發(fā)布日期

石家莊市人民政府文件石政發(fā)〔2016〕59號(hào)

石家莊市人民政府關(guān)于印發(fā)石家莊市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法的通知

各縣(市)、區(qū)人民政府，高新區(qū)、正定新區(qū)、循環(huán)化工園區(qū)管委會(huì)，市政府有關(guān)部門:

《石家莊市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法》已經(jīng)市政府同意，現(xiàn)印發(fā)給你們，請(qǐng)認(rèn)真組織實(shí)施。

石家莊市人民政府

2016年11月15日

全文內(nèi)容

石家莊市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法

第一章總則

第一條為建立統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)居民公平享有基本醫(yī)療保險(xiǎn)權(quán)益，依據(jù)《國(guó)務(wù)院關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的意見》(國(guó)發(fā)〔2016〕3號(hào))、《河北省人民政府關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的實(shí)施意見》(冀政發(fā)〔2016〕20號(hào))等文件規(guī)定，結(jié)合我市實(shí)際，制定本辦法。

第二條按照市區(qū)與縣(市)分級(jí)管理、風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑的原則，逐步建立覆蓋范圍統(tǒng)一、籌資政策統(tǒng)一、保障待遇統(tǒng)一、醫(yī)保目錄統(tǒng)一、定點(diǎn)管理統(tǒng)一、基金管理統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)(以下簡(jiǎn)稱城鄉(xiāng)居民醫(yī)保)市級(jí)統(tǒng)籌制度。同時(shí)建立城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)和意外傷害保險(xiǎn)。

第三條城鄉(xiāng)居民醫(yī)保堅(jiān)持以下原則:

(一)以收定支、收支平衡、略有結(jié)余;

(二)個(gè)人繳費(fèi)與政府補(bǔ)助相結(jié)合;

(三)立足基本、保障公平、統(tǒng)籌兼顧;

(四)堅(jiān)持可持續(xù)發(fā)展，籌資標(biāo)準(zhǔn)和保障水平與全市經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展程度相適應(yīng)。

(五)重點(diǎn)保障住院，兼顧門診醫(yī)療。

第二章實(shí)施范圍及保障對(duì)象

第四條本實(shí)施辦法適用于本市行政區(qū)域內(nèi)的下列保障對(duì)象:

(一)具有本市戶籍且城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度未覆蓋的城鄉(xiāng)居民。

(二)在本市中小學(xué)就讀且未在原籍參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的中小學(xué)生。

(三)本市行政區(qū)域內(nèi)各類全日制普通高等學(xué)校(含科研院、所)、中等專業(yè)技術(shù)學(xué)校、技工學(xué)校在校學(xué)生(以下簡(jiǎn)稱大中專學(xué)生)。

(四)取得本市居住證且未在原籍參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的外來(lái)經(jīng)商、務(wù)工人員，應(yīng)依法參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，確有困難的可以按本市的有關(guān)規(guī)定自愿參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，其未成年子女未在原籍參保的,也可參加本市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保。

第三章參保登記

第五條城鄉(xiāng)居民醫(yī)保實(shí)行一年一次性預(yù)交費(fèi)制，一年一個(gè)醫(yī)療待遇支付期。自發(fā)文之日起至2016年12月25日為2017年集中辦理參保登記和費(fèi)用繳納期限。以后每年城鄉(xiāng)居民應(yīng)在當(dāng)年9月1日至12月25日參保繳費(fèi)。初次參保的憑戶口本、身份證(居住證)到所屬的居委會(huì)或村委會(huì)辦理參保登記。同一戶口薄內(nèi)符合參保條件的城鄉(xiāng)居民，應(yīng)以家庭為單位全部參保。

第六條新遷入戶籍的城鄉(xiāng)居民，應(yīng)在落戶之日起3個(gè)月內(nèi)辦理參保登記及繳費(fèi)，從繳費(fèi)之日起享受醫(yī)保待遇。本市戶籍的新生兒自出生之日起3個(gè)月內(nèi)，由親屬到戶籍所在地辦理參保登記及繳費(fèi)，從出生之日起享受醫(yī)保待遇。

第七條大中專學(xué)生參保登記、收費(fèi)工作由所在學(xué)校負(fù)責(zé)，并按參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要求采集、報(bào)送其醫(yī)保信息。

第八條城鄉(xiāng)居民首次辦理醫(yī)保登記及繳費(fèi)后，以后年度個(gè)人信息發(fā)生變化的，應(yīng)辦理醫(yī)保信息變更。

第九條五保供養(yǎng)對(duì)象、低保對(duì)象、喪失勞動(dòng)能力的一級(jí)和二級(jí)傷殘居民、低收入家庭中60周歲以上老年人及未成年人等符合政府資助條件的城鄉(xiāng)居民，辦理參保登記時(shí)除按規(guī)定出示有關(guān)證件外，還應(yīng)出示相關(guān)部門核發(fā)的相關(guān)證明材料。街道辦事處、鄉(xiāng)(鎮(zhèn))政府、居委會(huì)、村委會(huì)應(yīng)嚴(yán)格審核相關(guān)證件、材料，并在本轄區(qū)公示，接受群眾監(jiān)督。

第十條參保城鄉(xiāng)居民因參軍、就業(yè)、非畢業(yè)原因結(jié)束學(xué)校生活、入學(xué)、戶籍遷移出本市等原因不再屬于我市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保范圍的，應(yīng)憑有關(guān)證明材料注銷其醫(yī)保關(guān)系。在非待遇期注銷的，退還其當(dāng)年繳納的醫(yī)保費(fèi)。

