基本簡介

職工醫(yī)療保險包括職工基本醫(yī)療保險和職工補(bǔ)充醫(yī)療保險。職工基本醫(yī)療保險是依法對職工的基本醫(yī)療權(quán)利給予保障的社會醫(yī)療保險，是通過法律、法規(guī)強(qiáng)制推行的，實行社會統(tǒng)籌醫(yī)療基金與個人醫(yī)療帳戶相結(jié)合的基本模式，與養(yǎng)老、工傷、失業(yè)和生育保險一樣，都屬社會保險的一個基本險項。補(bǔ)充醫(yī)療保險是企業(yè)在參加城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險的基礎(chǔ)上，國家給予政策鼓勵，由企業(yè)自主舉辦或參加的一種補(bǔ)充性醫(yī)療保險形式。

主要種類

職工醫(yī)療保險主要分為職工基本醫(yī)療保險和職工補(bǔ)充醫(yī)療保險。

職工基本醫(yī)療保險

一、改革的任務(wù)和原則

醫(yī)療保險制度改革的主要任務(wù)是建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度，即適應(yīng)社會主義市場經(jīng)濟(jì)體制，根據(jù)財政、企業(yè)和個人的承受能力，建立保障職工基本醫(yī)療需求的社會醫(yī)療保險制度。

建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的原則是：基本醫(yī)療保險的水平要與社會主義初級階段生產(chǎn)力發(fā)展水平相適應(yīng)；城鎮(zhèn)所有用人單位及其職工都要參加基本醫(yī)療保險，實行屬地管理；基本醫(yī)療保險費(fèi)由用人單位和職工雙方共同負(fù)擔(dān)；基本醫(yī)療保險基金實行社會統(tǒng)籌和個人帳戶相結(jié)合。

二、覆蓋范圍和繳費(fèi)辦法

城鎮(zhèn)所有用人單位，包括企業(yè)（國有企業(yè)、集體企業(yè)、外商投資企業(yè)、私營企業(yè)等）、機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位及其職工，都要參加基本醫(yī)療保險。鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)及其職工、城鎮(zhèn)個體經(jīng)濟(jì)組織業(yè)主及其從業(yè)人員是否參加基本醫(yī)療保險，由各省、自治區(qū)、直轄市人民政府決定。

基本醫(yī)療保險原則上以地級以上行政區(qū)（包括地、市、州、盟）為統(tǒng)籌單位，也可以縣（市）為統(tǒng)籌單位，北京、天津、上海 3個直轄市原則上在全市范圍內(nèi)實行統(tǒng)籌（以下簡稱統(tǒng)籌地區(qū)）。所有用人單位及其職工都要按照屬地管理原則參加所在統(tǒng)籌地區(qū)的基本醫(yī)療保險，執(zhí)行統(tǒng)一政策，實行基本醫(yī)療保險基金的統(tǒng)一籌集、使用和管理。鐵路、電力、遠(yuǎn)洋運(yùn)輸?shù)瓤绲貐^(qū)、生產(chǎn)流動性較大的企業(yè)及其職工，可以相對集中的方式異地參加統(tǒng)籌地區(qū)的基本醫(yī)療保險。

基本醫(yī)療保險費(fèi)由用人單位和職工共同繳納。用人單位繳費(fèi)率應(yīng)控制在職工工資總額的6％左右，職工繳費(fèi)率一般為本人工資收入的2％。隨著經(jīng)濟(jì)發(fā)展，用人單位和職工繳費(fèi)率可作相應(yīng)調(diào)整。

　三、建立基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金和個人帳戶

要建立基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金和個人帳戶?；踞t(yī)療保險基金由統(tǒng)籌基金和個人帳戶構(gòu)成。職工個人繳納的基本醫(yī)療保險費(fèi)，全部計入個人帳戶。用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費(fèi)分為兩部分，一部分用于建立統(tǒng)籌基金，一部分劃入個人帳戶。劃入個人帳戶的比例一般為用人單位繳費(fèi)的30％左右，具體比例由統(tǒng)籌地區(qū)根據(jù)個人帳戶的支付范圍和職工年齡等因素確定。

