具體條款

北京市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險辦法實施細則

第一條 為保證本市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度的順利實施，做好城鎮(zhèn)居民參加醫(yī)療保險工作,根據《北京市人民政府關于印發(fā)北京市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險辦法的通知》(京政發(fā)〔2010〕38號)，根據國家和本市有關規(guī)定，結合本市實際，制定本實施細則。

第二條 參加本市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的人員范圍:

(一)具有本市非農業(yè)戶籍未納入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險范圍，且男年滿60周歲和女年滿50周歲的居民(以下簡稱"城鎮(zhèn)老年人")。包括以下人員:

1.參照本市城市特困人員醫(yī)療救助辦法享受醫(yī)療待遇的退養(yǎng)人員。

2.參照本市城市特困人員醫(yī)療救助辦法享受醫(yī)療待遇的退離居委會老積極分子。

3.在外埠辦理退休手續(xù)未參加當地城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險且回京取得本市非農業(yè)戶籍的人員;

4.支援外地建設在外地辦理退休手續(xù)且回京取得本市非農業(yè)戶籍的人員;

(二)具有本市非農業(yè)戶籍且在本市行政區(qū)域內的小學、初中、高中、中等專業(yè)學校、技工學校、中等職業(yè)技術學校、特殊學校、工讀學校和各類普通高等院校(全日制學歷教育)就讀的在冊學生，以及參保繳費當年年齡在16周歲以下非在校少年兒童、托幼機構兒童和散居嬰幼兒(以下簡稱"學生兒童")。包括以下人員:

1.在本市各類全日制普通高等學校(包括民辦高校)、科研院所中接受普通高等學歷教育的全日制非在職非北京生源的學生;

2.在京接受義務教育的華僑適齡子女;

3.經國家和市有關部門批準，在本市學校開設的新疆班和西藏班就讀的學生，以及在北京西藏中學就讀的學生;

4.具有本市非農業(yè)戶籍在外省市就讀且沒有參加當地公費醫(yī)療或基本醫(yī)療保險的學生;

5.具有本市非農業(yè)戶籍在國外或港澳臺地區(qū)就讀的學生;

6.具有本市非農業(yè)戶籍且年齡在22周歲以下的高考復讀生;

7.符合本市教育行政部門規(guī)定享受免收借讀費的非本市城鎮(zhèn)戶籍的原北京知青子女、隨軍家屬中的適齡學生兒童、在京工作的博士后人員子女、在京投資臺商及其雇員(臺胞)子女、本市引進人才子女、留學回國人員子女;

8.父母一方有本市非農業(yè)戶籍的學生兒童;

9.取得《北京市工作居住證》人員的子女;

(三)具有本市非農業(yè)戶籍, 男年滿16周歲不滿60周歲，女年滿16周歲不滿50周歲, 未納入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險覆蓋范圍的居民(以下簡稱"無業(yè)居民");

(四)未納入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險范圍，七至十級殘疾軍人、城鎮(zhèn)優(yōu)撫對象以及民政部門負責管理的見義勇為的城鎮(zhèn)居民。

以上統(tǒng)稱"參保人員"。

第三條 普通高等院校，是指按國家規(guī)定的設置標準和審批程序批準的，通過全國普通高等教育統(tǒng)一招生考試，招收高中畢業(yè)生為主要培養(yǎng)對象，實施高等學歷教育的全日制大學、獨立設置的學院和高等專科學校、高等職業(yè)學校及其他機構(獨立學院和分校、大專班)。

普通高等院校不包括成人教育以及函授、進修、網絡、業(yè)余、廣播電視等學校的學生。

第四條 托幼機構，是指經教育行政部門及政府有關部門批準設立的托兒所、幼兒園。

第五條 在本市職業(yè)介紹服務中心、人才交流服務中心以個人名義委托存檔的靈活就業(yè)人員，應當按《北京市靈活就業(yè)人員參加職工基本醫(yī)療保險辦法》(京政辦發(fā)〔2008〕56號)參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險，不納入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險參保范圍。

按失業(yè)保險規(guī)定領取失業(yè)保險金的失業(yè)人員，享受失業(yè)人員醫(yī)療補助待遇，不納入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險參保范圍。領取失業(yè)保險金期滿后未就業(yè)的，可參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險。

第六條 參保人員于每年9月1日至11月30日辦理參保手續(xù)，按繳費標準繳納次年的醫(yī)療保險費。

在學校和托幼機構的參保人員，由學校和托幼機構負責辦理參保繳費手續(xù)，其他參保人員到戶籍所在地或居住地街道(鄉(xiāng)、鎮(zhèn))社會保障事務所(以下簡稱"社保所")辦理參保繳費手續(xù)。