參保城鄉(xiāng)居民死亡的，醫(yī)保關(guān)系終止，親屬應(yīng)到參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)注銷其醫(yī)保關(guān)系。在非待遇期注銷醫(yī)保關(guān)系的，退還其當(dāng)年繳納的醫(yī)保費(fèi)。

第四章基本醫(yī)?；鸬幕I集

第十一條城鄉(xiāng)居民醫(yī)保實(shí)行個(gè)人繳費(fèi)和政府補(bǔ)助相結(jié)合為主的籌資方式，鼓勵(lì)集體、單位或其他社會(huì)經(jīng)濟(jì)組織給予扶持或資助。

2017年城鄉(xiāng)居民個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為:縣(市)每人繳費(fèi)180元;市區(qū)每人繳費(fèi)240元。

2016年新入學(xué)大中專學(xué)生按40元標(biāo)準(zhǔn)繳費(fèi)，其中個(gè)人繳費(fèi)20元，市財(cái)政補(bǔ)助20元。2017年起，除繳納全部學(xué)年醫(yī)保費(fèi)的大中專學(xué)生外，個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)不得低于冀政發(fā)〔2016〕20號(hào)文件規(guī)定。市財(cái)政在一般性財(cái)政補(bǔ)助基礎(chǔ)上，為每名參保大中專學(xué)生個(gè)人繳費(fèi)給予20元補(bǔ)助。

各級(jí)政府補(bǔ)助資金標(biāo)準(zhǔn)及劃撥，按中央、省、市有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。大中專學(xué)生政府補(bǔ)助資金按學(xué)校隸屬關(guān)系，由同級(jí)財(cái)政負(fù)責(zé)安排。

第十二條五保供養(yǎng)對(duì)象、低保對(duì)象、喪失勞動(dòng)能力的一級(jí)和二級(jí)傷殘城鄉(xiāng)居民、低收入家庭中60周歲以上老年人及未成年人等個(gè)人應(yīng)負(fù)擔(dān)的基本醫(yī)保費(fèi)，由醫(yī)療救助基金給予補(bǔ)貼。

第五章基本醫(yī)?；鹬Ц斗秶皹?biāo)準(zhǔn)

第十三條基本醫(yī)保基金支付范圍:

(一)普通病門診醫(yī)療費(fèi);

(二)門診一般診療費(fèi);

(三)慢性病病種、特殊病病種、危重?fù)尵炔》N、白內(nèi)障超聲乳化加人工晶體置入術(shù)、特殊規(guī)定藥品的門診醫(yī)療費(fèi);

(四)住院醫(yī)療費(fèi);

(五)分娩住院醫(yī)療費(fèi);

(六)大病保險(xiǎn)和意外傷害保險(xiǎn)的保險(xiǎn)費(fèi)。

第十四條門診醫(yī)療待遇:

(一)普通病門診醫(yī)療費(fèi)。參保城鄉(xiāng)居民(大中專學(xué)生除外)普通病門診醫(yī)療費(fèi)，按每人每年40元標(biāo)準(zhǔn)劃入社會(huì)保障卡，包干使用。年度余額不計(jì)息，可結(jié)轉(zhuǎn)使用，可繼承。

普通病門診包干資金，縣(市)城鄉(xiāng)居民應(yīng)在參保地協(xié)議村衛(wèi)生室(社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站)或鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院(社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心)就醫(yī)使用;市區(qū)城鄉(xiāng)居民應(yīng)在一級(jí)及以下協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)使用。

2017年大中專學(xué)生普通病門診醫(yī)療費(fèi)按每人每年20元標(biāo)準(zhǔn)撥付給所在學(xué)校，對(duì)學(xué)生參保率達(dá)到90%以上的每人每年再增撥30元，一并作為門診醫(yī)療資金，包干使用，用于普通病門診醫(yī)療、疾病預(yù)防、健康體檢等。使用辦法由學(xué)校制定，報(bào)參保地醫(yī)保行政部門備案并接受監(jiān)督。

大中專學(xué)生普通病門診醫(yī)療費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)隨著繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的提高適當(dāng)增加。

(二)一般診療費(fèi)。實(shí)行藥品零差率的、與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂協(xié)議的醫(yī)療機(jī)構(gòu)(以下簡(jiǎn)稱協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu))實(shí)行一般診療費(fèi)補(bǔ)助政策。一般診療費(fèi)包括:掛號(hào)費(fèi)、診療費(fèi)、注射費(fèi)(含靜脈輸液費(fèi)，不含藥品費(fèi)、一次性材料費(fèi))及藥事服務(wù)成本費(fèi)?；踞t(yī)?；鸬难a(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)為:參保城鄉(xiāng)居民門診就醫(yī)每人每天3元，具體支付辦法由各經(jīng)辦機(jī)構(gòu)自行制定。一般診療費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)按有關(guān)規(guī)定適時(shí)調(diào)整。

(三)慢性病病種、特殊病病種和危重?fù)尵炔》N醫(yī)療費(fèi)。慢性病病種門診醫(yī)療費(fèi)，起付線為200元，支付比例為60%;特殊病病種門診醫(yī)療費(fèi)，起付線為200元，支付比例為80%(血友病除外);危重?fù)尵炔》N門診醫(yī)療費(fèi)，起付線、支付比例按照參保地住院待遇執(zhí)行。

