?最近小編在網(wǎng)上看到了一個(gè)理賠案例，一男子為了省錢(qián)沒(méi)有去離家很近的三甲醫(yī)院就醫(yī)，而是跑到了離家很遠(yuǎn)的二甲醫(yī)院就醫(yī)，誰(shuí)知申請(qǐng)理賠時(shí)保險(xiǎn)公司以未在指定醫(yī)院就診拒賠了，未在指定醫(yī)院就診保險(xiǎn)會(huì)賠嗎？保險(xiǎn)公司為什么要對(duì)醫(yī)院進(jìn)行限制？感興趣的朋友一起來(lái)看看！

一、案例詳情

30歲的何某在2018年2月份的時(shí)候前往銀行向家人匯款時(shí)，被業(yè)務(wù)員推銷(xiāo)購(gòu)買(mǎi)了一份人身意外險(xiǎn)，附加了保額為1萬(wàn)元的意外醫(yī)療險(xiǎn)。

投保5個(gè)月后，何某意外受傷，受傷時(shí)附近有一家三甲醫(yī)院，何某考慮到費(fèi)用問(wèn)題去了離家稍微遠(yuǎn)一點(diǎn)的二甲醫(yī)院就醫(yī)，住院期間總花費(fèi)3萬(wàn)元。

出院后，何某想起自己購(gòu)買(mǎi)的意外險(xiǎn)附加有意外醫(yī)療險(xiǎn)，于是向保險(xiǎn)公司申請(qǐng)理賠，然而在理賠申請(qǐng)發(fā)出后，卻收到了保險(xiǎn)公司的拒賠通知。拒賠理由是何某就診的醫(yī)院不在保險(xiǎn)的保障范圍內(nèi)。雙方經(jīng)過(guò)多次溝通無(wú)果，何某遂將保險(xiǎn)公司告上法院。

二、案例分析

庭審中，保險(xiǎn)公司辯稱(chēng)，何某所購(gòu)買(mǎi)的保險(xiǎn)合同中，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的范圍有明確約定，而何某就診的醫(yī)院并不在約定范圍內(nèi)，因此不能理賠?！侗ｋU(xiǎn)法》有規(guī)定，被保險(xiǎn)人未在合同約定的醫(yī)院就診的話，保險(xiǎn)公司有權(quán)利拒絕賠付，人民法院應(yīng)予支持，但被保險(xiǎn)人因情況緊急必須立即就醫(yī)的除外。

何某在意外受傷后，沒(méi)有選擇離家很近的三甲醫(yī)院就診，而是選擇離家有3個(gè)小時(shí)距離的二甲醫(yī)院就醫(yī)，可見(jiàn)當(dāng)時(shí)的情況并不屬于緊急情況，因此保險(xiǎn)公司請(qǐng)求法院參照相關(guān)法律法規(guī)來(lái)辦理案例，支持拒賠。令保險(xiǎn)公司意外的是，法院最終給出的判決結(jié)果是，保險(xiǎn)公司必須賠付何某1萬(wàn)元的理賠款。

保險(xiǎn)公司拒賠的理賠明明很合理，為什么最后還是要賠付？

原來(lái)是因?yàn)楹文迟?gòu)買(mǎi)保險(xiǎn)的地點(diǎn)在銀行，由于業(yè)務(wù)員在辦理的過(guò)程中比較著急，漏掉了最重要的一項(xiàng)，何某并未在保單上簽字署名，僅繳納了保費(fèi)，法院認(rèn)為保單上沒(méi)有簽字說(shuō)明保險(xiǎn)人并未向何某明確說(shuō)明合同免責(zé)條款的內(nèi)容，未盡如實(shí)告知義務(wù)，該免責(zé)條款喪失效力。

很多人在購(gòu)買(mǎi)保險(xiǎn)的時(shí)候，不會(huì)認(rèn)真查看保險(xiǎn)合同，認(rèn)為只要投保后發(fā)生的任何醫(yī)療費(fèi)用，都能通過(guò)保險(xiǎn)來(lái)理賠。實(shí)際上，在保險(xiǎn)合同中，對(duì)于患者就醫(yī)的范圍是有明確規(guī)定的，大部分醫(yī)療險(xiǎn)對(duì)醫(yī)院限制為二級(jí)或二級(jí)以的公立醫(yī)院，我們經(jīng)常去的那種康復(fù)中心、診所都不在醫(yī)療險(xiǎn)的理賠范圍內(nèi)。

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三、未在指定醫(yī)院就診，保險(xiǎn)會(huì)賠嗎？

一般情況下，商業(yè)保險(xiǎn)也有指定的就診醫(yī)院，如果被保險(xiǎn)人未在指定醫(yī)院就診，是直接不予理賠的。

案例中，何某就是因?yàn)檫x擇的醫(yī)院不在合同約定范圍內(nèi)，因此與保險(xiǎn)公司產(chǎn)生了理賠糾紛，雖然何某為了節(jié)省就醫(yī)成本選擇了離家比較遠(yuǎn)的醫(yī)院看病，但保險(xiǎn)理賠完全是按照合同來(lái)的，合同規(guī)定哪些醫(yī)院可以理賠，哪些醫(yī)院不能理賠，要想拿到理賠款需要在保險(xiǎn)指定的醫(yī)院就診。