統(tǒng)籌基金和個人帳戶要劃定各自的支付范圍，分別核算，不得互相擠占。要確定統(tǒng)籌基金的起付標(biāo)準(zhǔn)和最高支付限額，起付標(biāo)準(zhǔn)原則上控制在當(dāng)?shù)芈毠つ昶骄べY的10％左右，最高支付限額原則上控制在當(dāng)?shù)芈毠つ昶骄べY的4倍左右。起付標(biāo)準(zhǔn)以下的醫(yī)療費(fèi)用，從個人帳戶中支付或由個人自付。起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付限額以下的醫(yī)療費(fèi)用，主要從統(tǒng)籌基金中支付，個人也要負(fù)擔(dān)一定比例。超過最高支付限額的醫(yī)療費(fèi)用，可以通過商業(yè)醫(yī)療保險等途徑解決。統(tǒng)籌基金的具體起付標(biāo)準(zhǔn)、最高支付限額以及在起付標(biāo)準(zhǔn)以上和最高支付限額以下醫(yī)療費(fèi)用的個人負(fù)擔(dān)比例，由統(tǒng)籌地區(qū)根據(jù)以收定支、收支平衡的原則確定。

　四、健全基本醫(yī)療保險基金的管理和監(jiān)督機(jī)制

基本醫(yī)療保險基金納入財政專戶管理，?？顚Ｓ茫坏脭D占挪用。

社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)基本醫(yī)療保險基金的籌集、管理和支付，并要建立健全預(yù)決算制度、財務(wù)會計制度和內(nèi)部審計制度。社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的事業(yè)經(jīng)費(fèi)不得從基金中提取，由各級財政預(yù)算解決。

基本醫(yī)療保險基金的銀行計息辦法：當(dāng)年籌集的部分，按活期存款利率計息；上年結(jié)轉(zhuǎn)的基金本息，按3個月期整存整取銀行存款利率計息；存入社會保障財政專戶的沉淀資金，比照3年期零存整取儲蓄存款利率計息，并不低于該檔次利率水平。個人帳戶的本金和利息歸個人所有，可以結(jié)轉(zhuǎn)使用和繼承。

各級勞動保障和財政部門，要加強(qiáng)對基本醫(yī)療保險基金的監(jiān)督管理。審計部門要定期對社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的基金收支情況和管理情況進(jìn)行審計。統(tǒng)籌地區(qū)應(yīng)設(shè)立由政府有關(guān)部門代表、用人單位代表、醫(yī)療機(jī)構(gòu)代表、工會代表和有關(guān)專家參加的醫(yī)療保險基金監(jiān)督組織，加強(qiáng)對基本醫(yī)療保險基金的社會監(jiān)督。

五、加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)管理

要確定基本醫(yī)療保險的服務(wù)范圍和標(biāo)準(zhǔn)。勞動保障部會同衛(wèi)生部、財政部等有關(guān)部門制定基本醫(yī)療服務(wù)的范圍、標(biāo)準(zhǔn)和醫(yī)藥費(fèi)用結(jié)算辦法，制定國家基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)及相應(yīng)的管理辦法。各省、自治區(qū)、直轄市勞動保障行政管理部門根據(jù)國家規(guī)定，會同有關(guān)部門制定本地區(qū)相應(yīng)的實施標(biāo)準(zhǔn)和辦法。

基本醫(yī)療保險實行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（包括中醫(yī)醫(yī)院）和定點(diǎn)藥店管理。勞動保障部會同衛(wèi)生部、財政部等有關(guān)部門制定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店的資格審定辦法。社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要根據(jù)中西醫(yī)并舉，基層、專科和綜合醫(yī)療機(jī)構(gòu)兼顧，方便職工就醫(yī)的原則，負(fù)責(zé)確定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店，并同定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店簽訂合同，明確各自的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)。在確定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店時，要引進(jìn)競爭機(jī)制，職工可選擇若干定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)、購藥，也可持處方在若干定點(diǎn)藥店購藥。國家藥品監(jiān)督管理局會同有關(guān)部門制定定點(diǎn)藥店購藥藥事事故處理辦法。

