簡介

詳細條款:

中國太平洋人壽保險股份有限公司補充工傷團體意外傷害保險條款(2009年9月呈報中國保險監(jiān)督管理委員會備案)

第一條合同構(gòu)成本保險合同(以下簡稱"本合同")由保險單和其他保險憑證及所附條款、投保單及其他投保文件、聲明、批注、附貼批單等構(gòu)成。"補充工傷團體意外傷害保險"簡稱"團體補充工傷"。

第二條合同成立與生效投保人提出保險申請、本公司同意承保，本合同成立。合同生效日期在保險單上載明。

第三條保險責任在保險期間內(nèi)，本公司承擔下列保險金給付責任:被保險人在保險期間內(nèi)發(fā)生意外傷害事故，被認定為工傷，并根據(jù)國家《勞動能力鑒定職工工傷與職業(yè)病致殘等級》(GB/T16180-2006)的規(guī)定，經(jīng)勞動保障行政部門認可的勞動能力鑒定機構(gòu)鑒定傷殘程度為五至十級的，本公司按保險單載明的對應(yīng)的保險金額給付一次性工傷醫(yī)療補助金和傷殘就業(yè)補助金，本合同對該被保險人的保險責任終止。

第四條責任免除有下列第十一項情形，或因下列其他情形之一導(dǎo)致被保險人殘疾的，本公司不承擔保險金給付責任:一、被保險人患職業(yè)病;二、《工傷保險條例》(國務(wù)院第375號令)第十五條所列視同工傷的情形或其他非工傷事故;三、投保人故意造成被保險人傷殘;四、被保險人故意犯罪或抗拒依法采取的刑事強制措施;五、被保險人醉酒，斗毆，自殺，但被保險人自殺時為無民事行為能力人的除外;六、被保險人主動吸食或注射毒品;七、被保險人酒后駕駛，無合法有效駕駛證駕駛或駕駛無有效行駛證的機動車;八、被保險人未遵醫(yī)囑，私自使用藥物，但按使用說明的規(guī)定使用非處方藥的除外;九、戰(zhàn)爭、軍事沖突、暴亂或武裝叛亂;十、核爆炸、核輻射或核污染;十一、投保人未依照《工傷保險條例》(國務(wù)院第375號令)的規(guī)定參加工傷保險。發(fā)生以上情形之一，被保險人身故的，本合同對該被保險人的保險責任終止，本公司退還相應(yīng)的現(xiàn)金價值。

第五條保險期間本合同保險期間為一年，以保險單所載為準。

第六條保險金額和保險費一、本合同的保險金額由本公司根據(jù)約定月工資金額、賠償標準等確定，并在保險單上載明。二、本合同的交費方式由投保人和本公司約定，并在保險單上載明。

第七條明確說明與如實告知訂立本合同時，本公司應(yīng)向投保人說明本合同的內(nèi)容。對保險條款中免除本公司責任的條款，本公司在訂立合同時應(yīng)當在投保單、保險單或者其他保險憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并對該條款的內(nèi)容以書面或者口頭形式向投保人作出明確說明，未作提示或者明確說明的，該條款不產(chǎn)生效力。本公司就投保人和被保險人的有關(guān)情況提出詢問，投保人應(yīng)當如實告知。如果投保人故意或者因重大過失未履行前款規(guī)定的如實告知義務(wù)，足以影響本公司決定是否同意承保或者提高保險費率的，本公司有權(quán)解除本合同或終止對該被保險人的保險責任。如果投保人故意不履行如實告知義務(wù)，對于本合同解除前或終止對該被保險人的保險責任前發(fā)生的保險事故，本公司不承擔給付保險金的責任，并不退還保險費。如果投保人因重大過失未履行如實告知義務(wù)，對保險事故的發(fā)生有嚴重影響的，對于本合同解除前或終止對該被保險人的保險責任前發(fā)生的保險事故，本公司不承擔給付保險金的責任，但應(yīng)當退還保險費。本公司在合同訂立時已經(jīng)知道投保人未如實告知的情況的，本公司不得解除合同或終止對該被保險人的保險責任;發(fā)生保險事故的，本公司承擔給付保險金的責任。