說(shuō)到指定的就診醫(yī)院，國(guó)家衛(wèi)生管理部門(mén)把醫(yī)院分為三個(gè)等級(jí)，其中一、二級(jí)醫(yī)院又分為甲、乙、丙三等，三級(jí)醫(yī)院分為特、甲、乙、丙四等。一級(jí)醫(yī)院是基層醫(yī)院和保健中心，直接向社區(qū)群眾提供預(yù)防、治療、保健和康復(fù)服務(wù)。二級(jí)醫(yī)院是向多個(gè)社區(qū)提供綜合醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，并承擔(dān)某些教學(xué)和科研任務(wù)。三級(jí)醫(yī)院屬于級(jí)別比較高一點(diǎn)的醫(yī)院，向多個(gè)地區(qū)提供高水平專(zhuān)科性醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)、執(zhí)行高等教育和科研任務(wù)。

很多大型醫(yī)院會(huì)在顯眼的地方標(biāo)出自己屬于哪個(gè)等級(jí)，消費(fèi)者進(jìn)入醫(yī)院第一眼就能看到。如果不知道自己所在的醫(yī)院是什么等級(jí)，可以提前打電話進(jìn)行詢(xún)問(wèn)，以免因?yàn)榫驮\醫(yī)院不符合要求，導(dǎo)致理賠被拒。

有些朋友會(huì)擔(dān)心，自己買(mǎi)的保險(xiǎn)產(chǎn)品不同，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的要求不一樣，此時(shí)應(yīng)該怎么辦？買(mǎi)了保險(xiǎn)一定要看投保須知、保障內(nèi)容、免責(zé)條款，保險(xiǎn)合同中對(duì)于就診的醫(yī)院能不能賠，都會(huì)寫(xiě)得清清楚楚。只要是國(guó)家規(guī)定的額二級(jí)或二級(jí)以上醫(yī)院保險(xiǎn)都是可以賠付的，但康復(fù)醫(yī)院、精神、護(hù)理、療養(yǎng)、戒酒、戒毒等醫(yī)療機(jī)構(gòu)一般都不在理賠范圍以?xún)?nèi)。

一般來(lái)說(shuō)，保險(xiǎn)產(chǎn)品的適用條款和投保須知，可以在保險(xiǎn)公司的官方網(wǎng)站或第三方平臺(tái)上找到，可以看到保單對(duì)指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)的要求。如果你覺(jué)得太麻煩，可以致電保險(xiǎn)客服進(jìn)行詢(xún)問(wèn)。此外，我們還需要注意一些特殊的醫(yī)療機(jī)構(gòu)限制條款，比如是否除外某些地區(qū)、某些特定醫(yī)院。

四、保險(xiǎn)公司為什么要對(duì)醫(yī)院進(jìn)行限制？

保險(xiǎn)公司這樣做的主要原因是確保被保險(xiǎn)人獲得合理的醫(yī)療服務(wù)，并有效控制醫(yī)療費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)。保監(jiān)會(huì)規(guī)定，保險(xiǎn)公司在確定保險(xiǎn)產(chǎn)品定點(diǎn)醫(yī)院時(shí)，應(yīng)當(dāng)遵循方便投保人、合理管理醫(yī)療費(fèi)用的原則，做好對(duì)投保人和被保險(xiǎn)人的宣傳和解釋工作，引導(dǎo)其合理利用醫(yī)療資源，節(jié)約醫(yī)療費(fèi)用。

簡(jiǎn)而言之，就是選擇醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量高、管理先進(jìn)、成本合理的醫(yī)院作為承包服務(wù)機(jī)構(gòu)，形成定點(diǎn)醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)，確保醫(yī)療資源能夠得到最大化的利用。另外級(jí)別高一點(diǎn)的醫(yī)院，老百姓比較認(rèn)可信譽(yù)相對(duì)來(lái)說(shuō)也比較好，也能讓保險(xiǎn)公司獲得良好的外界認(rèn)可。

寫(xiě)在最后

案例中的何某雖然遭到了保險(xiǎn)公司的拒賠，好在法院查出了事情的真相，使得案件有一個(gè)好的結(jié)尾，雖然何某拿到手的錢(qián)不多，但也說(shuō)明了法院很大程度上都會(huì)向著消費(fèi)者，維護(hù)消費(fèi)者的合法權(quán)益。

最后小編再次啰嗦一下，投保前建議先看清楚合同約定，了解商業(yè)保險(xiǎn)的指定醫(yī)院范圍，是否對(duì)醫(yī)院的等級(jí)、醫(yī)院的性質(zhì)（公立還是私立）有要求，這樣才能更好地享受醫(yī)療服務(wù)，減少理賠糾紛的發(fā)生。

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