很多人買百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)，是因?yàn)樗?strong>號(hào)稱可以報(bào)銷社保以外的部分，包括自費(fèi)藥、進(jìn)口藥等。

很多百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)在對(duì)外宣傳時(shí)也打上了“不限社保、報(bào)銷范圍廣”、“自費(fèi)藥、進(jìn)口藥均可報(bào)銷”之類的標(biāo)簽。

那么同樣是社保無(wú)法報(bào)銷的藥品——外購(gòu)藥，百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)是否報(bào)銷呢？很多人會(huì)發(fā)現(xiàn)好像條款并沒(méi)有明說(shuō)，甚至可以看到保險(xiǎn)公司拒賠“外購(gòu)藥”的新聞。

今天我們就來(lái)說(shuō)說(shuō)，動(dòng)輒就要花費(fèi)幾十萬(wàn)的“外購(gòu)藥”，究竟百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)能不能賠？

01 /

什么是外購(gòu)藥？

很多身體健康的朋友，可能不太清楚什么是外購(gòu)藥。通俗來(lái)說(shuō)，患者治療過(guò)程中必需的，但在醫(yī)院買不到，于是由醫(yī)生開(kāi)具處方，到醫(yī)院外的藥店自行購(gòu)買的藥品，就是外購(gòu)藥。

1.1 外購(gòu)藥對(duì)我們的影響大嗎？

外購(gòu)藥在癌癥治療過(guò)程中很常見(jiàn)且費(fèi)用高昂，尤其是特效藥。

治療乳腺癌的特效藥 “赫賽汀”，一支 2 萬(wàn) 5；

治療肝癌晚期的“多吉美”，一瓶 1 萬(wàn) 2；

治療白血病的 “格列衛(wèi)”，一瓶 2 萬(wàn) 3。

甚至很多已經(jīng)進(jìn)入醫(yī)保的藥品，也可能成為外購(gòu)藥。

江蘇一小伙父親術(shù)后肺部感染，小伙聽(tīng)從醫(yī)囑自行購(gòu)買抗生素“鋒衛(wèi)靈”和白蛋白，前后花費(fèi)50多萬(wàn)。事后發(fā)現(xiàn)這2種藥均在醫(yī)保目錄內(nèi)，但因是自行購(gòu)買的外購(gòu)藥，最終一分都無(wú)法報(bào)銷。

（注：醫(yī)保雖然可以報(bào)銷醫(yī)保目錄內(nèi)的藥品，但如果沒(méi)有醫(yī)院開(kāi)具的繳費(fèi)清單，醫(yī)保是不報(bào)銷的，外購(gòu)藥不在繳費(fèi)清單上，醫(yī)保無(wú)法報(bào)銷。）

1.2 外購(gòu)藥可能會(huì)長(zhǎng)期持續(xù)得存在

在醫(yī)院買不到治療所需藥品，無(wú)外乎2種情況：

一是這類藥在醫(yī)保目錄外，費(fèi)用往往比較高，不符合醫(yī)院的采購(gòu)條件，所以醫(yī)院真沒(méi)藥；

二是這類藥雖然在醫(yī)保目錄內(nèi)，但受到“藥占比”考核的影響，醫(yī)院一般會(huì)采取“一品兩規(guī)”（即一種藥品最多兩種規(guī)格），在醫(yī)保用藥目錄范圍內(nèi)進(jìn)行二次招標(biāo)，進(jìn)一步減少藥物的品種，所以該類藥未被采購(gòu)。

（注：藥占比是指藥品費(fèi)用在總醫(yī)療費(fèi)用中的占比，不能超過(guò)30%。設(shè)計(jì)藥占比的初衷是監(jiān)督醫(yī)生合理用藥，減輕病人醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。）

而這兩種情況，在短期內(nèi)除非政策變動(dòng)，否則暫時(shí)無(wú)法改變。外購(gòu)藥很可能會(huì)成為治療費(fèi)用中一筆巨大的開(kāi)支，并且這筆錢，醫(yī)保報(bào)不了。

02 /

百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)報(bào)銷外購(gòu)藥嗎？

那么百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)可以報(bào)銷外購(gòu)藥？答案是：有的產(chǎn)品可以，有的產(chǎn)品不可以，要看具體條款。

一看“藥品費(fèi)”定義：

比如以下條款，就未指明外購(gòu)藥不賠。

按照合同意思，只要符合以下2點(diǎn)：

條件1：藥品處方需由醫(yī)生開(kāi)具的；

條件2：藥品需具有批準(zhǔn)文號(hào)或進(jìn)口藥注冊(cè)證書、醫(yī)藥產(chǎn)品注冊(cè)證書。

并沒(méi)有限制醫(yī)院外購(gòu)買的藥品不賠。

而另一種條款，則明確指出”非醫(yī)院藥房購(gòu)買的藥品“不符合藥品費(fèi)定義。

二看責(zé)任免除定義：

確認(rèn)“藥品費(fèi)"定義中，未指明外購(gòu)藥不賠，并不代表就可以報(bào)銷了，還要結(jié)合"責(zé)任免除"條款來(lái)看。

比如以下這種形式的條款，指明費(fèi)用由非醫(yī)療機(jī)構(gòu)收取的，同樣無(wú)法報(bào)銷，也就是外購(gòu)藥不賠。

若免責(zé)條款同樣沒(méi)有類似上文說(shuō)明外購(gòu)藥不賠，那就說(shuō)明這款產(chǎn)品可以報(bào)銷外購(gòu)藥費(fèi)用。

三看是否含特藥險(xiǎn)

當(dāng)然如果藥品費(fèi)定義或免責(zé)條款中任一條款中出現(xiàn)了指明外購(gòu)藥不賠的條款，也不代表這款產(chǎn)品所有外購(gòu)藥都不報(bào)銷。

許多醫(yī)療險(xiǎn)會(huì)附加特藥險(xiǎn)，比如眾安的尊享e生2021版就附加了惡性腫瘤院外特定藥品費(fèi)用保險(xiǎn)。只要在特定藥品清單內(nèi)的外購(gòu)藥，保險(xiǎn)公司依舊可以報(bào)銷。

03 /

條款查起來(lái)太費(fèi)勁？清單在這里

保魚君查閱了目前市場(chǎng)熱賣的百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)產(chǎn)品條款，挑選出4款熱銷產(chǎn)品，供君挑選。

• 最后的話

今天的分享就到這里~

保魚君依舊會(huì)和保險(xiǎn)死磕到底，堅(jiān)持為大家輸出有用的保險(xiǎn)知識(shí)。