法規(guī)頒布

印發(fā)江門市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試行辦法的通知

土地礦產(chǎn)

廣東省江門市人民政府辦公室

2008-6-15[1]

法規(guī)內(nèi)容

江府辦［2008］58號?印發(fā)江門市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試行辦法的通知各市、區(qū)人民政府，市直各單位：《江門市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試行辦法》業(yè)經(jīng)市政府十三屆二十三次常務(wù)會議審議通過，現(xiàn)印發(fā)給你們，請認(rèn)真貫徹執(zhí)行。執(zhí)行中遇到的問題，請徑向市勞動保障局反映。?江門市人民政府辦公室二○○八年六月十五日江門市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試行辦法第一章總則第一條　為建立多層次的基本醫(yī)療保險制度，完善我市的基本醫(yī)療保障體系，根據(jù)《國務(wù)院關(guān)于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》（國發(fā)〔2007〕20號）和省政府《轉(zhuǎn)發(fā)省勞動保障廳財政廳關(guān)于建立城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度實(shí)施意見的通知》（粵府辦75號）有關(guān)規(guī)定，結(jié)合我市實(shí)際，制定本辦法。第二條　城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的實(shí)施范圍和對象是城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度覆蓋范圍以外的本市城鎮(zhèn)戶籍居民，包括：（一）未成年人（未滿18周歲的中小學(xué)生、居民以及18周歲以上的中學(xué)生，下同）；（二）18周歲及以上無業(yè)居民；（三）未享受公費(fèi)醫(yī)療的大中專及技工學(xué)校全日制在校學(xué)生；（四）征地后轉(zhuǎn)為城鎮(zhèn)居民的被征地農(nóng)民。第三條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險堅持低水平、廣覆蓋，以收定支、收支平衡、略有節(jié)余和參保人繳費(fèi)與政府補(bǔ)助相結(jié)合，權(quán)利和義務(wù)相對應(yīng)，繳費(fèi)與待遇水平相掛鉤的原則。第四條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險只設(shè)統(tǒng)籌基金，不設(shè)個人賬戶。統(tǒng)籌基金用于參保人在保險期限內(nèi)疾病、意外事故以及符合計劃生育政策規(guī)定的生育或終止妊娠發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用。第五條江門市人民政府統(tǒng)一制定全市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險政策，所屬各市、區(qū)人民政府負(fù)責(zé)組織實(shí)施。江門市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險實(shí)行市級統(tǒng)籌，分級負(fù)責(zé)收繳、待遇給付和管理。第六條市和各市、區(qū)勞動保障部門是城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的行政主管部門，負(fù)責(zé)本辦法的組織實(shí)施。各級社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金管理和待遇支付。各級勞動保障事務(wù)機(jī)構(gòu)、民政事務(wù)辦公室或殘疾人聯(lián)合會事務(wù)辦公室負(fù)責(zé)具體辦理轄區(qū)內(nèi)居民參保資格認(rèn)證、參保登記造冊和業(yè)務(wù)咨詢工作及相關(guān)的參保人參保繳費(fèi)手續(xù)。市和各市、區(qū)發(fā)展改革、公安、財政、衛(wèi)生、教育、民政、地稅、食品藥品監(jiān)督、物價、殘聯(lián)、宣傳等部門按照各自職責(zé)協(xié)同實(shí)施本辦法。第七條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險業(yè)務(wù)所需工作經(jīng)費(fèi)，由同級財政部門核定列入預(yù)算安排。第二章基金的籌集和管理第八條　城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金的來源：（一）參保人繳交的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險費(fèi)；（二）財政補(bǔ)助資金；（三）社會醫(yī)療救助基金；（四）基金的利息收入；（五）其它收入。第九條城鎮(zhèn)居民參加基本醫(yī)療保險，以家庭繳費(fèi)為主，各級財政給予適當(dāng)補(bǔ)助。（一）參保人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)：1.18周歲及以上無業(yè)居民，征地后轉(zhuǎn)為城鎮(zhèn)居民戶口的被征地農(nóng)民，按每人每年200元繳納；2.未成年人、未享受公費(fèi)醫(yī)療的大、中專及技工學(xué)校全日制在校學(xué)生按每人每年70元繳納。（二）其他參保人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)：1.屬于低保對象、重度殘疾的學(xué)生和兒童、喪失勞動能力的重度殘疾人、低收入家庭60周歲以上的老年人等困難居民基本醫(yī)療保險參保所需的家庭繳費(fèi)部分，各市、區(qū)財政給予50％的補(bǔ)助，其余50％分別由所在地城鄉(xiāng)基本醫(yī)療救助金和殘疾人就業(yè)保障基金補(bǔ)助；2.