基本信息

撫順市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險管理辦法[1]

《撫順市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險管理辦法》業(yè)經(jīng)2005年6月8日市政府第25次常務會議審議通過，現(xiàn)予發(fā)布。

市長 劉強

二〇〇五年六月二十七日

第一章總則

第一條 為建立健全我市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度，維護職工利益，提高健康水平，根據(jù)《國務院關于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》和《遼寧省城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度改革實施意見》，結合我市實際，制定本辦法。

第二條 基本醫(yī)療保險是政府為切實保障用人單位和職工利益所采取的強制性社會保險，所有用人單位及其職工都必須自本辦法實施之日起，依照規(guī)定參加基本醫(yī)療保險。

第三條 本辦法適用于本市行政區(qū)域內(nèi)的下列用人單位及其職工:

(一)國家機關、事業(yè)單位、社會團體及其職工;

(二)國有企業(yè)、城鎮(zhèn)集體企業(yè)、公司制企業(yè)、合伙企業(yè)、個人獨資企業(yè)和其它城鎮(zhèn)企業(yè)及其職工;

(三)中省直及外地駐本市的各級機關、企事業(yè)單位及其職工;

(四)外商投資企業(yè)及其中方職工;

(五)民辦非企業(yè)單位及其職工;

(六)依據(jù)本辦法參加基本醫(yī)療保險的參保單位符合國家規(guī)定的退休(職)人員。

第四條 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險堅持基本醫(yī)療保險與地區(qū)生產(chǎn)力發(fā)展水平相適應的原則;堅持基本醫(yī)療保險費由參保單位和職工雙方共同負擔的原則;堅持基本醫(yī)療保險基金以收定支、收支平衡的原則;堅持醫(yī)療保險基金實行社會統(tǒng)籌和個人帳戶相結合的原則。

第五條 基本醫(yī)療保險實行市、縣兩級統(tǒng)籌管理。市、縣勞動保障行政部門負責本辦法的組織實施，市、縣醫(yī)療保險經(jīng)辦機構在同級勞動保障行政部門監(jiān)督管理下負責承辦基本醫(yī)療保險業(yè)務。

市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構負責對縣醫(yī)療保險經(jīng)辦機構的業(yè)務指導。

第六條 市政府成立醫(yī)療保險專家委員會，加強對基本醫(yī)療保險的業(yè)務指導和監(jiān)督。

第二章基本醫(yī)療保險費的征繳

第七條 基本醫(yī)療保險費由參保單位和職工個人共同繳納。參保單位以在職職工上年度工資總額作為繳費基數(shù)，按7%繳納;在職職工以本人上年度工資總額作為繳費基數(shù)，按2%繳納，由參保單位從其工資中代扣代繳。

繳納基本醫(yī)療保險費男滿30年、女滿25年(參保前符合國家規(guī)定的連續(xù)工齡可視同繳費年限)的退休人員，不再繳納基本醫(yī)療保險費。

參保單位退休人員與在職職工比例超過1:1.8時，參保單位應當繳納醫(yī)療保險風險調劑金。

醫(yī)療保險風險調劑金={退休人員人數(shù)-在職職工人數(shù)÷1.8}×月平均養(yǎng)老金×7%

第八條 職工本人工資總額超過上年度全市社會平均工資300%以上的，以300%作為繳費基數(shù)，低于社會平均工資的以社會平均工資作為繳費基數(shù)。

第九條 本年度參加工作或調入本市工作的職工，按本人實領月工資總額作為繳費基數(shù);工資總額不明確的，以上年度全市職工平均工資作為繳費基數(shù)。

第十條 參保單位實行轉制后，繼續(xù)經(jīng)營者必須承擔參保單位及其職工的基本醫(yī)療保險責任。

第十一條 參保單位依法破產(chǎn)、撤銷、解散、出售或因其它原因終止經(jīng)營活動的，須為其在職職工一次性清繳兩年的基本醫(yī)療保險費，為退休人員繳足平均預期壽命內(nèi)的基本醫(yī)療保險費。

第十二條 參保單位不按規(guī)定繳納基本醫(yī)療保險費，從停繳保險費的次月起，暫停該單位參保人員享受基本醫(yī)療保險待遇。在90天內(nèi)(含90天)繳清欠繳的醫(yī)療保險費及滯納金后，參保人員恢復享受醫(yī)療保險待遇，對停繳保險費期間參保人員在定點醫(yī)療機構、定點藥店發(fā)生的醫(yī)療費用，由參保單位憑《醫(yī)療證》、IC卡、收據(jù)及相關病歷材料，經(jīng)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構審核后，按有關規(guī)定辦理報銷手續(xù)。超過90天未繳清欠繳的醫(yī)療保險費及滯納金的參保單位，按自動停保處理。自動停保以后再繳清保險費的，按續(xù)保辦理，停繳保險費期間的醫(yī)療費用不予報銷。