各地要認(rèn)真貫徹《中共中央、國務(wù)院關(guān)于衛(wèi)生改革與發(fā)展的決定》（中發(fā)[1997]３號）精神，積極推進(jìn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，以較少的經(jīng)費(fèi)投入，使人民群眾得到良好的醫(yī)療服務(wù)，促進(jìn)醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)的健康發(fā)展。要建立醫(yī)藥分開核算、分別管理的制度，形成醫(yī)療服務(wù)和藥品流通的競爭機(jī)制，合理控制醫(yī)藥費(fèi)用水平；要加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥店的內(nèi)部管理，規(guī)范醫(yī)藥服務(wù)行為，減員增效，降低醫(yī)藥成本；要理順醫(yī)療服務(wù)價格，在實行醫(yī)藥分開核算、分別管理，降低藥品收入占醫(yī)療總收入比重的基礎(chǔ)上，合理提高醫(yī)療技術(shù)勞務(wù)價格；要加強(qiáng)業(yè)務(wù)技術(shù)培訓(xùn)和職業(yè)道德教育，提高醫(yī)藥服務(wù)人員的素質(zhì)和服務(wù)質(zhì)量；要合理調(diào)整醫(yī)療機(jī)構(gòu)布局，優(yōu)化醫(yī)療衛(wèi)生資源配置，積極發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，將社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中的基本醫(yī)療服務(wù)項目納入基本醫(yī)療保險范圍。衛(wèi)生部會同有關(guān)部門制定醫(yī)療機(jī)構(gòu)改革方案和發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的有關(guān)政策。國家經(jīng)貿(mào)委等部門要認(rèn)真配合做好藥品流通體制改革工作。

六、妥善解決有關(guān)人員的醫(yī)療待遇

離休人員、老紅軍的醫(yī)療待遇不變，醫(yī)療費(fèi)用按原資金渠道解決，支付確有困難的，由同級人民政府幫助解決。離休人員、老紅軍的醫(yī)療管理辦法由省、自治區(qū)、直轄市人民政府制定。

二等乙級以上革命傷殘軍人的醫(yī)療待遇不變，醫(yī)療費(fèi)用按原資金渠道解決，由社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)單獨(dú)列帳管理。醫(yī)療費(fèi)支付不足部分，由當(dāng)?shù)厝嗣裾畮椭鉀Q。

退休人員參加基本醫(yī)療保險，個人不繳納基本醫(yī)療保險費(fèi)。對退休人員個人帳戶的計入金額和個人負(fù)擔(dān)醫(yī)療費(fèi)的比例給予適當(dāng)照顧。

國家公務(wù)員在參加基本醫(yī)療保險的基礎(chǔ)上，享受醫(yī)療補(bǔ)助政策。具體辦法另行制定。

為了不降低一些特定行業(yè)職工現(xiàn)有的醫(yī)療消費(fèi)水平，在參加基本醫(yī)療保險的基礎(chǔ)上，作為過渡措施，允許建立企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險。企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險費(fèi)在工資總額4％以內(nèi)的部分，從職工福利費(fèi)中列支，福利費(fèi)不足列支的部分，經(jīng)同級財政部門核準(zhǔn)后列入成本。

國有企業(yè)下崗職工的基本醫(yī)療保險費(fèi)，包括單位繳費(fèi)和個人繳費(fèi)，均由再就業(yè)服務(wù)中心按照當(dāng)?shù)厣夏甓嚷毠て骄べY的60％為基數(shù)繳納。

七、加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)

醫(yī)療保險制度改革政策性強(qiáng)，涉及廣大職工的切身利益，關(guān)系到國民經(jīng)濟(jì)發(fā)展和社會穩(wěn)定。各級人民政府要切實加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，統(tǒng)一思想，提高認(rèn)識，做好宣傳工作和政治思想工作，使廣大職工和社會各方面都積極支持和參與這項改革。各地要按照建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的任務(wù)、原則和要求，結(jié)合本地實際，精心組織實施，保證新舊制度的平穩(wěn)過渡。

建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度工作從1999年初開始啟動，1999年底基本完成。各省、自治區(qū)、直轄市人民政府要按照本決定的要求，制定醫(yī)療保險制度改革的總體規(guī)劃，報勞動保障部備案。統(tǒng)籌地區(qū)要根據(jù)規(guī)劃要求，制定基本醫(yī)療保險實施方案，報省、自治區(qū)、直轄市人民政府審批后執(zhí)行。

勞動保障部要加強(qiáng)對建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度工作的指導(dǎo)和檢查，及時研究解決工作中出現(xiàn)的問題。財政、衛(wèi)生、藥品監(jiān)督管理等有關(guān)部門要積極參與，密切配合，共同努力，確保城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度改革工作的順利進(jìn)行。

職工補(bǔ)充醫(yī)療保險

企業(yè)在參加城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險的基礎(chǔ)上，國家給予政策鼓勵，由企業(yè)自主舉辦或參加的一種補(bǔ)充性醫(yī)療保險形式。