非本地城鎮(zhèn)居民戶籍但在本地學(xué)校就讀的全日制在校學(xué)生或幼兒園、托兒所兒童參照本辦法參保，財政補(bǔ)助部分由個人承擔(dān)。各級政府建立財政對城鎮(zhèn)居民參加基本醫(yī)療保險的繳費(fèi)支持機(jī)制，在中央、省財政給予補(bǔ)助的基礎(chǔ)上，市各級財政對參保繳費(fèi)給予補(bǔ)助，具體標(biāo)準(zhǔn)由市政府確定。第十條　有條件的用人單位對職工供養(yǎng)直系親屬參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險可以給予補(bǔ)助。第十一條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險費(fèi)征繳辦法如下：（一）城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險以每年7月1日至次年6月30日為一個社保年度。參保人享受城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險待遇的周期為每年7月15日至次年7月14日。（二）城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險以戶口簿登記為準(zhǔn)的家庭為單位全員（按城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險辦法參保的人員除外）參保和繳費(fèi)。參保人應(yīng)在每年4月1日至5月31日到指定銀行一次性存入足夠扣繳下一個醫(yī)療保險年度城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險費(fèi)的存款；參保人參保時，需持戶口簿、身份證、開戶銀行存折和委托金融機(jī)構(gòu)代扣繳醫(yī)療保險費(fèi)授權(quán)書等資料到戶籍所在地勞動保障事務(wù)機(jī)構(gòu)辦理參保登記手續(xù)。（三）非本地城鎮(zhèn)居民戶籍但在本地學(xué)校就讀的全日制在冊的學(xué)生或兒童（包括大中專院校、技工學(xué)校和中、小學(xué)在校學(xué)生，幼兒園或托兒所在園幼兒）的醫(yī)療保險費(fèi)，以學(xué)校（或園、所）為單位繳納。由學(xué)校到銀行開設(shè)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險繳費(fèi)專戶，統(tǒng)一代收參保學(xué)生繳納的醫(yī)保費(fèi)，并到所在地勞動保障事務(wù)所（站）辦理參保和繳費(fèi)手續(xù)。第一個學(xué)年應(yīng)于9月20日前一次性繳納本社保年度剩余月份的醫(yī)療保險費(fèi)，自次月15日起享受醫(yī)療保險待遇，其余學(xué)年執(zhí)行每年4月1日至5月31日繳費(fèi)。本地城鎮(zhèn)居民戶籍并在本地學(xué)校就讀的，按本條第（二）項(xiàng)辦法繳費(fèi)。（四）因存款不足而導(dǎo)致銀行逾期未能代扣醫(yī)療保險費(fèi)的，視為自動棄保；繳納城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險費(fèi)后，年度內(nèi)中途不作退費(fèi)。（五）2009年12月31日前不限定參保登記時間段，首次參保人員辦理參保手續(xù)時應(yīng)一次性繳納本社保年度剩余月份的醫(yī)療保險費(fèi)，自繳費(fèi)次月15日起享受醫(yī)療保險待遇。第十二條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險費(fèi)統(tǒng)一由各市、區(qū)社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)委托銀行電子結(jié)算中心收繳。銀行電子結(jié)算中心應(yīng)將征收的醫(yī)保費(fèi)按規(guī)定劃入?yún)⒈Ｈ怂谑?、區(qū)財政局在銀行開設(shè)的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金財政專戶，并由各市、區(qū)每月5日前將上月收到的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金歸集到江門市財政局在銀行開設(shè)的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金財政專戶。第十三條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的家庭繳費(fèi)、財政補(bǔ)助、待遇支付范圍和標(biāo)準(zhǔn)，可根據(jù)本市的經(jīng)濟(jì)發(fā)展、醫(yī)療消費(fèi)水平和基金結(jié)存情況，由市勞動保障部門和市財政部門共同研究提出調(diào)整方案，經(jīng)市政府同意并報省勞動保障廳、省財政廳批準(zhǔn)后執(zhí)行。第十四條參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的居民，不能同時參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險或新型農(nóng)村合作醫(yī)療。參保人中途轉(zhuǎn)換險種的，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險待遇則從下月15日起停止支付，其已繳納的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險費(fèi)不予退還。第十五條　各級財政承擔(dān)的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險費(fèi)補(bǔ)助資金要納入各級政府的年度財政預(yù)算。財政補(bǔ)貼資金由財政部門每年6月份按各有關(guān)部門提供的實(shí)際繳費(fèi)人數(shù)直接劃入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金財政專戶。