)療保險待遇。

第十一條

按規(guī)定辦理參保登記并繳納居民醫(yī)療保險費的人員(以下簡稱參保人員)享受住院、門診特定項目、門診指定慢性病及普通門(急)診醫(yī)療保險待遇。

第十二條

居民醫(yī)療保險基金對參保人員每次住院基本醫(yī)療費用的起付標準，按以下標準確定:

(一)未成年人及在校學生:三級醫(yī)療機構(gòu)480元;二級醫(yī)療機構(gòu)240元;一級醫(yī)療機構(gòu)120元。

(二)非從業(yè)居民:三級醫(yī)療機構(gòu)1600元;二級醫(yī)療機構(gòu)800元;一級醫(yī)療機構(gòu)400元。

(三)老年居民:三級醫(yī)療機構(gòu)1120元;二級醫(yī)療機構(gòu)560元;一級醫(yī)療機構(gòu)280元。

(四)患精神病的參保人員在本市基本醫(yī)療保險指定精神病?？漆t(yī)療機構(gòu)或精神病?？撇^(qū)住院治療發(fā)生的基本醫(yī)療費用，不設(shè)起付標準。

第十三條

居民醫(yī)療保險基金對參保人員在門診特定項目發(fā)生的基本醫(yī)療費用起付標準，按以下標準確定:

(一)急診留院觀察起付標準:未成年人及在校學生480元，非從業(yè)居民1600元，老年居民1120元，每一居民醫(yī)保年度計算一次。

(二)家庭病床起付標準:未成年人及在校學生120元，非從業(yè)居民400元，老年居民280元，每90日計算一次。

(三)其他門診特定項目不設(shè)基本醫(yī)療費用統(tǒng)籌基金起付標準。

第十四條

參保人員在住院及門診特定項目發(fā)生的基本醫(yī)療費用，起付標準以上的部分，由居民醫(yī)療保險基金按如下比例支付:

(一)首次參保繳費或居民醫(yī)保年度中斷繳費后重新參保繳費的，非從業(yè)居民和老年居民按三級醫(yī)療機構(gòu)55%、二級醫(yī)療機構(gòu)65%、一級醫(yī)療機構(gòu)75%的比例支付;未成年人和在校學生按三級醫(yī)療機構(gòu)65%、二級醫(yī)療機構(gòu)75%、一級醫(yī)療機構(gòu)85%的比例支付。

家庭病床起付標準以上的基本醫(yī)療費用，統(tǒng)籌基金按參保人員在一級醫(yī)療機構(gòu)住院的支付比例確定。

(二)符合以下情形的，居民醫(yī)療保險基金對各等級醫(yī)療機構(gòu)的支付比例分別增加5個百分點:

1.連續(xù)兩年及兩年以上參保繳費的;

2.原參加本市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險或城鎮(zhèn)靈活就業(yè)人員醫(yī)療保險的人員，在停保后3個月內(nèi)轉(zhuǎn)換按本辦法參保繳費的。

第十五條

參保人員在指定醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的門診指定慢性病基本醫(yī)療費用，居民醫(yī)療保險基金按照本市基本醫(yī)療保險規(guī)定的待遇范圍及標準支付。

第十六條

參保人員按規(guī)定到普通門(急)診就醫(yī)，屬于基本醫(yī)療保險普通門診藥品目錄范圍內(nèi)的藥費，由居民醫(yī)療保險基金按以下標準支付:

(一)未成年人及在校學生:到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)(在二、三級醫(yī)療機構(gòu)本部設(shè)置的除外，下同)及指定基層醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，按80%的標準支付，其他醫(yī)療機構(gòu)按50%的標準支付;最高支付限額為300元/人·月。

(二)非從業(yè)居民及老年居民:到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)及指定基層醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，按60%的標準支付;最高支付限額為100元/人·月。

第十七條

參保人員住院、門診特定項目、門診指定慢性病及普通門(急)診基本醫(yī)療費用，居民醫(yī)療保險基金年度累計最高支付限額為上年度本市居民年人均可支配收入的6倍。

第十八條

大中專學生普通門(急)診也可選擇按以下辦法管理:

(一)居民醫(yī)療保險基金向大中專學校限額支付普通門(急)診醫(yī)療保險資金(以下簡稱普通門急診專項資金)，由學校統(tǒng)籌使用，并由學校自主選擇本校醫(yī)療機構(gòu)或其他醫(yī)療機構(gòu)為大中專學生提供普通門(急)診醫(yī)療服務(wù)。

普通門急診專項資金限額支付標準，由市人力資源和社會保障行政部門根據(jù)大中專學生實際發(fā)生普通門(急)診費用情況及居民醫(yī)療保險基金收支平衡情況確定。