第八條本公司合同解除權(quán)的限制前條規(guī)定的合同解除權(quán)，自本公司知道有解除事由之日起，超過30日不行使而消滅。

第九條受益人除另有指定外，本合同保險金的受益人為被保險人本人。

第十條保險事故通知投保人、被保險人或受益人知道保險事故后應(yīng)當在10日內(nèi)通知本公司。如果投保人、被保險人或受益人故意或者因重大過失未及時通知，致使保險事故的性質(zhì)、原因、損失程度等難以確定的，本公司對無法確定的部分，不承擔給付保險金的責任，但本公司通過其他途徑已經(jīng)及時知道或者應(yīng)當及時知道保險事故發(fā)生或者雖未及時通知但不影響本公司確定保險事故的性質(zhì)、原因、損失程度的除外。

第十一條保險金申請申請保險金時，申請人須填寫保險金給付申請書，并提供下列證明和資料:一、保險合同或其他保險憑證;二、申請人的有效身份證件;三、工傷事故報告書;四、勞動保障行政部門工傷認定證明;五、勞動能力鑒定機構(gòu)出具的被保險人工傷殘疾程度鑒定書;六、所能提供的與確認保險事故的性質(zhì)、原因、傷害程度等有關(guān)的其他證明和資料。以上證明和資料不完整的，本公司將及時一次性通知申請人補充提供有關(guān)證明和資料。

第十二條保險金給付本公司在收到保險金給付申請書及合同約定的證明和資料后，將在5日內(nèi)作出核定;情形復(fù)雜的，在30日內(nèi)作出核定。對屬于保險責任的，本公司在與受益人達成給付保險金的協(xié)議后10日內(nèi)，履行給付保險金義務(wù)。本公司未及時履行前款規(guī)定義務(wù)的，除支付保險金外，應(yīng)當賠償受益人因此受到的損失。前述"損失"是指根據(jù)中國人民銀行公布的同時期的人民幣活期存款基準利率計算的利息損失。對不屬于保險責任的，本公司自作出核定之日起3日內(nèi)向受益人發(fā)出拒絕給付保險金通知書并說明理由。本公司在收到保險金給付申請書及有關(guān)證明和資料之日起60日內(nèi)，對給付保險金的數(shù)額不能確定的，根據(jù)已有證明和資料可以確定的數(shù)額先予支付;本公司最終確定給付保險金的數(shù)額后，將支付相應(yīng)的差額。

第十三條訴訟時效受益人向本公司請求給付保險金的訴訟時效期間為2年，自其知道或應(yīng)當知道保險事故發(fā)生之日起計算。

第十四條被保險人的變動一、投保人因在職人員變動需要加保的，應(yīng)書面通知本公司，本公司收到相應(yīng)的保險費并同意承保后，開始對新增的被保險人承擔保險責任。二、被保險人離職的，除另有約定外，本合同對該被保險人的保險責任自其離職之日起終止，本公司退還相應(yīng)的現(xiàn)金價值。三、本合同被保險人的人數(shù)少于5人，或低于符合參保條件成員總數(shù)的75%時，本公司有權(quán)解除本合同，并退還相應(yīng)的現(xiàn)金價值。

第十五條聯(lián)系方式變更投保人住所或通訊地址變更時，應(yīng)及時以書面形式通知本公司。投保人未以書面形式通知的，本公司按本合同注明的最后住所或通訊地址發(fā)送的有關(guān)通知，均視為已送達投保人。

第十六條合同內(nèi)容變更在本合同有效期內(nèi)，經(jīng)投保人和本公司協(xié)商同意，可以變更本合同的有關(guān)內(nèi)容。變更時應(yīng)由本公司在保險單上批注或者附貼批單。

第十七條投保人解除合同的手續(xù)及風險如投保人申請解除本合同，請?zhí)顚懡獬贤暾垥⑾虮竟咎峁┫铝匈Y料:一、保險合同;二、投保人單位證明。自本公司收到解除合同申請書時起，本合同終止。本公司自收到解除合同申請書之日起30日內(nèi)向投保人退還保險單的現(xiàn)金價值。投保人解除合同會遭受一定損失。