慢性病病種、特殊病病種和危重?fù)尵炔》N的具體管理辦法由市人社部門制定。

(四)白內(nèi)障超聲乳化加人工晶體置入術(shù)醫(yī)療費(fèi)。符合白內(nèi)障復(fù)明工程救治條件的，在經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽署協(xié)議的白內(nèi)障復(fù)明工程定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行門診單眼白內(nèi)障超聲乳化加人工晶體置入術(shù)的，每例限額支付500元;不符合救治條件的，在協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的，每例限額支付1300元。

(五)特殊規(guī)定藥品醫(yī)療費(fèi)。特殊規(guī)定藥品的數(shù)量、名稱、年度支付限額、支付比例等按照河北省人力資源和社會(huì)保障廳有關(guān)文件規(guī)定執(zhí)行。

第十五條住院醫(yī)療費(fèi)按以下辦法支付:

(一)參保居民在市域內(nèi)縣(市)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院，醫(yī)療費(fèi)的起付線和支付比例為:一級(jí)及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)每次起付線為100元，支付比例為90%;縣域二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)每次起付線為400元，支付比例為80%。參保居民經(jīng)參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案在市域內(nèi)縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，按此規(guī)定執(zhí)行。

(二)參保居民在市區(qū)一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，每次起付線為200元，支付比例為85%;二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)每次起付線為800元，支付比例為70%;市屬三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)每次起付線為1000元，支付比例為65%;省屬三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)每次起付線為1500元，支付比例為60%?？h(市)參保居民經(jīng)參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案到市區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，按此規(guī)定執(zhí)行。

(三)經(jīng)參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案，轉(zhuǎn)往省內(nèi)市域外協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，起付線和支付比例按在本市市區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。轉(zhuǎn)省外醫(yī)保協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，每次起付線為3000元，支付比例為45%。

(四)未在參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理備案手續(xù)，轉(zhuǎn)往參保地以外醫(yī)保協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，起付線為4000元，支付比例為30%，自付部分醫(yī)療費(fèi)不計(jì)入大病保險(xiǎn);轉(zhuǎn)往外地非醫(yī)保協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)基本醫(yī)?；稹⒋蟛”ｋU(xiǎn)不予支付。

(五)未評(píng)定級(jí)別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，起付線、支付比例參照基本標(biāo)準(zhǔn)相同的醫(yī)療機(jī)構(gòu)確定。

第十六條政策范圍內(nèi)分娩住院待遇:

(一)自然分娩的限額500元;

(二)剖宮產(chǎn)的限額1000元。

第十七條參保城鄉(xiāng)居民連續(xù)參保繳納醫(yī)保費(fèi)的年限與住院醫(yī)療費(fèi)、特殊病病種門診的支付比例掛鉤。從參保繳費(fèi)的第二年起，每增加一個(gè)繳費(fèi)年度，支付比例增加1個(gè)百分點(diǎn)。2017年以前有此政策規(guī)定的，最高不超過(guò)8個(gè)百分點(diǎn);2017年及以后連續(xù)參保繳費(fèi)的，最高不超過(guò)8個(gè)百分點(diǎn)。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)?；鹬Ц夺t(yī)療費(fèi)的比例最高不超過(guò)95%。

第十八條參保城鄉(xiāng)居民，使用甲類藥品、甲類診療服務(wù)項(xiàng)目醫(yī)療費(fèi)按規(guī)定的個(gè)人及醫(yī)?；鹭?fù)擔(dān)比例支付;使用乙類藥品個(gè)人應(yīng)先自付10%，其余90%再按規(guī)定的個(gè)人和基本醫(yī)保基金負(fù)擔(dān)比例支付。使用乙類診療服務(wù)項(xiàng)目，個(gè)人應(yīng)先自付15%(腎透析5%)，其余85%再按規(guī)定的個(gè)人和基本醫(yī)?；鹭?fù)擔(dān)比例支付。

第十九條參保城鄉(xiāng)居民使用河北省規(guī)定另收費(fèi)用的一次性物品(丙類除外)，個(gè)人應(yīng)先自付30%，其余70%按規(guī)定的個(gè)人和醫(yī)?；鹭?fù)擔(dān)比例支付;有支付限額的，超限額部分基本醫(yī)?；鸩挥柚Ц丁?/p>

第二十條基本醫(yī)?；鹬Ц陡黜?xiàng)醫(yī)療費(fèi)的年度限額為20萬(wàn)元。

第二十一條納入城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保報(bào)銷范圍的費(fèi)用是指符合基本醫(yī)保有關(guān)規(guī)定的費(fèi)用?；踞t(yī)保藥品目錄、診療項(xiàng)目目錄、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施目錄按照河北省有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

第二十二條基本醫(yī)?；鸩挥柚Ц斗秶?