主要形式有：

（1）商業(yè)醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)舉辦；

（2）社會醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)經(jīng)辦；

（3）大集團(tuán)、大企業(yè)自辦。

我國醫(yī)療保險制度改革的目標(biāo)，是實現(xiàn)多層次的醫(yī)療保險體系。因此，國家鼓勵企業(yè)建立補(bǔ)充醫(yī)療保險制度，以保證該企業(yè)職工醫(yī)療保險待遇水平不降低。具體規(guī)定是：

按規(guī)定參加各項社會保險并按時足額繳納社會保險費(fèi)的企業(yè)，可自主決定是否建立補(bǔ)充醫(yī)療保險。補(bǔ)充醫(yī)療保險基金，用于企業(yè)按規(guī)定參加當(dāng)?shù)鼗踞t(yī)療保險，對城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度支付的待遇以外，由職工個人負(fù)擔(dān)的醫(yī)藥費(fèi)用的適當(dāng)補(bǔ)助，減輕參保職工的醫(yī)療費(fèi)負(fù)擔(dān)。企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險費(fèi)在工資總額5%以內(nèi)的部分，企業(yè)可直接從成本中列支，不再經(jīng)同級財政部門審批。企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險辦法應(yīng)與當(dāng)?shù)鼗踞t(yī)療保險制度相銜接。企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險資金由企業(yè)或行業(yè)集中使用和管理，單獨(dú)建賬，單獨(dú)管理，用于本企業(yè)個人負(fù)擔(dān)較重的職工和退休人員的醫(yī)療費(fèi)補(bǔ)助，不得劃入基本醫(yī)療保險個人賬戶，也不得另行建立個人賬戶或變相用于職工其他方面的開支。財政部門和勞動保障部門要加強(qiáng)對企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險資金管理的監(jiān)督和財務(wù)監(jiān)管，防止挪用資金等違規(guī)行為。

報銷范圍

基本保險不予支付費(fèi)用的診療項目范圍

(一)服務(wù)項目類
1、掛號費(fèi)、院外會診費(fèi)、病歷工本費(fèi)等；
2、出診費(fèi)、檢查治療加急費(fèi)(急診除外)、點(diǎn)名手術(shù)附加費(fèi)，優(yōu)質(zhì)優(yōu)價費(fèi)、自請?zhí)貏e護(hù)士費(fèi)等特需醫(yī)療服務(wù)。
(二)非疾病治療項目類
1、各種美容(生活美容、醫(yī)學(xué)美容)健美項目以及亂非功能性整容，矯形手術(shù)等；
2、各種減肥、增胖、增高項目；
3、各種健康體檢；
4、各種預(yù)防、保健性的診療項目；
5、牙科整畸、牙科烤瓷；
6、各種醫(yī)療咨詢(不含精神科咨詢)、醫(yī)療鑒定。
(三)診療設(shè)備及醫(yī)用材料類
1、應(yīng)用正電子發(fā)射斷層掃描裝置、電子束CT、眼科準(zhǔn)分子激光治療儀等大型醫(yī)療設(shè)備進(jìn)行檢查治療項目；
2、眼鏡、義齒、義眼、義肢、助聽器等康復(fù)性器具；
3、各種自用的保健、按摩、檢查康復(fù)和治療器械。
(四)治療項目類
1、各類器官移植或組織移植的器官源或組織源；
2、除腎臟、心臟瓣膜、角膜、皮膚、血管、骨、骨髓移植外的其他器官或組織移植；
3、近視眼矯形術(shù)；
4、氣功療法、音樂療法，保健性的營養(yǎng)療法、磁療等輔助性治療項目。
(五)其他
1、各種不育(孕)癥、性功能障礙的診療項目；
2、各種科研性、臨床驗證性的診療項目；