對各市、區(qū)的低保對象，低收入家庭60周歲以上的老年人等困難居民參保所需的家庭繳費(fèi)部分，由各市、區(qū)民政部門審核，報同級財政部門核定，由各市、區(qū)財政給予50%的補(bǔ)助，其余50%由當(dāng)?shù)爻青l(xiāng)基本醫(yī)療救助金解決；重度殘疾的學(xué)生和兒童，喪失勞動能力的重度殘疾人，其基本醫(yī)療保險費(fèi)家庭繳費(fèi)部分，由各市、區(qū)殘疾人聯(lián)合會審核，報同級財政部門核定，由各市、區(qū)財政給予50%的補(bǔ)助，其余50%由殘疾人就業(yè)保障金解決。第十六條　城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金實(shí)行收支兩條線和財政專戶統(tǒng)一管理，單獨(dú)列賬，?？顚Ｓ茫魏螁挝缓蛡€人不得擠占挪用。第三章城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險待遇第十七條參保人繳費(fèi)后從當(dāng)年7月15日起在社保年度內(nèi)享受相應(yīng)的醫(yī)療保險待遇。第十八條參保人在醫(yī)療保險年度內(nèi)在醫(yī)療機(jī)構(gòu)每次發(fā)生符合城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險范圍內(nèi)、起付標(biāo)準(zhǔn)以上的住院醫(yī)療費(fèi)用，由城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金按比例支付，其年度內(nèi)基金最高支付限額累計為40000元。（一）起付標(biāo)準(zhǔn)：1.政府舉辦的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)300元；2.一級（含未定級，下同）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)400元；3.二級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)600元；4.三級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)900元；5.非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)1000元。（二）支付比例：1.政府舉辦的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)定點(diǎn)機(jī)構(gòu),城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金支付60%、個人自負(fù)40%；2.一級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金支付55%、個人自負(fù)45%；3.二級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金支付50%、個人自負(fù)50%；4.三級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金支付40%、個人自負(fù)60%；5.非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金支付35%、個人自負(fù)65%。（三）參保人住院時間跨社保年度的，按出院日期的社保年度享受待遇。第十九條參保人住院治療終結(jié)可以出院仍不出院的，經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療技術(shù)鑒定小組（沒有醫(yī)療技術(shù)鑒定小組的可由醫(yī)務(wù)科）鑒定，確認(rèn)治療終結(jié)成立，則其所發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用從終結(jié)之日起由參保人自理。第二十條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險不設(shè)異地個人約定醫(yī)療機(jī)構(gòu)。第二十一條　下列情況所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，基金不予支付：（一）個人故意所導(dǎo)致的醫(yī)療費(fèi)用，如自殺、自傷（精神病除外）、酗酒等；（二）吸毒、斗毆、無證駕駛機(jī)動車輛和船舶、駕駛無牌機(jī)動車輛等違法違規(guī)行為導(dǎo)致傷病的；（三）交通事故、意外事故、醫(yī)療事故等明確由他方負(fù)責(zé)的；（四）施行美容或者對先天性殘疾進(jìn)行非功能性矯正或治療的；（五）在國外或港、澳、臺地區(qū)就醫(yī)的；（六）應(yīng)享受工傷保險待遇規(guī)定的。第四章城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險費(fèi)結(jié)算第二十二條　參保人統(tǒng)一使用江門市社會保障卡（簡稱社保卡）作為參保憑證進(jìn)行醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算，社?？ǖ墓芾砑爸瓢l(fā)工作由市社會保險基金管理局負(fù)責(zé)，社?？üけ举M(fèi)由參保人個人負(fù)責(zé)。第二十三條參保人在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算辦法如下：（一）辦理住院登記手續(xù)。參保人患病在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療的，必須在辦妥住院手續(xù)時起計算24小時內(nèi)向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院收費(fèi)處（或登記處）出示本人社保卡和身份證（未成年人同時要提供戶口簿、監(jiān)護(hù)人身份證）辦理住院登記手續(xù)。（二）辦理住院醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算手續(xù)。參保人辦理出院手續(xù)時，首先向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)收費(fèi)處出示本人社?？