(一)應(yīng)當(dāng)從工傷保險(xiǎn)基金中支付的;

(二)應(yīng)當(dāng)由第三方負(fù)擔(dān)的;

(三)應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的;

(四)在國(guó)外以及香港、澳門和臺(tái)灣地區(qū)就醫(yī)的;

(五)服刑期間的;

(六)國(guó)家規(guī)定的其他費(fèi)用。

第二十三條參保城鄉(xiāng)居民享受醫(yī)保待遇的時(shí)間為每年的12月26日到次年的12月25日。

第二十四條大中專學(xué)生享受醫(yī)保待遇時(shí)間為繳費(fèi)年度的9月1日到畢業(yè)年份8月31日;醫(yī)療保險(xiǎn)年度為每年的9月1日至次年8月31日，結(jié)束學(xué)校生活后醫(yī)保關(guān)系自行終止。入學(xué)當(dāng)年已在我市參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，且入學(xué)后在本市連續(xù)參保的，畢業(yè)后繼續(xù)享受醫(yī)保待遇至當(dāng)年的12月25日。

第六章醫(yī)療服務(wù)與就醫(yī)管理

第二十五條城鄉(xiāng)居民醫(yī)保實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)議管理，建立健全考核評(píng)價(jià)機(jī)制和動(dòng)態(tài)的準(zhǔn)入退出機(jī)制。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照屬地化管理原則實(shí)行協(xié)議管理。

第二十六條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)向所在地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出承辦城鄉(xiāng)居民醫(yī)保醫(yī)療服務(wù)申請(qǐng)，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)將符合條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)納入醫(yī)保協(xié)議管理，簽訂協(xié)議后報(bào)當(dāng)?shù)蒯t(yī)保行政部門備案。

經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間應(yīng)簽訂醫(yī)療服務(wù)協(xié)議，明確雙方的權(quán)利、責(zé)任和義務(wù)，違反服務(wù)協(xié)議規(guī)定的，由違約方承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。

第二十七條協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)成立相應(yīng)的管理機(jī)構(gòu)，建立和健全內(nèi)部醫(yī)療服務(wù)管理制度，配備專(兼)職管理人員，做好醫(yī)療服務(wù)內(nèi)部管理工作。

第二十八條協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供醫(yī)療服務(wù)，應(yīng)當(dāng)認(rèn)真核對(duì)患者身份和社會(huì)保障卡信息;嚴(yán)格執(zhí)行城鄉(xiāng)居民醫(yī)保政策，合理檢查、合理治療、合理用藥、合理收費(fèi);嚴(yán)格執(zhí)行分級(jí)診療規(guī)定，做好上下轉(zhuǎn)診工作。

第二十九條經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)建立協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)師信息、醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管系統(tǒng)，實(shí)行智能化、精細(xì)化管理，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)師提供的醫(yī)療服務(wù)進(jìn)行審核、監(jiān)管。

第三十條參保城鄉(xiāng)居民應(yīng)憑社會(huì)保障卡及相關(guān)證件到協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，應(yīng)主動(dòng)出示有關(guān)證件，接受核驗(yàn)。

第三十一條協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)收治因意外傷害住院的城鄉(xiāng)居民，首診醫(yī)師要如實(shí)填寫意外傷害經(jīng)過(guò)，做好病歷記錄，3個(gè)工作日內(nèi)報(bào)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)備案。在本市以外因意外傷害住院的，由本人或親屬于5個(gè)工作日內(nèi)報(bào)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)備案。

第三十二條市區(qū)參保城鄉(xiāng)居民轉(zhuǎn)往市域外就醫(yī)，應(yīng)由三級(jí)協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具手續(xù)，報(bào)參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案，轉(zhuǎn)往醫(yī)院原則上限定為三級(jí)醫(yī)保協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)。多次轉(zhuǎn)外住院治療應(yīng)一次一備案。

第三十三條縣(市)參保城鄉(xiāng)居民轉(zhuǎn)往參保地以外協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)，原則上由參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)規(guī)定的最高級(jí)別協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具手續(xù)，報(bào)參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案。轉(zhuǎn)往省外就醫(yī)，限定在三級(jí)醫(yī)保協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

第三十四條參保城鄉(xiāng)居民年度內(nèi)轉(zhuǎn)外就醫(yī)復(fù)診的，可持第一次轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院相關(guān)資料到參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理備案手續(xù)。

第三十五條城鄉(xiāng)居民醫(yī)保不辦理常駐外地就醫(yī)。

第七章醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算及報(bào)銷

第三十六條參保城鄉(xiāng)居民在參保地協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)，應(yīng)個(gè)人負(fù)擔(dān)的部分，由個(gè)人直接與協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算;應(yīng)醫(yī)?；鹭?fù)擔(dān)的部分，由經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算。

第三十七條參保城鄉(xiāng)居民在本市非參保地協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)的住院醫(yī)療費(fèi)，應(yīng)個(gè)人負(fù)擔(dān)的部分，由個(gè)人直接與協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算;應(yīng)醫(yī)?；鹭?fù)擔(dān)的部分，由協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)記賬。記賬的醫(yī)療費(fèi)，由就醫(yī)地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)結(jié)算，市級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)組織清算。

第三十八條參保城鄉(xiāng)居民在市外開通異地就醫(yī)直接結(jié)算的協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，按照國(guó)家、省有關(guān)規(guī)定結(jié)算醫(yī)療費(fèi)。

參保城鄉(xiāng)居民在市外未實(shí)行異地就醫(yī)直接結(jié)算的醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，先由個(gè)人全額墊付醫(yī)療費(fèi)，在診治終結(jié)后六個(gè)月內(nèi)，通過(guò)所在社區(qū)勞動(dòng)保障工作站、學(xué)校，縣(市)由城鄉(xiāng)居民個(gè)人，憑相關(guān)資料，向參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)報(bào)銷。