享受本市城市居民最低生活保障和享受本市城市居民生活困難補助待遇的城鎮(zhèn)老年人、無業(yè)居民、學生兒童以及七至十級殘疾軍人、城鎮(zhèn)優(yōu)撫對象、見義勇為人員由戶籍所在地區(qū)縣民政部門統(tǒng)一辦理參保繳費手續(xù)。

市級福利機構和區(qū)縣福利機構內政府供養(yǎng)的服務對象，符合參保條件的，由福利機構集中進行信息采集，到福利機構所在地社保所辦理參保繳費手續(xù)。

第七條 符合當年參保條件的人員，自取得北京市非農業(yè)戶籍之日起90日內持本人戶口簿或居民身份證、本人近期免冠彩色照片等材料到本人戶籍所在地或居住地社保所辦理參保繳費手續(xù)，按繳費標準一次性繳納當年的醫(yī)療保險費。自參保繳費的次月起享受城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險待遇，享受待遇時間至當年的12月31日。

第八條 本辦法第二條規(guī)定的參保人員在辦理參保繳費手續(xù)時，除持本人戶口簿外，還應當分別提交下列相關證件:

(一)在外埠辦理退休手續(xù)未參加當地城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險且回京取得本市非農業(yè)戶籍的人員，提交單位開具的無醫(yī)療保險證明或當地縣級以上人力資源和社會保障部門開具的無醫(yī)療保險證明。

(二)支援外地建設在外地辦理退休手續(xù)且回京取得本市非農業(yè)戶籍的人員，提交公安局開具的戶口遷出證明。

(三)在京接受義務教育的華僑適齡子女，交學生父母華僑身份證明和《華僑子女來京接受義務教育證明信》。

(四)具有本市非農業(yè)戶籍在外省市就讀且沒有參加當地公費醫(yī)療或基本醫(yī)療保險的學生，提交由學校開具的就讀和無醫(yī)療保險證明。

(五)具有本市非農業(yè)戶籍在國外或港澳臺地區(qū)就讀的學生，提交由學校開具的就讀和無醫(yī)療保險證明。

(六)具有本市非農業(yè)戶籍且年齡在22周歲以下的高考復讀生，提交當年參加高考的準考證和復讀學校開具的就讀證明。

(七)符合本市教育行政部門規(guī)定享受免收借讀費的非本市城鎮(zhèn)戶籍的學生中，原北京知青子女，提交區(qū)(縣)人力資源和社會保障局開具的原北京下鄉(xiāng)青年子女身份證明。隨軍家屬中的適齡兒童、少年，提交部隊師(旅)級以上單位政治機關證明。在京工作的博士后人員子女，提交全國博士后管委會開具的介紹信和進站函。在京投資臺商及其雇員(臺胞)子女，提交教育行政部門開具的臺胞子女在京就讀批準書。本市引進人才子女、留學回國人員子女，提交父母的《北京市工作居住證》。

父母一方有本市非農業(yè)戶籍的學生兒童，提交父(母)的北京市戶口簿及我市鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府或街道辦事處開具的學生與父(母)關系證明。

(八)殘疾人員提交《中華人民共和國殘疾人證》。

第九條 本辦法第二條規(guī)定的參保人員有下列情形的，在辦理參保繳費手續(xù)時，除持本人戶口簿外，還應當分別提交下列相關證件，免繳個人應繳納的醫(yī)療保險費。

(一)參照本市城市特困人員醫(yī)療救助辦法享受醫(yī)療待遇的退養(yǎng)人員提交《北京市退養(yǎng)人員就醫(yī)手冊》;

(二)參照本市城市特困人員醫(yī)療救助辦法享受醫(yī)療待遇的退離居委會老積極分子提交《北京市退離居委會老積極分子就醫(yī)證》;

(三)享受本市城市居民最低生活保障的人員提交《北京市城市居民最低生活保障金領取證》;

(四)享受本市城市居民生活困難補助待遇的人員提交《北京市城市居民生活困難補助金領取證》;

(五)殘疾程度為一級、二級、三級的精神殘疾人和智力殘疾人，殘疾程度為一級、二級的肢體殘疾人和視力殘疾人提交《北京市無固定性收入重殘無業(yè)人員生活補助金審核發(fā)放證》;

(六)七至十級殘疾軍人提交《中華人民共和國殘疾軍人證》;

(七)城鎮(zhèn)優(yōu)撫對象提交《北京市優(yōu)撫對象醫(yī)療減免證》。

(八)民政部門負責管理的見義勇為人員提交《見義勇為證》。

第十條 殘疾人員傷殘等級標準按中國殘疾人聯合會發(fā)布的《殘疾人實用評定標準》確定。

第十一條 無行為能力或行動能力的殘疾人員，應由監(jiān)護人或當地殘聯部門辦理參保手續(xù)。

第十二條 參保人員參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險以每年1月1日至12月31日為醫(yī)療保險年度。