基本醫(yī)療保險支付部分費(fèi)用的診療項目范圍

　(一)診療設(shè)備及醫(yī)用材料類
1、應(yīng)用X—射線計算機(jī)體層攝影裝置(CT)，立體定向放射裝置(γ—刀、χ—刀)、心臟及血管造影X線機(jī)(含數(shù)字減影設(shè)備)、核磁共振成像裝置(MEI)、單光子發(fā)射電子計算機(jī)掃描裝置(SPECT)、彩色多普勒儀、醫(yī)療直線加速器等大型醫(yī)療設(shè)備進(jìn)行的檢查、治療項目；
2、體外震波碎石與高壓氧治療；
3、心臟起搏器、人工關(guān)節(jié)、人工晶體、血管支架體內(nèi)置換的人工器官、體內(nèi)置放材料；
4、省物價部門規(guī)定的可單獨(dú)收費(fèi)的一次性醫(yī)用材料。
(二)治療項目類
1、血液透析、腹膜透析；
2、腎臟、心臟瓣膜、角膜、皮膚、血管、骨、骨髓移植；
3、心臟激光打孔、抗腫瘤細(xì)胞免疫療法和快中子治療項目。

報銷比例

一般來說不同地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展情況有所不同，因此報銷比例也有所差異，以下就北京職工醫(yī)療保險保險比例情況進(jìn)行說明。
上了醫(yī)保后，如果是在職職工，到醫(yī)院的門診、急診看病后，2000元以上的醫(yī)療費(fèi)用才可以報銷，報銷的比例是50%。如果是70周歲以下的退休人員，1300元以上的費(fèi)用可以報銷，報銷的比例是70%。如果是70周歲以上的退休人員，1300元以上的費(fèi)用可以報銷報銷的比例是80%。
而無論哪一類人，門診、急診大額醫(yī)療費(fèi)支付的費(fèi)用的最高限額是2萬元。舉例來說，如果您是在職職工，在門診看病的花費(fèi)是2500元，那么500元的部分可以報銷50%，就是250元。
如果是住院的費(fèi)用，目前一個年度內(nèi)首次使用基本醫(yī)療保險支付時，無論是在職人員還是退休人員，起付金額都是1300元。而第二次以及以后住院的醫(yī)療費(fèi)用，起付標(biāo)準(zhǔn)按50%確定，就是650元。而一個年度內(nèi)基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金（住院費(fèi)用）最高支付額目前是7萬元。
住院報銷的標(biāo)準(zhǔn)與參保人員所住的醫(yī)院級別有關(guān)，如住的是三級醫(yī)院，從起付標(biāo)準(zhǔn)到3萬元的費(fèi)用，職工支付15%，也就是報銷85%；3萬元到4萬元的費(fèi)用，職工支付10%，報銷90%；超過4萬元到最高支付限額部分的費(fèi)用，則95%都可以報銷，職工只要支付5%。而退休人員個人支付的比例是在職（就是上述的）職工的60%，但起付標(biāo)準(zhǔn)以下的，都由個人支付。
職工基本醫(yī)療保險不予支付費(fèi)用的診療項目主要是一些非臨床必需、效果不確定的診療項目以及特需醫(yī)療服務(wù)的診療項目，包括服務(wù)項目類如掛號費(fèi)等，非疾病治療項目類如美容等，治療設(shè)備及醫(yī)用材料類助聽器等，治療項目類如磁療等以及其他類如不孕癥治療等。按照《國家基本醫(yī)療保險診療項目范圍》，具體如下：
(一)服務(wù)項目類。(1)掛號費(fèi)、院外會診費(fèi)、病歷工本費(fèi)等；(2)出診費(fèi)、檢查治療加急費(fèi)、點(diǎn)名手術(shù)附加費(fèi)、優(yōu)質(zhì)優(yōu)價費(fèi)、自請?zhí)貏e護(hù)士等特需醫(yī)療服務(wù)。
(二)非疾病治療項目類。(1)各種美容、健美項且以及非功能性整容、矯形手術(shù)等；(2)各種減肥、增胖、增高項目．(3)各種健康體檢；(4)各種預(yù)防、保健性的診療項目；(5)各種醫(yī)療咨詢、醫(yī)療鑒定。
(三)診療設(shè)備及醫(yī)用材料類。(1)應(yīng)用正電子發(fā)射斷層掃描裝置(PET)、電子束cT、眼科準(zhǔn)分子激光治療儀等大型醫(yī)療設(shè)備進(jìn)行的檢查、治療項目；(2)眼鏡、義齒、義眼、義肢、助聽器等康復(fù)性器具；(3)各種自用的保健、按摩、檢查和治療器械；(4)各省物價部門規(guī)定不可單獨(dú)收費(fèi)的一次性醫(yī)用。
(四)治療項目類。(1)各類器官或組織移植的器官源或組織源；(2)除腎臟、心臟瓣膜、角膜皮膚、血管、骨、骨髓移植外的其他器官或組織移植；(3)近視眼矯形術(shù)；(4)氣功療法、音樂療法、保健性的營養(yǎng)療法、磁療等輔助性治療項目。
(五)其他。(1)各種不育(孕)癥、性功能障礙的診療項目；(2)各種科研性、臨床驗證性的診療項目。[1]