第三十九條參保城鄉(xiāng)居民跨年度住院的，按出院結(jié)算日期確定本次住院所在年度。

第四十條經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在總額控制的基礎(chǔ)上，采用均值結(jié)算、病種結(jié)算、床日費(fèi)用結(jié)算、人頭結(jié)算等復(fù)合式結(jié)算辦法，定時(shí)與協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算醫(yī)療費(fèi)，具體結(jié)算辦法由同級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)制定，報(bào)市級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案。

第四十一條城鄉(xiāng)居民醫(yī)保實(shí)行信息化、網(wǎng)絡(luò)化管理，建立市級(jí)統(tǒng)一的資源數(shù)據(jù)庫(kù)和覆蓋城鄉(xiāng)協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)的計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)，使用社會(huì)保障卡即時(shí)結(jié)算醫(yī)療費(fèi);協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)要完善醫(yī)療服務(wù)計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)及信息管理系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)在全市范圍使用社會(huì)保障卡就醫(yī)購(gòu)藥。

第四十二條協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)通過(guò)醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)及時(shí)向經(jīng)辦機(jī)構(gòu)傳輸城鄉(xiāng)居民就醫(yī)信息。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)將核準(zhǔn)醫(yī)療費(fèi)的95%撥付給協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)，其余5%留作醫(yī)療服務(wù)協(xié)議保證金，視考核情況再予撥付。

第四十三條大中專學(xué)生休學(xué)、寒暑假及法定假期、教學(xué)實(shí)習(xí)期間在非參保地住院就醫(yī)的，應(yīng)到家庭或?qū)嵙?xí)單位所在地醫(yī)保協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，并在7個(gè)工作日內(nèi)報(bào)所在學(xué)校。診治終結(jié)后六個(gè)月內(nèi)，憑有關(guān)材料，通過(guò)所在學(xué)校向參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)報(bào)銷。

第四十四條參保城鄉(xiāng)居民出院結(jié)算時(shí)，協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)讓患者或其親屬核實(shí)住院醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)并簽字。否則，醫(yī)保基金不予支付。如有爭(zhēng)議，報(bào)同級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)處理。

第四十五條參保城鄉(xiāng)居民向經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申報(bào)的醫(yī)療費(fèi)，由經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定審核，核準(zhǔn)報(bào)銷的醫(yī)療費(fèi)撥付給參保人。

第八章基金管理

第四十六條根據(jù)我市實(shí)際，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保實(shí)行市、縣(市)分級(jí)管理，基金調(diào)劑制度。全市統(tǒng)收統(tǒng)支時(shí)間，按河北省統(tǒng)一規(guī)定執(zhí)行。

第四十七條城鄉(xiāng)居民醫(yī)保執(zhí)行國(guó)家統(tǒng)一的基金財(cái)務(wù)制度、會(huì)計(jì)制度和基金預(yù)決算管理制度。基本醫(yī)?；鸺{入財(cái)政專戶，實(shí)行"收支兩條線"管理?；踞t(yī)?；皙?dú)立核算、專戶管理，任何單位和個(gè)人不得擠占挪用。

第四十八條有條件的地區(qū)通過(guò)銀行網(wǎng)點(diǎn)代收的城鄉(xiāng)居民個(gè)人繳納的醫(yī)保費(fèi)，在規(guī)定時(shí)限由代收銀行轉(zhuǎn)入基金收入戶。

第四十九條縣(市)、區(qū)由村委會(huì)統(tǒng)一收取的城鄉(xiāng)居民個(gè)人應(yīng)繳醫(yī)保費(fèi)，按照規(guī)定時(shí)限統(tǒng)一上繳當(dāng)?shù)剜l(xiāng)(鎮(zhèn))財(cái)政所賬戶，由財(cái)政所賬戶轉(zhuǎn)入所屬縣(市)、區(qū)基金收入戶。

第五十條各高校醫(yī)務(wù)室包干使用的門診醫(yī)療費(fèi)，結(jié)余部分留作下年使用，并納入基金監(jiān)管和審計(jì)范圍，不得挪用。

第九章部門職責(zé)

第五十一條城鄉(xiāng)居民醫(yī)保由人力資源和社會(huì)保障部門主管，負(fù)責(zé)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保政策、規(guī)定的貫徹落實(shí);負(fù)責(zé)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保政策和規(guī)定執(zhí)行情況的監(jiān)督、檢查和考核。

第五十二條城鄉(xiāng)居民醫(yī)保由經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)參保登記，基金的籌集、支付和管理等經(jīng)辦工作。

市級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)對(duì)各縣(市)、區(qū)經(jīng)辦工作的指導(dǎo)、培訓(xùn)、評(píng)估、稽查。

第五十三條財(cái)政部門負(fù)責(zé)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金的監(jiān)管，負(fù)責(zé)按國(guó)家、河北省有關(guān)規(guī)定落實(shí)政府補(bǔ)助資金的預(yù)算和撥付，負(fù)責(zé)向經(jīng)辦機(jī)構(gòu)劃撥基本醫(yī)保醫(yī)療費(fèi)結(jié)算資金。

第五十四條衛(wèi)生計(jì)生部門負(fù)責(zé)加強(qiáng)各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)建設(shè)，規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療行為，合理制定分級(jí)診療規(guī)范、流程等其他工作。

第五十五條審計(jì)部門按計(jì)劃對(duì)全市城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；饘?shí)施審計(jì)。

第五十六條教育部門負(fù)責(zé)向?qū)W生宣傳城鄉(xiāng)居民醫(yī)保政策和督促學(xué)生參保、繳費(fèi);大中專學(xué)校具體負(fù)責(zé)本校學(xué)生參保登記及繳費(fèi)工作。