第三章社會統(tǒng)籌醫(yī)療基金和個人醫(yī)療帳戶

第十三條 基本醫(yī)療保險基金由統(tǒng)籌基金和個人帳戶構成。個人帳戶體現(xiàn)形式為醫(yī)療保險IC卡(以下簡稱IC卡)。

第十四條 參保單位和職工個人繳納的基本醫(yī)療保險費，根據(jù)本人繳費基數(shù)或養(yǎng)老金每月按以下比例劃入個人帳戶:

(一)45周歲(含45周歲)以下按2.5%劃入;

(二)46周歲至55周歲按3.0%劃入;

(三)56周歲至69周歲按4.0%劃入;

(四)70周歲(含70周歲)以上按4.8%劃入。

第十五條 參保單位、職工個人繳納的基本醫(yī)療保險費，按規(guī)定比例劃入個人帳戶后，其余部分進入統(tǒng)籌基金。按本辦法收取的滯納金以及其它收入并入統(tǒng)籌基金。

第十六條 醫(yī)療保險經(jīng)辦機構為參保人員建立個人帳戶，設立醫(yī)療保險號碼，制發(fā)IC卡。IC卡是參保人員就醫(yī)、購藥和結算醫(yī)療費用的專用憑證。

第十七條 個人帳戶的本金和利息歸參保人員所有，用于本人醫(yī)療費支出(含個人負擔部分)，可以結轉下年、轉移和繼承。

第十八條 參保人員調離本市的，應按規(guī)定辦理個人帳戶轉移和IC卡注銷手續(xù)，其個人帳戶結余資金隨同轉移。無法轉移的，經(jīng)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構核準，可一次性支付給其本人。外地調入本市的人員，應辦理醫(yī)療保險手續(xù)并建立個人帳戶，同時將結余資金轉入個人帳戶。

第十九條 參保人員死亡時，其個人帳戶和IC卡應在30日內(nèi)辦理注銷。個人帳戶結余資金一次性支付給繼承人。

第四章基本醫(yī)療保險待遇

第二十條 用人單位繳納基本醫(yī)療保險費滿30日后，參保人員開始按規(guī)定享受基本醫(yī)療保險待遇。

第二十一條 參保人員在定點醫(yī)療機構門診治療及定點藥店購藥發(fā)生的醫(yī)藥費由個人帳戶支付，不足部分由個人負擔。

第二十二條 參保人員住院發(fā)生的醫(yī)療費用，由統(tǒng)籌基金支付，個人須負擔起付標準費用。參保人員首次住院治療所負擔的起付標準費用，依照三級甲等醫(yī)院、三級乙等醫(yī)院、市級?？漆t(yī)院、二級醫(yī)院、社區(qū)醫(yī)院分別確定為700元/人次、600元/人次、500元/人次、300元/人次、200元/人次。年度內(nèi)，每住院一次遞減100元，但最低不得少于200元/人次。

第二十三條 參保人員在三級綜合醫(yī)院、市級?？漆t(yī)院(含二級綜合醫(yī)院)、社區(qū)醫(yī)院(含一級綜合醫(yī)院)住院治療發(fā)生的費用，個人負擔的比例分別為:在職職工負擔15%、12%、10%，退休人員負擔10%、8%、6%。

第二十四條 參保人員確因病情需要，經(jīng)定點醫(yī)療機構同意，并經(jīng)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構批準，在外市住院治療所發(fā)生的醫(yī)療費，個人負擔起付標準費用為1000元/人次，個人負擔比例為:在職職工負擔35%，退休人員負擔25%，并于治療終結后，持有效憑證到轉出的定點醫(yī)療機構審核結算。

第二十五條 辦理異地就醫(yī)的參保人員應在所在地選定的定點醫(yī)療機構就醫(yī)，對所發(fā)生的醫(yī)療費用持有效憑證到本地醫(yī)療保險經(jīng)辦機構審核結算。

第二十六條 參保人員臨時外出患急性病時可就近就醫(yī)，對所發(fā)生的醫(yī)療費用持有效憑證到本地醫(yī)療保險經(jīng)辦機構審核結算。

第二十七條 在年度內(nèi)，統(tǒng)籌基金支付參保人員基本醫(yī)療費(含住院與門診慢性病醫(yī)療費)的最高限額為上年度全市職工平均工資的4倍，超過4倍的醫(yī)療費由大額補充醫(yī)療保險支付。所有用人單位和職工在參加基本醫(yī)療保險的同時必須參加大額補充醫(yī)療保險。