第十八條爭議處理合同爭議解決方式由投保人與本公司在合同中約定從下列兩種方式中選擇一種:一、因履行本合同發(fā)生的爭議，由當事人協(xié)商解決，協(xié)商不成的，提交本合同約定的仲裁委員會仲裁;二、因履行本合同發(fā)生的爭議，由當事人協(xié)商解決，協(xié)商不成的，依法向人民法院起訴。

第十九條釋義本公司:指中國太平洋人壽保險股份有限公司。意外傷害:指遭受外來的、突發(fā)的、非本意的、非疾病的客觀事件直接致使身體受到的傷害。有效身份證件:指由政府主管部門規(guī)定的證明其身份的證件，如:居民身份證、按規(guī)定可使用的有效護照、軍官證、警官證、士兵證、戶口簿等證件。工傷:工傷認定以《工傷保險條例》(國務(wù)院第375號令)第三章的規(guī)定為依據(jù)，但被保險人患職業(yè)病或因該條例第十五條的規(guī)定視同工傷的不在本合同保障范圍內(nèi)。約定月工資金額:由本公司參照統(tǒng)籌地區(qū)上年度職工月平均工資確定，具體金額以保險單載明的為準。賠償標準:由本公司參照統(tǒng)籌地區(qū)一次性工傷醫(yī)療補助金和傷殘就業(yè)補助金的賠償倍數(shù)確定，具體倍數(shù)以保險單載明的為準。職業(yè)病:指企業(yè)、事業(yè)單位和個體經(jīng)濟組織的勞動者在職業(yè)活動中，因接觸粉塵、放射性物質(zhì)和其他有毒、有害物質(zhì)等因素而引起的疾病。醉酒:指因飲酒而表現(xiàn)出動作不協(xié)調(diào)、意識紊亂、舌重口吃或其他不能清醒地控制自己行為的狀態(tài)。醉酒的認定，如有司法機關(guān)、公安部門的有關(guān)法律文件、醫(yī)院的診斷書等，則以上述法律文件、診斷書等為準。斗毆:指雙方或多方通過拳腳、器械等武力以求制勝的行為。斗毆的認定，如有司法機關(guān)、公安部門的有關(guān)法律文件，則以上述法律文件為準。毒品:指中華人民共和國刑法規(guī)定的鴉片、海洛因、甲基苯丙胺(冰毒)、嗎啡、大麻、可卡因以及國家規(guī)定管制的其他能夠使人形成癮癖的麻醉藥品和精神藥品，但不包括由醫(yī)生開具并遵醫(yī)囑使用的用于治療疾病但含有毒品成分的處方藥品。酒后駕駛:指經(jīng)檢測或鑒定，發(fā)生事故時車輛駕駛?cè)藛T每百毫升血液中的酒精含量達到或超過一定的標準，公安機關(guān)交通管理部門依據(jù)《道路交通安全法》的規(guī)定認定為飲酒后駕駛或醉酒后駕駛。無合法有效駕駛證駕駛:指下列情形之一:一、沒有取得駕駛資格;二、駕駛與駕駛證準駕車型不相符合的車輛;三、持審驗不合格的駕駛證駕駛;四、持學習駕駛證學習駕車時，無教練員隨車指導(dǎo)，或不按指定時間、路線學習駕車。無有效行駛證:指下列情形之一:一、機動車被依法注銷登記的;二、未依法按時進行或通過機動車安全技術(shù)檢驗。機動車:指以動力裝置驅(qū)動或者牽引，上道路行駛的供人員乘用或者用于運送物品以及進行工程專項作業(yè)的輪式車輛。非處方藥:指由國務(wù)院藥品監(jiān)督管理部門公布的，不需要憑執(zhí)業(yè)醫(yī)師和執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師處方，消費者可以自行判斷、購買和使用的藥品。情形復(fù)雜:指保險事故的性質(zhì)、原因、傷害或損失程度等在本公司收到保險金給付申請書及合同約定的證明和資料后5日內(nèi)無法確定，需要進一步核實?，F(xiàn)金價值:指本合同保險單所具有的價值，通常體現(xiàn)為解除合同時，根據(jù)精算原理計算的，由本公司退還的那部分金額。現(xiàn)金價值=本合同的保險費×75%×(1-n/m)。。。。。