第五十七條民政部門負(fù)責(zé)按照省人社廳、省民政廳、省財(cái)政廳、省衛(wèi)計(jì)委、省扶貧辦《印發(fā)〈關(guān)于提高貧困人口醫(yī)療救助水平解決因病致貧返貧問(wèn)題的實(shí)施方案(試行)〉實(shí)施細(xì)則的通知》(冀人社發(fā)〔2016〕47號(hào))有關(guān)規(guī)定做好低收入家庭認(rèn)定工作，核發(fā)五保供養(yǎng)和低保對(duì)象證件，并向經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提供相關(guān)資料，做好醫(yī)療救助和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的銜接工作。

第五十八條殘聯(lián)負(fù)責(zé)喪失勞動(dòng)能力的一級(jí)和二級(jí)殘疾人員的身份認(rèn)定及證件核發(fā);向經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提供一級(jí)和二級(jí)殘疾人員名單等。

第五十九條發(fā)改、公安、食品藥品監(jiān)督等部門，按照各自的職責(zé)范圍，做好有關(guān)工作。

第六十條各縣(市)、區(qū)政府統(tǒng)一負(fù)責(zé)本轄區(qū)城鄉(xiāng)居民參保組織工作。

第六十一條鄉(xiāng)(鎮(zhèn))政府、街道辦事處負(fù)責(zé)本轄區(qū)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的參保組織、基金征繳和政策宣傳工作;鄉(xiāng)(鎮(zhèn))財(cái)政所要以街道、村為單位，按鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)、村、組、戶列序核實(shí)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保信息、開具行政事業(yè)單位資金往來(lái)結(jié)算票據(jù)、收繳醫(yī)保費(fèi)，按規(guī)定上繳至經(jīng)辦機(jī)構(gòu)基本醫(yī)?；鹗杖雽簟?/p>

第六十二條居委會(huì)負(fù)責(zé)本轄區(qū)城鄉(xiāng)居民的參保登記及醫(yī)保管理有關(guān)工作。村委會(huì)負(fù)責(zé)以村、組、戶列序，以家庭為單位辦理參保登記、采集醫(yī)保信息、開具收款收據(jù)、收繳基本醫(yī)保費(fèi)，按規(guī)定上繳至經(jīng)辦機(jī)構(gòu)基本醫(yī)保收入專戶。

第六十三條鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院受當(dāng)?shù)亟?jīng)辦機(jī)構(gòu)委托，負(fù)責(zé)本轄區(qū)村衛(wèi)生室的醫(yī)保管理、城鄉(xiāng)居民有關(guān)病種認(rèn)定材料的收集和上報(bào)等工作。

第六十四條協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要職責(zé)是按照政策規(guī)定承辦醫(yī)療服務(wù)、及時(shí)上傳就醫(yī)信息、配合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)監(jiān)督檢查等工作。

第十章監(jiān)督考核

第六十五條市政府將縣(市)、區(qū)，鄉(xiāng)(鎮(zhèn))政府，街道辦事處城鄉(xiāng)居民參保工作納入年度目標(biāo)考評(píng)。各縣(市)、區(qū)政府要加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，切實(shí)做好協(xié)調(diào)和督導(dǎo)工作，確保參保率達(dá)到95%以上。

第六十六條各級(jí)人社部門，應(yīng)會(huì)同衛(wèi)生、發(fā)改、食品藥品監(jiān)督等有關(guān)部門加強(qiáng)對(duì)協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督檢查。對(duì)違反規(guī)定的，責(zé)令限期整改、通報(bào)批評(píng)、情節(jié)嚴(yán)重的終止協(xié)議。

第六十七條經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)對(duì)協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)情況進(jìn)行檢查和考核。

第六十八條經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)及時(shí)向人社部門、財(cái)政部門報(bào)送基本醫(yī)?；鸬氖罩闆r，并定期向社會(huì)公布，接受監(jiān)督。

第十一章法律責(zé)任

第六十九條經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)、參保個(gè)人等違反《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》《河北省基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)監(jiān)督管理辦法》(河北省人民政府令〔2015〕第12號(hào))，按照有關(guān)規(guī)定處理。

第十二章附則

第七十條隨著經(jīng)濟(jì)發(fā)展和醫(yī)療消費(fèi)水平的變化，市人社部門根據(jù)醫(yī)?；鹗罩Ш统青l(xiāng)居民可支配收入情況，商財(cái)政部門提出個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)及醫(yī)療待遇水平等調(diào)整意見，報(bào)市政府批準(zhǔn)后執(zhí)行。

第七十一條在城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)?；A(chǔ)上，建立城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)、意外傷害保險(xiǎn)，其保險(xiǎn)費(fèi)按規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)從基本醫(yī)?；鹬刑崛?，可以由商業(yè)保險(xiǎn)公司承辦。石家莊市城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)、意外傷害保險(xiǎn)試行辦法見附件。

第七十二條具有支付限額的診療項(xiàng)目、特殊規(guī)定藥品、病種、一次性物品，超過(guò)限額部分醫(yī)療費(fèi)，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)和城鄉(xiāng)居民意外傷害保險(xiǎn)均不予支付。