第十三條 參保人員可以銀行代扣或現金形式一次性足額繳納城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險費。參保人員辦理參保繳費手續(xù)后，選擇定點醫(yī)療機構。參保人員超過參保繳費期限的，不再辦理參保繳費手續(xù)。

第十四條 參保人員已繳納次年醫(yī)療保險費，在繳費當年12月31日前，符合下列條件之一的，可持相關證明到本人戶籍所在地社保所辦理退費手續(xù):

(一)參保人員死亡的，由其家屬提供醫(yī)療機構或公安部門開具的死亡證明;

(二)無業(yè)居民就業(yè)且參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的，提供所在單位出具的參保繳費證明。

第十五條 參保人員發(fā)生符合本市基本醫(yī)療保險和學生兒童大病醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目目錄、醫(yī)療服務設施范圍的醫(yī)療費用，由城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金按規(guī)定支付。

第十六條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金不予支付下列醫(yī)療費用:

(一)在非本人定點醫(yī)療機構就醫(yī)的，但急診除外;

(二)因交通事故、醫(yī)療事故或者其他責任事故造成傷害的;

(三)因本人吸毒、打架斗毆或因其他違法行為造成傷害的;

(四)因自殺、自殘、酗酒等原因進行治療的;

(五)在國外或者香港、澳門特別行政區(qū)以及臺灣地區(qū)治療的;

(六)按照國家和本市規(guī)定應當由個人負擔的。

第十七條 參保人員發(fā)生的符合本市基本醫(yī)療保險和學生兒童大病醫(yī)療保險規(guī)定的門(急)診醫(yī)療費用納入支付范圍，報銷起付標準為650元。起付標準以上部分由城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金支付50%，在一個醫(yī)療保險年度內累計支付的最高數額為2000元。

第十八條 城鎮(zhèn)老年人和無業(yè)居民門診就醫(yī)實行定點社區(qū)衛(wèi)生服務機構首診制度。未經定點社區(qū)衛(wèi)生服務機構首診轉診到其它醫(yī)療機構就醫(yī)，其發(fā)生的門診(除急診)醫(yī)療費用自理。

定點社區(qū)衛(wèi)生服務機構是指基本醫(yī)療保險定點社區(qū)衛(wèi)生服務站和社區(qū)衛(wèi)生服務中心，包括加掛社區(qū)衛(wèi)生服務中心的一級以下定點綜合醫(yī)療機構以及定點鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院。

第十九條 疑難重癥患者或社區(qū)衛(wèi)生服務機構不能滿足基本治療需求時，參保人員憑社區(qū)衛(wèi)生服務機構開具的轉診證明，轉往本人選定的定點醫(yī)療機構和?？漆t(yī)院、中醫(yī)醫(yī)院及醫(yī)療保險A類醫(yī)院就醫(yī)。轉診有效時間為90天。

第二十條 參保人員需要變更定點醫(yī)療機構的，于每年的9月1日至11月30日辦理變更手續(xù)。

第二十一條 學生兒童發(fā)生的符合本市基本醫(yī)療保險和學生兒童大病醫(yī)療保險規(guī)定的住院醫(yī)療費用納入支付范圍，第一次及以后住院的起付標準均為650元。起付標準以上部分由城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金支付70%，在一個醫(yī)療保險年度內累計支付的最高數額為17萬元。

其他參保人員第一次住院的起付標準為1300元;第二次及以后住院的起付標準均為650元。起付標準以上部分由城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金支付60%，在一個醫(yī)療保險年度內累計支付的最高數額為15萬元。

第二十二條 參保人員住院治療以90天為一個結算期。不超過90天按實際住院天數結算;超過90天的，按每90天為一個結算期結算，結算后視為第二次住院。

第二十三條 參保人員患惡性腫瘤放射治療和化學治療，腎透析，腎移植、肝移植(包括肝腎聯合移植)后服抗排異藥，血友病，再生障礙性貧血(以下簡稱"特殊病種")進行門診治療的，應持診斷證明到本人戶籍所在地社會保險經辦機構辦理特殊病種審批手續(xù)，在確定的本人特殊病種定點醫(yī)療機構發(fā)生的特殊病種門診醫(yī)療費用，由城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金按住院標準支付。

第二十四條 參保人員進行特殊病種門診治療的，按每個醫(yī)療保險年度為一個結算期。當年辦理特殊病種審批的，自審批之日至本醫(yī)療保險年度截止日為一個結算期。