(二)大中專學生在學校選定醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的普通門(急)診基本醫(yī)療費用，普通門急診專項資金的支付比例不得低于90%;在其他醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的普通門(急)診基本醫(yī)療費用，普通門急診專項資金的支付比例由所在學校自行確定。

選擇按以上辦法實施參保學生普通門(急)診保障和管理的大中專學校，應(yīng)當制定相應(yīng)的醫(yī)療管理辦法，報本市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)審核后實施。

第十九條

居民醫(yī)療保險基金支付參保人員在居民醫(yī)保年度內(nèi)疾病、意外事故以及符合計劃生育政策規(guī)定的生育及產(chǎn)前門診檢查或終止妊娠的基本醫(yī)療費用。

參保人員基本醫(yī)療費用的范圍，按照本市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

第二十條

符合計劃生育政策規(guī)定的生育或終止妊娠發(fā)生的住院醫(yī)療費用，按照本市企業(yè)職工生育保險醫(yī)療費支付的項目和目錄范圍及本辦法規(guī)定的標準執(zhí)行;居民醫(yī)療保險基金支付產(chǎn)前門診檢查的具體項目參照本市生育保險規(guī)定的診療項目執(zhí)行，不分甲、乙類。

享受產(chǎn)前門診檢查醫(yī)療待遇的參保人員，從本市生育保險指定的社會保險定點醫(yī)療機構(gòu)中選定1家就醫(yī)。產(chǎn)前門診檢查相關(guān)醫(yī)療費用，居民醫(yī)療保險基金按50%的標準支付，基金支付限額為每孕次720元/人，限額內(nèi)按實際發(fā)生醫(yī)療費用支付。參保人員發(fā)生的基本醫(yī)療費用，市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)與社會保險定點醫(yī)療機構(gòu)按醫(yī)療服務(wù)項目結(jié)算。

第二十一條

參保人員的就醫(yī)管理及醫(yī)療費用結(jié)算、支付等辦法，按照本市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

第二十二條

因患重大疾病導致醫(yī)療費用負擔過重影響基本生活的參保人員，在其享受居民醫(yī)療保險待遇后，可申請社會醫(yī)療救助。具體辦法由市民政部門會同市財政部門另行制定。

第二十三條

當居民醫(yī)療保險基金出現(xiàn)收支不平衡時，通過調(diào)整居民醫(yī)療保險繳費標準、醫(yī)療待遇標準等方式解決。市人民政府在居民醫(yī)療保險基金出現(xiàn)支付不足時，給予補貼。

居民醫(yī)療保險繳費和待遇標準的調(diào)整，由市人力資源和社會保障行政部門會同市財政部門根據(jù)居民醫(yī)療保險基金收支節(jié)余情況擬定，經(jīng)省人力資源社會保障、財政部門審核后，報市人民政府批準后實施。

第二十四條

居民醫(yī)療保險基金納入社會保障基金財政專戶，單獨建賬，?？顚Ｓ?，任何單位和個人不得擠占挪用。

對居民醫(yī)療保險基金的管理、監(jiān)督及有關(guān)法律責任，按本市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

第二十五條

市人力資源和社會保障行政部門根據(jù)本辦法，制定實施細則。

第二十六條

2010居民醫(yī)保年度內(nèi)居民醫(yī)療保險的繳費和待遇標準仍按本市原規(guī)定執(zhí)行，自2011居民醫(yī)保年度起按本辦法執(zhí)行。

花都區(qū)、增城市2010居民醫(yī)療保險的年度延長至2011年8月31日。

第二十七條

本辦法自2011年7月1日起施行，有效期5年。有效期屆滿，根據(jù)實施情況依法評估修訂。自本辦法實施之日起，市府辦公廳《印發(fā)廣州市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試行辦法的通知》(穗府辦〔2008〕22號)、市勞動保障局《關(guān)于印發(fā)廣州市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險實施細則的通知》(穗勞社醫(yī)〔2008〕7號)、《關(guān)于對實施廣州市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試行辦法有關(guān)問題的處理意見》(穗勞社醫(yī)〔2008〕12號)、《關(guān)于調(diào)整〈廣州市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試行辦法〉有關(guān)規(guī)定的通知》(穗勞社醫(yī)〔2009〕5號)以及市人力資源和社會保障局、財政局《關(guān)于調(diào)整廣州市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險有關(guān)規(guī)定的通知》(穗人社發(fā)〔2010〕81號)同時廢止。

• 廣州市人民政府辦公廳關(guān)于調(diào)整廣州市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險有關(guān)規(guī)定的通知