第七十三條原新型農(nóng)村合作醫(yī)療的個(gè)人賬戶余額結(jié)轉(zhuǎn)為本人普通病門診包干資金。

第七十四條參保城鄉(xiāng)居民因突發(fā)性、流行性疾病和自然災(zāi)害等不可抗力因素造成的大范圍急、危、重病人的救治醫(yī)療費(fèi)，由政府綜合協(xié)調(diào)解決。

第七十五條本實(shí)施辦法由石家莊市人力資源和社會(huì)保障局負(fù)責(zé)解釋，自2017年1月1日起實(shí)施。本實(shí)施辦法執(zhí)行之日起，原城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)文件、原新型農(nóng)村合作醫(yī)療有關(guān)文件停止執(zhí)行。

附件:

1石家莊市城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)試行辦法

2石家莊市城鄉(xiāng)居民意外傷害保險(xiǎn)試行辦法

附件1

石家莊市城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)試行辦法

第一條為切實(shí)減輕參保城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療高額費(fèi)用負(fù)擔(dān)，根據(jù)國(guó)務(wù)院《關(guān)于全面實(shí)施城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的意見》(國(guó)辦發(fā)〔2015〕57號(hào))，結(jié)合我市實(shí)際，制定本辦法。

第二條城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)(以下簡(jiǎn)稱大病保險(xiǎn))是指參保城鄉(xiāng)居民作為被保險(xiǎn)人，市人社部門作為投保人，向承辦大病保險(xiǎn)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)(以下簡(jiǎn)稱承辦機(jī)構(gòu))投保大病保險(xiǎn)。被保險(xiǎn)人發(fā)生大病醫(yī)療費(fèi)用，由承辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定賠付。

第三條全市參加城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)(以下簡(jiǎn)稱城鄉(xiāng)居民醫(yī)保)的人員均屬于大病保險(xiǎn)的保障對(duì)象。

第四條基本醫(yī)保支付參保城鄉(xiāng)居民住院、門診診療(危重?fù)尵炔》N、特殊規(guī)定病種)費(fèi)用后，自付醫(yī)療費(fèi)用數(shù)額超過(guò)大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)納入大病保險(xiǎn)保障范圍。

合規(guī)醫(yī)療費(fèi)是指城鄉(xiāng)居民醫(yī)保報(bào)銷范圍內(nèi)的費(fèi)用。

第五條大病保險(xiǎn)費(fèi)從城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保基金中按規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)計(jì)提。每年的計(jì)提標(biāo)準(zhǔn)由市人社、財(cái)政部門商承辦機(jī)構(gòu)測(cè)算后提出，報(bào)市政府審定。

第六條大病保險(xiǎn)基金實(shí)行收支兩條線管理，單獨(dú)列賬，?？顚Ｓ?。堅(jiān)持"收支平衡、保本微利"的原則，合理控制承辦機(jī)構(gòu)盈利率。超出承辦合同約定盈利水平的結(jié)余款項(xiàng)，結(jié)轉(zhuǎn)下年度使用。大病保險(xiǎn)基金因政策調(diào)整所致虧損，由市級(jí)人社、財(cái)政部門、市級(jí)承辦機(jī)構(gòu)本著平等協(xié)商、惠民務(wù)實(shí)的精神提出解決方案，報(bào)市政府審定。其他原因造成的虧損，由承辦機(jī)構(gòu)負(fù)擔(dān)。

為確保大病保險(xiǎn)穩(wěn)定運(yùn)行，切實(shí)保障被保險(xiǎn)人的受益水平，對(duì)結(jié)余及政策性虧損建立動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制。

第七條承辦機(jī)構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格按照大病保險(xiǎn)的保障范圍、保障水平及承諾協(xié)議辦理賠付;對(duì)大病保險(xiǎn)費(fèi)實(shí)行單獨(dú)核算，專賬管理。加強(qiáng)對(duì)相關(guān)醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)療費(fèi)用的監(jiān)控，提供業(yè)務(wù)咨詢和大病保險(xiǎn)"一站式"即時(shí)結(jié)算服務(wù)。

第八條大病保險(xiǎn)基金賠付被保險(xiǎn)人自付醫(yī)療費(fèi)的年度起付標(biāo)準(zhǔn)，參考市統(tǒng)計(jì)局公布的上年度全市城鄉(xiāng)居民年人均可支配收入，由市人社局、財(cái)政局測(cè)算后，報(bào)市政府確定。

第九條大病保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)結(jié)算年度與城鄉(xiāng)居民醫(yī)保相同。按醫(yī)療費(fèi)結(jié)算年度計(jì)算，被保險(xiǎn)人個(gè)人自付醫(yī)療費(fèi)數(shù)額在起付標(biāo)準(zhǔn)及以下的，大病保險(xiǎn)基金不予賠付，超過(guò)起付標(biāo)準(zhǔn)部分，按自付醫(yī)療費(fèi)用額度分段確定賠付比例，實(shí)際支付比例不低于50%，并按醫(yī)療費(fèi)用高低分段制定支付比例,醫(yī)療費(fèi)用越高支付比例越高。

第十條2017年居民大病保險(xiǎn)賠付最高限額為30萬(wàn)元。以后年度支付限額由市人社局、財(cái)政局測(cè)算后，報(bào)市政府確定。

第十一條大病保險(xiǎn)的就醫(yī)管理，按城鄉(xiāng)居民醫(yī)保有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

第十二條被保險(xiǎn)人大病保險(xiǎn)的醫(yī)療費(fèi)，應(yīng)由個(gè)人負(fù)擔(dān)的，本人與醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算;應(yīng)由大病保險(xiǎn)基金負(fù)擔(dān)的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)記賬。