第二十五條 參保人員患精神病需長期住院治療的，自因精神病住院之日至本醫(yī)療保險年度截止日為一個結算期。

第二十六條 連續(xù)繳納次年城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險費的參保人員，跨醫(yī)療保險年度住院的，本次結算期內的醫(yī)療費用按醫(yī)療保險年度分別計算。12月31日前發(fā)生的醫(yī)療費用與當年支付的醫(yī)療費累加計算;次年1月1日起發(fā)生的醫(yī)療費用與次年支付的醫(yī)療費累加計算。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金支付的最高限額按當年和次年分別計算。

第二十七條 未連續(xù)繳納次年城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險費的參保人員，跨醫(yī)療保險年度住院的，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金支付當年12月31日前的醫(yī)療費用，不再支付次年1月1日以后發(fā)生的醫(yī)療費用。

第二十八條 參保人員跨參保制度住院治療或進行特殊病種門診治療的，發(fā)生的醫(yī)療費用按原參保制度和新參保制度的規(guī)定分別計算。

第二十九條 參保人員患病時須持本人的社會保障卡(《醫(yī)療保險手冊》)到選定的定點醫(yī)療機構就醫(yī)。定點醫(yī)療機構應當對參保人員所持的社會保障卡(《醫(yī)療保險手冊》)進行查驗。

第三十條 參保人員因急癥不能到本人選定的定點醫(yī)療機構就醫(yī)時，可在就近的定點醫(yī)療機構急診治療，待病情穩(wěn)定后應及時轉回本人的定點醫(yī)療機構治療。

第三十一條 參保人員住院期間因病情需要市內轉院治療的，需由定點醫(yī)療機構副主任醫(yī)師以上人員提出意見，經醫(yī)療保險辦公室批準后，可辦理轉院手續(xù)。24小時內轉院的按連續(xù)住院辦理，轉院后發(fā)生的醫(yī)療費用與轉院前發(fā)生的醫(yī)療費用累計計算。

第三十二條 城鎮(zhèn)老年人在外埠居住一年以上、學生兒童在外省市居住或就讀的，應在本人戶籍所在地社保所申請辦理異地就醫(yī)登記手續(xù)。可選擇居住地2家縣級以上定點醫(yī)療機構或兒童?？漆t(yī)院和本市1家定點醫(yī)療機構就醫(yī)，城鎮(zhèn)老年人還可選擇本市1家社區(qū)衛(wèi)生服務機構作為本人的門診就醫(yī)定點醫(yī)療機構，發(fā)生的符合本市基本醫(yī)療保險和學生兒童大病醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目目錄、醫(yī)療服務設施范圍的醫(yī)療費用，到本人戶籍所在地社保所辦理報銷。

第三十三條 參保人員在外埠定點醫(yī)療機構發(fā)生的符合本市基本醫(yī)療保險和學生兒童大病醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目目錄、醫(yī)療服務設施范圍的急診醫(yī)療費用，到本人戶籍所在地社保所辦理報銷。

第三十四條 參保人員參保繳費前已住院治療或進行特殊病種門診治療的，應將參保前的醫(yī)療費用結清，參保后的醫(yī)療費用由城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金按規(guī)定支付。

第三十五條 享受城市居民最低生活保障和享受城市居民生活困難補助待遇的參保人員，在享受城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險待遇后，符合城市特困人員醫(yī)療救助條件的，還可向民政部門繼續(xù)申請城市特困人員醫(yī)療救助。

第三十六條 符合參保條件的優(yōu)撫對象，在享受城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險待遇后，還可經原渠道按規(guī)定享受優(yōu)撫醫(yī)療待遇。

第三十七條 參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的人員在一個醫(yī)療保險年度內，發(fā)生城鎮(zhèn)老年人、無業(yè)居民、學生兒童之間身份變化時，當年不再辦理參保繳費手續(xù)，繼續(xù)享受原待遇。

第三十八條 參保人員就業(yè)并參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的，自繳費之月起，享受城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險待遇。

第三十九條 參保人員在本市職業(yè)介紹服務中心、人才交流服務中心個人委托存檔且參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的，在未享受城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險待遇前，在本次醫(yī)療保險年度內繼續(xù)享受城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險待遇，期間發(fā)生的醫(yī)療費用由本人現金全額墊付，結算時持相關單據到本人戶籍所在地社保所辦理報銷手續(xù)。

第四十條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險不建立個人帳戶，不計入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險繳費年限。

第四十一條 2011醫(yī)療保險年度參保繳費時間為:2010年12月6日至2011年2月28日。參保人員在2011年1月1日至2月28日發(fā)生的醫(yī)療費用由本人現金墊付的，持醫(yī)療費用單據到本人戶籍所在地社保所辦理報銷手續(xù)。

第四十二條 本辦法未予明確事項，參照《北京市基本醫(yī)療保險規(guī)定》及有關辦法執(zhí)行。

第四十三條 本實施細則自2011年1月1日起施行。