ê蜕矸葑C（未成年人同時要提供戶口簿、監(jiān)護(hù)人身份證），經(jīng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)核實(shí)后，按本規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)先收取參保人個人應(yīng)支付的費(fèi)用，其余的醫(yī)療費(fèi)用由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與各市、區(qū)社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定辦法結(jié)算。（三）參保人在未建立醫(yī)療保險電子結(jié)算的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，需先由個人現(xiàn)金支付后，按本辦法規(guī)定攜帶有關(guān)資料，到各市、區(qū)社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定辦理費(fèi)用報銷手續(xù)。第二十四條參保人在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算辦法如下：到醫(yī)療保險國內(nèi)異地非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療的，必須按規(guī)定報各市、區(qū)社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案后，其住院醫(yī)療費(fèi)用先由個人墊付，憑醫(yī)院醫(yī)治的病歷、出院小結(jié)、疾病診斷證明書、醫(yī)技類檢查診斷報告、收費(fèi)清單或明細(xì)表、收款收據(jù)及相關(guān)的資料到各市、區(qū)社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的享受范圍和標(biāo)準(zhǔn)辦理報銷手續(xù)。第二十五條　社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算辦法如下：社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)采用按定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年人平均住院費(fèi)用定額預(yù)決算的辦法，與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算住院費(fèi)用。定額標(biāo)準(zhǔn)以定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)上年度成年人、未成年人及符合計劃生育政策規(guī)定的生育和終止妊娠實(shí)際發(fā)生的出院人次平均住院費(fèi)用確定，每年結(jié)合各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)上期實(shí)際情況、基金收支情況、醫(yī)療收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的調(diào)整等有關(guān)因素，由社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)重新核定。第五章城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險管理和監(jiān)督第二十六條建立健全基金預(yù)決算制度和內(nèi)部審計制度，自覺接受上級部門和市審計部門對城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金和本辦法實(shí)施情況的檢查監(jiān)督。第二十七條市勞動保障部門參照城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險有關(guān)規(guī)定制定全市統(tǒng)一的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的用藥范圍、診療項(xiàng)目支付范圍、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施支付范圍和市外轉(zhuǎn)診及異地就醫(yī)管理辦法、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理辦法、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議書、參保人就醫(yī)管理等辦法。第二十八條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在為城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險參保人提供醫(yī)療服務(wù)時，必須按照江門市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險有關(guān)規(guī)定執(zhí)行，統(tǒng)一安裝和使用江門市基本醫(yī)療保險電子結(jié)算軟件，并作為定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)具備實(shí)時聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的必要條件。第二十九條參保人有下列行為之一的，社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)有權(quán)追回所發(fā)生的費(fèi)用，除追回費(fèi)用外，對觸犯刑律的，向司法機(jī)關(guān)舉報：（一）將本人的社保卡轉(zhuǎn)借他人就醫(yī)或盜用參保人名就醫(yī)；（二）私自偽造涂改處方、明細(xì)清單、單據(jù)及有關(guān)的憑證；（三）其他違反醫(yī)療保險規(guī)定的行為。第六章附則第三十條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金及其利息免征稅、費(fèi)。第三十一條本辦法自2008年6月1日起施行。如國家和省出臺有關(guān)新規(guī)定，則按新規(guī)定執(zhí)行。[2]