被保險(xiǎn)人個(gè)人墊付的大病保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)，及時(shí)到大病保險(xiǎn)承辦機(jī)構(gòu)審核報(bào)銷。

第十三條承辦機(jī)構(gòu)應(yīng)按規(guī)定及時(shí)向各級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)撥付大病保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)。

第十四條承辦機(jī)構(gòu)應(yīng)承擔(dān)支持大病保險(xiǎn)信息管理的計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)、應(yīng)用軟件、通信等有關(guān)費(fèi)用，嚴(yán)格按照《社會(huì)保險(xiǎn)個(gè)人權(quán)益記錄管理辦法》(中華人民共和國(guó)人力資源和社會(huì)保障部令第14號(hào))實(shí)施大病保險(xiǎn)信息管理。對(duì)因管理大病保險(xiǎn)獲取的個(gè)人權(quán)益記錄信息要承擔(dān)保密責(zé)任，不得將個(gè)人權(quán)益記錄信息用于管理大病保險(xiǎn)以外的其他用途。

第十五條被保險(xiǎn)人、投保人、承辦機(jī)構(gòu)之間發(fā)生有關(guān)大病保險(xiǎn)爭(zhēng)議時(shí)，通過(guò)協(xié)商解決。協(xié)商不成的，可提請(qǐng)仲裁或向經(jīng)辦機(jī)構(gòu)所在地人民法院起訴。

附件2

石家莊市城鄉(xiāng)居民意外傷害保險(xiǎn)試行辦法

第一條為保障本市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保意外傷害醫(yī)療，根據(jù)《石家莊市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法》，結(jié)合意外傷害醫(yī)療管理實(shí)際，制定本辦法。

第二條意外傷害保險(xiǎn)是指城鄉(xiāng)居民作為被保險(xiǎn)人，由各級(jí)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)作為投保人，按商業(yè)保險(xiǎn)原則，向作為保險(xiǎn)人的商業(yè)保險(xiǎn)公司(以下簡(jiǎn)稱保險(xiǎn)人)投保團(tuán)體意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)(以下簡(jiǎn)稱意外傷害保險(xiǎn))，被保險(xiǎn)人因意外傷害所發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用，由保險(xiǎn)人按規(guī)定賠付。

第三條意外傷害是指因遭受外來(lái)的、突發(fā)的、非本意的、非疾病的使身體受到傷害的事件。意外傷害主要包括:車禍、中毒、銳(鈍)器傷、灼燙、凍傷、雷擊、觸電、酸堿等液體傷害、野獸或家禽襲擊(注射疫苗除外)、碰撞傷、撞擊傷、跌倒、墜落傷、坍塌、淹溺、火災(zāi)、輻射、爆炸等情形。

第四條意外傷害保險(xiǎn)的保險(xiǎn)期間為一年，保險(xiǎn)年度按基本醫(yī)療保險(xiǎn)年度計(jì)算(上年12月26日至當(dāng)年12月25日)。意外傷害保險(xiǎn)費(fèi)由投保人與保險(xiǎn)人協(xié)商后，報(bào)同級(jí)人社部門和財(cái)政部門審定，由投保人從城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)?；鹬刑崛?，統(tǒng)一向保險(xiǎn)人繳納。

第五條被保險(xiǎn)人因意外傷害(含意外傷害的后續(xù)治療)住院，應(yīng)按規(guī)定備案。在本市行政區(qū)域內(nèi)協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，因未及時(shí)備案造成損失的，由協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)。

第六條被保險(xiǎn)人因意外傷害在醫(yī)保協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院，或在外地醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院，經(jīng)保險(xiǎn)人認(rèn)定，符合意外傷害保險(xiǎn)賠償范圍的醫(yī)療費(fèi)，按照城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)?；鹬Ц斗秶爸Ц稑?biāo)準(zhǔn)賠付。被保險(xiǎn)人因違法、故意、從事高風(fēng)險(xiǎn)運(yùn)動(dòng)而造成的意外傷害除外。被保險(xiǎn)人因意外傷害而發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)依法應(yīng)由第三方賠付的除外。

應(yīng)當(dāng)由第三人支付的醫(yī)療費(fèi)用，第三人不支付或者無(wú)法確定第三人的，由保險(xiǎn)人按《社會(huì)保險(xiǎn)基金先行支付暫行辦法》(中華人民共和國(guó)人力資源和社會(huì)保障部令2011第15號(hào)令)的規(guī)定執(zhí)行。

第七條在一個(gè)保險(xiǎn)年度內(nèi)，被保險(xiǎn)人由城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保和意外傷害保險(xiǎn)支付醫(yī)療費(fèi)兩項(xiàng)合計(jì)的限額，執(zhí)行城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保的年度支付限額，其中屬于城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保保障范圍的，由投保人支付，屬于意外傷害保險(xiǎn)賠償范圍的，由保險(xiǎn)人支付。超過(guò)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保年度支付限額部分，由城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)賠付，限額合并計(jì)算。

第八條保險(xiǎn)人、投保人、被保險(xiǎn)人發(fā)生有關(guān)意外傷害保險(xiǎn)爭(zhēng)議時(shí)，由爭(zhēng)議方按保險(xiǎn)協(xié)議協(xié)商解決;協(xié)商不成的，可提請(qǐng)仲裁或向人民法院起訴。