第二十八條 參保單位在參加基本醫(yī)療保險和大額補充醫(yī)療保險的基礎上，可以建立企業(yè)補充醫(yī)療保險。企業(yè)補充醫(yī)療保險費在工資總額4%以內(nèi)的部分，從職工福利費中列支，福利費不足列支的部分，經(jīng)同級財稅部門核準后列入成本。

第二十九條 參保人員發(fā)生的醫(yī)療費用按照《遼寧省基本醫(yī)療保險藥品目錄》、《撫順市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險診療項目(修訂)》及《撫順市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務設施范圍和支付標準管理暫行辦法》規(guī)定審核結算。

第五章基本醫(yī)療保險管理與服務

第三十條 用人單位應在被批準設立之日起30日內(nèi)到醫(yī)療保險經(jīng)辦機構辦理醫(yī)療保險登記手續(xù)。

第三十一條 參保單位的醫(yī)療保險登記事項發(fā)生變更或者依法終止的，應當自變更或者終止之日起30日內(nèi)，到醫(yī)療保險經(jīng)辦機構辦理變更或者注銷醫(yī)療保險登記手續(xù)。

第三十二條 基本醫(yī)療保險實行定點醫(yī)療機構和定點藥店管理。參保人員自主選擇定點醫(yī)療機構就醫(yī)和定點藥店購藥，處方藥須憑處方到定點醫(yī)療機構或定點藥店購藥。

第三十三條 本市行政區(qū)域內(nèi)依法開業(yè)的醫(yī)療機構和藥店，均可向市勞動保障行政部門申請承辦基本醫(yī)療保險服務業(yè)務，經(jīng)市勞動保障行政部門會同衛(wèi)生行政部門、藥品監(jiān)督部門聯(lián)合審查批準，頒發(fā)定點醫(yī)療機構或定點藥店資格證書。醫(yī)療保險經(jīng)辦機構要根據(jù)中西醫(yī)并舉，基層、專科和綜合醫(yī)療機構兼顧，方便職工就醫(yī)、購藥的原則，負責確定定點醫(yī)療機構和定點藥店。

第三十四條 醫(yī)療保險經(jīng)辦機構須與定點醫(yī)療機構、定點藥店簽訂基本醫(yī)療保險服務協(xié)議，明確雙方責任、權利和義務。

醫(yī)療保險經(jīng)辦機構要按照基本醫(yī)療保險有關政策規(guī)定和與定點醫(yī)療機構、定點藥店簽定的協(xié)議，按時與定點醫(yī)療機構、定點藥店結算費用。

第三十五條 定點醫(yī)療機構和定點藥店應當加強醫(yī)務人員和服務人員的業(yè)務技術培訓和職業(yè)道德教育，制定和完善必要的制度，保證醫(yī)療和藥品質量，堅持因病施治，科學診斷，合理用藥，有效治療。藥品價格必須執(zhí)行國家、省、市物價行政部門制定的醫(yī)療服務項目的收費標準，接受市勞動保障行政部門、物價行政部門的檢查和社會各界的監(jiān)督。

第三十六條 參保人員住院治療時，定點醫(yī)療機構要根據(jù)參保人員病情需要進行檢查和治療。定點醫(yī)療機構根據(jù)參保人員的病情需要進行的檢查和治療，醫(yī)療保險經(jīng)辦機構不得拒付其發(fā)生的費用。

第三十七條 參保人員就醫(yī)時，定點醫(yī)療機構應核驗其醫(yī)療保險證，發(fā)現(xiàn)有偽造、冒用或涂改醫(yī)療保險證的，應扣留醫(yī)療保險證，并及時報告醫(yī)療保險經(jīng)辦機構。

第三十八條 定點醫(yī)療機構及其工作人員在提供基本醫(yī)療保險服務過程中，禁止下列行為:

(一)將非定點醫(yī)療機構的醫(yī)療費用、非基本醫(yī)療保險基金支付范圍的醫(yī)療費用列入基本醫(yī)療保險基金支付和不按規(guī)定結算醫(yī)療費用;

(二)不核驗醫(yī)療保險證、IC卡，將非參保人員的醫(yī)療費用納入基本醫(yī)療保險基金支付;

(三)拒絕收治本醫(yī)療機構收治范圍內(nèi)的病人或拒絕使用醫(yī)療保險IC卡結算醫(yī)療費用;

(四)不堅持因病施治，故意限制處方金額以及住院費用;

(五)采取掛床、分解住院和降低住院標準等不正當?shù)霓k法，套取基本醫(yī)療保險基金;

(六)不執(zhí)行規(guī)定的醫(yī)療服務收費標準和藥品價格，以及違反價格管理有關規(guī)定收費，造成基本醫(yī)療保險基金損失。

第三十九條 定點藥店及其工作人員在提供基本醫(yī)療保險服務過程中，禁止下列行為:

(一)不按處方劑量配藥;

(二)出售基本醫(yī)療保險藥品目錄以外的藥品或其他物品;

(三)違反藥品價格管理規(guī)定收費造成基本醫(yī)療保險基金損失。

第四十條 參保人員在就醫(yī)、購藥和結算醫(yī)療費用過程中，禁止下列行為:

(一)將本人的醫(yī)療保險證、IC卡轉借他人;

(二)偽造、涂改處方或醫(yī)療費用單據(jù)等憑證，虛報、冒領醫(yī)療費。

第四十一條 參保單位、參保人員、定點醫(yī)療機構、定點藥店、醫(yī)療保險經(jīng)辦機構之間發(fā)生有關基本醫(yī)療保險爭議時，由爭議雙方協(xié)商解決;協(xié)商不成的，可以向勞動保障行政部門申請裁決或依法向人民法院起訴。

第六章基本醫(yī)療保險基金管理和監(jiān)督

第四十二條 基本醫(yī)療保險基金實行統(tǒng)一征繳、統(tǒng)一管理、統(tǒng)一支付。

第四十三條 基本醫(yī)療保險基金納入社會保險基金財政專戶，實行收支兩條線管理，保證基金全部用于保障參保人員的基本醫(yī)療，任何單位和個人不得擠占或挪用，也不得用于平衡預算。市財政、勞動保障行政部門負責對基本醫(yī)療保險基金的管理和監(jiān)督。審計部門負責對基本醫(yī)療保險基金收支和管理情況進行審計。

第四十四條 醫(yī)療保險經(jīng)辦機構應建立健全基本醫(yī)療保險基金預決算審批制度、財務會計制度和內(nèi)部審計制度，并在規(guī)定的時間內(nèi)，向市勞動保障行政部門和財政部門報送有關報表。

第四十五條 醫(yī)療保險經(jīng)辦機構的辦公經(jīng)費由同級財政全額撥付，不得占用或挪用基本醫(yī)療保險基金。

第四十六條 參保單位和參保人員有權向醫(yī)療保險經(jīng)辦機構查詢基本醫(yī)療保險費的繳納及個人帳戶收支情況。

第四十七條 勞動保障行政部門有權審核參保單位、定點醫(yī)療機構、定點藥店的有關帳目、報表，核實參保人數(shù)、繳費工資基數(shù)和養(yǎng)老金總額。醫(yī)療保險經(jīng)辦機構受勞動保障行政部門的委托，可對參保單位、定點醫(yī)療機構和定點藥店進行與醫(yī)療保險業(yè)務有關事項的檢查、調查工作。

第四十八條 參保單位和定點醫(yī)療機構、定點藥店須指定專兼職人員做好本單位的基本醫(yī)療保險管理業(yè)務。參保單位定期向職工公布年度工資總額和基本醫(yī)療保險費的繳納情況，接受職工的監(jiān)督。

醫(yī)療保險經(jīng)辦機構應當定期公布醫(yī)療保險基金的年度使用情況，接受參保單位和參保人員的監(jiān)督。

第七章罰則

第四十九條 用人單位違反本辦法第三十條 規(guī)定的，由勞動保障行政部門責令限期改正，情節(jié)嚴重的，對單位負責人和其他直接責任人員，處1000元以上5000元以下罰款。

第五十條 定點醫(yī)療機構、定點藥店違反本辦法第三十八條 、第三十九條 規(guī)定的，由市勞動保障行政部門處1000元以上5000元以下罰款;造成基金損失的，除追回損失，取消其定點資格外，處5000元以上1萬元以下罰款;對直接負責的主管人員和直接責任人由有關部門追究行政責任。

第五十一條 參保人員違反本辦法第四十條 規(guī)定的，由市勞動保障行政部門給予批評教育;造成基金損失的，除追回損失外，處100元以上500元以下罰款。

第五十二條 醫(yī)療保險經(jīng)辦機構工作人員濫用職權、徇私舞弊的，由其主管部門給予批評教育和行政處分;構成犯罪的，由司法機關依法追究刑事責任。

第八章附則

第五十三條 城鎮(zhèn)個體勞動者、自由職業(yè)者及與用人單位解除勞動關系人員可參照本辦法執(zhí)行，有關規(guī)定由市勞動保障行政部門另行制定。

第五十四條 每年1月1日至12月31日為職工基本醫(yī)療費用計算年度。

第五十五條 本辦法自2005年8月1日起施行?！稉犴樖谐擎?zhèn)職工基本醫(yī)療保險暫行規(guī)定》(市政府第74號令)同時廢止。[2]