與居民醫(yī)保的區(qū)別

適用人群不同

據(jù)市介紹，城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險的適用人群為城鎮(zhèn)所有用人單位的職工，包括企業(yè)（國有企業(yè)、集體企業(yè)、外商投資企業(yè)、港澳臺商投資企業(yè)、私營企業(yè)等）、機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會團(tuán)體、民辦非企業(yè)等單位的職工。
城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險的適用人群為，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療覆蓋范圍以外的城鎮(zhèn)居民,主要包括未成年居民,指中小學(xué)階段學(xué)生（含職業(yè)高中、中專、技校學(xué)生）、學(xué)齡前兒童及其他未滿18周歲的未成年居民；老年居民，指男滿60周歲、女滿55周歲以上的城鎮(zhèn)居民；以及其他非從業(yè)的城鎮(zhèn)成年居民。大學(xué)生將來也要納入城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險范圍。

繳費(fèi)方式不同

城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險是根據(jù)單位的職工工資總額按一定的繳費(fèi)比例,由單位統(tǒng)一繳納; 其中單位要承擔(dān)職工工資總額7%,個人承擔(dān)本人繳費(fèi)工資基數(shù)的2%。今年由于經(jīng)濟(jì)危機(jī)對企業(yè)的經(jīng)營造成的一定的影響，從今年4月到12月時間段內(nèi)，將企業(yè)單位的繳費(fèi)由7%下調(diào)至6%，以減輕企業(yè)負(fù)擔(dān)。
城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險是個人通過所在居委會或?qū)W校（幼兒園）繳費(fèi)，同時政府在個人和家庭繳費(fèi)的基礎(chǔ)上給予補(bǔ)助。未成年居民、成年居民、老年居民的基金籌集標(biāo)準(zhǔn)每人每年分別為100元、360元、360元，其中個人繳納分別為40元、280元、150元；政府補(bǔ)助分別為60元、60元、210元。可以看出，城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險的籌集標(biāo)準(zhǔn)要比城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險低很多，約為城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險基金人均籌資額的1/5。

享受待遇不同

參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險的職工可享受住院費(fèi)用報銷、統(tǒng)籌病種門診費(fèi)用報銷以及用于支付門診醫(yī)療費(fèi)的個人帳戶待遇，其報銷比例較城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險高一些。在職職工住院的費(fèi)用，在扣除范圍外費(fèi)用以后，最低起付線以上至5000元的部分，按75%報銷；5000元至10000元的部分按80%報銷；10000元以上的部分按85%報銷，退休人員相應(yīng)提高10%；統(tǒng)籌病種門診費(fèi)用報銷,在職職工為80%，退休職工為85%。
參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險的居民可享受住院費(fèi)用報銷和統(tǒng)籌病種門診費(fèi)用報銷待遇。由于繳費(fèi)費(fèi)率較低，因此待遇也相對低一些。參保居民的住院費(fèi)用報銷，在扣除范圍外費(fèi)用以后，最低起付線（同城鎮(zhèn)職工醫(yī)保）以上的部分，按55%報銷，每個醫(yī)療年度最高可累計報銷3萬元。統(tǒng)籌病種門診費(fèi)用,在起付線（300元）以上的，按50%報銷。

就醫(yī)管理要求不同

參加市直城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險的職工，需在市醫(yī)療保險定點(diǎn)醫(yī)院就醫(yī)，方可享受報銷待遇。
參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險的居民，12周歲（含12周歲）以下的未成年居民因病住院，可直接到市轄區(qū)范圍內(nèi)設(shè)有兒科病房的定點(diǎn)醫(yī)院就醫(yī)，不受醫(yī)院級別限制；12周歲以上的居民，首診需在五區(qū)范圍內(nèi)二級以下（含二級）定點(diǎn)醫(yī)院就醫(yī)，確因技術(shù)水平所限診治有困難的，可本著逐級轉(zhuǎn)診的原則，辦理市內(nèi)轉(zhuǎn)診手續(xù)后，再轉(zhuǎn)至高一級別醫(yī)院進(jìn)行診治。